Refraktif cerrahi sonrası ektazi (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia), LASIK, PRK veya SMILE gibi refraktif cerrahilerden sonra kornea stromasının giderek ve eksantrik biçimde incelmesiyle ön ve arka yüzeylerin dikleştiği bir durumdur. Refraktif cerrahinin en ağır komplikasyonlarından biri olarak kabul edilir ve Refraktif Cerrahi Kılavuzlarında (8. baskı) da excimer lazer cerrahisinin ameliyat sonrası komplikasyonu olarak yer alır1).
Bu durum geri dönüşsüzdür ve hem düzeltmesiz görme keskinliğini hem de gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğini belirgin şekilde azaltır. İlerleme doğrulanırsa, erken müdahale prognozu etkiler.
Ameliyat sonrası ektazinin genel prevalansı %0,02–0,6 olarak bildirilmiştir. Kornea ektazisinin, kornea kalınlığının yetersiz olması, önceden var olan subklinik keratokonusun kötüleşmesi ve genetik olarak belirlenen ektatik hastalığın ameliyat sonrası ortaya çıkması sonucu geliştiği düşünülmektedir9). Risk faktörleri saptanmış olgularda bile, bilinen faktörlerin hiçbirine sahip olmayan kişilerde ektazi geliştiğine dair bildirimler vardır ve bu durum özellikle gençlerde daha sık görülür.
Refraktif cerrahi isteyen kişilerin %6’sına kadarında bir tür subklinik ektatik hastalık olabileceği tahmin edilmektedir; bu nedenle ameliyat öncesi taramanın doğruluğu görülme sıklığını etkiler9).
Kap, kornea gücüne belirli ölçüde katkıda bulunabilir2)
LASIK sonrası görülme oranı PRK’nın yaklaşık 4,5 katıdır3). Ancak SMILE için onay sonrası izlem süresi kısa olduğundan, olduğundan düşük tahmin edilmiş olabilir3).
QSMILE yaptırınca ektazi olmaz mı?
A
SMILE’in LASIK’e kıyasla ektazi oranı daha düşük kabul edilir (100.000 gözde 11’e karşı 90)3), ancak risk ortadan kalkmaz. Cap’in kornea gücüne bir ölçüde katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür2), fakat takip süresi hâlâ kısadır ve uzun dönem oranının düşük tahmin edilmiş olmasından endişe edilir. SMILE’de korneal ektazi de ameliyat sonrası bir komplikasyon olarak belirtilmiştir1), bu nedenle ameliyat öncesi tarama ve güvenli eşiklere uyum zorunludur.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
PRK’den 7 yıl sonra iki gözde ektazi gelişen bir olguda Pentacam 4 Maps Refractive (sol: sağ göz OD, sağ: sol göz OS). Her iki gözde de eksenel eğrilik haritasında inferotemporal bölgede yoğunlaşan kırmızıdan turuncuya dikleşme paterni görülür ve pakimetri haritası en ince noktanın aşağıya kaydığını doğrular. Bu, ameliyat öncesi taramada gözden kaçan gizli ektazinin ameliyat sonrası ortaya çıkışını gösterir. “Risk faktörleri ve ameliyat öncesi tarama” bölümünde ele alınan gizli ektazinin ameliyat sonrası ortaya çıkışına karşılık gelir.
Ektaziyi önlemenin en önemli yolu, ameliyat öncesi risk değerlendirmesini ayrıntılı yapmaktır.
Jin et al.7) tarafından yapılan kapsamlı risk faktörü derlemesinde, ameliyat sonrası ektaziyi öngörmede kornea şekli, tomografi ve biyomekanik değerlendirmelerin birlikte kullanılmasının önemi vurgulanmış ve tek bir ölçütün yeterince duyarlı olmadığı gösterilmiştir. Randleman et al.14) risk skorlama sistemi, beş faktörü birleştirerek ameliyat öncesi taramanın doğruluğunu artıran pratik bir araç olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır.
Kornea parametreleri
Keratokonus (subklinik tip dahil): En önemli faktör. Kılavuzun 8. baskısında açıkça kontrendikasyon olarak belirtilmiştir1)
Yetersiz RST (kalan stromal yatak): RST <280μm olduğunda risk hızla artar. RST <250μm kabul edilemez2)
Yüksek LT index: Maksimum ablasyon kalınlığı/merkez kornea kalınlığı (LT/CCT) oranı %28’i aştığında risk artar2)
Yüksek PTA: Doku değişim oranının ≥40% olması, LASIK ektazi riskiyle anlamlı olarak ilişkilidir4)
KLEx (küçük kesili korneal lentikül ekstraksiyonu) için kanıta dayalı uluslararası kılavuzlar aşağıdaki güvenlik eşiklerini önermektedir2).
Gösterge
Güvenlik ölçütü
Kontrendikasyon ölçütü
RST (rezidüel korneal stromal yatak)
≧280μm
<250μm (ölçüm hatası dikkate alındığında bile kabul edilemez)
LT indeksi (LT/CCT oranı)
≦28%
%28’in üzerinde
PTA (değişen doku oranı) ※LASIK
<40%
≧40%
SMILE (KLEx) yönteminde PTA hesaplarının yorumu LASIK’ten farklıdır. Cap, flap’in aksine korneanın yapısal dayanımına katkıda bulunduğundan, LASIK’e ait PTA eşiklerini aynen uygulama konusunda tartışma vardır2).
Randleman ve arkadaşlarının önerdiği ektazi risk skorlama sisteminde, aşağıdaki beş faktörün her birine genel değerlendirme için 0 ile 4 arasında puan verilir14).
Sadece kornea topografisi ve RST ile, ameliyat sonrası ektazi öngörüsünde duyarlılık %70’i geçmez2). Çok modlu verilerle kapsamlı değerlendirme gerekir. Biyomekanik olarak ektazi şüphesi için CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 ve TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29 önerilmiştir; TBI (SUCRA 96.2) ve CBI (SUCRA 83.8) erken keratokonus saptamada yararlıdır2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Her iki gözün Pentacam 4 Maps Refractive görüntüsü (üst: sağ göz OD, alt: sol göz OS). Üst sıradaki normal sağ চোখta hem aksiyel eğrilik haritası hem de pakimetri haritası homojen dağılım gösterir; alt sıradaki sol চোখta ise ektazinin tipik bulgusu olarak aksiyel eğrilik haritasının alt kısmında kırmızıdan turuncuya uzanan lokal dikleşme (inferior focal steepening) görülür ve arka yüzey elevasyon haritasında da öne doğru çıkıntı (elevation artışı) doğrulanır. Bu, Klinik bulgular ve tanı bölümünde ele alınan inferior dikleşme, posterior elevasyon artışı ve I/S asimetrisi ile uyumludur.
Aşağıdaki belirtiler ameliyattan aylar ile yıllar sonra ortaya çıkar. Özellikleri, hepsinin progresif olmasıdır.
Giderek artan görme azalması (gözlükle düzeltmeye rağmen yetersiz)
Düzensiz astigmatizmaya bağlı görüntü bozulması, çift görme ve çoklu görüntü
Kamaşma, hale ve parlama artışı
Kontakt lenslerde artan rahatsızlık (uyumsuzluk, sık çıkma)
Refraksiyon değerinde hızlı değişiklikler; gözlük numarasını sık sık değiştirmek gerekir
Görme alanının alt veya nazal kısmında bozulma (korneal çıkıntının yönüne karşılık gelir)
Erken belirtiler hafiftir ve çoğu zaman takip sırasında kornea topografisinde tesadüfen saptanır. Özellikle erken tanı için ameliyat öncesi bazal kornea topografisiyle karşılaştırma çok önemlidir. Ameliyattan sonra her 3–6 ayda bir seri Scheimpflug tomografisi (Pentacam gibi) önerilir5).
Kornea tomografisi (Tomography): Scheimpflug kameraları (Pentacam vb.), korneanın 3 boyutlu değerlendirilmesini sağlar (ön ve arka yüzeyler + tam kornea kalınlık haritası)9). Kornea topografisi (Topography), Placido disklerine dayanarak yalnızca korneanın ön yüzeyini görüntülerken, tomografi her iki yüzeyi de değerlendirebildiği için ameliyat sonrası ektazinin erken tanısında gerekli kabul edilir.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): Pentacam’de bulunan, dokuz parametreyi analiz edip “D değeri (BAD-D)“ni hesaplayan yazılım9). BAD-D > 1,65, ektazi şüphesi için eşiktir ve ön elevasyon, arka elevasyon ile pakimetrik verileri birleştiren çok değişkenli bir gösterge olarak yararlıdır.
Epitel kalınlık haritalaması: merkezde epitel incelmesi ve çevrede epitel kalınlaşmasından oluşan “çörek paterni”, kornea ektazisinde karakteristik olarak görülür9). Yüksek çözünürlüklü AS-OCT veya yüksek frekanslı ultrason ile değerlendirilir.
2015 uluslararası konsensüsünde, “ektazi ilerlemesi” aşağıdaki parametrelerin en az ikisinde ölçüm gürültüsünü aşan tutarlı değişikliklerin saptanması olarak tanımlandı5).
Genç hastalarda (18 yaş ve altı) %77’sinde tomografik ilerleme görüldüğü bildirilmiştir10) ve aynı cihazla her 3 ila 6 ayda bir seri değerlendirme önerilir.
Ameliyat sonrası ektazi ile doğal gelişen keratokonusun kornea şekli ve klinik bulguları benzerdir; ancak ayrımda en önemli nokta, refraktif cerrahi öyküsünün olup olmamasıdır. Keratokonus şüphesiyle işlem yapıldıktan sonra ektazinin belirginleştiği olgular ile normal korneada ameliyat sonrası ektazi gelişen olgular patofizyolojik olarak da bir ölçüde süreklilik gösterir6). Ayırıcı tanıda cerrahi kaydın (flap kalınlığı, ablasyon derinliği, ameliyat sonrası RST) kontrol edilmesi önemlidir.
QEktazi ile keratokonus arasındaki fark nedir?
A
Kornea ektazisi, refraktif cerrahi sonrası ortaya çıkan iyatrojenik bir durumdur; keratokonus ise doğal gelişen dejeneratif bir hastalıktır. Ancak her ikisinin klinik görünümü (korneal incelme, dikleşme ve düzensiz astigmatizma) ile ortaya çıkış mekanizması (kornea biyomekaniğinin bozulması) özünde benzerdir ve birçok olguda gizli keratokonusun cerrahi stresle belirginleştiği düşünülmektedir6). Ayırmanın temeli, daha önce cerrahi olup olmadığını doğrulamak ve ameliyat öncesi verileri incelemektir.
QEktazi riskini değerlendirmek için hangi testler gerekir?
A
Sadece Placido diski ile kornea şekil analizi yeterli değildir. Scheimpflug tomografisi (Pentacam vb.) ile ön ve arka yüzeylerin ve kornea kalınlığının üç boyutlu değerlendirilmesi gerekir. BAD-D değerinin hesaplanması, AS-OCT ile epitel kalınlığı haritalaması ve kornea biyomekaniği ölçümleri (Corvis ST vb.) birlikte yapılan kapsamlı değerlendirme önerilir2).
Ektazi tedavisinin iki ana amacı vardır: 1) ilerlemeyi durdurmak ve 2) görme fonksiyonunu düzeltmek ve geri kazandırmak. İlerleme doğrulandığı anda erken müdahale, görmeyi korumak açısından önemlidir.
Doğrulanmış progresif ektazide birinci basamak tedavidir1)9). CXL’nin amacı, kornea kolajeni arasındaki çapraz bağları güçlendirerek kornea yapısını stabilize etmektir; aşağıdaki protokoller kullanılır.
Standart yöntem (Dresden protokolü): Kornea epiteli 8–9 mm çaplı bir alanda kaldırıldıktan sonra %0,1 riboflavin göz damlası 30 dakika boyunca (2 dakikada bir) uygulanır, ardından ultraviyole A (UVA: 370 nm, 3 mW/cm²) 30 dakika boyunca verilir. Toplam UVA enerjisi 5,4 J/cm²’dir. Uzun dönem stabilizasyon etkisi kanıtlanmıştır9).
Hızlandırılmış yöntem (accelerated CXL): Daha yüksek yoğunlukta UVA daha kısa süre uygulanır (örneğin: 9 mW/cm² × 10 dk, 30 mW/cm² × 3 dk). Tedavi süresi kısalabilir, ancak bazı raporlar uzun dönem sonuçların standart yönteme göre daha kötü olduğunu bildirmektedir ve enerji yoğunluğunun оптимizasyonu üzerinde çalışılmaktadır11).
Transepitelyal CXL: Epitel kaldırılmadan riboflavinin geçmesine izin verilen bir protokoldür. Daha az invaziv olmakla birlikte, birçok rapor etkisinin standart yöntemden daha düşük olduğunu göstermektedir9).
CXL sonrası birçok olguda ilerleme durur ve korneadaki dikliğin hafif düzelmesi (yaklaşık 1,0–2,5 D düzleşme) de görülebilir9). ABD FDA, CXL’i 14–65 yaş arasındaki progresif keratokonus ve refraktif cerrahi sonrası ektazi için onaylamıştır; Japonya’da ise 2022’den beri sigorta kapsamındadır.
Hersh et al.15) tarafından yürütülen ABD çok merkezli çalışmada, refraktif cerrahi sonrası ektazi için CXL etkinlik ve güvenlik ölçütlerini karşıladı ve tedaviden 1 yıl sonra maksimum kornea eğriliğinde (Kmax) anlamlı azalma ile kornea şeklinin stabilize olduğu doğrulandı. Tedavi edilmeyen kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, tedavi grubunda ilerleme anlamlı olarak baskılanmıştı; bu da ektazide erken CXL uygulamasının etkinliğini göstermektedir15).
CXL kontrendikasyonları: UVA ışınlaması sırasında kornea stromasının 400 μm’nin altında olması, endotelyal hasar riski nedeniyle kontrendikedir9).
Genç hastalarda erken CXL: Genç hastalarda (ergenlik öncesi ve adölesanlar), belirtilerin kötüleşmesi beklenmeden erken CXL uygulanması önerilir9). KERALINK çalışması, 18 yaş ve altındaki progresif keratokonusta CXL’nin etkili olduğunu göstermiştir ve sistematik bir derleme, CXL’nin uzun vadede kornea nakli ihtiyacını azaltabileceğini desteklemektedir12).
Düzensiz korneal astigmatizma düzeltilmiş görme keskinliğini azalttığında görme düzeltmesinin temelini oluşturur. Lensin arkasında bir gözyaşı merceği oluşturarak düzensiz astigmatizmayı optik olarak düzeltir. Hafif ila orta derece ektazide etkilidir ve birçok hastanın günlük görsel işlevini korumasını sağlar. Skleral lensler ileri olgularda ve düzensiz şekillerde etkilidir. Uyumlama sırasında iyi merkezleme ve hareket önemlidir; küresel lensler uygun değilse çok eğrilikli lensler de seçilebilir9).
Bu yaklaşım, ileri ektazide korneal düzensiz astigmatizmayı azaltırken kornea yapısını aynı anda stabilize eder. Athens protocol (Kanellopoulos) ve LYRA/San Diego protocol (Motwani) gibi planlama yöntemleri bildirilmiştir11). RSB > 350 μm, maksimum ablasyon derinliğinin 50–60 μm içinde olması ve CXL’nin aynı seansta yapılması önerilir; ancak kanıtlar hâlâ sınırlıdır.
LYRA/San Diego protokolü ile yapılan tedavide, gözlüksüz görme keskinliğinin 20/20’ye yükseldiği ve yüksek dereceli aberasyon (HOA) RMS’nin anlamlı olarak azaldığı (1.642’den 0.920’ye) bildirilmiştir11); eş zamanlı CXL ile korneanın güçlendirilmesiyle birlikte kullanıldığında, yalnızca topografi kılavuzlu PRK’ye göre daha uzun vadeli stabilite beklenir. Ancak bu işlem yalnızca uzman merkezlerde yapılır ve ameliyat öncesi kapsamlı değerlendirme ile hastanın tam aydınlatılmış onamı gerekir.
ICRS, korneanın çevresine mekanik destek sağlamak ve merkezi korneadaki düzensiz astigmatizmayı azaltmak için PMMA veya polikarbonattan yapılmış yarım daire biçimli implantların kornea stromasına yerleştirilmesini içerir9). Ferrara halkası ve Intacs gibi çeşitli tasarımlar vardır ve yerleşim ile kalınlığın kornea şekline göre seçilmesi önemlidir. Femtosaniye lazerle kanal oluşturma günümüzde standart yöntemdir ve mekanik yöntemden daha hassastır. ICRS, görsel işlevi iyileştirmeyi (UCVA ve BCVA’yı artırmak ve yüksek dereceli aberasyonları azaltmak) amaçlar ve kontakt lens uyumunu da iyileştirebilir. Bazı durumlarda CXL ile kombine yaklaşım (genellikle önce CXL ya da ICRS’den 1 ila 6 ay sonra CXL) önerilebilir9).
Kontakt lensle düzeltmenin mümkün olmadığı, korneal bulanıklık veya skar ile seyreden ileri olgularda düşünülür. Penetran keratoplasti (PKP) geleneksel standarttır, ancak endotelyal fonksiyon normalse derin ön lameller keratoplasti (DALK) bir seçenektir. DALK’ta endotelyal rejeksiyon riski yoktur ve uzun vadeli endotelyal hücre kaybı PKP’ye göre daha az olabilir9).
QEktazi iyileşir mi?
A
Güncel tedaviyle korneanın eski şekline dönmesi anlamında bir iyileşme sağlamak zordur, ancak korneal çapraz bağlama (CXL) ilerlemeyi durdurabilir. CXL sonrasında birçok olguda kornea şekli dengelenir ve kontakt lens ya da gözlükle görme düzeltmesi sürdürülebilir. İleri olgularda bile CXL + topography-guided PRK veya kornea içi halka segmentleri (ICRS) birlikte kullanılarak düzensiz astigmatın düzelmesi beklenebilir. Son çare olarak kornea nakli vardır ve bu, bazı durumlarda görme işlevini geri kazandırabilir.
5. Katarakt cerrahisi eşlik ettiğinde IOL gücü hesaplaması
Ektazi ilerledikçe miyopi ve düzensiz astigmat gelişir; katarakt da eşlik ederse, göz içi lensi (IOL) gücünün hesaplanması son derece zorlaşır. Standart göz içi lensi formülleri kullanıldığında ameliyat sonrası hipermetropik sürpriz kolayca ortaya çıkabilir, bu nedenle uzman yaklaşım gerekir13).
Arka kornea yüzeyinin dikleşmesi nedeniyle kırma gücünün fazla tahmin edilmesi: Standart kornea ölçümü sabit bir dönüşüm katsayısı (n=1,3375) kullanır, ancak ektazide ön ve arka yüzey oranı değiştiği için fazla tahmin oluşur
Düzensiz astigmat nedeniyle ölçüm belirsizliği: Aksiyel eğrilik haritasının asimetrisi, temsil edici bir kornea eğrilik değeri seçmeyi bile zorlaştırır
Cerrahi etkilerin üst üste binmesi: Önceki refraktif cerrahi (kornea şekil değişiklikleri) ile ektazinin etkileri üst üste biner ve standart hesaplama formülleri yeterli düzeltme sağlamaz
ELP (etkin lens pozisyonu) tahmin hatası: Korneanın şekli ile ön kamara derinliğinin anormal kombinasyonu ELP tahminini zorlaştırır
Pentacam gibi Scheimpflug tomografisinden elde edilen TK (True Keratometry) değerlerini kullanarak güç hesaplaması yapılır (ön ve arka yüzeyin doğrudan ölçümleri kullanılır)13)
Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK) ve Potvin-Hill Pentacam gibi refraktif cerrahi sonrası gözlere yönelik özel formüller kullanılır
Korneal nakil sonrası, retroreflection method (Haigis-L vb.) veya eksantrik ölçümler kullanılarak özel hesaplamalar düşünülebilir
Ameliyat öncesi hedef refraksiyonu emmetropi ile hafif miyopi yönünde belirleyin (koruyucu yaklaşım) ve hipermetropik sürprizden kaçının
Göz içi lensi (IOL) gücü hesaplamasının belirsizliğini hastaya yeterince açıklayın ve gerekirse ameliyat sonrası kırma kusuru düzeltmesini (gözlük veya kontakt lens) önceden planlayın
Refraktif cerrahi sonrası ektazinin özü, cerrahi girişime bağlı korneal biyomekaniğin bozulmasıdır. Ön stromanın lameller yapısının (Bowman membranının hemen altındaki güçlü kollajen) hasar görmesi, korneanın göz içi basınca karşı direncini azaltır. LASIK flebinin oluşturulması, ön stromayı tamamen serbest bıraktığı için SMILE’ın kap tasarımına göre biyomekanik olarak daha dezavantajlı kabul edilir. Reinstein et al.‘ın matematiksel modelinde PRK, LASIK ve SMILE’ın göreceli korneal çekme dayanımı nicelendirilmiş ve LASIK ile karşılaştırıldığında SMILE ön stromayı koruduğu için aynı düzeltme miktarında daha fazla kornea gücünü muhafaza etmiştir8).
Kornea biyomekaniğindeki bozulma aşamalı olarak ilerler. Ameliyattan hemen sonra, göz içi basıncı normal aralıkta olsa bile kornea daha kolay deforme olur (biyomekanik kırılganlık) ve gizli korneal deformasyon ameliyattan sonraki birkaç ay ile birkaç yıl içinde belirgin hale gelebilir. Bu süreç, gözleri ovuşturma alışkanlığı, alerjiye bağlı kronik mekanik tahriş veya ek düzeltici cerrahiler (enhancement) gibi ikincil etkilerle hızlanabilir. Biyomekaniği değerlendirmede kullanılan göstergeler olarak CH (korneal histerezis) ve CRF (korneal direnç faktörü), ilerleme riskindeki değişiklikleri yakalamak için ameliyat öncesinden sonrasına kadar izlenebilir. Bu değerler ameliyat sonrası da düşmeye devam ederse, bu yaklaşan ektazi belirtisi olarak yorumlanabilir. Corvis ST gibi düzenli ameliyat sonrası biyomekanik ölçümler ektazinin erken saptanmasına yardımcı olabilir 9).
Çoğu durumda, ameliyat öncesinde saptanamayan kornea biyomekaniğindeki ince bir zayıflık (latent veya subklinik keratokonus) cerrahi stres sonrası belirgin hale gelir. Forme fruste keratoconus olan hastalarda LASIK sonrası ektaziye ilişkin ilk bildirim 1998’de yayımlanmıştır6).
Posterior kornea elevasyonundaki öne doğru kayma, ektazinin erken bir bulgusu olarak kabul edilir. Bazı olgularda posterior yüzey anterior yüzeyden önce değişir; bu nedenle posterior yüzey değerlendirmesini içeren tomografi erken tanı için gereklidir.
Kornea ektazisinin nedenleri arasında anormal enzim aktivitesi ve oksidatif stres yer alır9). Kornea içinde matriks metalloproteinazlarda (MMP) artış ve TIMP’lerde (doku metalloproteinaz inhibitörleri) azalma görülür ve ekstraselüler matriks yıkımı ilerler. Ehlers-Danlos sendromu ve osteogenezis imperfekta gibi kollajen bozuklukları da dahil olmak üzere genetik yatkınlığı olan hastalarda, göz ovuşturma ya da cerrahiye bağlı iyatrojenik incelme gibi çevresel ikincil tetikleyiciler eklendiğinde ektazi daha kolay ortaya çıkar9).
Ameliyat sonrası ektazi risk faktörlerinin kapsamlı değerlendirilmesi
Jin et al.7) incelemesinde, anormal kornea şekli, ince kornea, yetersiz RST, yüksek miyopi, genç yaş ve göz ovuşturma alışkanlığı postoperatif ektazi için başlıca risk faktörleri olarak belirtilmiş ve bu faktörlerin birlikte değerlendirildiği risk puanlamasının ameliyat öncesi kararda yararlı olduğu gösterilmiştir. Randleman et al.14) puanlama sisteminde kornea şekli bozukluğu en önemli öngördürücü faktördür, diğer faktörler ise destekleyici rol oynar. Shetty et al.16) çalışmasında SMILE ve LASIK sonrası biyomekanik değişiklikler karşılaştırılmış ve SMILE’in ameliyattan 12 ay sonra daha iyi kornea dayanıklılık göstergelerini (CRF ve CH) koruduğu gösterilmiştir. Bu üstünlüğün postoperatif ektazi görülme oranlarındaki farklara katkıda bulunduğu düşünülmektedir16).
LASIK sonrası ektazi için hızlandırılmış CXL’nin (9 mW/cm²×10 dk) 2 yıllık sonuç çalışmasında, birçok olguda ilerleme durdurulmuş ve güvenlilik doğrulanmıştır11). Ancak ultra-hızlandırılmış yöntemde (45 mW/cm²) termal etki konusunda endişeler vardır ve darbeli ışık CXL ile optimizasyon çalışmaları sürmektedir.
2021 KERALINK çalışmasında12), ilerleyici keratokonuslu 16–25 yaş hastalarda CXL ile izlem karşılaştırılmış ve CXL grubunda 3. yılda Kmax’ta anlamlı azalma (−1.35D) ve stabilizasyon saptanmıştır. Bu sonuçlar, genç hastalarda CXL’nin aktif olarak kullanılmasını destekler; aynı ilke ameliyat sonrası ektazi için de geçerlidir.
CXL öncesinde kornea stromasının en az 400 μm kalınlığında olması gerekli kabul edilir; ancak ince kornealarda (300–400 μm), hipotonik riboflavin veya sub400 protokolü (ışınlamadan önce az miktarda riboflavin ile korneayı şişirme) kullanılarak CXL bazı durumlarda uygulanabilir9).
Refraktif cerrahi ile aynı anda yapılan CXL (LASIK-CXL), yüksek riskli hastalarda (ince kornea, genç yaş, yüksek miyopi) araştırılmaktadır ve bazı merkezlerde uygulanmaktadır. Ancak şu anda standart bir tedavi değildir ve RCT’lerden daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.
Yeni kollajen çapraz bağlama materyalleri (örneğin glukoz içeren riboflavin ve lutein içeren preparatlar) ve nanoparçacık kullanılan kornea güçlendirme materyalleri üzerine araştırmalar sürmektedir. Ayrıca, SMILE ile çıkarılan lentiküllerin keratokonus ve cerrahi sonrası ektazi için korneal inlay olarak yeniden kullanılması da ilgi çekmektedir. Bu “lentikül yeniden implantasyonu” yaklaşımı, kornea bankası kaynaklarına ihtiyaç duymadan otolog veya allojenik doku kullanması nedeniyle gelecekte umut vaat etmektedir; ancak şu anda araştırma aşamasındadır ve henüz rutin klinik uygulamaya ulaşmamıştır9).
Pentacam ve benzeri cihazlarda ABCD sınıflamasını kullanan CXL etki değerlendirme sistemi giderek yaygınlaşmaktadır. Bu sistemde A ön radius eğriliği, B arka radius eğriliği, C minimum kornea kalınlığı ve D en iyi düzeltilmiş görme keskinliğidir. Nicel bir progresyon göstergesi olarak yararlı olması beklenmektedir. Progresyonu değerlendirme ölçütü olarak ABCD sınıflaması, aynı cihazla zaman içindeki karşılaştırmalarda yüksek duyarlılığa sahiptir ve ameliyat sonrası ektazi yönetiminde de CXL öncesi ve sonrası seyri karşılaştırmak için yararlıdır9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
