Ectasia sau phẫu thuật khúc xạ

Ectasia sau phẫu thuật khúc xạ là biến chứng không hồi phục, trong đó giác mạc bị mỏng dần và dốc hơn sau các phẫu thuật như LASIK, PRK, SMILE.
Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 90 trên 100.000 mắt đối với LASIK, 20 đối với PRK và 11 đối với SMILE ³⁾.
Các yếu tố nguy cơ chính là thiếu bề dày nhu mô giác mạc còn lại (RST) và sự bộc lộ của keratoconus tiềm ẩn sau phẫu thuật ⁵⁾.
Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (phiên bản thứ 8) nêu rõ chống chỉ định phẫu thuật đối với bệnh giác mạc hình chóp và nghi ngờ giác mạc hình chóp ¹⁾.
RST ≥ 280 μm và chỉ số LT ≤ 28% là ngưỡng an toàn được khuyến nghị quốc tế ²⁾.
Sau khi xác nhận tiến triển, liệu pháp liên kết chéo giác mạc (CXL) là lựa chọn đầu tiên, can thiệp sớm giúp bảo tồn chức năng thị giác.
Sàng lọc nguy cơ Ectasia trước phẫu thuật là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất (→ Nguy cơ giãn giác mạc trong phân tích hình dạng giác mạc).

1. Ectasia sau phẫu thuật khúc xạ là gì

Ectasia sau phẫu thuật khúc xạ (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) là tình trạng nhu mô giác mạc mỏng dần tiến triển và lệch tâm, làm cho bề mặt trước và sau trở nên dốc hơn sau các phẫu thuật khúc xạ như LASIK, PRK, SMILE. Đây được coi là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của phẫu thuật khúc xạ, và được ghi rõ trong hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (phiên bản thứ 8) như một biến chứng sau phẫu thuật laser excimer (⑦) ¹⁾.

Tình trạng này không thể hồi phục, làm giảm đáng kể cả thị lực không kính và thị lực chỉnh kính. Nếu phát hiện tiến triển, can thiệp sớm sẽ quyết định tiên lượng.

Tỷ lệ mắc theo từng phương pháp phẫu thuật

Nguy cơ phát triển ectasia khác nhau đáng kể tùy theo phương pháp phẫu thuật.

Phương pháp phẫu thuật	Tỷ lệ mắc (trên 100.000 mắt)	Đặc điểm chính
LASIK	Khoảng 90	Tạo vạt làm giảm cơ sinh học giác mạc. Nguy cơ cao nhất
PRK	Khoảng 20	Không có vạt. Nguy cơ bằng khoảng 1/4 so với LASIK
SMILE	khoảng 11	Nắp có thể đóng góp một mức độ nhất định vào độ bền của giác mạc²⁾

Tỷ lệ mắc bệnh của LASIK cao gấp khoảng 4,5 lần so với PRK³⁾. Tuy nhiên, thời gian theo dõi sau khi phê duyệt SMILE còn ngắn, có thể dẫn đến đánh giá thấp³⁾. Ngoài ra, ước tính có tới 6% số người muốn phẫu thuật khúc xạ có một số bệnh giãn nở dưới lâm sàng, và độ chính xác của sàng lọc trước phẫu thuật quyết định tỷ lệ mắc bệnh.

Q SMILE có tránh được ectasia không?

SMILE được cho là có tỷ lệ ectasia thấp hơn so với LASIK (11 so với 90 trên 100.000 mắt) ³⁾, nhưng nguy cơ không biến mất. SMILE có thể có nắp góp phần nhất định vào độ bền giác mạc ²⁾, nhưng thời gian theo dõi còn ngắn và có lo ngại về đánh giá thấp tỷ lệ mắc bệnh lâu dài. Giãn giác mạc cũng được ghi nhận là biến chứng sau phẫu thuật SMILE ¹⁾, và việc sàng lọc trước phẫu thuật cùng tuân thủ ngưỡng an toàn là bắt buộc.

2. Yếu tố nguy cơ và sàng lọc trước phẫu thuật

Biện pháp phòng ngừa ectasia quan trọng nhất là đánh giá nguy cơ kỹ lưỡng trước phẫu thuật.

Các yếu tố nguy cơ chính

Yếu tố nguy cơ	Chi tiết
Giác mạc hình chóp (bao gồm thể tiềm ẩn)	Yếu tố quan trọng nhất. Được ghi rõ là chống chỉ định trong hướng dẫn phiên bản thứ 8¹⁾
Thiếu RST (nhu mô giác mạc còn lại)	RST <280μm làm tăng nguy cơ đột ngột. RST <250μm là không thể chấp nhận được²⁾
Chỉ số LT cao	Tỷ lệ độ dày cắt tối đa/độ dày giác mạc trung tâm (LT/CCT) >28% làm tăng nguy cơ²⁾
PTA cao	Tỷ lệ thay đổi mô ≥40% có liên quan đáng kể đến nguy cơ ectasia LASIK ⁴⁾
Trẻ tuổi	Dưới 34 tuổi. Ở độ tuổi ≤18, giác mạc chưa ổn định và tiến triển nhanh
Cận thị nặng	Cần cắt bỏ nhiều mô, dễ dẫn đến thiếu nền giác mạc còn lại
Thói quen dụi mắt	Yếu tố lối sống duy nhất được xác nhận liên quan đến tiến triển

Tiêu chuẩn ngưỡng an toàn

Theo hướng dẫn quốc tế dựa trên bằng chứng về phẫu thuật liên kết chéo giác mạc, các ngưỡng an toàn sau đây được khuyến nghị²⁾.

Chỉ số	Tiêu chuẩn an toàn	Tiêu chuẩn cấm
RST (lớp nền giác mạc còn lại)	≥280μm	<250μm (không thể thực hiện ngay cả khi đã tính sai số đo)
Chỉ số LT (tỷ lệ LT/CCT)	≤28%	>28%
PTA (tỷ lệ thay đổi mô) ※LASIK	<40%	≥40%

Đối với SMILE (KLEx), cách giải thích tính toán PTA khác với LASIK. Vì cap khác với flap và góp phần vào độ bền cấu trúc giác mạc, nên việc áp dụng trực tiếp ngưỡng PTA của LASIK vẫn còn gây tranh cãi²⁾.

Đánh giá cơ sinh học giác mạc

Phân tích hình dạng giác mạc hoặc RST đơn thuần không đạt độ nhạy trên 70% trong dự đoán ectasia sau phẫu thuật ²⁾. TBI (Chỉ số hình thái và cơ sinh học, SUCRA 96,2), CBI (Chỉ số cơ sinh học Corvis, SUCRA 83,8), CRF (SUCRA 66,4) hữu ích trong phát hiện sớm keratoconus ²⁾. Khuyến cáo đánh giá toàn diện hình thái và cơ sinh học giác mạc.

3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng chủ quan

Sau phẫu thuật từ vài tháng đến vài năm, các triệu chứng sau đây xuất hiện. Đặc điểm là tất cả đều tiến triển.

Cận thị và loạn thị tiến triển
Giảm thị lực không kính
Giảm thị lực điều chỉnh bằng kính (BCVA)
Biến dạng hình ảnh, quầng sáng và chói do loạn thị không đều
Tăng quang sai bậc cao (coma dọc)

Dấu hiệu lâm sàng

Kết quả phân tích hình dạng giác mạc

Độ dốc phía dưới tăng (inferior steepening): Tỷ lệ I/S ≥ 1.2

Độ cong giác mạc tăng: Trên 46D gợi ý ectasia

Mô hình bất đối xứng: Độ lệch trục xuyên tâm (skewed radial axes) > 21°

Kết quả chụp cắt lớp giác mạc

Độ cao mặt sau tăng: Nhô ra phía trước của mặt sau giác mạc là thay đổi sớm

Lệch điểm mỏng nhất: Độ lệch tâm trên bản đồ độ dày giác mạc

Tăng BAD-D: Trên 1,65 nghi ngờ giãn phình

Kết quả khám đèn khe

Vòng Fleischer: Lắng đọng sắt trong biểu mô ở đáy chóp

Vân Vogt: Nếp nhăn màng Descemet

Sẹo đỉnh giác mạc: Xuất hiện trong trường hợp tiến triển

Chẩn đoán phân biệt

Giãn lồi sau phẫu thuật và giác mạc hình chóp tự phát có hình dạng giác mạc và biểu hiện lâm sàng tương tự nhau, nhưng tiền sử phẫu thuật khúc xạ là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt. Có một phần liên tục về mặt bệnh lý giữa các trường hợp nghi ngờ giác mạc hình chóp được phẫu thuật và sau đó giãn lồi trở nên rõ ràng, và giãn lồi sau phẫu thuật trên giác mạc bình thường⁶⁾.

Khi chẩn đoán phân biệt, việc kiểm tra hồ sơ phẫu thuật (độ dày vạt, độ sâu cắt, RST sau phẫu thuật) là rất quan trọng.

Q Ectasia và keratoconus khác nhau như thế nào?

Giãn lồi giác mạc (ectasia) là tình trạng do phẫu thuật khúc xạ gây ra, trong khi keratoconus là bệnh thoái hóa tự phát, khác nhau về nguyên nhân. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng (giác mạc mỏng, dốc, loạn thị không đều) và cơ chế bệnh sinh (suy yếu cơ sinh học giác mạc) về cơ bản giống nhau, và nhiều trường hợp keratoconus tiềm ẩn trở nên rõ ràng sau phẫu thuật xâm lấn ⁶⁾. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào tiền sử phẫu thuật và dữ liệu trước phẫu thuật.

4. Điều trị và quản lý

Phương pháp điều trị ectasia có hai trụ cột: ① ngăn chặn tiến triển và ② điều chỉnh, phục hồi chức năng thị giác. Can thiệp sớm khi phát hiện tiến triển là quan trọng để bảo tồn chức năng thị giác.

Phương pháp điều trị	Chỉ định	Mục tiêu
Liên kết chéo giác mạc (CXL)	Khi xác định tiến triển, lựa chọn đầu tiên	Ngăn chặn tiến triển (tăng cường liên kết collagen)
Kính áp tròng cứng (RGP)	Khi loạn thị không đều nặng	Chỉnh thị chức năng thị giác
Vòng nội mô (ICRS)	Ectasia mức độ trung bình	Giảm loạn thị không đều
CXL + PRK định hướng địa hình	Ectasia tiến triển	Đồng thời điều chỉnh loạn thị không đều và ngăn chặn tiến triển
CXL + ICRS	Ectasia mức độ trung bình đến nặng	Phương pháp tiếp cận kết hợp
Ghép giác mạc xuyên (PKP)	Trường hợp tiến triển nặng, đục giác mạc	Biện pháp cuối cùng
Ghép giác mạc lớp sâu (DALK)	Trường hợp chức năng nội mô còn được bảo tồn	Thay thế PKP (bảo tồn nội mô)

Phương pháp liên kết chéo giác mạc (CXL)

Đây là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh ectasia đã được xác nhận tiến triển. Sau khi nhỏ riboflavin 0,1%, chiếu tia cực tím A (3 mW/cm²) để tăng cường liên kết ngang giữa các sợi collagen giác mạc, giúp ổn định cấu trúc giác mạc. Ngoài phương pháp tiêu chuẩn (Dresden protocol), còn có phương pháp tăng tốc và phương pháp túi. Sau CXL, hầu hết các trường hợp đều ngừng tiến triển và đôi khi có cải thiện nhẹ về độ dốc giác mạc.

Ở bệnh nhân nguy cơ cao (như trẻ vị thành niên, người trẻ tuổi), nên cân nhắc CXL sớm mà không chờ đợi suy giảm thị lực thêm.

Kính áp tròng cứng thấm khí (RGP)

Đây là trụ cột chính của điều chỉnh thị lực cho tình trạng giảm thị lực do loạn giác mạc không đều. Bằng cách hình thành thấu kính nước mắt ở mặt sau của kính áp tròng, nó sẽ điều chỉnh quang học cho loạn giác mạc không đều. Hiệu quả đối với ectasia mức độ trung bình và giúp nhiều bệnh nhân duy trì thị lực hàng ngày. Việc căn giữa và chuyển động tốt của kính áp tròng là rất quan trọng.

Ghép giác mạc

Được xem xét trong các trường hợp tiến triển có đục giác mạc và sẹo, khi không thể điều chỉnh bằng kính áp tròng. Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) là tiêu chuẩn truyền thống, nhưng nếu nội mô bình thường, ghép giác mạc lớp sâu (DALK) bảo tồn nội mô là một lựa chọn.

Q Ectasia có chữa được không?

Với phương pháp điều trị hiện tại, việc “chữa lành” (phục hồi hình dạng giác mạc ban đầu) rất khó khăn, nhưng có thể ngăn chặn sự tiến triển bằng phương pháp liên kết chéo giác mạc (CXL). Sau CXL, hình dạng giác mạc ổn định ở nhiều trường hợp, và có thể tiếp tục điều chỉnh thị lực bằng kính áp tròng hoặc kính mắt. Ngay cả ở những trường hợp tiến triển, sự kết hợp giữa CXL + PRX định hướng địa hình hoặc vòng nội mô giác mạc (ICRS) có thể cải thiện loạn thị không đều. Biện pháp cuối cùng là ghép giác mạc, có thể phục hồi chức năng thị giác trong một số trường hợp.

5. Sinh lý bệnh học và cơ chế phát bệnh chi tiết

Sự phá vỡ cơ sinh học giác mạc

Bản chất của ectasia sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ là sự phá vỡ cơ sinh học giác mạc do tổn thương phẫu thuật.

Ảnh hưởng của vạt/cap: Vạt LASIK sau phẫu thuật được cho là không đóng góp đáng kể vào cơ sinh học giác mạc ²⁾. Trong khi đó, với SMILE, cap giữ lại nhu mô trước giác mạc có thể đảm nhận một mức độ chịu lực nhất định ²⁾
Cắt nhu mô trước: Nhu mô trước giác mạc là lớp đóng góp nhiều nhất vào độ bền kéo cơ sinh học, và việc cắt bỏ bằng laser excimer làm giảm chức năng này ⁷⁾
Vòng phản hồi thiếu RST: Thiếu RST dẫn đến tập trung ứng suất vào nhu mô còn lại, làm tăng tốc độ mỏng dần tiến triển. Khi RST dưới 280 μm, độ ổn định cơ sinh học của giác mạc suy giảm nhanh chóng ²⁾
Hiệu ứng ngưỡng của chỉ số LT: Khi chỉ số LT vượt quá 28%, tốc độ thay đổi của CH (độ trễ giác mạc) và CRF tăng lên đáng kể ²⁾

Biểu hiện của giác mạc hình nón tiềm ẩn

Nhiều trường hợp, sự yếu kém vi mô về cơ sinh học giác mạc (giác mạc hình nón tiềm ẩn/dưới lâm sàng) không được phát hiện trước phẫu thuật sẽ biểu hiện rõ sau tác động phẫu thuật. Trường hợp giãn giác mạc sau LASIK trên bệnh nhân forme fruste keratoconus do Seiler và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1998 là một báo cáo điển hình ⁶⁾.

Ý nghĩa của độ cao mặt sau giác mạc

Sự dịch chuyển về phía trước của độ cao mặt sau giác mạc được coi là dấu hiệu sớm của giãn giác mạc. Có những trường hợp mặt sau thay đổi trước mặt trước, do đó chụp cắt lớp bao gồm đánh giá mặt sau là cần thiết để chẩn đoán sớm.

So sánh cường độ bằng mô hình toán học

Trong mô hình toán học của Reinstein và cộng sự, độ bền kéo tương đối của giác mạc sau PRK, LASIK và SMILE được định lượng hóa ⁷⁾. Vì SMILE bảo tồn nhu mô trước nhiều hơn so với LASIK, nó duy trì độ bền giác mạc lớn hơn ở cùng mức điều chỉnh. Sự khác biệt về cấu trúc này được cho là có liên quan đến tỷ lệ mắc ectasia thấp hơn của SMILE.

6. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Tiến bộ trong đo lường cơ sinh học giác mạc: Đánh giá thời gian thực bằng Corvis ST và ORA đang góp phần nâng cao độ chính xác của sàng lọc trước phẫu thuật ²⁾. Đánh giá toàn diện bằng TBI và CBI đang ngày càng mở rộng.
AI và học máy: Các mô hình AI tích hợp dữ liệu hình thái giác mạc, cơ sinh học và di truyền đang được phát triển. Phân tích hình thái giác mạc đơn thuần có độ nhạy dự đoán ectasia sau phẫu thuật không vượt quá 70% ²⁾, nhưng đánh giá đa phương thức AI được kỳ vọng sẽ cải thiện điều này.
CXL dự phòng (prophylactic CXL): Khái niệm thực hiện CXL đồng thời với phẫu thuật khúc xạ cho các trường hợp có nguy cơ giãn cao đang được nghiên cứu, nhưng bằng chứng vẫn chưa được thiết lập.
Nghiên cứu collagen giác mạc ở cấp độ phân tử: Can thiệp thuốc nhắm vào điều hòa hệ thống MMP/TIMP và đánh giá rủi ro cá nhân hóa thông qua phân tích biểu hiện gen sợi collagen.
Vật liệu tăng cường giác mạc mới: Các nghiên cứu về tăng cường giác mạc ngoài CXL, bao gồm sử dụng thuốc liên kết chéo collagen tại chỗ và vật liệu sinh học mới để gia cố, đang được tiến hành.

7. Tài liệu tham khảo

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.