A ectasia pós-cirurgia refrativa (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) é uma condição em que o estroma corneano se torna progressivamente mais fino e excêntrico após cirurgias refrativas como LASIK, PRK ou SMILE, levando ao aumento da curvatura das superfícies anterior e posterior. É considerada uma das complicações mais graves da cirurgia refrativa e também aparece nas Diretrizes de Cirurgia Refrativa (8ª edição) como complicação pós-operatória da cirurgia a laser excimer1).
É irreversível e reduz muito tanto a acuidade visual sem correção quanto a acuidade visual corrigida com óculos. Se a progressão for confirmada, a intervenção precoce influencia o prognóstico.
A prevalência geral da ectasia pós-operatória foi relatada em 0,02–0,6%. Acredita-se que a ectasia corneana resulte de espessura corneana insuficiente, agravamento de um ceratocone subclínico preexistente e manifestação pós-operatória de doença ectásica determinada geneticamente9). Mesmo em casos com fatores de risco identificados, há relatos de ectasia em pessoas sem nenhum dos fatores conhecidos, sendo especialmente comum em jovens.
Estima-se que até 6% das pessoas que procuram cirurgia refrativa tenham alguma forma de doença ectásica subclínica, portanto a precisão da triagem pré-operatória afeta a incidência9).
A capa pode contribuir em certa medida para a resistência da córnea2)
A taxa de ocorrência após LASIK é cerca de 4,5 vezes a da PRK3). No entanto, o período de seguimento após a aprovação do SMILE é curto, podendo haver subestimativa3).
QFaz SMILE e não acontece ectasia?
A
Considera-se que o SMILE tem uma taxa de ectasia mais baixa do que a LASIK (11 vs 90 por 100.000 olhos)3), mas o risco não desaparece. Foi sugerido que o cap pode contribuir em certa medida para a resistência da córnea2), mas o seguimento ainda é curto e há receio de que a taxa a longo prazo esteja subestimada. No SMILE, a ectasia corneana também consta como complicação pós-operatória1), e o rastreio pré-operatório e o cumprimento dos limites de segurança são essenciais.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive em um caso que desenvolveu ectasia bilateral 7 anos após a PRK (à esquerda: olho direito OD, à direita: olho esquerdo OS). Em ambos os olhos, o mapa de curvatura axial mostra um padrão de aumento de curvatura em vermelho a laranja concentrado na região inferotemporal, e o mapa de paquimetria confirma um descentramento inferior do ponto mais fino. Isto mostra a manifestação pós-operatória de uma ectasia latente que não foi detetada no rastreio pré-operatório. Corresponde à manifestação pós-operatória da ectasia latente abordada na secção “Fatores de risco e rastreio pré-operatório”.
A forma mais importante de prevenir a ectasia é uma avaliação de risco pré-operatória rigorosa.
Na revisão abrangente dos fatores de risco de Jin et al.7), foi destacada a importância de combinar a forma da córnea, a tomografia e a avaliação biomecânica para prever a ectasia pós-operatória, mostrando que um único indicador não tem sensibilidade suficiente. O sistema de pontuação de risco de Randleman et al.14) é amplamente utilizado como ferramenta prática que melhora a precisão do rastreio pré-operatório ao combinar cinco fatores.
Parâmetros da córnea
Ceratocone (incluindo a forma fruste): O fator mais importante. Explicitamente indicado como contraindicação na 8ª edição da diretriz1)
Falta de RST (leito estromal residual): O risco aumenta muito quando o RST <280μm. RST <250μm não é permitido2)
Índice LT alto: O risco aumenta quando a razão entre a espessura máxima de ablação e a espessura corneana central (LT/CCT) ultrapassa 28%2)
PTA alto: A taxa de alteração tecidual ≥40% está significativamente associada ao risco de ectasia após LASIK4)
Padrão anormal na análise da forma da córnea: Padrão assimétrico, incluindo ceratocone fruste7)
Fatores do paciente
Idade jovem: Menores de 34 anos. Em pacientes com 18 anos ou menos, progressão tomográfica foi observada em 77%10)
Miopia alta: Exige grande quantidade de ablação, tornando mais provável um leito estromal residual insuficiente
As diretrizes internacionais baseadas em evidências para KLEx (extração de lentículo corneano por pequena incisão) recomendam os seguintes limites de segurança2).
Indicador
Critério de segurança
Critério de contraindicação
RST (leito estromal corneano residual)
≧280μm
<250μm (não aceitável mesmo após considerar o erro de medição)
Índice LT (relação LT/CCT)
≦28%
Acima de 28%
PTA (percentual de tecido alterado) *LASIK
<40%
≧40%
No SMILE (KLEx), a interpretação dos cálculos de PTA é diferente da do LASIK. Como o cap, ao contrário do flap, contribui para a resistência estrutural da córnea, há debate sobre aplicar tal como estão os limiares de PTA do LASIK2).
Sistema de pontuação de risco de ectasia de Randleman
No sistema de pontuação de risco de ectasia proposto por Randleman e colaboradores, cada um dos cinco fatores a seguir recebe de 0 a 4 pontos para uma avaliação global14).
Fator
Critérios de alto risco
Imagem topográfica da córnea
Padrão anormal (o fator preditivo mais importante)
A topografia corneana e o RST isoladamente não atingem sensibilidade superior a 70% para prever ectasia pós-operatória2). É necessária uma avaliação abrangente com dados multimodais. Como critérios biomecânicos de suspeita de ectasia, propôs-se CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 e TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29; TBI (SUCRA 96.2) e CBI (SUCRA 83.8) são úteis para a deteção precoce de ceratocone2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive de ambos os olhos (em cima: olho direito OD, em baixo: olho esquerdo OS). No olho direito normal da linha superior, tanto o mapa de curvatura axial como o mapa paquimétrico mostram distribuição uniforme; no olho esquerdo da linha inferior, como achado típico de ectasia, observa-se encurvamento localizado em vermelho a laranja na porção inferior do mapa de curvatura axial (inferior focal steepening), e o mapa de elevação posterior também confirma protrusão anterior (aumento da elevação). Isso corresponde ao encurvamento inferior, ao aumento da elevação posterior e à assimetria I/S abordados na seção Achados clínicos e diagnóstico.
Aumento do desconforto com lentes de contato (ajuste inadequado, queda frequente)
Mudanças rápidas no grau de refração; torna-se necessário trocar a graduação dos óculos com frequência
Distorção na parte inferior ou nasal do campo visual (correspondente à direção da protrusão da córnea)
Os sintomas iniciais são leves e muitas vezes o quadro é descoberto por acaso na topografia corneana durante o acompanhamento. Em especial, a comparação com a topografia corneana de referência antes da cirurgia é essencial para a detecção precoce. Recomenda-se tomografia de Scheimpflug (como o Pentacam) em série a cada 3–6 meses após a cirurgia5).
Tomografia corneana (Tomography): câmeras de Scheimpflug (Pentacam, etc.) permitem avaliação 3D da córnea (superfícies anterior e posterior + mapa completo da espessura corneana)9). A topografia corneana (Topography) imageia apenas a superfície anterior da córnea com base nos discos de Placido, enquanto a tomografia pode avaliar ambas as superfícies, sendo considerada essencial para o diagnóstico precoce da ectasia pós-operatória.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): software disponível no Pentacam que analisa nove parâmetros e calcula o “valor D (BAD-D)“9). Um BAD-D > 1,65 é o limiar de suspeita de ectasia e é útil como índice multivariável que integra elevação anterior, elevação posterior e dados paquimétricos.
Mapeamento da espessura epitelial: o padrão em “donut”, formado por afinamento epitelial central e espessamento epitelial periférico, é caracteristicamente observado na ectasia corneana9). É avaliado com AS-OCT de alta resolução ou ultrassonografia de alta frequência.
Análise de aberrações de frente de onda: É útil para confirmar o aumento das aberrações de alta ordem (predomínio da aberração coma).
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Permite ver cortes de toda a espessura da córnea, confirmar a profundidade do flap e fazer mapeamento paquimétrico.
No consenso internacional de 2015, a “progressão da ectasia” foi definida como mudanças consistentes que excedem o ruído de medição em pelo menos dois dos parâmetros a seguir5).
Foi relatado que 77% dos pacientes mais jovens (18 anos ou menos) apresentaram progressão tomográfica10), e recomenda-se avaliação seriada a cada 3 a 6 meses com o mesmo aparelho.
A ectasia pós-operatória e o ceratocone de início natural têm formato corneano e achados clínicos semelhantes, mas a presença ou ausência de histórico de cirurgia refrativa é a chave para diferenciá-los. Os casos em que havia suspeita de ceratocone e a ectasia se tornou evidente após a cirurgia, e a ectasia pós-operatória em uma córnea normal, também são em parte contínuos do ponto de vista fisiopatológico6). Na diferenciação, é importante verificar o registro cirúrgico (espessura do flap, profundidade da ablação e RST pós-operatório).
QQual é a diferença entre ectasia e ceratocone?
A
A ectasia corneana é uma condição iatrogênica após cirurgia refrativa, enquanto o ceratocone é uma doença degenerativa de início natural. No entanto, as manifestações clínicas de ambos (afinamento corneano, maior curvatura e astigmatismo irregular) e o mecanismo de surgimento (falha da biomecânica corneana) são essencialmente semelhantes, e muitos casos são considerados ceratocone latente que se tornou evidente após o trauma cirúrgico6). A base da diferenciação é confirmar se houve cirurgia prévia e revisar os dados pré-operatórios.
QQuais exames são necessários para avaliar o risco de ectasia?
A
A análise da forma da córnea apenas com o disco de Placido não é suficiente. É essencial a avaliação tridimensional das superfícies anterior e posterior e da espessura corneana por tomografia de Scheimpflug (Pentacam, etc.). Recomenda-se uma avaliação abrangente combinando o cálculo do valor BAD-D, o mapeamento da espessura epitelial com AS-OCT e as medições da biomecânica corneana (Corvis ST, etc.)2).
A estratégia de tratamento da ectasia tem dois pilares: 1) impedir a progressão e 2) corrigir e recuperar a função visual. A intervenção precoce, assim que a progressão é confirmada, é importante para preservar a visão.
É o tratamento de primeira linha para ectasia progressiva confirmada1)9). O objetivo da CXL é estabilizar a estrutura da córnea fortalecendo as ligações cruzadas entre o colágeno corneano, e existem os seguintes protocolos.
Método padrão (protocolo de Dresden): Após remover o epitélio corneano numa área de 8 a 9 mm de diâmetro, instilam-se colírios de riboflavina a 0,1% durante 30 minutos (a cada 2 minutos), seguidos de irradiação com ultravioleta A (UVA: 370 nm, 3 mW/cm²) durante 30 minutos. A energia total de UVA é de 5,4 J/cm². O efeito estabilizador a longo prazo está estabelecido9).
Método acelerado (CXL acelerado): UVA de maior intensidade é aplicado por menos tempo (por exemplo: 9 mW/cm² × 10 min, 30 mW/cm² × 3 min). O tempo de tratamento pode ser reduzido, mas há relatos de que os resultados a longo prazo são piores do que no método padrão, e a otimização da densidade de energia está em estudo11).
CXL transepitelial: Protocolo em que se permite a penetração da riboflavina sem remover o epitélio. Embora seja menos invasivo, muitos relatos mostram que o efeito é inferior ao do método padrão9).
Após a CXL, em muitos casos a progressão para e também pode haver uma ligeira melhora da curvatura corneana (achatamento de cerca de 1,0 a 2,5 D)9). A FDA dos EUA aprovou a CXL para ceratocone progressivo e ectasia após cirurgia refrativa em pacientes de 14 a 65 anos, e no Japão ela está coberta pelo seguro desde 2022.
Em um ensaio multicêntrico nos Estados Unidos realizado por Hersh et al.15), o CXL para ectasia pós-cirurgia refrativa atendeu aos critérios de eficácia e segurança, e foi confirmada uma redução significativa da curvatura corneana máxima (Kmax) e a estabilização da forma da córnea 1 ano após o tratamento. Em comparação com o grupo controle não tratado, a progressão foi significativamente reduzida no grupo tratado, demonstrando a ეფექტividade da intervenção precoce com CXL na ectasia15).
Contraindicações do CXL: espessura do estroma corneano inferior a 400 μm durante a irradiação UVA é contraindicação devido ao risco de lesão endotelial9).
Complicações do CXL: ceratite puntata, opacidade corneana, fotofobia, dor, ceratite infecciosa, infiltrados estéreis, defeito epitelial não cicatrizante, edema corneano, entre outras9).
CXL precoce em pacientes jovens: em pacientes jovens (pré-púberes e adolescentes), recomenda-se intervenção precoce com CXL sem esperar o agravamento dos sintomas9). O estudo KERALINK mostrou que o CXL é eficaz no ceratocone progressivo em menores de 18 anos, e uma revisão sistemática dá suporte de que o CXL pode reduzir, a longo prazo, a necessidade de transplante de córnea12).
São a principal opção para correção visual quando o astigmatismo corneano irregular reduz a acuidade visual corrigida. Corrigem o astigmatismo irregular opticamente ao formar uma lente lacrimal atrás da lente. São eficazes em ectasias de grau leve a moderado e permitem que muitos pacientes mantenham a função visual diária. Lentes escleral são eficazes em casos avançados e de formato irregular. O bom centramento e o bom movimento na adaptação são importantes, e, se lentes esféricas não forem possíveis, também podem ser escolhidas lentes com múltiplas curvas9).
É uma abordagem que reduz ao mesmo tempo o astigmatismo corneano irregular e estabiliza a estrutura da córnea na ectasia avançada. Métodos de planejamento como o protocolo de Athens (Kanellopoulos) e o protocolo LYRA/San Diego (Motwani) foram descritos11). Recomenda-se RSB > 350 μm, profundidade máxima de ablação dentro de 50–60 μm e realização simultânea de CXL, mas a evidência ainda é limitada.
Foi relatado que o tratamento com o protocolo LYRA/San Diego melhora a acuidade visual sem correção para 20/20 e reduz de forma significativa o RMS das aberrações de alta ordem (HOA) (de 1.642 para 0.920)11); quando combinado com o reforço corneano por CXL simultâneo, espera-se maior estabilidade a longo prazo do que com PRK guiada por topografia isolada. No entanto, esse procedimento é realizado apenas em centros especializados e requer avaliação pré-operatória abrangente e consentimento informado completo do paciente.
Os ICRS consistem na implantação de implantes semicirculares de PMMA ou policarbonato no estroma corneano, para dar suporte mecânico à periferia da córnea e reduzir o astigmatismo irregular na córnea central9). Existem vários desenhos, como o anel Ferrara e o Intacs, e é importante escolher a posição e a espessura de acordo com a forma da córnea. A criação de canais com laser de femtossegundo é hoje o método padrão e é mais precisa do que a técnica mecânica. Os ICRS têm como objetivo melhorar a função visual (aumentar a UCVA e a BCVA e reduzir as aberrações de alta ordem) e também podem contribuir para melhorar o encaixe das lentes de contato. Em alguns casos, pode ser recomendada uma abordagem combinada com CXL (geralmente CXL primeiro ou CXL 1 a 6 meses após o ICRS)9).
É considerado em casos avançados com opacidade ou cicatriz corneana quando a correção com lentes de contato não é possível. A ceratoplastia penetrante (PKP) tem sido tradicionalmente o padrão, mas, quando a função endotelial é normal, a ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) é uma opção. A DALK não tem risco de rejeição endotelial e pode causar menor perda de células endoteliais a longo prazo do que a PKP9).
QA ectasia pode ser curada?
A
O tratamento atual não consegue alcançar a cura (retorno à forma original da córnea), mas o cross-linking corneano (CXL) pode interromper a progressão. Após o CXL, em muitos casos a forma da córnea se estabiliza e a correção visual com lentes de contato ou óculos pode ser mantida. Mesmo em casos avançados, a combinação de CXL + PRK guiada por topografia ou anéis intracorneanos (ICRS) pode melhorar o astigmatismo irregular. Como último recurso, há o transplante de córnea, que pode recuperar a função visual em alguns casos.
5. Cálculo da potência da LIO quando há cirurgia de catarata associada
À medida que a ectasia progride, surgem miopia e astigmatismo irregular, e, se houver catarata associada, o cálculo da potência da lente intraocular (LIO) torna-se extremamente difícil. Ao usar fórmulas padrão para lentes intraoculares, é fácil ocorrer uma surpresa hipermetrópica no pós-operatório, por isso é necessário um manejo especializado13).
Superestimação do poder refrativo devido ao aumento da curvatura da face posterior da córnea: a medição corneana padrão usa um fator de conversão fixo (n=1,3375), mas, na ectasia, a relação entre as faces anterior e posterior muda, causando superestimação
Incerteza de medição devido ao astigmatismo irregular: a assimetria do mapa de curvatura axial dificulta até a escolha de um valor representativo da curvatura corneana
Sobreposição dos efeitos cirúrgicos: histórico de cirurgia refrativa (alterações na forma da córnea) e ectasia se sobrepõem, e as fórmulas padrão não corrigem o suficiente
Erro de previsão da ELP (posição efetiva da lente): a combinação anormal da forma da córnea e da profundidade da câmara anterior dificulta a previsão da ELP
Cálculo da potência usando os valores de TK (True Keratometry) obtidos por tomografia de Scheimpflug, como o Pentacam (usando medidas diretas das superfícies anterior e posterior)13)
Uso de fórmulas específicas para olhos após cirurgia refrativa, como Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK) e Potvin-Hill Pentacam
Após transplante de córnea, considerar cálculos especiais com o método de retroreflection (Haigis-L, etc.) ou medições excêntricas
Definir o alvo refrativo pré-operatório na direção de emetropia a miopia leve (abordagem conservadora) para evitar uma surpresa hipermetrópica
Explicar ao paciente de forma adequada a incerteza do cálculo da potência da LIO e, se necessário, planejar com antecedência a correção refrativa pós-operatória (óculos ou lentes de contato)
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento
A essência da ectasia pós-cirurgia refrativa é a alteração da biomecânica da córnea causada pela intervenção cirúrgica. Danificar a estrutura lamelar do estroma anterior (colágeno resistente logo abaixo da membrana de Bowman) reduz a resistência da córnea à pressão intraocular. A criação do flap no LASIK deixa o estroma anterior completamente livre, por isso é considerado biomecanicamente menos favorável do que o desenho de cap no SMILE. No modelo matemático de Reinstein et al., a resistência tênsil corneana relativa de PRK, LASIK e SMILE foi quantificada e, em comparação com o LASIK, o SMILE preserva o estroma anterior, mantendo mais força corneana para a mesma quantidade de correção8).
A alteração da biomecânica corneana progride passo a passo. Logo após a cirurgia, a córnea fica mais fácil de deformar, mesmo dentro da faixa normal da pressão intraocular (vulnerabilidade biomecânica), e uma deformação corneana latente pode tornar-se evidente ao longo de vários meses a vários anos após a cirurgia. Esse processo pode ser favorecido por agressões secundárias, como o hábito de esfregar os olhos, a irritação mecânica crônica causada por alergias ou cirurgias corretivas adicionais (enhancement). Como índices para avaliar a biomecânica, CH (histerese corneana) e CRF (fator de resistência corneana) podem ser monitorados antes e depois da cirurgia para captar mudanças no risco de progressão. Se esses valores continuarem a diminuir após a cirurgia, isso pode ser interpretado como sinal de ectasia iminente. Medidas biomecânicas pós-operatórias regulares, como o Corvis ST, podem ajudar na detecção precoce da ectasia9).
Em muitos casos, uma fragilidade sutil da biomecânica corneana que não pôde ser detectada antes da cirurgia (ceratocone latente ou subclínico) torna-se evidente após o trauma cirúrgico. O primeiro relato de ectasia após LASIK em forme fruste keratoconus foi publicado em 19986).
O deslocamento para a frente da elevação posterior da córnea é reconhecido como um sinal inicial de ectasia. Em alguns casos, a superfície posterior muda antes da anterior, por isso a tomografia que inclui a avaliação da superfície posterior é essencial para o diagnóstico precoce.
As causas da ectasia corneana envolvem atividade enzimática anormal e estresse oxidativo9). Na córnea, observam-se aumento das metaloproteinases de matriz (MMP) e diminuição dos TIMP (inibidores teciduais das metaloproteinases), e a degradação da matriz extracelular progride. Em pacientes com predisposição genética, incluindo doenças do colágeno como a síndrome de Ehlers-Danlos e a osteogênese imperfeita, a ectasia tende a se tornar evidente quando se somam estímulos secundários ambientais, como esfregar os olhos ou o afinamento iatrogênico causado pela cirurgia9).
Avaliação abrangente dos fatores de risco de ectasia pós-operatória
Na revisão de Jin et al.7), foram apontados como principais fatores de risco para ectasia pós-operatória a forma corneana anormal, a córnea fina, RST insuficiente, alta miopia, idade jovem e o hábito de esfregar os olhos, e mostrou-se que a pontuação combinada de risco é útil para a decisão pré-operatória. No sistema de pontuação de Randleman et al.14), a alteração da forma corneana é o preditor mais importante, e os demais fatores exercem papel complementar. No estudo de Shetty et al.16), foram comparadas as mudanças biomecânicas após SMILE e LASIK, mostrando que o SMILE manteve melhores índices de resistência corneana (CRF e CH) aos 12 meses após a cirurgia. Acredita-se que essa vantagem contribua para diferenças na incidência de ectasia pós-operatória16).
Em um estudo de resultados de 2 anos do CXL acelerado (9 mW/cm²×10 min) para ectasia após LASIK, a progressão foi interrompida em muitos casos e a segurança foi confirmada11). No entanto, com o método ultrarrápido (45 mW/cm²), há preocupação com os efeitos térmicos, e estudos de otimização com CXL de luz pulsada estão em andamento.
No ensaio KERALINK de 202112), pacientes de 16 a 25 anos com ceratocone progressivo foram comparados entre CXL e observação, e o grupo CXL apresentou redução significativa do Kmax (−1.35D) e estabilização em 3 anos. Esses resultados apoiam o uso ativo do CXL em pacientes jovens, e o mesmo princípio se aplica à ectasia pós-operatória.
Antes da CXL, considera-se necessária uma espessura do estroma corneano de pelo menos 400 μm, mas, em córneas finas (300–400 μm), a CXL pode ser realizada em alguns casos com riboflavina hipotônica ou com o protocolo sub400 (expandindo a córnea com uma pequena quantidade de riboflavina antes da irradiação)9).
A CXL realizada ao mesmo tempo que a cirurgia refrativa (LASIK-CXL) está sendo estudada em pacientes de alto risco (córneas finas, jovens e com miopia alta), e já é realizada em alguns centros. No entanto, ainda não é um tratamento padrão, e é necessária mais evidência de ensaios clínicos randomizados (RCT).
Estão em andamento pesquisas sobre novos materiais de reticulação do colágeno (por exemplo, riboflavina com glicose e formulações com luteína) e materiais de reforço da córnea usando nanopartículas. Também chama atenção a pesquisa sobre reutilizar os lentículos removidos no SMILE como inlays corneanos para ceratocone e ectasia pós-operatória. Essa abordagem de “reimplante do lentículo” tem potencial futuro porque utiliza tecido autólogo ou alogênico sem depender dos recursos de banco de córneas, mas, no momento, ainda está em fase de pesquisa e não chegou ao uso clínico de rotina9).
Um sistema de avaliação do efeito da CXL usando a classificação ABCD em aparelhos como o Pentacam está se tornando mais difundido. Nesse sistema, A é a curvatura do raio anterior, B é a curvatura do raio posterior, C é a espessura corneana mínima e D é a melhor acuidade visual corrigida. Espera-se que seja útil como indicador quantitativo de progressão. Como critério para julgar a progressão, a classificação ABCD tem alta sensibilidade em comparações ao longo do tempo com o mesmo aparelho, e também é útil para comparar a evolução antes e depois da CXL no manejo da ectasia pós-operatória9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
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