L’ectasie post-chirurgie réfractive (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) est une affection dans laquelle le stroma cornéen s’amincit de façon progressive et excentrée après une chirurgie réfractive telle que le LASIK, la PRK ou le SMILE, entraînant une accentuation de la cambrure des faces antérieure et postérieure. Elle est considérée comme l’une des complications les plus graves de la chirurgie réfractive et figure aussi dans les Recommandations de chirurgie réfractive (8e édition) comme complication postopératoire de la chirurgie au laser excimer1).
Elle est irréversible et diminue fortement à la fois l’acuité visuelle sans correction et l’acuité visuelle corrigée par lunettes. Si une progression est confirmée, une prise en charge précoce influence le pronostic.
La prévalence globale de l’ectasie postopératoire a été rapportée entre 0,02 et 0,6 %. On pense que l’ectasie cornéenne résulte d’une épaisseur cornéenne insuffisante, de l’aggravation d’un kératocône sous-clinique préexistant et de l’expression postopératoire d’une maladie ectasique déterminée génétiquement9). Même dans les cas où des facteurs de risque ont été identifiés, des cas d’ectasie ont été rapportés chez des personnes ne présentant aucun des facteurs connus, et elle est particulièrement fréquente chez les sujets jeunes.
On estime que jusqu’à 6 % des personnes recherchant une chirurgie réfractive présentent une forme de maladie ectasique sous-clinique, de sorte que la précision du dépistage préopératoire influence l’incidence9).
Le cap peut contribuer dans une certaine mesure à la résistance de la cornée2)
Le taux de survenue après LASIK est environ 4,5 fois plus élevé qu’après PRK3). Cependant, le suivi après l’autorisation du SMILE est court, ce qui peut conduire à une sous-estimation3).
QAvec le SMILE, n’y a-t-il pas d’ectasie ?
A
Le SMILE est considéré comme ayant un taux d’ectasie plus faible que le LASIK (11 contre 90 pour 100 000 yeux)3), mais le risque n’a pas disparu. Il a été suggéré que le cap puisse contribuer dans une certaine mesure à la résistance cornéenne2), mais le suivi est encore court et l’on craint que le taux à long terme soit sous-estimé. Dans le SMILE, l’ectasie cornéenne est aussi indiquée comme complication postopératoire1), et le dépistage préopératoire ainsi que le respect des seuils de sécurité sont essentiels.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive chez un patient ayant développé une ectasie bilatérale 7 ans après une PRK (à gauche : œil droit OD, à droite : œil gauche OS). Dans les deux yeux, la carte de courbure axiale montre un profil de pentification rouge à orange centré dans la zone inféro-temporale, et la carte pachymétrique confirme un décentrement inférieur du point le plus fin. Cela illustre la manifestation postopératoire d’une ectasie latente passée inaperçue au dépistage préopératoire. Correspond à la manifestation postopératoire de l’ectasie latente abordée dans la section « Facteurs de risque et dépistage préopératoire ».
Le moyen le plus important de prévenir l’ectasie est une évaluation préopératoire rigoureuse des risques.
Dans la revue complète des facteurs de risque réalisée par Jin et al.7), l’importance d’associer l’évaluation de la forme cornéenne, la tomographie et l’analyse biomécanique pour prédire l’ectasie postopératoire a été soulignée, montrant qu’un seul indicateur n’est pas assez sensible. Le système de score de risque de Randleman et al.14) est largement utilisé comme outil pratique pour améliorer la précision du dépistage préopératoire en combinant cinq facteurs.
Paramètres cornéens
Kératocône (y compris la forme fruste) : Le facteur le plus important. Explicitement indiqué comme contre-indication dans la 8e édition des recommandations1)
RST insuffisant (lit stromal résiduel) : Le risque augmente fortement lorsque le RST <280μm. Un RST <250μm n’est pas autorisé2)
Indice LT élevé : Le risque augmente lorsque le rapport entre l’épaisseur d’ablation maximale et l’épaisseur cornéenne centrale (LT/CCT) dépasse 28%2)
PTA élevé : Un taux de modification tissulaire ≥40% est significativement associé au risque d’ectasie après LASIK4)
Les recommandations internationales fondées sur les preuves pour le KLEx (extraction de lenticule cornéen par petite incision) préconisent les seuils de sécurité suivants2).
Indicateur
Critère de sécurité
Critère de contre-indication
RST (lit stromal cornéen résiduel)
≧280μm
<250μm (non acceptable même après prise en compte de l’erreur de mesure)
Indice LT (rapport LT/CCT)
≦28%
Plus de 28%
PTA (pourcentage de tissu altéré) *LASIK
<40%
≧40%
Dans le SMILE (KLEx), l’interprétation des calculs de PTA diffère de celle du LASIK. Comme le cap, contrairement au flap, contribue à la résistance structurelle de la cornée, l’application telle quelle des seuils de PTA du LASIK fait débat2).
Dans le système de score de risque d’ectasie proposé par Randleman et al., chacun des cinq facteurs suivants reçoit de 0 à 4 points pour une évaluation globale14).
À elle seule, la topographie cornéenne et le RST n’atteignent pas une sensibilité supérieure à 70 % pour prédire l’ectasie postopératoire2). Une évaluation globale à partir de données multimodales est nécessaire. Comme critères biomécaniques de suspicion d’ectasie, un CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 et un TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29 ont été proposés ; le TBI (SUCRA 96.2) et le CBI (SUCRA 83.8) sont utiles pour le dépistage précoce du kératocône2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive des deux yeux (en haut : œil droit OD, en bas : œil gauche OS). Dans l’œil droit normal de la rangée supérieure, la carte de courbure axiale et la carte pachymétrique présentent toutes deux une distribution homogène ; en revanche, dans l’œil gauche de la rangée inférieure, on observe, comme signe typique d’ectasie, un accentuation localisée rouge à orange dans la partie inférieure de la carte de courbure axiale (inferior focal steepening), et la carte d’élévation postérieure confirme également une protrusion vers l’avant (augmentation de l’élévation). Cela correspond au rétrécissement inférieur, à l’augmentation de l’élévation postérieure et à l’asymétrie I/S abordés dans la section Signes cliniques et diagnostic.
Aggravation de l’éblouissement, des halos et des effets d’éblouissement
Augmentation de l’inconfort avec les lentilles de contact (mauvais ajustement, décollement fréquent)
Changements rapides de la réfraction ; il devient nécessaire de modifier souvent la correction des lunettes
Déformation dans le champ visuel inférieur ou nasal (correspondant à la direction de la protrusion cornéenne)
Les symptômes initiaux sont discrets et la découverte est souvent fortuite lors d’une topographie cornéenne au cours du suivi. En particulier, la comparaison avec la topographie cornéenne de référence préopératoire est essentielle pour un dépistage précoce. Une tomographie de Scheimpflug (par exemple Pentacam) en série tous les 3 à 6 mois après la chirurgie est recommandée5).
Tomographie cornéenne (Tomography) : les caméras de Scheimpflug (Pentacam, etc.) permettent une évaluation 3D de la cornée (surfaces antérieure et postérieure + carte complète de l’épaisseur cornéenne)9). La topographie cornéenne (Topography) n’image que la surface antérieure de la cornée à partir de disques de Placido, alors que la tomographie permet d’évaluer les deux surfaces, ce qui la rend indispensable au diagnostic précoce de l’ectasie postopératoire.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD) : logiciel disponible sur Pentacam, qui analyse neuf paramètres et calcule la “valeur D (BAD-D)“9). Un BAD-D > 1,65 est le seuil de suspicion d’ectasie et constitue un indice multivarié utile intégrant l’élévation antérieure, l’élévation postérieure et les données pachymétriques.
Cartographie de l’épaisseur épithéliale : le “pattern en donut” formé par un amincissement épithélial central et un épaississement épithélial périphérique est caractéristique de l’ectasie cornéenne9). Il est évalué par AS-OCT haute résolution ou échographie haute fréquence.
Analyse des aberrations du front d’onde : utile pour confirmer l’augmentation des aberrations d’ordre élevé (avec prédominance de l’aberration coma).
OCT du segment antérieur (AS-OCT) : permet d’obtenir des coupes de toute l’épaisseur de la cornée, de confirmer la profondeur du volet et de réaliser une cartographie pachymétrique.
Dans le consensus international de 2015, la “progression de l’ectasie” a été définie comme des changements cohérents dépassant le bruit de mesure dans au moins deux des paramètres suivants5).
Il a été rapporté que 77 % des patients jeunes (18 ans ou moins) présentaient une progression tomographique10), et une évaluation sériée tous les 3 à 6 mois avec le même appareil est recommandée.
L’ectasie postopératoire et le kératocône d’apparition naturelle présentent une forme cornéenne et des signes cliniques similaires, mais la présence ou non d’antécédents de chirurgie réfractive est l’élément clé pour les distinguer. Les cas dans lesquels une suspicion de kératocône a été traitée puis une ectasie est devenue évidente après l’intervention, ainsi que l’ectasie postopératoire sur une cornée normale, sont également en partie continus sur le plan physiopathologique6). Pour le diagnostic différentiel, il est important de vérifier le dossier opératoire (épaisseur du capot, profondeur d’ablation, RST postopératoire).
QEn quoi l’ectasie est-elle différente du kératocône ?
A
L’ectasie cornéenne est une affection iatrogène survenant après une chirurgie réfractive, alors que le kératocône est une maladie dégénérative d’apparition naturelle. Toutefois, les manifestations cliniques des deux (amincissement cornéen, accentuation de la courbure et astigmatisme irrégulier) et leur mécanisme de survenue (altération de la biomécanique cornéenne) sont essentiellement similaires, et de nombreux cas correspondent à un kératocône latent rendu manifeste par le traumatisme chirurgical6). La base de la distinction est de confirmer l’existence ou non d’une chirurgie antérieure et de revoir les données préopératoires.
QQuels examens sont nécessaires pour évaluer le risque d’ectasie ?
A
L’analyse de la forme cornéenne avec un disque de Placido seul ne suffit pas. Une évaluation tridimensionnelle des surfaces antérieure et postérieure ainsi que de l’épaisseur cornéenne par tomographie de Scheimpflug (Pentacam, etc.) est indispensable. Une évaluation complète combinant le calcul de la valeur BAD-D, la cartographie de l’épaisseur épithéliale par AS-OCT et les mesures de biomécanique cornéenne (Corvis ST, etc.) est recommandée2).
La stratégie de traitement de l’ectasie repose sur deux objectifs : 1) empêcher la progression et 2) corriger et restaurer la fonction visuelle. Une intervention précoce dès que la progression est confirmée est importante pour préserver la vision.
C’est le traitement de première intention de l’ectasie progressive confirmée1)9). L’objectif de la CXL est de stabiliser la structure cornéenne en renforçant les liaisons croisées entre le collagène cornéen, et les protocoles suivants existent.
Méthode standard (protocole de Dresden) : Après avoir retiré l’épithélium cornéen sur un diamètre de 8 à 9 mm, des gouttes de riboflavine à 0,1 % sont instillées pendant 30 minutes (toutes les 2 minutes), puis une irradiation ultraviolette A (UVA : 370 nm, 3 mW/cm²) est appliquée pendant 30 minutes. L’énergie totale UVA est de 5,4 J/cm². Un effet stabilisateur à long terme est bien établi9).
Méthode accélérée (CXL accéléré) : Une UVA plus intense est délivrée pendant moins longtemps (par exemple : 9 mW/cm² × 10 min, 30 mW/cm² × 3 min). Le temps de traitement peut être raccourci, mais certains rapports indiquent que les résultats à long terme sont moins bons qu’avec la méthode standard, et l’optimisation de la densité d’énergie est à l’étude11).
CXL transépithélial : Protocole permettant à la riboflavine de pénétrer sans retirer l’épithélium. Bien que moins invasif, de nombreux rapports montrent que son effet est inférieur à celui de la méthode standard9).
Après la CXL, la progression s’arrête dans de nombreux cas, et une légère amélioration de la cambrure cornéenne (aplanissement d’environ 1,0 à 2,5 D) peut également être observée9). La FDA américaine a approuvé la CXL pour le kératocône პროგressif et l’ectasie après chirurgie réfractive chez les patients de 14 à 65 ans, et au Japon elle est prise en charge par l’assurance depuis 2022.
Dans un essai multicentrique américain mené par Hersh et al.15), le CXL pour l’ectasie postchirurgie réfractive a satisfait aux critères d’efficacité et de sécurité, et une diminution significative de la courbure cornéenne maximale (Kmax) ainsi qu’une stabilisation de la forme cornéenne ont été confirmées 1 an après le traitement. Par rapport au groupe témoin non traité, la progression a été significativement freinée dans le groupe traité, démontrant l’efficacité d’une intervention précoce par CXL pour l’ectasie15).
Contre-indications du CXL : une épaisseur du stroma cornéen inférieure à 400 μm lors de l’irradiation UVA est contre-indiquée en raison du risque de lésion endothéliale9).
CXL précoce chez les patients jeunes : chez les patients jeunes (prépubères et adolescents), une intervention précoce par CXL est recommandée sans attendre l’aggravation des symptômes9). L’essai KERALINK a montré que le CXL est efficace dans le kératocône progressif chez les personnes de 18 ans et moins, et une revue systématique soutient que le CXL peut réduire à long terme le besoin de greffe de cornée12).
Lentilles de contact rigides perméables au gaz (RGP)
Elles constituent un pilier de la correction visuelle lorsque l’astigmatisme cornéen irrégulier réduit l’acuité visuelle corrigée. Elles corrigent optiquement l’astigmatisme irrégulier en créant une lentille lacrymale derrière la lentille. Elles sont efficaces dans les ectasies légères à modérées et permettent à de nombreux patients de conserver une fonction visuelle quotidienne. Les lentilles sclérales sont efficaces dans les formes avancées et les cornées de forme irrégulière. Un centrage et un mouvement adaptés sont importants lors de l’adaptation, et si les lentilles sphériques ne conviennent pas, des lentilles à courbures multiples peuvent aussi être choisies9).
Il s’agit d’une approche qui réduit simultanément l’astigmatisme cornéen irrégulier et stabilise la structure cornéenne dans les ectasies avancées. Des méthodes de planification comme le protocole d’Athènes (Kanellopoulos) et le protocole LYRA/San Diego (Motwani) ont été rapportées11). Un RSB > 350 μm, une profondeur maximale d’ablation de 50 à 60 μm, et la réalisation du CXL au cours de la même séance sont recommandés, mais les données probantes restent limitées.
Le traitement selon le protocole LYRA/San Diego a été rapporté comme améliorant l’acuité visuelle sans correction jusqu’à 20/20 et réduisant de manière significative le RMS des aberrations d’ordre supérieur (HOA) (de 1.642 à 0.920)11) ; associé à un renforcement cornéen par CXL réalisé en même temps, on attend une stabilité à long terme meilleure qu’avec la PRK guidée par topographie seule. Toutefois, cette procédure n’est réalisée que dans des centres spécialisés et nécessite une évaluation préopératoire complète ainsi qu’un consentement éclairé complet du patient.
Les ICRS consistent à implanter dans le stroma cornéen des implants semi-circulaires en PMMA ou en polycarbonate afin de soutenir mécaniquement la périphérie cornéenne et de réduire l’astigmatisme irrégulier de la cornée centrale9). Il existe plusieurs modèles, comme l’anneau Ferrara et les Intacs, et il est important de choisir la position et l’épaisseur en fonction de la forme de la cornée. La création de tunnels au laser femtoseconde est aujourd’hui la méthode standard et est plus précise que la méthode mécanique. Les ICRS visent à améliorer la fonction visuelle (amélioration de l’UCVA et de la BCVA, diminution des aberrations d’ordre supérieur) et peuvent aussi aider à améliorer l’adaptation des lentilles de contact. Dans certains cas, une approche combinée avec le CXL (généralement CXL d’abord, ou CXL 1 à 6 mois après les ICRS) peut être recommandée9).
Elle est envisagée dans les formes avancées avec opacité ou cicatrice cornéenne lorsque la correction par lentilles de contact n’est pas possible. La kératoplastie transfixiante (PKP) a été le standard classique, mais lorsque la fonction endothéliale est normale, la kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) est une option. La DALK ne comporte pas de risque de rejet endothélial et peut entraîner une perte de cellules endothéliales à long terme moindre que la PKP9).
QPeut-on guérir de l’ectasie ?
A
Le traitement actuel ne permet pas d’obtenir une guérison (retour à la forme initiale de la cornée), mais le cross-linking cornéen (CXL) peut arrêter l’évolution. Après un CXL, la forme de la cornée se stabilise dans de nombreux cas, et la correction visuelle par lentilles de contact ou lunettes peut se poursuivre. Même dans les cas avancés, l’association du CXL avec une PRK guidée par topographie ou des anneaux intracornéens (ICRS) peut améliorer l’astigmatisme irrégulier. En dernier recours, une greffe de cornée peut permettre de restaurer la fonction visuelle.
5. Calcul de la puissance de la LIO en cas de chirurgie de la cataracte associée
À mesure que l’ectasie progresse, elle provoque une myopie et un astigmatisme irrégulier, et lorsqu’une cataracte est associée, le calcul de la puissance de la lentille intraoculaire (LIO) devient très difficile. Avec les formules standard de calcul des LIO, une surprise hypermétropique postopératoire est fréquente, d’où la nécessité d’une prise en charge spécialisée13).
Pourquoi le calcul de la puissance de la LIO est difficile
Surestimation de la puissance réfractive due au raidissement de la face postérieure de la cornée : la mesure cornéenne habituelle utilise un facteur de conversion fixe (n=1,3375), mais dans l’ectasie le rapport entre les faces antérieure et postérieure change, ce qui entraîne une surestimation
Incertitude de mesure liée à l’astigmatisme irrégulier : l’asymétrie de la carte de courbure axiale rend difficile le choix d’une valeur représentative de la courbure cornéenne
Chevauchement des effets chirurgicaux : les antécédents de chirurgie réfractive (modification de la forme cornéenne) et l’ectasie se superposent, et les formules standard ne corrigent pas suffisamment
Erreur de prédiction de l’ELP (position effective de la lentille) : la combinaison anormale de la forme cornéenne et de la profondeur de la chambre antérieure rend la prédiction de l’ELP difficile
Calcul de la puissance à l’aide des valeurs de TK (True Keratometry) obtenues par tomographie de Scheimpflug, comme Pentacam (en utilisant les mesures directes des surfaces antérieure et postérieure)13)
Utilisation de formules spécifiques aux yeux opérés de chirurgie réfractive, comme Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK) et Potvin-Hill Pentacam
Après une greffe de cornée, envisager des calculs spéciaux utilisant la méthode de rétro-réflexion (Haigis-L, etc.) ou des mesures excentrées
Fixer la cible réfractive préopératoire vers l’emmétropie ou une légère myopie (approche prudente) afin d’éviter une surprise hypermétropique
Expliquer clairement au patient l’incertitude du calcul de la puissance de l’implant intraoculaire, et si nécessaire prévoir à l’avance une correction réfractive postopératoire (lunettes ou lentilles de contact)
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé d’apparition
L’essence de l’ectasie après chirurgie réfractive est une altération de la biomécanique cornéenne provoquée par le geste chirurgical. L’atteinte de la structure lamellaire du stroma antérieur (collagène solide juste sous la membrane de Bowman) diminue la résistance de la cornée à la pression intraoculaire. La création du volet LASIK libère complètement le stroma antérieur, ce qui est considéré comme biomécaniquement moins favorable que le cap de SMILE. Dans le modèle mathématique de Reinstein et al., la résistance cornéenne à la traction relative du PRK, du LASIK et du SMILE a été quantifiée, et par rapport au LASIK, SMILE préserve le stroma antérieur et maintient donc une plus grande résistance cornéenne pour le même degré de correction8).
L’altération de la biomécanique cornéenne progresse par étapes. Juste après la chirurgie, la cornée devient plus facile à déformer, même dans la plage normale de la pression intraoculaire (vulnérabilité biomécanique), et une déformation cornéenne latente peut devenir apparente sur plusieurs mois à plusieurs années après l’intervention. Ce processus peut être favorisé par des agressions secondaires telles que l’habitude de se frotter les yeux, l’irritation mécanique chronique liée aux allergies ou des chirurgies correctrices supplémentaires (enhancement). Comme indices d’évaluation de la biomécanique, CH (hystérèse cornéenne) et CRF (facteur de résistance cornéenne) peuvent être surveillés avant et après l’opération afin de repérer les changements du risque de progression. Si ces valeurs continuent à diminuer après l’intervention, cela peut être interprété comme un signe d’ectasie imminente. Des mesures biomécaniques postopératoires régulières, comme Corvis ST, peuvent aider à détecter précocement l’ectasie9).
Dans de nombreux cas, une faiblesse subtile de la biomécanique cornéenne non détectable avant l’intervention (kératocône latent ou subclinique) devient apparente après le stress chirurgical. Le premier rapport d’ectasie après LASIK chez des cas de forme fruste keratoconus a été publié en 19986).
Le déplacement vers l’avant de l’élévation cornéenne postérieure est reconnu comme un signe précoce d’ectasie. Dans certains cas, la surface postérieure change avant la surface antérieure, d’où l’importance d’une tomographie incluant l’évaluation de la surface postérieure pour le diagnostic précoce.
Les causes de l’ectasie cornéenne impliquent une activité enzymatique anormale et un stress oxydatif9). Dans la cornée, on observe une augmentation des métalloprotéinases matricielles (MMP) et une diminution des TIMP (inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases), avec progression de la dégradation de la matrice extracellulaire. Chez les patients ayant une prédisposition génétique, notamment des maladies du collagène comme le syndrome d’Ehlers-Danlos et l’ostéogenèse imparfaite, l’ectasie est plus susceptible de se révéler lorsque s’ajoutent des facteurs secondaires environnementaux tels que le frottement des yeux ou l’amincissement iatrogène lié à la chirurgie9).
Évaluation globale des facteurs de risque d’ectasie postopératoire
La revue de Jin et al.7) a identifié comme principaux facteurs de risque d’ectasie postopératoire la forme cornéenne anormale, la cornée fine, un RST insuffisant, la forte myopie, le jeune âge et l’habitude de se frotter les yeux, et a montré qu’un score de risque combiné est utile pour la décision préopératoire. Dans le système de score de Randleman et al.14), l’anomalie de la forme cornéenne est le facteur prédictif le plus important, les autres facteurs jouant un rôle complémentaire. Dans l’étude de Shetty et al.16), les modifications biomécaniques après SMILE et LASIK ont été comparées, montrant que SMILE conservait de meilleurs indices de résistance cornéenne (CRF et CH) à 12 mois après l’intervention. On pense que cet avantage contribue aux différences de fréquence de l’ectasie postopératoire16).
Dans une étude sur les résultats à 2 ans du CXL accéléré (9 mW/cm²×10 min) pour l’ectasie après LASIK, l’évolution a pu être arrêtée dans de nombreux cas et la sécurité a été confirmée11). En revanche, avec la méthode ultra-accélérée (45 mW/cm²), des inquiétudes subsistent concernant l’effet thermique, et des études d’optimisation avec un CXL à lumière pulsée sont en cours.
Dans l’essai KERALINK de 202112), des patients âgés de 16 à 25 ans atteints de kératocône progressif ont été comparés entre CXL et surveillance, et le groupe CXL a montré une diminution significative du Kmax (−1.35D) ainsi qu’une stabilisation à 3 ans. Ces résultats soutiennent l’utilisation active du CXL chez les jeunes patients, et le même principe s’applique à l’ectasie postopératoire.
Avant la CXL, une épaisseur du stroma cornéen d’au moins 400 μm est considérée comme nécessaire, mais pour les cornées fines (300–400 μm), la CXL peut parfois être réalisée en utilisant de la riboflavine hypotonique ou le protocole sub400 (faire gonfler la cornée avec une petite quantité de riboflavine avant l’irradiation)9).
La CXL réalisée en même temps qu’une chirurgie réfractive (LASIK-CXL) est étudiée chez des patients à haut risque (cornées fines, jeunes, forte myopie), et elle est déjà pratiquée dans certains centres. Toutefois, ce n’est pas encore un traitement standard, et des preuves supplémentaires issues d’essais randomisés contrôlés (RCT) sont nécessaires.
Des recherches sont en cours sur de nouveaux matériaux de réticulation du collagène (par exemple, de la riboflavine contenant du glucose et des préparations contenant de la lutéine) ainsi que sur des matériaux de renforcement cornéen utilisant des nanoparticules. Par ailleurs, la réutilisation des lenticules prélevés lors du SMILE comme inlays cornéens pour le kératocône et l’ectasie postchirurgicale suscite aussi beaucoup d’intérêt. Cette approche de « réimplantation du lenticule » est prometteuse pour l’avenir, car elle utilise des tissus autologues ou allogéniques sans recourir aux ressources d’une banque de cornées, mais elle en est encore au stade de la recherche et n’a pas encore abouti à une application clinique courante9).
Classification ABCD et évaluation de l’effet de la CXL
Un système d’évaluation de l’effet de la CXL utilisant la classification ABCD sur Pentacam et des appareils similaires se répand progressivement. Dans ce système, A correspond à la courbure du rayon antérieur, B à la courbure du rayon postérieur, C à l’épaisseur cornéenne minimale et D à la meilleure acuité visuelle corrigée. On s’attend à ce qu’il soit utile comme indicateur quantitatif de progression. Comme critère d’évaluation de la progression, la classification ABCD présente une sensibilité élevée lors des comparaisons longitudinales avec le même appareil, et elle est également utile pour comparer l’évolution avant et après la CXL dans la prise en charge de l’ectasie postopératoire9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
