ภาวะกระจกตา โป่งหลังผ่าตัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดที่อาจเกิดขึ้นหลัง LASIK (90 ต่อ 100,000 ตา), PRK (20 ต่อ 100,000) และ SMILE (11 ต่อ 100,000)
ปัจจัยเสี่ยงหลัก: กระจกตา โกนรูปกรวยระยะก่อนแสดงอาการก่อนผ่าตัด, RST＜280 μm, อายุยังน้อย (ต่ำกว่า 34 ปี), และนิสัยขยี้ตา
การวินิจฉัย: BAD-D＞1.65 ใน Pentacam และเครื่องที่คล้ายกัน, การยกตัวของผิวด้านหลังเพิ่มขึ้น, และการชันมากขึ้นด้านล่าง (อัตราส่วน I/S≥1.2)
การรักษาอันดับแรกคือการเชื่อมขวางคอลลาเจนของกระจกตา (CXL ) ในญี่ปุ่นได้รับการคุ้มครองโดยประกันตั้งแต่ปี 2022
CXL มีวิธีมาตรฐาน (Dresden protocol: 3 mW/cm²×30 นาที) และวิธีเร่งเวลา (9–45 mW/cm²×ภายใน 10 นาที)ในภาวะโป่งขั้นรุนแรง อาจพิจารณาใช้ CXL ร่วมกับ PRK แบบนำด้วยแผนที่ผิวกระจกตา หรือวงแหวนในกระจกตา (ICRS )
ภาวะกระจกตา โป่งหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) คือภาวะที่สโตรมาของกระจกตา บางลงอย่างต่อเนื่องและเยื้องศูนย์หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา เช่น LASIK , PRK หรือ SMILE ทำให้ผิวด้านหน้าและด้านหลังของกระจกตา ชันขึ้น ภาวะนี้ถือเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดของการผ่าตัดแก้ไขสายตา และยังระบุไว้ในแนวทางการผ่าตัดแก้ไขสายตา (ฉบับที่ 8) ว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดของการผ่าตัดด้วยเลเซอร์ excimer1) .
ภาวะนี้ไม่สามารถกลับคืนได้ และทำให้ทั้งการมองเห็น โดยไม่ใส่แว่นและการมองเห็น ที่แก้ด้วยแว่นลดลงอย่างมาก หากยืนยันว่ามีการดำเนินโรค การรักษาในระยะแรกจะมีผลต่อพยากรณ์โรค
รายงานความชุกโดยรวมของภาวะกระจกตา โป่งหลังผ่าตัดอยู่ที่ 0.02–0.6% เชื่อว่าภาวะกระจกตา โป่งเกิดจากความหนาของกระจกตา ไม่เพียงพอ การแย่ลงของกระจกตา โกนรูปกรวยระยะก่อนแสดงอาการที่มีอยู่เดิม และการแสดงออกหลังผ่าตัดของโรคกระจกตา โป่งที่ถูกกำหนดโดยพันธุกรรม9) แม้ในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบแล้ว ก็มีรายงานการเกิดภาวะกระจกตา โป่งในผู้ที่ไม่มีปัจจัยที่ทราบใดๆ และพบบ่อยเป็นพิเศษในคนอายุน้อย
คาดว่ามากถึง 6% ของผู้ที่ต้องการผ่าตัดแก้ไขสายตามีโรคกระจกตา โป่งระยะก่อนแสดงอาการบางรูปแบบ ดังนั้นความแม่นยำของการคัดกรองก่อนผ่าตัดจึงมีผลต่ออุบัติการณ์9) .
ความเสี่ยงของภาวะกระจกตา โป่งนูนแตกต่างกันมากตามวิธีการผ่าตัด
วิธีการผ่าตัด ความชุก (ต่อดวงตา 100,000 ดวง) ลักษณะสำคัญ LASIK ประมาณ 90 การสร้าง flap ทำให้ชีวกลศาสตร์ของกระจกตา ลดลง เสี่ยงมากที่สุด PRK ประมาณ 20 ไม่มี flap ความเสี่ยงประมาณ 1/4 ของ LASIK SMILE ประมาณ 11 cap อาจมีส่วนช่วยเสริมความแข็งแรงของกระจกตา ได้ในระดับหนึ่ง2)
อัตราการเกิดหลัง LASIK สูงกว่าหลัง PRK ประมาณ 4.5 เท่า3) อย่างไรก็ตาม SMILE มีระยะติดตามหลังการอนุมัติที่สั้น จึงอาจประเมินต่ำกว่าความเป็นจริงได้3) .
Q
ถ้าทำ SMILE แล้วจะไม่เกิดเอ็กตาเซียใช่ไหม?
A
SMILE ถือว่ามีอัตราเอ็กตาเซียต่ำกว่า LASIK (11 เทียบกับ 90 ต่อ 100,000 ตา)3) แต่ความเสี่ยงไม่ได้หายไป มีข้อสันนิษฐานว่า cap อาจช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกระจกตา ได้ในระดับหนึ่ง2) แต่ระยะติดตามยังสั้น จึงมีความกังวลว่าอัตราในระยะยาวอาจถูกประเมินต่ำเกินไป ใน SMILE ก็ระบุภาวะกระจกตา เอ็กตาเซียเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดด้วย1) ดังนั้นการคัดกรองก่อนผ่าตัดและการยึดตามเกณฑ์ความปลอดภัยจึงจำเป็น
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PM
CI D: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
ภาพ Pentacam 4 Maps Refractive ของผู้ป่วยที่เกิดเอ็กตาเซียทั้งสองตา 7 ปีหลัง PRK (ซ้าย: ตาขวา OD, ขวา: ตาซ้าย OS) ในทั้งสองตา แผนที่ความโค้งตามแนวแกนแสดงรูปแบบความชันที่เป็นสีแดงถึงส้มซึ่งกระจุกอยู่บริเวณล่างขมับ และแผนที่ความหนากระจกตา (pachymetry) ยืนยันว่าจุดที่บางที่สุดเบี่ยงลงด้านล่าง แสดงให้เห็นเอ็กตาเซียแฝงที่ถูกมองข้ามในการคัดกรองก่อนผ่าตัดและแสดงอาการหลังผ่าตัด สอดคล้องกับเอ็กตาเซียแฝงที่ปรากฏหลังผ่าตัดซึ่งกล่าวถึงในหัวข้อ “ปัจจัยเสี่ยงและการคัดกรองก่อนผ่าตัด”
วิธีป้องกันเอ็กตาเซียที่สำคัญที่สุดคือการประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด
ในการทบทวนปัจจัยเสี่ยงแบบครอบคลุมของ Jin et al.7) ได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการผสมผสานการประเมินรูปร่างกระจกตา การถ่ายภาพตัดขวาง และการประเมินเชิงชีวกลศาสตร์ในการคาดการณ์เอ็กตาเซียหลังผ่าตัด โดยแสดงให้เห็นว่าตัวชี้วัดเพียงอย่างเดียวยังมีความไวไม่เพียงพอ ระบบให้คะแนนความเสี่ยงของ Randleman et al.14) ถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นเครื่องมือที่ใช้งานได้จริง ซึ่งช่วยเพิ่มความแม่นยำของการคัดกรองก่อนผ่าตัดด้วยการรวม 5 ปัจจัย
พารามิเตอร์ของกระจกตา
ภาวะกระจกตา โป่งเป็นรูปกรวย (รวมถึงระยะแฝง): ปัจจัยที่สำคัญที่สุด ระบุชัดเจนว่าเป็นข้อห้ามในแนวทางฉบับที่ 81)
RST (ชั้นสโตรมาของกระจกตา ที่เหลืออยู่) ไม่เพียงพอ: ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นมากเมื่อ RST <280μm. RST <250μm ไม่อนุญาต2)
LT index สูง: ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่ออัตราส่วนความหนาที่ตัดออกสูงสุด/ความหนากระจกตา ส่วนกลาง (LT/CCT) เกิน 28%2)
PTA สูง: อัตราการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อ ≥40% สัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับความเสี่ยงกระจกตา โป่งหลัง LASIK 4)
ผลการวิเคราะห์รูปร่างกระจกตา ผิดปกติ: รูปแบบไม่สมมาตร รวมถึงกระจกตา โป่งเป็นรูปกรวยระยะแฝง7)
ปัจจัยของผู้ป่วย
อายุน้อย: ต่ำกว่า 34 ปี ในผู้ที่อายุ 18 ปีหรือน้อยกว่า พบการดำเนินโรคจากภาพตัดขวางใน 77%10)
สายตาสั้น มาก:ชั้นสโตรมาของกระจกตา ไม่เพียงพอได้ง่าย
ประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวของภาวะกระจกตา โป่งเป็นรูปกรวย
พฤติกรรมขยี้ตา: ปัจจัยด้านพฤติกรรมการใช้ชีวิตเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันแล้วว่าเกี่ยวข้องกับการดำเนินโรค9)
โรคภูมิแพ้ชนิดอะโทปีร่วมด้วย 9)
แนวทางสากลที่อิงหลักฐานสำหรับ KLEx (การนำเลนติคูลกระจกตา ออกผ่านแผลขนาดเล็ก) แนะนำค่าขีดจำกัดความปลอดภัยดังต่อไปนี้2) .
ตัวชี้วัด เกณฑ์ความปลอดภัย เกณฑ์ห้ามทำ RST (ชั้นสโตรมาของกระจกตา ที่เหลืออยู่) ≧280μm <250μm (ไม่ยอมรับแม้คำนึงถึงความคลาดเคลื่อนในการวัดแล้ว) ดัชนี LT (อัตราส่วน LT/CCT) ≦28% มากกว่า 28% PTA (สัดส่วนเนื้อเยื่อที่เปลี่ยนแปลง) ※LASIK <40% ≧40%
ใน SMILE (KLEx) การตีความการคำนวณ PTA แตกต่างจาก LASIK เนื่องจาก cap ซึ่งต่างจาก flap มีส่วนช่วยต่อความแข็งแรงเชิงโครงสร้างของกระจกตา จึงยังมีข้อถกเถียงเกี่ยวกับการนำค่าเกณฑ์ PTA ของ LASIK มาใช้โดยตรง2) .
ในระบบคะแนนความเสี่ยงต่อ ectasia ที่เสนอโดย Randleman และคณะ จะให้คะแนนปัจจัยต่อไปนี้แต่ละข้อ 0 ถึง 4 คะแนนเพื่อประเมินภาพรวม14) .
ปัจจัย เกณฑ์ความเสี่ยงสูง ภาพแผนที่ผิวกระจกตา รูปแบบผิดปกติ (ปัจจัยทำนายที่สำคัญที่สุด) ความหนา RST ค่าต่ำ (<280 μm) อายุ อายุน้อย (ต่ำกว่า 34 ปี) ความหนากระจกตา ค่าต่ำ (น้อยกว่า 500 μm) ระดับสายตาสั้น ระดับรุนแรง (มากกว่า 8D)
ในการวิเคราะห์ถดถอยโลจิสติก รูปแบบภูมิประเทศกระจกตา ที่ผิดปกติเป็นปัจจัยทำนายที่สำคัญที่สุด9) .
การใช้เพียงการทำแผนที่ผิวกระจกตา และ RST ไม่สามารถทำนายภาวะเอ็กตาเซียหลังผ่าตัดได้ด้วยความไวเกิน 70%2) . จำเป็นต้องประเมินแบบองค์รวมโดยใช้ข้อมูลหลายรูปแบบ เป็นเกณฑ์สงสัยภาวะเอ็กตาเซียทางชีวกลศาสตร์ มีการเสนอ CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 และ TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29; TBI (SUCRA 96.2) และ CBI (SUCRA 83.8) มีประโยชน์ในการตรวจพบกระจกตา โก่งเป็นกรวยระยะแรก2) .
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PM
CI D: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive ของตาทั้งสองข้าง (บน: ตาขวา OD, ล่าง: ตาซ้าย OS) ตาขวาปกติในแถวบนมีการกระจายสม่ำเสมอทั้งในแผนที่ความโค้งตามแกนและแผนที่ความหนากระจกตา ; แต่ตาซ้ายในแถวล่าง ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของเอ็กตาเซีย จะเห็นการชันชันเฉพาะจุดสีแดงถึงส้มบริเวณด้านล่างของแผนที่ความโค้งตามแกน (inferior focal steepening) และในแผนที่การยกนูนด้านหลังก็ยืนยันการโป่งออกด้านหน้า (elevation เพิ่มขึ้น) ซึ่งสอดคล้องกับการชันชันด้านล่าง การเพิ่มขึ้นของ posterior elevation และความไม่สมมาตร I/S ที่กล่าวถึงในหัวข้อ อาการและการวินิจฉัยทางคลินิก
อาการต่อไปนี้จะปรากฏหลังผ่าตัดหลายเดือนถึงหลายปี ลักษณะเด่นคือทั้งหมดมีแนวโน้มแย่ลงต่อเนื่อง
การมองเห็น ลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป (แม้แก้ไขด้วยแว่นตาก็ยังไม่เพียงพอ)ภาพบิดเบี้ยว ภาพซ้อน และเห็นภาพซ้อน หลายภาพจากสายตาเอียง ไม่สม่ำเสมออาการแสงจ้า ฮาโล และแสงแยงตาแย่ลง
ใส่คอนแทคเลนส์แล้วไม่สบายมากขึ้น (ใส่ไม่พอดี หลุดบ่อย)
ค่าการหักเหเปลี่ยนแปลงรวดเร็ว จนต้องเปลี่ยนค่าสายตาแว่นบ่อยครั้ง
การมองเห็น บิดเบี้ยวบริเวณล่างหรือด้านจมูกของลานสายตา (สอดคล้องกับทิศทางที่กระจกตา นูนออก)
อาการระยะแรกมักไม่รุนแรง และมักตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจแผนที่กระจกตา ระหว่างการติดตามอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การเปรียบเทียบกับแผนที่กระจกตา พื้นฐานก่อนผ่าตัดมีความสำคัญต่อการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก แนะนำให้ตรวจเอกซเรย์ตัดขวางแบบ Scheimpflug (เช่น Pentacam) เป็นระยะทุก 3–6 เดือนหลังผ่าตัด5) .
ผลการตรวจแผนที่กระจกตา
ความชันด้านล่างเพิ่มขึ้น: อัตราส่วน I/S ≥1.2
กระจกตา ชันขึ้น:
รูปแบบไม่สมมาตร: แกนแนวรัศมีเบี่ยงเบน >21°
ผลตรวจจากการถ่ายภาพตัดขวางกระจกตา
การเพิ่มขึ้นของ posterior elevation: การโป่งนูนของผิวกระจกตา ด้านหลังไปด้านหน้าเป็นการเปลี่ยนแปลงระยะแรก
การเยื้องของจุดที่บางที่สุด: การเยื้องจากตำแหน่งปกติบนแผนที่ความหนากระจกตา
ค่า BAD-D สูงขึ้น: สงสัยภาวะ ectasia เมื่อมากกว่า 1.652)
ผลตรวจด้วยกล้องสลิตแลมป์
Fleischer ring: การสะสมของธาตุเหล็กในชั้นเยื่อบุที่ฐานของกรวยกระจกตา
Vogt’s striae: รอยพับของเยื่อ Descemet
แผลเป็นที่ยอดกระจกตา : พบในระยะที่เป็นมาก
การถ่ายภาพตัดขวางกระจกตา (Tomography) : กล้อง Scheimpflug (เช่น Pentacam) ช่วยประเมินกระจกตา แบบสามมิติ (ผิวด้านหน้าและด้านหลัง + แผนที่ความหนากระจกตา ทั้งหมด)9) . การทำ topography กระจกตา (Topography) จะแสดงภาพเฉพาะผิวด้านหน้าของกระจกตา โดยอาศัยแผ่น Placido แต่ tomography สามารถประเมินได้ทั้งผิวด้านหน้าและด้านหลัง จึงถือว่าสำคัญต่อการวินิจฉัยภาวะ ectasia หลังผ่าตัดในระยะแรก
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD) : ซอฟต์แวร์ที่ใช้ได้ใน Pentacam ซึ่งวิเคราะห์พารามิเตอร์ 9 ค่าและคำนวณ “ค่า D (BAD-D)“9) . BAD-D > 1.65 เป็นเกณฑ์ที่สงสัยภาวะ ectasia และมีประโยชน์เป็นดัชนีแบบหลายตัวแปรที่รวมข้อมูลการยกตัวด้านหน้า การยกตัวด้านหลัง และข้อมูล pachymetric
การทำแผนที่ความหนาของเยื่อบุผิว : รูปแบบ “โดนัท” ที่มีเยื่อบุผิวบางลงตรงกลางและหนาขึ้นรอบ ๆ เป็นลักษณะเด่นของภาวะ ectasia ของกระจกตา 9) . ประเมินได้ด้วย AS-OCT ความละเอียดสูงหรืออัลตราซาวด์ความถี่สูง
การวิเคราะห์ความคลาดของเวฟฟรอนต์ : มีประโยชน์ในการยืนยันการเพิ่มขึ้นของความคลาดลำดับสูง (เด่นที่ความคลาดแบบโคมา).
OCT ส่วนหน้า (AS-OCT )กระจกตา ทั้งชั้น ยืนยันความลึกของฟลัป และทำแผนที่ความหนากระจกตา ได้.
ในฉันทามติสากลปี 2015 ได้กำหนด “การลุกลามของ ectasia” ว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สม่ำเสมอซึ่งเกินสัญญาณรบกวนของการวัดในอย่างน้อย 2 ของพารามิเตอร์ต่อไปนี้5) .
มีรายงานว่าผู้ป่วยอายุน้อย (อายุ 18 ปีหรือน้อยกว่า) ร้อยละ 77 มีการลุกลามจากภาพตัดขวาง10) และแนะนำให้ประเมินติดตามทุก 3 ถึง 6 เดือนด้วยเครื่องเดียวกัน.
ตัวบ่งชี้การลุกลาม ค่าขอบเขต KMAX ตั้งแต่ +1.20D ขึ้นไป10) การโป่งนูนด้านหลัง ตั้งแต่ +24.3μm ขึ้นไป10) ความหนากระจกตา ที่จุดบางที่สุด ตั้งแต่ −30.5μm ขึ้นไป10)
ภาวะกระจกตา โป่งหลังผ่าตัดและโรคกระจกตา โคนัสที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติมีรูปร่างกระจกตา และอาการทางคลินิกคล้ายกัน แต่การมีหรือไม่มีประวัติการผ่าตัดแก้ไขสายตาเป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรค กรณีที่สงสัยกระจกตา โคนัสและได้รับการรักษาแล้วต่อมาภาวะโป่งเด่นชัดหลังผ่าตัด และภาวะกระจกตา โป่งหลังผ่าตัดในกระจกตา ปกติ ก็มีความต่อเนื่องกันในเชิงพยาธิสรีรวิทยาอยู่บางส่วน6) เมื่อแยกโรค ควรตรวจสอบบันทึกการผ่าตัด (ความหนา flap, ความลึกการเลเซอร์, และ RST หลังผ่าตัด) เป็นเรื่องสำคัญ
Q
ภาวะกระจกตาโป่งต่างจากกระจกตาโคนัสอย่างไร?
A
ภาวะกระจกตา โป่ง (ectasia) เป็นภาวะที่เกิดจากการรักษาทางการแพทย์หลังผ่าตัดแก้ไขสายตา ส่วนกระจกตา โคนัสเป็นโรคเสื่อมที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม ลักษณะทางคลินิกของทั้งสองโรค (กระจกตา บางลง ชันขึ้น และสายตาเอียง ไม่สม่ำเสมอ) และกลไกการเกิด (ความผิดปกติของชีวกลศาสตร์กระจกตา ) มีความคล้ายคลึงกันโดยเนื้อแท้ และหลายกรณีเชื่อว่าเป็นกระจกตา โคนัสแฝงที่แสดงอาการชัดหลังการกระตุ้นจากการผ่าตัด6) หลักการแยกโรคคือยืนยันว่ามีประวัติผ่าตัดมาก่อนหรือไม่ และทบทวนข้อมูลก่อนผ่าตัด
Q
ต้องตรวจอะไรบ้างเพื่อประเมินความเสี่ยงของภาวะกระจกตาโป่ง?
A
การวิเคราะห์รูปร่างกระจกตา ด้วย Placido disk อย่างเดียวไม่เพียงพอ จำเป็นต้องประเมินแบบสามมิติของผิวด้านหน้า ด้านหลัง และความหนากระจกตา ด้วยการถ่ายภาพตัดขวางแบบ Scheimpflug (เช่น Pentacam เป็นต้น) แนะนำให้ประเมินแบบครบถ้วนร่วมกับการคำนวณค่า BAD-D การทำแผนที่ความหนาเยื่อบุผิวด้วย AS-OCT และการวัดชีวกลศาสตร์กระจกตา (เช่น Corvis ST เป็นต้น)2)
แนวทางการรักษาภาวะกระจกตา โป่งมี 2 เป้าหมายหลัก คือ 1) ป้องกันการดำเนินโรค และ 2) แก้ไขและฟื้นฟูการมองเห็น การรักษาในระยะเริ่มต้นเมื่อยืนยันว่ามีการดำเนินโรคแล้วมีความสำคัญต่อการคงไว้ซึ่งการมองเห็น
การรักษา ข้อบ่งชี้ วัตถุประสงค์ การเชื่อมขวางของกระจกตา (CXL ) เมื่อยืนยันว่ามีการดำเนินโรค; ตัวเลือกแรก ยับยั้งการดำเนินโรค (เพิ่มความแข็งแรงของการเชื่อมขวางคอลลาเจน) คอนแทคเลนส์ชนิดแข็งที่ให้ออกซิเจนผ่านได้ (RGP ) เมื่อสายตาเอียง ไม่สม่ำเสมอรุนแรง การแก้ไขการมองเห็น วงแหวนในกระจกตา (ICRS )ภาวะกระจกตา โป่งระดับปานกลาง ลดสายตาเอียง ไม่สม่ำเสมอ CXL + PRK ที่นำทางด้วยแผนที่กระจกตา ภาวะกระจกตา โป่งระยะลุกลาม แก้ไขสายตาเอียง ไม่สม่ำเสมอและยับยั้งการลุกลามได้พร้อมกัน CXL + ICRS ภาวะกระจกตา โป่งระดับปานกลางถึงรุนแรง แนวทางแบบผสมผสาน การปลูกถ่ายกระจกตา เต็มชั้น (PKP )กรณีรุนแรงที่ลุกลามมาก; กระจกตา ขุ่น ทางเลือกสุดท้าย การปลูกถ่ายกระจกตา ชั้นหน้าแบบลึก (DALK )กรณีที่การทำงานของเยื่อบุด้านในยังคงดีอยู่ ทางเลือกแทน PKP (คงเยื่อบุด้านในไว้)
เป็นการรักษาอันดับแรกสำหรับภาวะเอ็กตาเซียที่ลุกลามซึ่งยืนยันแล้ว1) 9) . เป้าหมายของ CXL คือทำให้โครงสร้างกระจกตา เสถียรโดยเสริมพันธะเชื่อมขวางระหว่างคอลลาเจนของกระจกตา และมีโปรโตคอลดังต่อไปนี้
วิธีมาตรฐาน (Dresden protocol) : หลังจากเอาเยื่อบุผิวกระจกตา ออกในบริเวณเส้นผ่านศูนย์กลาง 8–9 มม. จะหยอดไรโบฟลาวิน 0.1% เป็นเวลา 30 นาที (ทุก 2 นาที) จากนั้นฉายรังสีอัลตราไวโอเลต A (UVA: 370 นาโนเมตร, 3 mW/cm²) เป็นเวลา 30 นาที พลังงาน UVA รวมเท่ากับ 5.4 J/cm² ได้รับการยืนยันแล้วว่ามีผลทำให้คงสภาพในระยะยาว9) .
วิธีเร่ง (accelerated CXL ) : ใช้ UVA ความเข้มสูงกว่าฉายเป็นเวลาสั้นลง (เช่น 9 mW/cm² × 10 นาที, 30 mW/cm² × 3 นาที) ช่วยลดเวลารักษาได้ แต่มีรายงานว่าผลระยะยาวด้อยกว่าวิธีมาตรฐาน และกำลังมีการศึกษาการปรับความหนาแน่นพลังงานให้เหมาะสม11) .
CXL ผ่านเยื่อบุผิว (transepithelial)9) .
หลัง CXL ในหลายกรณีโรคจะหยุดลุกลาม และอาจเห็นกระจกตา ชันน้อยลงเล็กน้อย (แบนลงประมาณ 1.0–2.5D)9) . องค์การอาหารและยาสหรัฐฯ อนุมัติ CXL สำหรับโรคกระจกตา โก่งที่ลุกลามและเอ็กตาเซียหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาในผู้ป่วยอายุ 14 ถึง 65 ปี และในญี่ปุ่นได้รับการคุ้มครองโดยประกันตั้งแต่ปี 2022
ในการทดลองหลายศูนย์ในสหรัฐอเมริกาโดย Hersh et al.15) พบว่า CXL สำหรับภาวะกระจกตาโป่งพอง หลังผ่าตัดแก้ไขสายตาสั้น /ยาวมีผลตามเกณฑ์ด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัย และยืนยันว่าค่าความโค้งกระจกตา สูงสุด (Kmax) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญและรูปร่างกระจกตา คงตัวหลังการรักษา 1 ปี เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้รับการรักษา กลุ่มรักษามีการลุกลามลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แสดงให้เห็นว่าการทำ CXL ระยะแรกในภาวะโป่งพองมีประสิทธิผล15) .
ข้อห้ามของ CXL : ความหนาของสโตรมากระจกตา น้อยกว่า 400 μm ขณะฉาย UVA เป็นข้อห้าม เนื่องจากเสี่ยงต่อการทำลายเอนโดทีเลียม9) .
ภาวะแทรกซ้อนของ CXL : กระจกตา อักเสบแบบจุด, กระจกตา ขุ่นมัว, แพ้แสง, ปวด, กระจกตา อักเสบติดเชื้อ, การแทรกซึมแบบปลอดเชื้อ, รอยเปิดเยื่อบุผิวไม่หาย, กระจกตาบวมน้ำ และอื่น ๆ9) .
CXL ระยะแรกในผู้ป่วยอายุน้อยCXL ระยะแรกโดยไม่ต้องรอให้อาการแย่ลง9) . การศึกษา KERALINK แสดงให้เห็นว่า CXL มีประสิทธิผลในโรคกระจกตา โก่งที่ลุกลามในผู้ที่อายุ 18 ปีหรือน้อยกว่า และการทบทวนอย่างเป็นระบบยังสนับสนุนว่า CXL อาจช่วยลดความจำเป็นในการปลูกถ่ายกระจกตา ในระยะยาว12) .
เป็นแกนหลักของการแก้ไขการมองเห็น เมื่อสายตาเอียง กระจกตา แบบไม่สม่ำเสมอทำให้ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วลดลง เลนส์นี้ช่วยแก้ไขสายตาเอียง ไม่สม่ำเสมอทางแสงโดยสร้างชั้นน้ำตาเป็นเลนส์อยู่ด้านหลังเลนส์ มีประสิทธิภาพในภาวะโป่งพองระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และช่วยให้ผู้ป่วยจำนวนมากคงการใช้งานการมองเห็น ในชีวิตประจำวันได้ เลนส์สเกลอรัลมีประสิทธิผลในรายที่เป็นมากและรูปร่างไม่สม่ำเสมอ การวางศูนย์และการเคลื่อนไหวของเลนส์ที่ดีเป็นสิ่งสำคัญ และหากใช้เลนส์ทรงกลมไม่ได้ ก็สามารถเลือกเลนส์ที่มีความโค้งหลายระดับได้9) .
เป็นแนวทางที่ลดสายตาเอียง กระจกตา แบบไม่สม่ำเสมอและทำให้โครงสร้างกระจกตา คงตัวไปพร้อมกันในภาวะโป่งพองระยะลุกลาม มีการรายงานวิธีวางแผน เช่น Athens protocol (Kanellopoulos) และ LYRA/San Diego protocol (Motwani)11) แนะนำให้ RSB > 350 μm ความลึกการตัดเนื้อสูงสุดไม่เกิน 50–60 μm และทำ CXL ในครั้งเดียวกัน แต่หลักฐานยังมีจำกัด
มีรายงานว่าการรักษาด้วยโปรโตคอล LYRA/San Diego ช่วยให้ความคมชัดของการมองเห็นโดยไม่แก้ไข ดีขึ้นถึง 20/20 และลดค่า higher-order aberration (HOA) RMS ได้อย่างมีนัยสำคัญ (จาก 1.642 เหลือ 0.920)11) ; เมื่อใช้ร่วมกับการเสริมความแข็งแรงของกระจกตา ด้วย CXL พร้อมกัน คาดว่าจะให้ความมั่นคงในระยะยาวดีกว่า PRK ที่นำทางด้วย topography เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม หัตถการนี้ทำเฉพาะในศูนย์เฉพาะทาง และต้องมีการประเมินก่อนผ่าตัดอย่างครบถ้วนพร้อมการให้ความยินยอมโดยรู้ข้อมูลครบถ้วนจากผู้ป่วย
ICRS คือการฝังชิ้นส่วนกึ่งวงกลมที่ทำจาก PMMA หรือโพลีคาร์บอเนตเข้าไปในสโตรมาของกระจกตา เพื่อพยุงส่วนรอบนอกของกระจกตา เชิงกลและลดสายตาเอียง ไม่สม่ำเสมอที่กระจกตา ส่วนกลาง9) มีหลายแบบ เช่น Ferrara ring และ Intacs และการเลือกตำแหน่งกับความหนาให้เหมาะกับรูปร่างกระจกตา เป็นสิ่งสำคัญ ปัจจุบันการสร้างช่องด้วยเลเซอร์ femtosecond เป็นวิธีมาตรฐานและแม่นยำกว่าวิธีใช้เครื่องกล ICRS มีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงการทำงานของการมองเห็น (เพิ่ม UCVA และ BCVA และลด higher-order aberrations) และยังช่วยให้การใส่คอนแทคเลนส์พอดีขึ้นได้ด้วย ในบางกรณีอาจแนะนำให้ทำร่วมกับ CXL (โดยทั่วไปทำ CXL ก่อน หรือทำ CXL หลัง ICRS 1 ถึง 6 เดือน)9) .
พิจารณาในรายที่เป็นมากและมีภาวะกระจกตา ขุ่นหรือแผลเป็น โดยที่การแก้ไขด้วยคอนแทคเลนส์ทำไม่ได้ การปลูกถ่ายกระจกตา แบบทะลุเต็มชั้น (PKP ) เป็นมาตรฐานเดิม แต่หากการทำงานของชั้นเอ็นโดทีเลียมปกติ การปลูกถ่ายกระจกตา แบบชั้นหน้าลึก (DALK ) เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง DALK ไม่มีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธชั้นเอ็นโดทีเลียม และอาจทำให้การสูญเสียเซลล์เอ็นโดทีเลียมในระยะยาวน้อยกว่า PKP 9) .
ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกระจกตา โก่ง รวมถึงระยะก่อนแสดงอาการ การผ่าตัดแก้ไขสายตา เช่น LASIK เป็นข้อห้าม1) แม้การตรวจด้วย slit lamp จะปกติก็ตาม สิ่งสำคัญที่สุดคือการคัดกรองผู้ที่สงสัยกระจกตา โก่งซึ่งมีลักษณะเฉพาะบนแผนที่ความโค้งของกระจกตา ออกจากผู้ที่ต้องการผ่าตัดแก้ไขสายตาให้ได้อย่างแน่นอน
Q
กระจกตาเอ็กตาเซียรักษาได้ไหม?
A
การรักษาในปัจจุบันยังไม่สามารถทำให้หายขาด (กลับคืนสู่รูปร่างกระจกตา เดิม) ได้ แต่การทำ corneal cross-linking (CXL ) สามารถหยุดการลุกลามได้ หลังทำ CXL รูปร่างกระจกตา จะคงที่ในหลายกรณี และยังสามารถแก้ไขการมองเห็น ด้วยคอนแทคเลนส์หรือแว่นตาต่อไปได้ แม้ในรายที่เป็นมาก การทำ CXL ร่วมกับ topography-guided PRK หรือ intracorneal ring segments (ICRS ) อาจช่วยให้อะสติกมาติกไม่สม่ำเสมอดีขึ้นได้ ทางเลือกสุดท้ายคือการปลูกถ่ายกระจกตา ซึ่งอาจช่วยฟื้นฟูการทำงานการมองเห็น ได้
เมื่อ ectasia ลุกลาม จะทำให้เกิดสายตาสั้น และอะสติกมาติกไม่สม่ำเสมอ และหากมีต้อกระจก ด้วย การคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL ) จะยากมาก เมื่อใช้สูตรคำนวณ IOL มาตรฐาน มักเกิด hyperopic surprise หลังผ่าตัดได้ง่าย จึงจำเป็นต้องมีการดูแลเฉพาะทาง13) .
การประเมินกำลังหักเหสูงเกินไปจากกระจกตา ด้านหลังที่ชันขึ้น : การวัดกระจกตา ทั่วไปใช้ค่าการแปลงคงที่ (n=1.3375) แต่ใน ectasia อัตราส่วนของผิวด้านหน้าและด้านหลังเปลี่ยนไป จึงทำให้ประเมินสูงเกินความไม่แน่นอนของการวัดจากอะสติกมาติกไม่สม่ำเสมอ : ความไม่สมมาตรของแผนที่ความโค้งตามแนวแกนทำให้เลือกค่าความโค้งของกระจกตา ที่เป็นตัวแทนได้ยากผลของการผ่าตัดซ้อนทับกัน : ประวัติการผ่าตัดแก้ไขสายตาเดิม (การเปลี่ยนรูปร่างกระจกตา ) และผลของ ectasia ซ้อนทับกัน ทำให้สูตรคำนวณทั่วไปปรับแก้ได้ไม่เพียงพอความคลาดเคลื่อนในการทำนาย ELP (effective lens position) : การรวมกันที่ผิดปกติของรูปร่างกระจกตา และความลึกของช่องหน้าทำให้ทำนาย ELP ได้ยาก
คำนวณกำลังโดยใช้ค่า TK (True Keratometry) จากการตรวจ Scheimpflug tomography เช่น Pentacam (ใช้ค่าที่วัดโดยตรงจากผิวด้านหน้าและด้านหลัง)13)
ใช้สูตรเฉพาะสำหรับตาหลังผ่าตัดแก้ไขสายตา เช่น Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK ) และ Potvin-Hill Pentacam
หลังปลูกถ่ายกระจกตา ให้พิจารณาการคำนวณพิเศษโดยใช้วิธี retroreflection (Haigis-L เป็นต้น) หรือค่าการวัดแบบเยื้องศูนย์
กำหนดเป้าหมายค่าสายตาก่อนผ่าตัดไปทางสายตาปกติถึงสายตาสั้น เล็กน้อย (แนวทางแบบระมัดระวัง) เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะค่าสายตายาว เกิน
อธิบายความไม่แน่นอนของการคำนวณกำลังเลนส์ IOL ให้ผู้ป่วยเข้าใจอย่างเพียงพอ และหากจำเป็นให้วางแผนการแก้ไขค่าสายตาหลังผ่าตัด (แว่นตา หรือคอนแทคเลนส์) ไว้ล่วงหน้า
แก่นของ ectasia หลังผ่าตัดแก้ไขสายตาคือความเสียหายของชีวกลศาสตร์กระจกตา ที่เกิดจากการผ่าตัด การทำลายโครงสร้างเป็นชั้นของสโตรมาชั้นหน้า (คอลลาเจนที่แข็งแรงอยู่ใต้ Bowman’s membrane) ทำให้ความต้านทานของกระจกตา ต่อความดันในลูกตาลดลง การสร้าง flap ของ LASIK ทำให้สโตรมาชั้นหน้าถูกแยกออกทั้งหมด จึงถือว่าเสียเปรียบทางชีวกลศาสตร์มากกว่าการออกแบบ cap ของ SMILE ในแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ของ Reinstein et al. ได้ทำการหาค่าความต้านทานแรงดึงของกระจกตา แบบสัมพัทธ์ของ PRK, LASIK และ SMILE และเมื่อเทียบกับ LASIK แล้ว SMILE จะคงสโตรมาชั้นหน้าไว้ จึงรักษาความแข็งแรงของกระจกตา ได้มากกว่าในระดับการแก้ไขเท่ากัน8) .
ความผิดปกติของชีวกลศาสตร์กระจกตา ดำเนินไปเป็นขั้นตอน หลังผ่าตัดใหม่ ๆ กระจกตา จะเสียรูปได้ง่ายขึ้นแม้ความดันในลูกตาจะยังอยู่ในช่วงปกติ (ความเปราะบางทางชีวกลศาสตร์) และการเปลี่ยนรูปของกระจกตา ที่แฝงอยู่เดิมอาจแสดงชัดขึ้นได้ในช่วงหลายเดือนถึงหลายปีหลังผ่าตัด กระบวนการนี้อาจถูกกระตุ้นให้รุนแรงขึ้นจากสิ่งกระตุ้นทุติยภูมิ เช่น พฤติกรรมขยี้ตา การระคายเคืองทางกลเรื้อรังจากภูมิแพ้ หรือการผ่าตัดแก้ไขเพิ่มเติม (enhancement) ตัวชี้วัดสำหรับประเมินชีวกลศาสตร์ เช่น CH (corneal hysteresis) และ CRF (corneal resistance factor) สามารถติดตามได้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัดจนถึงหลังผ่าตัดเพื่อจับการเปลี่ยนแปลงของความเสี่ยงการลุกลาม หากค่าดังกล่าวลดลงต่อเนื่องหลังผ่าตัด อาจตีความได้ว่าเป็นสัญญาณของ ectasia ที่กำลังจะเกิดขึ้น การตรวจวัดชีวกลศาสตร์หลังผ่าตัดเป็นประจำ เช่น Corvis ST ช่วยให้ตรวจพบ ectasia ได้ตั้งแต่ระยะแรก 9) .
ในหลายกรณี ความเปราะบางเล็กน้อยของชีวกลศาสตร์กระจกตา ที่ตรวจไม่พบก่อนผ่าตัด (keratoconus แฝงหรือ subclinical) จะปรากฏชัดหลังการกระทำจากการผ่าตัด มีรายงานครั้งแรกของ ectasia หลัง LASIK ใน forme fruste keratoconus เมื่อปี 19986) .
การเลื่อนขึ้นด้านหน้าของ corneal elevation ด้านหลังถือเป็นสัญญาณเริ่มต้นของ ectasia ในบางกรณี ผิวด้านหลังเปลี่ยนก่อนผิวด้านหน้า ดังนั้นการทำ tomography ที่รวมการประเมินผิวด้านหลังจึงจำเป็นต่อการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรก
สาเหตุของ corneal ectasia เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการทำงานของเอนไซม์และภาวะเครียดออกซิเดชัน 9) ในกระจกตา พบการเพิ่มขึ้นของ matrix metalloproteinases (MMP) และการลดลงของ TIMP (tissue inhibitors of metalloproteinases) ทำให้การสลายของ extracellular matrix ดำเนินต่อไป ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม รวมถึงโรคคอลลาเจนผิดปกติ เช่น Ehlers-Danlos syndrome และ osteogenesis imperfecta ectasia มีแนวโน้มจะปรากฏชัดมากขึ้นเมื่อมีสิ่งกระตุ้นทุติยภูมิจากสิ่งแวดล้อม เช่น การขยี้ตาหรือการทำให้บางลงโดยแพทย์จากการผ่าตัดร่วมด้วย9) .
บททบทวนของ Jin et al.7) ระบุว่ารูปทรงกระจกตา ผิดปกติ กระจกตา บาง RST ไม่เพียงพอ สายตาสั้น มาก อายุยังน้อย และพฤติกรรมขยี้ตา เป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของ ectasia หลังผ่าตัด และแสดงให้เห็นว่าการนำปัจจัยเหล่านี้มารวมเป็นคะแนนความเสี่ยงช่วยในการตัดสินใจก่อนผ่าตัดได้ ในระบบให้คะแนนของ Randleman et al.14) ความผิดปกติของรูปทรงกระจกตา เป็นตัวพยากรณ์ที่สำคัญที่สุด ส่วนปัจจัยอื่นๆ ทำหน้าที่เสริม ในการศึกษาของ Shetty et al.16) มีการเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงทางชีวกลศาสตร์หลัง SMILE และ LASIK และพบว่า SMILE ช่วยคงค่าดัชนีความแข็งแรงของกระจกตา (CRF และ CH) ได้ดีกว่าใน 12 เดือนหลังผ่าตัด เชื่อว่าข้อได้เปรียบนี้มีส่วนทำให้อัตราการเกิด ectasia หลังผ่าตัดแตกต่างกัน16)
CXL แบบป้องกันและวัสดุเสริมความแข็งแรงกระจกตา ชนิดใหม่ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย และยังไม่ใช่มาตรฐานการรักษาในการดูแลทางคลินิกทั่วไป การตัดสินใจว่าการผ่าตัดแก้ไขสายตาเหมาะสมหรือไม่ และการดูแลหลังผ่าตัดควรทำอย่างไร ต้องให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาจากการตรวจประเมินก่อนผ่าตัดอย่างครบถ้วน
ในการศึกษาผลลัพธ์ 2 ปีของ CXL แบบเร่ง (9mW/cm²×10 นาที) สำหรับ ectasia หลัง LASIK พบว่าสามารถหยุดการดำเนินโรคได้ในหลายกรณี และยืนยันความปลอดภัยแล้ว11) อย่างไรก็ตาม วิธีแบบเร่งพิเศษ (45mW/cm²) ยังมีความกังวลเรื่องผลความร้อน และกำลังมีการศึกษาปรับให้เหมาะสมโดยใช้ CXL แบบแสงเป็นจังหวะ
ในการทดลอง KERALINK ปี 202112) เปรียบเทียบ CXL กับการติดตามอาการในผู้ป่วยอายุ 16–25 ปีที่เป็น keratoconus แบบก้าวหน้า และกลุ่ม CXL พบว่า Kmax ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (−1.35D) และคงที่ที่ 3 ปี ผลการทดลองนี้สนับสนุนการใช้ CXL อย่างเชิงรุกในผู้ป่วยอายุน้อย และหลักการเดียวกันใช้กับ ectasia หลังผ่าตัด
ก่อนทำ CXL โดยทั่วไปต้องมีความหนาของสโตรมาของกระจกตา อย่างน้อย 400 μm แต่ในกระจกตา บาง (300–400 μm) อาจสามารถทำ CXL ได้โดยใช้ riboflavin แบบ hypotonic หรือโปรโตคอล sub400 (ทำให้กระจกตา พองด้วย riboflavin ปริมาณน้อยก่อนฉายแสง)9) .
มีการศึกษาการทำ CXL ร่วมกับการผ่าตัดแก้ไขสายตา (LASIK -CXL ) ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง (กระจกตา บาง, อายุยังน้อย, สายตาสั้น มาก) และบางแห่งก็มีการทำแล้ว อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่ใช่การรักษามาตรฐาน และยังต้องมีหลักฐานจาก RCT เพิ่มเติม
กำลังมีการวิจัยวัสดุ cross-linking คอลลาเจนชนิดใหม่ (เช่น riboflavin ที่มีน้ำตาลกลูโคส และสูตรที่มี lutein) รวมถึงวัสดุเสริมความแข็งแรงของกระจกตา ที่ใช้อนุภาคนาโน นอกจากนี้ การนำ lenticule ที่นำออกจากการผ่าตัด SMILE กลับมาใช้เป็นคอร์เนียลอินเลย์สำหรับโรคกระจกตา โป่งยื่นและภาวะ ectasia หลังผ่าตัดก็ได้รับความสนใจ แนวทาง “การปลูกถ่าย lenticule ซ้ำ” นี้มีศักยภาพในอนาคตเพราะใช้เนื้อเยื่อของตนเองหรือเนื้อเยื่อจากผู้บริจาคโดยไม่ต้องพึ่งทรัพยากรจากธนาคารกระจกตา แต่ขณะนี้ยังอยู่ในขั้นการวิจัยและยังไม่ถึงการใช้ทางคลินิกทั่วไป9) .
ระบบประเมินผลของ CXL โดยใช้การจำแนก ABCD บน Pentacam และอุปกรณ์ที่คล้ายกันกำลังแพร่หลายมากขึ้น โดย A คือความโค้งรัศมีด้านหน้า, B คือความโค้งรัศมีด้านหลัง, C คือความหนากระจกตา น้อยที่สุด และ D คือค่าสายตาดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว คาดว่าจะมีประโยชน์เป็นตัวชี้วัดเชิงปริมาณของการลุกลาม การจำแนก ABCD ในฐานะเกณฑ์ประเมินการลุกลามมีความไวสูงเมื่อเปรียบเทียบตามเวลาโดยใช้อุปกรณ์เครื่องเดิม และยังมีประโยชน์ในการเปรียบเทียบอาการก่อนและหลัง CXL ในการดูแลภาวะ ectasia หลังผ่าตัด9) .
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCI D:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK , and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS ). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS ; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK . Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
