Giãn lồi sau phẫu thuật khúc xạ (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) là tình trạng nhu mô giác mạc mỏng dần và lệch tâm sau các phẫu thuật khúc xạ như LASIK, PRK hoặc SMILE, khiến bề mặt trước và sau của giác mạc trở nên dốc hơn. Đây được xem là một trong những biến chứng nặng nhất của phẫu thuật khúc xạ, và cũng được nêu trong Hướng dẫn Phẫu thuật Khúc xạ (ấn bản thứ 8) như một biến chứng sau mổ của phẫu thuật laser excimer1).
Tình trạng này không thể hồi phục và làm giảm đáng kể cả thị lực không chỉnh kính lẫn thị lực chỉnh kính. Nếu xác nhận có tiến triển, can thiệp sớm sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng.
Tỷ lệ hiện mắc chung của giãn lồi sau mổ được báo cáo là 0,02–0,6%. Giãn lồi giác mạc được cho là do độ dày giác mạc không đủ, làm nặng thêm giác mạc hình chóp dưới lâm sàng có sẵn, và biểu hiện sau mổ của bệnh giãn lồi do di truyền9). Ngay cả trong các trường hợp có yếu tố nguy cơ đã xác định, cũng đã có báo cáo về giãn lồi ở những người không có bất kỳ yếu tố nào đã biết, và tình trạng này đặc biệt thường gặp ở người trẻ.
Ước tính có tới 6% người tìm đến phẫu thuật khúc xạ có một dạng bệnh giãn lồi dưới lâm sàng nào đó, vì vậy độ chính xác của sàng lọc trước mổ sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc9).
Lớp nắp có thể góp phần nhất định vào độ bền của giác mạc2)
Tỷ lệ mắc sau LASIK cao gấp khoảng 4,5 lần so với PRK3). Tuy nhiên, thời gian theo dõi sau khi SMILE được phê duyệt còn ngắn, nên có thể bị đánh giá thấp3).
QLàm SMILE thì sẽ không bị ectasia sao?
A
SMILE được cho là có tỷ lệ ectasia thấp hơn LASIK (11 so với 90 trên 100.000 mắt)3), nhưng nguy cơ không biến mất. Người ta cho rằng cap có thể góp phần ở một mức nào đó vào độ bền của giác mạc2), nhưng thời gian theo dõi vẫn còn ngắn và lo ngại tỷ lệ dài hạn có thể bị đánh giá thấp. Trong SMILE, ectasiagiác mạc cũng được ghi nhận là một biến chứng sau mổ1), và việc sàng lọc trước mổ cùng tuân thủ các ngưỡng an toàn là bắt buộc.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive trong một ca bị ectasia hai mắt sau 7 năm phẫu thuật PRK (bên trái: mắt phải OD, bên phải: mắt trái OS). Ở cả hai mắt, bản đồ độ cong trục cho thấy kiểu dốc lên màu đỏ đến cam tập trung ở vùng dưới-thái dương, và bản đồ pachymetry xác nhận điểm mỏng nhất lệch xuống dưới. Điều này cho thấy ectasia tiềm ẩn đã bị bỏ sót khi sàng lọc trước mổ và biểu hiện sau phẫu thuật. Phù hợp với phần “Yếu tố nguy cơ và sàng lọc trước mổ” nói về sự bộc lộ sau mổ của ectasia tiềm ẩn.
Cách quan trọng nhất để phòng ngừa ectasia là đánh giá nguy cơ trước mổ thật kỹ.
Trong tổng quan toàn diện về các yếu tố nguy cơ của Jin et al.7), tầm quan trọng của việc kết hợp đánh giá hình dạng giác mạc, chụp cắt lớp và đánh giá cơ sinh học trong dự đoán ectasia sau mổ được nhấn mạnh, cho thấy một chỉ số đơn lẻ là chưa đủ nhạy. Hệ thống chấm điểm nguy cơ của Randleman et al.14) được sử dụng rộng rãi như một công cụ thực tế giúp tăng độ chính xác của sàng lọc trước mổ bằng cách kết hợp 5 yếu tố.
Các thông số giác mạc
Giác mạc hình chóp (bao gồm cả thể ẩn): Yếu tố quan trọng nhất. Được nêu rõ là chống chỉ định trong bản hướng dẫn phiên bản 81)
Thiếu RST (giường nhu mô giác mạc còn lại): Nguy cơ tăng vọt khi RST <280μm. RST <250μm là không được phép2)
Chỉ số LT cao: Nguy cơ tăng khi tỷ lệ giữa độ dày cắt bỏ tối đa/độ dày giác mạc trung tâm (LT/CCT) vượt quá 28%2)
PTA cao: Tỷ lệ thay đổi mô ≥40% có liên quan đáng kể với nguy cơ ectasia sau LASIK4)
Các hướng dẫn quốc tế dựa trên bằng chứng cho KLEx (lấy lenticule giác mạc qua đường rạch nhỏ) khuyến nghị các ngưỡng an toàn sau2).
Chỉ số
Tiêu chuẩn an toàn
Tiêu chuẩn chống chỉ định
RST (giường nhu mô giác mạc còn lại)
≧280μm
<250μm (không chấp nhận được ngay cả khi đã tính đến sai số đo)
Chỉ số LT (tỷ lệ LT/CCT)
≦28%
Trên 28%
PTA (tỷ lệ mô thay đổi) ※LASIK
<40%
≧40%
Trong SMILE (KLEx), cách diễn giải các phép tính PTA khác với LASIK. Vì cap, không giống flap, có góp phần vào độ bền cấu trúc của giác mạc, nên còn tranh luận về việc áp dụng nguyên các ngưỡng PTA của LASIK2).
Chỉ riêng địa hình giác mạc và RST không đạt độ nhạy trên 70% để dự đoán ectasia sau phẫu thuật2). Cần đánh giá toàn diện bằng dữ liệu đa mô thức. Là các tiêu chí nghi ngờ ectasia về mặt cơ sinh học, người ta đề xuất CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 và TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29; TBI (SUCRA 96.2) và CBI (SUCRA 83.8) hữu ích cho phát hiện sớm giác mạc chóp2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive của cả hai mắt (trên: mắt phải OD, dưới: mắt trái OS). Ở mắt phải bình thường hàng trên, cả bản đồ cong trục và bản đồ độ dày giác mạc đều phân bố đồng đều; ở mắt trái hàng dưới, như dấu hiệu điển hình của ectasia, có vùng dốc lên khu trú màu đỏ đến cam ở phần dưới của bản đồ cong trục (inferior focal steepening), và trên bản đồ nâng cao mặt sau cũng xác nhận có lồi ra phía trước (elevation tăng). Điều này tương ứng với dốc lên phía dưới, tăng elevation mặt sau và bất đối xứng I/S được đề cập trong mục Dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán.
Các triệu chứng sau xuất hiện sau vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật. Đặc điểm là tất cả đều tiến triển.
Giảm thị lực tiến triển (kể cả chỉnh kính vẫn không đủ)
Méo hình, nhìn đôi và nhìn nhiều hình do loạn thị không đều
Tăng chói, quầng sáng (halo) và tia lóe (glare)
Khó chịu khi đeo kính áp tròng tăng lên (khớp không tốt, dễ rơi ra)
Thay đổi khúc xạ nhanh chóng; cần thay độ kính thường xuyên
Hình ảnh bị méo ở vùng nhìn phía dưới hoặc phía mũi (phù hợp với hướng lồi của giác mạc)
Các triệu chứng ban đầu thường nhẹ và nhiều khi được phát hiện tình cờ trên chụp bản đồ giác mạc trong quá trình theo dõi. Đặc biệt, việc so sánh với bản đồ giác mạc nền trước phẫu thuật là rất cần thiết để phát hiện sớm. Khuyến nghị chụp cắt lớp Scheimpflug (như Pentacam) định kỳ mỗi 3–6 tháng sau phẫu thuật5).
Chụp cắt lớp giác mạc (Tomography): camera Scheimpflug (Pentacam, v.v.) cho phép đánh giá giác mạc 3D (bề mặt trước và sau + bản đồ độ dày giác mạc toàn bộ)9). Chụp địa hình giác mạc (Topography) chỉ tạo hình ảnh bề mặt trước của giác mạc dựa trên đĩa Placido, còn chụp cắt lớp có thể đánh giá cả hai mặt, nên được xem là cần thiết cho chẩn đoán sớm giãn lồi giác mạc sau phẫu thuật.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): phần mềm có trên Pentacam, phân tích 9 thông số và tính “giá trị D (BAD-D)“9). BAD-D > 1,65 là ngưỡng nghi ngờ giãn lồi giác mạc và hữu ích như một chỉ số đa biến tích hợp độ nâng trước, độ nâng sau và dữ liệu độ dày giác mạc.
Bản đồ độ dày biểu mô: kiểu “donut” gồm biểu mô mỏng ở trung tâm và biểu mô dày quanh vùng này là dấu hiệu đặc trưng của giãn lồi giác mạc9). Đánh giá bằng AS-OCT độ phân giải cao hoặc siêu âm tần số cao.
Phân tích quang sai mặt sóng: Hữu ích để xác nhận sự tăng quang sai bậc cao (ưu thế quang sai coma).
OCT đoạn trước (AS-OCT): Cho phép thấy mặt cắt toàn bộ chiều dày giác mạc, xác nhận độ sâu flap và lập bản đồ đo độ dày giác mạc.
Trong đồng thuận quốc tế năm 2015, “tiến triển của giãn phình” được định nghĩa là sự thay đổi nhất quán vượt quá nhiễu đo ở ít nhất hai trong các thông số sau5).
Báo cáo cho thấy 77% bệnh nhân trẻ (18 tuổi trở xuống) có tiến triển trên chụp cắt lớp10), và khuyến nghị đánh giá định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng bằng cùng một thiết bị.
Giãn giác mạc sau phẫu thuật và giác mạc hình chóp khởi phát tự nhiên có hình dạng giác mạc và biểu hiện lâm sàng tương tự nhau, nhưng việc có hay không có tiền sử phẫu thuật khúc xạ là chìa khóa để phân biệt. Những trường hợp nghi ngờ giác mạc hình chóp rồi sau phẫu thuật mới thấy giãn giác mạc rõ, và giãn giác mạc sau phẫu thuật ở giác mạc bình thường, cũng có sự liên tục nhất định về mặt bệnh sinh6). Khi chẩn đoán phân biệt, điều quan trọng là xem lại hồ sơ phẫu thuật (độ dày vạt, độ sâu ablation, RST sau mổ).
QGiãn giác mạc khác gì với giác mạc hình chóp?
A
Giãn giác mạc (ectasia) là tình trạng do can thiệp y khoa sau phẫu thuật khúc xạ, còn giác mạc hình chóp là bệnh thoái hóa khởi phát tự nhiên. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của cả hai (giác mạc mỏng đi, dốc hơn, loạn thị không đều) và cơ chế khởi phát (rối loạn cơ sinh học giác mạc) về cơ bản là giống nhau, và nhiều trường hợp được cho là giác mạc hình chóp tiềm ẩn trở nên rõ sau tác động của phẫu thuật6). Cách phân biệt cơ bản là xác nhận có tiền sử phẫu thuật hay không và xem dữ liệu trước mổ.
QCần những xét nghiệm nào để đánh giá nguy cơ giãn giác mạc?
A
Chỉ phân tích hình dạng giác mạc bằng đĩa Placido là chưa đủ. Cần đánh giá ba chiều mặt trước, mặt sau và độ dày giác mạc bằng chụp cắt lớp Scheimpflug (Pentacam, v.v.). Khuyến nghị đánh giá toàn diện kết hợp tính chỉ số BAD-D, bản đồ độ dày biểu mô bằng AS-OCT và đo cơ sinh học giác mạc (Corvis ST, v.v.)2).
Chiến lược điều trị giãn giác mạc có hai mục tiêu chính: 1) ngăn tiến triển và 2) chỉnh sửa, phục hồi chức năng thị giác. Can thiệp sớm ngay khi xác nhận tiến triển là rất quan trọng để bảo tồn thị lực.
Đây là phương pháp điều trị hàng đầu cho tình trạng ectasia tiến triển đã được xác nhận1)9). Mục tiêu của CXL là làm ổn định cấu trúc giác mạc bằng cách tăng cường các liên kết chéo giữa collagen của giác mạc, và có các phác đồ sau.
Phương pháp tiêu chuẩn (phác đồ Dresden): Sau khi loại bỏ biểu mô giác mạc trong vùng đường kính 8–9 mm, nhỏ dung dịch riboflavin 0,1% trong 30 phút (mỗi 2 phút), sau đó chiếu tia cực tím A (UVA: 370 nm, 3 mW/cm²) trong 30 phút. Tổng năng lượng UVA là 5,4 J/cm². Hiệu quả ổn định lâu dài đã được xác lập9).
Phương pháp tăng cường (CXL tăng cường): Chiếu UVA cường độ cao hơn trong thời gian ngắn hơn (ví dụ: 9 mW/cm² × 10 phút, 30 mW/cm² × 3 phút). Có thể rút ngắn thời gian điều trị, nhưng một số báo cáo cho thấy kết quả dài hạn kém hơn phương pháp tiêu chuẩn, và việc tối ưu hóa mật độ năng lượng đang được nghiên cứu11).
CXL xuyên biểu mô: Phác đồ cho phép riboflavin thấm qua mà không cần loại bỏ biểu mô. Mặc dù ít xâm lấn hơn, nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả kém hơn phương pháp tiêu chuẩn9).
Sau CXL, trong nhiều trường hợp sự tiến triển sẽ dừng lại, và giác mạc cũng có thể hơi bớt dốc hơn (làm phẳng khoảng 1,0–2,5D)9). FDA Hoa Kỳ đã phê duyệt CXL cho bệnh giác mạc hình chóp tiến triển và ectasia sau phẫu thuật khúc xạ ở bệnh nhân từ 14 đến 65 tuổi, và tại Nhật Bản đã được bảo hiểm chi trả từ năm 2022.
Trong một thử nghiệm đa trung tâm tại Hoa Kỳ do Hersh et al.15) thực hiện, CXL cho tình trạng giãn lồi giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ đã đáp ứng các tiêu chí về hiệu quả và an toàn, và đã ghi nhận sự giảm có ý nghĩa của độ cong giác mạc tối đa (Kmax) cùng với sự ổn định của hình dạng giác mạc sau 1 năm điều trị. So với nhóm chứng không điều trị, tiến triển ở nhóm điều trị bị ức chế rõ rệt, cho thấy hiệu quả của can thiệp CXL sớm đối với giãn lồi giác mạc15).
Chống chỉ định của CXL: độ dày nhu mô giác mạc dưới 400 μm trong khi chiếu UVA là chống chỉ định do nguy cơ tổn thương nội mô9).
CXL sớm ở bệnh nhân trẻ: ở bệnh nhân trẻ (trước dậy thì và thanh thiếu niên), nên can thiệp CXL sớm mà không chờ triệu chứng nặng lên9). Thử nghiệm KERALINK cho thấy CXL có hiệu quả trong giác mạc hình chóp tiến triển ở người từ 18 tuổi trở xuống, và tổng quan hệ thống cũng ủng hộ rằng CXL có thể làm giảm nhu cầu ghép giác mạc về lâu dài12).
Đây là phương pháp chính để chỉnh thị lực khi loạn thị giác mạc không đều làm giảm thị lực chỉnh kính. Kính tạo một thấu kính nước mắt phía sau kính, nhờ đó hiệu chỉnh quang học loạn thị không đều. Phương pháp này hiệu quả trong giãn lồi giác mạc mức độ nhẹ đến trung bình và giúp nhiều bệnh nhân duy trì chức năng thị giác hằng ngày. Kính củng mạc hiệu quả ở các trường hợp tiến triển và hình dạng không đều. Việc căn chỉnh tâm và độ di động tốt khi lắp kính rất quan trọng; nếu kính cầu không phù hợp, có thể chọn kính nhiều độ cong9).
Đây là cách tiếp cận đồng thời giảm loạn thị giác mạc không đều và ổn định cấu trúc giác mạc trong giãn lồi tiến triển. Các phương pháp lập kế hoạch như Athens protocol (Kanellopoulos) và LYRA/San Diego protocol (Motwani) đã được báo cáo11). Khuyến nghị RSB > 350 μm, độ sâu cắt bỏ tối đa trong 50–60 μm, và thực hiện CXL cùng buổi, nhưng bằng chứng vẫn còn hạn chế.
Người ta đã báo cáo rằng điều trị bằng phác đồ LYRA/San Diego giúp thị lực không kính đạt 20/20 và cải thiện đáng kể RMS của các sai lệch bậc cao (HOA) (từ 1.642 xuống 0.920)11); khi kết hợp với tăng cường độ bền giác mạc bằng CXL đồng thời, phương pháp này được kỳ vọng mang lại độ ổn định lâu dài tốt hơn so với PRK hướng dẫn bởi bản đồ giác mạc đơn thuần. Tuy nhiên, thủ thuật này chỉ được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa và cần đánh giá trước mổ toàn diện cùng sự đồng ý đầy đủ của bệnh nhân.
ICRS là đặt các implant hình bán nguyệt bằng PMMA hoặc polycarbonate vào trong nhu mô giác mạc để nâng đỡ cơ học vùng ngoại vi giác mạc và giảm loạn thị không đều ở vùng giác mạc trung tâm9). Có nhiều thiết kế khác nhau như vòng Ferrara và Intacs, và việc chọn vị trí cũng như độ dày phù hợp với hình dạng giác mạc là rất quan trọng. Tạo đường hầm bằng laser femtosecond hiện là phương pháp tiêu chuẩn và chính xác hơn so với phương pháp cơ học. ICRS nhằm cải thiện chức năng thị giác (tăng UCVA và BCVA, giảm các sai lệch bậc cao) và cũng có thể giúp kính áp tròng vừa vặn hơn. Trong một số trường hợp, có thể khuyến nghị phối hợp với CXL (thường CXL trước hoặc CXL sau ICRS 1 đến 6 tháng)9).
Phương pháp này được xem xét ở các trường hợp tiến triển có đục hoặc sẹo giác mạc khi không thể chỉnh bằng kính áp tròng. Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) từ lâu là tiêu chuẩn, nhưng khi chức năng nội mô bình thường, ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK) là một lựa chọn. DALK không có nguy cơ thải ghép nội mô và có thể gây mất tế bào nội mô lâu dài ít hơn PKP9).
QEctasia có chữa được không?
A
Điều trị hiện nay chưa thể đạt được chữa khỏi (trở lại hình dạng giác mạc ban đầu), nhưng có thể ngăn bệnh tiến triển bằng cross-linking giác mạc (CXL). Sau CXL, trong nhiều trường hợp hình dạng giác mạc sẽ ổn định, và vẫn có thể tiếp tục chỉnh thị lực bằng kính áp tròng hoặc kính gọng. Ngay cả ở các trường hợp tiến triển nặng, phối hợp CXL + PRK hướng dẫn theo bản đồ giác mạc hoặc vòng nội giác mạc (ICRS) có thể giúp cải thiện loạn thị không đều. Là lựa chọn cuối cùng, ghép giác mạc có thể giúp phục hồi chức năng thị giác.
5. Tính công suất IOL khi có kèm phẫu thuật đục thủy tinh thể
Khi ectasia tiến triển, nó gây cận thị và loạn thị không đều; nếu kèm thêm đục thủy tinh thể, việc tính công suất thấu kính nội nhãn (IOL) sẽ trở nên rất khó khăn. Khi dùng các công thức tính IOL tiêu chuẩn, dễ xảy ra viễn thị bất ngờ sau mổ, vì vậy cần xử trí chuyên biệt13).
Ước tính quá cao sức khúc xạ do mặt sau giác mạc dốc hơn: đo giác mạc thông thường dùng hệ số quy đổi cố định (n=1,3375), nhưng trong ectasia, tỷ lệ giữa mặt trước và mặt sau thay đổi nên dễ bị ước tính quá cao
Không chắc chắn khi đo do loạn thị không đều: sự bất đối xứng của bản đồ độ cong trục làm cho việc chọn một giá trị độ cong giác mạc đại diện trở nên khó khăn
Hiệu ứng phẫu thuật chồng lấp: tiền sử phẫu thuật khúc xạ (thay đổi hình dạng giác mạc) và tác động của ectasia chồng lấp lên nhau, nên các công thức thông thường không đủ để hiệu chỉnh
Sai số dự đoán vị trí thấu kính hiệu dụng (ELP): sự kết hợp bất thường giữa hình dạng giác mạc và độ sâu tiền phòng khiến việc dự đoán ELP khó khăn
Tính công suất dựa trên giá trị TK (True Keratometry) từ chụp cắt lớp Scheimpflug như Pentacam (dùng các giá trị đo trực tiếp của mặt trước và mặt sau)13)
Dùng các công thức dành riêng cho mắt sau phẫu thuật khúc xạ như Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK) và Potvin-Hill Pentacam
Sau ghép giác mạc, có thể cân nhắc các phép tính đặc biệt bằng phương pháp retroreflection (Haigis-L, v.v.) hoặc các phép đo lệch tâm
Đặt mục tiêu khúc xạ trước mổ theo hướng chính thị đến cận thị nhẹ (cách tiếp cận thận trọng) để tránh sai số viễn thị
Giải thích đầy đủ cho bệnh nhân về sự không chắc chắn của việc tính công suất IOL, và nếu cần, lên kế hoạch trước cho chỉnh khúc xạ sau mổ (kính hoặc kính áp tròng)
Bản chất của giãn lồi sau phẫu thuật khúc xạ là sự rối loạn cơ sinh học giác mạc do can thiệp phẫu thuật. Tổn thương cấu trúc lớp của nhu mô trước (collagen bền chắc ngay dưới màng Bowman) làm giảm khả năng chống chịu của giác mạc trước áp lực nội nhãn. Việc tạo vạt LASIK làm nhu mô trước hoàn toàn tách rời, vì vậy được xem là bất lợi về cơ sinh học hơn so với thiết kế cap của SMILE. Trong mô hình toán học của Reinstein et al., độ bền kéo giác mạc tương đối của PRK, LASIK và SMILE được định lượng, và so với LASIK, SMILE bảo tồn nhu mô trước nên duy trì được nhiều sức bền giác mạc hơn ở cùng mức điều chỉnh8).
Rối loạn cơ sinh học giác mạc tiến triển theo từng bước. Ngay sau phẫu thuật, giác mạc trở nên dễ biến dạng hơn ngay cả trong phạm vi bình thường của nhãn áp (tính dễ tổn thương về cơ sinh học), và biến dạng giác mạc tiềm ẩn có thể trở nên rõ ràng trong vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật. Quá trình này có thể bị thúc đẩy bởi các tác động thứ phát như thói quen dụi mắt, kích thích cơ học mạn tính do dị ứng hoặc các phẫu thuật chỉnh sửa bổ sung (enhancement). Là các chỉ số đánh giá cơ sinh học, CH (corneal hysteresis) và CRF (corneal resistance factor) có thể được theo dõi từ trước đến sau phẫu thuật để ghi nhận sự thay đổi của nguy cơ tiến triển. Nếu các giá trị này tiếp tục giảm sau phẫu thuật, điều đó có thể được hiểu là dấu hiệu sắp xảy ra ectasia. Đo đạc cơ sinh học sau phẫu thuật định kỳ như Corvis ST có thể giúp phát hiện sớm ectasia9).
Trong nhiều trường hợp, một điểm yếu tinh vi của cơ sinh học giác mạc không thể phát hiện trước phẫu thuật (keratoconus tiềm ẩn hoặc dưới lâm sàng) sẽ bộc lộ sau tác động của phẫu thuật. Báo cáo đầu tiên về ectasia sau LASIK ở forme fruste keratoconus được công bố năm 19986).
Sự dịch ra trước của độ nâng bề mặt sau giác mạc được xem là dấu hiệu sớm của ectasia. Ở một số trường hợp, mặt sau thay đổi trước mặt trước, vì vậy chụp cắt lớp có bao gồm đánh giá mặt sau là rất cần thiết cho chẩn đoán sớm.
Nguyên nhân của ectasiagiác mạc liên quan đến hoạt tính enzyme bất thường và stress oxy hóa9). Ở giác mạc, thấy tăng matrix metalloproteinases (MMP) và giảm TIMP (chất ức chế metalloproteinase mô), làm cho sự thoái hóa chất nền ngoại bào tiến triển. Ở bệnh nhân có khuynh hướng di truyền, bao gồm các bệnh rối loạn collagen như hội chứng Ehlers-Danlos và loạn sản xương bất toàn, ectasia dễ biểu hiện hơn khi có thêm các kích thích thứ phát từ môi trường như dụi mắt hoặc tình trạng mỏng đi do nguyên nhân y khoa sau phẫu thuật9).
Đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ ectasia sau phẫu thuật
Trong tổng quan của Jin et al.7), hình dạng giác mạc bất thường, giác mạc mỏng, RST không đủ, cận thị nặng, tuổi trẻ và thói quen dụi mắt được nêu là các yếu tố nguy cơ chính của ectasia sau phẫu thuật, và việc kết hợp các yếu tố này thành thang điểm nguy cơ được cho là hữu ích cho quyết định trước mổ. Trong hệ thống chấm điểm của Randleman et al.14), bất thường hình dạng giác mạc là yếu tố dự đoán quan trọng nhất, còn các yếu tố khác đóng vai trò hỗ trợ. Trong nghiên cứu của Shetty et al.16), các thay đổi cơ sinh học sau SMILE và LASIK được so sánh, cho thấy SMILE duy trì tốt hơn các chỉ số sức bền giác mạc (CRF và CH) ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật. Lợi thế này được cho là góp phần tạo ra sự khác biệt về tỷ lệ ectasia sau phẫu thuật16).
Trong nghiên cứu kết quả 2 năm của CXL tăng tốc (9mW/cm²×10 phút) cho ectasia sau LASIK, tiến triển đã được ngăn chặn ở nhiều trường hợp và tính an toàn được xác nhận11). Tuy nhiên, với phương pháp siêu tăng tốc (45mW/cm²), có lo ngại về tác động nhiệt, và các nghiên cứu tối ưu hóa bằng CXL ánh sáng xung đang được tiến hành.
Trong thử nghiệm KERALINK năm 202112), bệnh nhân 16–25 tuổi bị giác mạc chóp tiến triển được so sánh giữa CXL và theo dõi, và nhóm CXL cho thấy Kmax giảm có ý nghĩa (−1.35D) và ổn định ở mốc 3 năm. Kết quả này ủng hộ việc chủ động áp dụng CXL ở bệnh nhân trẻ, và nguyên tắc tương tự cũng áp dụng cho ectasia sau phẫu thuật.
Trước CXL, độ dày nhu mô giác mạc tối thiểu được xem là cần thiết phải đạt 400 μm, nhưng với giác mạc mỏng (300–400 μm), vẫn có thể thực hiện CXL trong một số trường hợp bằng cách dùng riboflavin nhược trương hoặc phác đồ sub400 (làm giác mạc phồng lên bằng một lượng nhỏ riboflavin trước khi chiếu)9).
CXL thực hiện đồng thời với phẫu thuật khúc xạ (LASIK-CXL) đang được nghiên cứu ở các bệnh nhân nguy cơ cao (giác mạc mỏng, trẻ tuổi, cận thị nặng), và tại một số cơ sở đã được áp dụng. Tuy nhiên, hiện tại đây chưa phải là điều trị tiêu chuẩn, và cần thêm bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT).
Nghiên cứu về các vật liệu liên kết chéo collagen mới (ví dụ: riboflavin có chứa glucose, các chế phẩm có chứa lutein) và vật liệu tăng cường giác mạc sử dụng hạt nano đang được tiến hành. Ngoài ra, nghiên cứu tái sử dụng lenticule lấy ra trong SMILE làm mảnh ghép nội giác mạc cho giác mạc hình chóp và giãn lồi sau phẫu thuật cũng đang thu hút sự chú ý. Cách tiếp cận “cấy ghép lại lenticule” này có triển vọng trong tương lai vì sử dụng mô tự thân hoặc đồng loại mà không phụ thuộc vào nguồn lực ngân hàng giác mạc, nhưng hiện vẫn đang ở giai đoạn nghiên cứu và chưa được ứng dụng lâm sàng thường quy9).
Hệ thống đánh giá hiệu quả CXL sử dụng phân loại ABCD trên Pentacam và các thiết bị tương tự đang ngày càng phổ biến. Trong đó, A là độ cong bán kính phía trước, B là độ cong bán kính phía sau, C là độ dày giác mạc tối thiểu, và D là thị lực tốt nhất đã chỉnh kính. Hệ thống này được kỳ vọng sẽ hữu ích như một chỉ số định lượng của sự tiến triển. Là tiêu chí đánh giá tiến triển, phân loại ABCD có độ nhạy cao khi so sánh theo thời gian trên cùng một thiết bị, đồng thời cũng hữu ích để so sánh diễn tiến trước và sau CXL trong quản lý giãn lồi giác mạc sau phẫu thuật9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
