Die Ektasie nach refraktiver Chirurgie (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) ist ein Zustand, bei dem das Hornhautstroma nach refraktiven Eingriffen wie LASIK, PRK oder SMILE fortschreitend und exzentrisch dünner wird, wodurch Vorder- und Rückfläche der Hornhaut steiler werden. Sie gilt als eine der schwerwiegendsten Komplikationen der refraktiven Chirurgie und ist in den Refractive Surgery Guidelines (8. Auflage) ebenfalls als postoperative Komplikation der Excimer-Laserchirurgie aufgeführt1).
Sie ist irreversibel und senkt sowohl die unkorrigierte Sehschärfe als auch die mit Brille korrigierte Sehschärfe deutlich. Wenn eine Progression bestätigt wird, beeinflusst ein frühes Eingreifen die Prognose.
Die Gesamtprävalenz der postoperativen Ektasie wurde mit 0,02–0,6 % angegeben. Man geht davon aus, dass die Hornhautektasie durch eine unzureichende Hornhautdicke, eine Verschlechterung eines bereits bestehenden subklinischen Keratokonus und die postoperative Manifestation einer genetisch bedingten ektatischen Erkrankung entsteht9). Selbst in Fällen mit identifizierten Risikofaktoren wurde über Ektasie bei Personen ohne einen der bekannten Faktoren berichtet, und sie tritt besonders häufig bei jungen Menschen auf.
Es wird geschätzt, dass bis zu 6 % der Personen, die eine refraktive Chirurgie suchen, eine Form einer subklinischen ektatischen Erkrankung haben, sodass die Genauigkeit des präoperativen Screenings die Inzidenz beeinflusst9).
Der Cap kann in gewissem Maß zur Hornhautstabilität beitragen2)
Die Häufigkeit nach LASIK ist etwa 4,5-mal so hoch wie nach PRK3). Allerdings ist die Nachbeobachtungszeit nach der Zulassung von SMILE kurz, sodass die Rate möglicherweise unterschätzt wird3).
QBekommt man mit SMILE keine Ektasie?
A
SMILE gilt im Vergleich zu LASIK als mit einer niedrigeren Ektasierate verbunden (11 gegenüber 90 pro 100.000 Augen)3), aber das Risiko verschwindet nicht. Es wird vermutet, dass der Cap in gewissem Maß zur Hornhautstabilität beitragen kann2), doch die Nachbeobachtungszeit ist noch kurz, und es besteht die Sorge, dass die Langzeitrate unterschätzt wird. Auch bei SMILE ist Hornhautektasie als postoperative Komplikation aufgeführt1), und die präoperative Untersuchung sowie die Einhaltung der Sicherheitsgrenzen sind unerlässlich.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive bei einem Fall mit beidseitiger Ektasie 7 Jahre nach PRK (links: rechtes Auge OD, rechts: linkes Auge OS). In beiden Augen zeigt die axiale Krümmungskarte ein rot bis orangefarbenes Steilungsmuster, das sich auf den inferotemporalen Bereich konzentriert, und die Pachymetriekarte bestätigt eine nach unten versetzte dünnste Stelle. Dies zeigt die postoperative Manifestation einer bei der präoperativen Untersuchung übersehenen latenten Ektasie. Entspricht der postoperativen Manifestation der latenten Ektasie, die im Abschnitt „Risikofaktoren und präoperative Untersuchung“ behandelt wird.
Die wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung einer Ektasie ist eine gründliche präoperative Risikobewertung.
In der umfassenden Übersicht zu Risikofaktoren von Jin et al.7) wurde betont, wie wichtig die Kombination von Hornhautform, Tomografie und biomechanischer Beurteilung für die Vorhersage einer postoperativen Ektasie ist, und dass ein einzelner Messwert nicht ausreichend sensitiv ist. Das Risikoscoresystem von Randleman et al.14) wird weithin als praktisches Werkzeug eingesetzt, das die Genauigkeit des präoperativen Screenings durch die Kombination von fünf Faktoren verbessert.
Hornhautparameter
Keratokonus (einschließlich subklinischer Form): Der wichtigste Faktor. In der 8. Ausgabe der Leitlinie ausdrücklich als Kontraindikation genannt1)
Unzureichendes RST (residuales Stromabett): Das Risiko steigt stark an, wenn RST <280μm ist. RST <250μm ist nicht zulässig2)
Hoher LT-Index: Das Risiko steigt, wenn das Verhältnis von maximaler Ablationstiefe zu zentraler Hornhautdicke (LT/CCT) 28% übersteigt2)
Hohe PTA: Eine Gewebeveränderungsrate von ≥40% ist signifikant mit dem Risiko einer LASIK-Ektasie verbunden4)
Evidenzbasierte internationale Leitlinien für KLEx (kleininzisionelle Hornhaut-Lentikelextraktion) empfehlen die folgenden Sicherheitsgrenzwerte2).
Kennwert
Sicherheitskriterium
Kontraindikationskriterium
RST (residuales Hornhaut-Stromabett)
≧280μm
<250μm (auch unter Berücksichtigung des Messfehlers nicht zulässig)
LT-Index (LT/CCT-Verhältnis)
≦28%
Über 28%
PTA (Anteil veränderten Gewebes) ※LASIK
<40%
≧40%
Bei SMILE (KLEx) unterscheidet sich die Interpretation der PTA-Berechnungen von der bei LASIK. Da der Cap im Gegensatz zum Flap zur strukturellen Festigkeit der Hornhaut beiträgt, ist umstritten, die PTA-Grenzwerte von LASIK unverändert zu übernehmen2).
Im von Randleman et al. vorgeschlagenen Risikoscore für Ektasie werden die folgenden fünf Faktoren jeweils mit 0 bis 4 Punkten bewertet, um eine Gesamteinschätzung zu erhalten14).
Mit Hornhauttopographie und RST allein wird eine Sensitivität von über 70 % zur Vorhersage einer postoperativen Ektasie nicht erreicht2). Eine umfassende Bewertung anhand multimodaler Daten ist erforderlich. Als biomechanische Kriterien für den Verdacht auf Ektasie wurden CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 und TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29 vorgeschlagen; TBI (SUCRA 96.2) und CBI (SUCRA 83.8) sind für die frühzeitige Erkennung eines Keratokonus hilfreich2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive beider Augen (oben: rechtes Auge OD, unten: linkes Auge OS). Im normalen rechten Auge der oberen Reihe zeigen sowohl die axiale Krümmungskarte als auch die Pachymetriekarte eine gleichmäßige Verteilung; im linken Auge der unteren Reihe ist als typischer Befund einer Ektasie eine lokale rot bis orangefarbene Steilung im unteren Bereich der axialen Krümmungskarte (inferior focal steepening) zu sehen, und auch auf der posterioren Elevationskarte bestätigt sich eine Vorwölbung nach vorne (Zunahme der Elevation). Dies entspricht der in der Sektion Klinische Befunde und Diagnose beschriebenen inferioren Steilung, der Zunahme der posterioren Elevation und der I/S-Asymmetrie.
Zunehmende Beschwerden mit Kontaktlinsen (schlechter Sitz, häufiges Herausfallen)
Rasche Veränderungen des Brechungsfehlers; häufige Änderungen der Brillenstärke werden notwendig
Verzerrung im unteren oder nasalen Gesichtsfeld (entsprechend der Richtung der Hornhautvorwölbung)
Die frühen Symptome sind mild, und der Befund wird oft zufällig in der Hornhaut-Topographie während der Verlaufskontrolle entdeckt. Besonders wichtig für die frühe Erkennung ist der Vergleich mit der präoperativen Ausgangs-Topographie der Hornhaut. Eine serielle Scheimpflug-Tomographie (z. B. Pentacam) alle 3–6 Monate nach der Operation wird empfohlen5).
Hornhauttomographie (Tomography): Scheimpflug-Kameras (z. B. Pentacam) ermöglichen eine 3D-Bewertung der Hornhaut (vordere und hintere Oberfläche + vollständige Hornhautdickenkarte)9). Die Hornhauttopographie (Topography) bildet auf Grundlage von Placido-Scheiben nur die vordere Hornhautoberfläche ab, während die Tomographie beide Oberflächen beurteilen kann und daher für die frühe Diagnose einer postoperativen Ektasie als unverzichtbar gilt.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): Eine auf dem Pentacam verfügbare Software, die neun Parameter analysiert und den “D-Wert (BAD-D)” berechnet9). Ein BAD-D > 1,65 ist der Schwellenwert für den Verdacht auf eine Ektasie und als multivariabler Index nützlich, der vordere Elevation, hintere Elevation und pachymetrische Daten integriert.
Epithel-Dicken-Mapping: Das “Donut-Muster” aus zentraler epithelialer Verdünnung und peripherer epithelialer Verdickung ist bei Hornhautektasie charakteristisch9). Es wird mit hochauflösendem AS-OCT oder Hochfrequenz-Ultraschall beurteilt.
Wavefront-Aberrationsanalyse: hilfreich, um eine Zunahme höherer Aberrationen (mit Dominanz der Koma-Aberration) zu bestätigen.
OCT des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT): ermöglicht Querschnittsbilder der gesamten Hornhautdicke, die Bestätigung der Flap-Tiefe und Pachymetrie-Mapping.
Im internationalen Konsens von 2015 wurde „Fortschreiten der Ektasie“ als konsistente Veränderungen definiert, die das Messrauschen in mindestens zwei der folgenden Parameter überschreiten5).
Es wurde berichtet, dass bei 77 % der jüngeren Patienten (18 Jahre oder jünger) ein tomographisches Fortschreiten festgestellt wurde10), und eine Verlaufskontrolle alle 3 bis 6 Monate mit demselben Gerät wird empfohlen.
Postoperative Ektasie und natürlich auftretender Keratokonus haben eine ähnliche Hornhautform und ähnliche klinische Befunde, aber das Vorliegen oder Fehlen einer Vorgeschichte einer refraktiven Operation ist der Schlüssel zur Unterscheidung. Fälle, in denen ein Verdacht auf Keratokonus behandelt wurde und die Ektasie nach der Operation deutlich wurde, sowie postoperative Ektasie an einer normalen Hornhaut, sind auch pathophysiologisch teilweise als Kontinuum zu verstehen6). Bei der Differenzialdiagnose ist es wichtig, den Operationsbericht zu prüfen (Flapdicke, Ablationstiefe, postoperatives RST).
QWorin unterscheidet sich Ektasie vom Keratokonus?
A
Die Hornhautektasie ist eine iatrogene Erkrankung nach refraktiver Chirurgie, während der Keratokonus eine natürlich auftretende degenerative Erkrankung ist. Die klinischen Merkmale beider Erkrankungen (Hornhautverdünnung, Steilung und irregulärer Astigmatismus) und der Entstehungsmechanismus (Störung der Hornhautbiomechanik) sind jedoch im Wesentlichen ähnlich, und in vielen Fällen wird angenommen, dass ein latenter Keratokonus durch die chirurgische Belastung sichtbar wird6). Grundlage der Abgrenzung ist, ob eine frühere Operation vorlag, und die Überprüfung präoperativer Daten.
QWelche Untersuchungen sind zur Beurteilung des Ektasierisikos erforderlich?
A
Eine Hornhautformanalyse mit der Placido-Scheibe allein reicht nicht aus. Eine dreidimensionale Beurteilung der Vorder- und Rückfläche sowie der Hornhautdicke mittels Scheimpflug-Tomographie (Pentacam usw.) ist erforderlich. Empfohlen wird eine umfassende Beurteilung, die die Berechnung des BAD-D-Werts, die epithelialen Dickenkartierung mit AS-OCT und Messungen der Hornhautbiomechanik (Corvis ST usw.) kombiniert2).
Das Behandlungskonzept der Ektasie beruht auf zwei Säulen: 1) Progressionsstopp und 2) Korrektur und Wiederherstellung der Sehfunktion. Eine frühe Intervention sobald eine Progression bestätigt ist, ist wichtig, um das Sehvermögen zu erhalten.
Sie ist die Erstlinientherapie bei bestätigter progredienter Ektasie1)9). Ziel der CXL ist es, die Hornhautstruktur zu stabilisieren, indem die Quervernetzungen zwischen den Hornhaut-Kollagenfasern verstärkt werden; dafür gibt es folgende Protokolle.
Standardverfahren (Dresden-Protokoll): Nach Entfernung des Hornhautepithels auf einer Fläche von 8 bis 9 mm Durchmesser werden 0,1%ige Riboflavin-Augentropfen 30 Minuten lang (alle 2 Minuten) appliziert, anschließend erfolgt eine Bestrahlung mit ultraviolettem A-Licht (UVA: 370 nm, 3 mW/cm²) für 30 Minuten. Die gesamte UVA-Energie beträgt 5,4 J/cm². Eine langfristige stabilisierende Wirkung ist belegt9).
Beschleunigtes Verfahren (accelerated CXL): UVA wird mit höherer Intensität über eine kürzere Zeit appliziert (z. B. 9 mW/cm² × 10 min, 30 mW/cm² × 3 min). Die Behandlungszeit kann verkürzt werden, doch einige Berichte zeigen, dass die Langzeitergebnisse schlechter sind als beim Standardverfahren; die Optimierung der Energiedichte wird derzeit untersucht11).
Transepitheliale CXL: Ein Protokoll, bei dem Riboflavin ohne Entfernung des Epithels eindringen kann. Obwohl weniger invasiv, zeigen viele Berichte, dass die Wirkung geringer ist als beim Standardverfahren9).
Nach der CXL kommt das Fortschreiten in vielen Fällen zum Stillstand, und eine leichte Verbesserung der Hornhautsteile (Abflachung um etwa 1,0–2,5 D) kann ebenfalls auftreten9). Die US-amerikanische FDA hat die CXL für progredienten Keratokonus und Ektasie nach refraktiver Chirurgie bei Patienten im Alter von 14 bis 65 Jahren zugelassen; in Japan wird sie seit 2022 von der Versicherung übernommen.
In einer US-amerikanischen multizentrischen Studie von Hersh et al.15) erfüllte CXL bei postrefraktiver Ektasie die Kriterien für Wirksamkeit und Sicherheit, und 1 Jahr nach der Behandlung wurden eine signifikante Abnahme der maximalen Hornhautkrümmung (Kmax) sowie eine Stabilisierung der Hornhautform bestätigt. Im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe war das Fortschreiten in der Behandlungsgruppe signifikant gehemmt, was die Wirksamkeit eines frühen CXL-Einsatzes bei Ektasie belegt15).
Kontraindikationen für CXL: Eine Hornhautstromadicke von weniger als 400 μm während der UVA-Bestrahlung ist wegen des Risikos einer Endothelschädigung kontraindiziert9).
Komplikationen von CXL: punktförmige Keratitis, Hornhauttrübung, Photophobie, Schmerzen, infektiöse Keratitis, sterile Infiltrate, nicht heilender epithelialer Defekt, Hornhautödem und andere9).
Frühes CXL bei jungen Patienten: Bei jungen Patienten (vor der Pubertät und Jugendlichen) wird ein frühes CXL empfohlen, ohne auf eine Verschlechterung der Symptome zu warten9). In der KERALINK-Studie wurde gezeigt, dass CXL bei progredientem Keratokonus bei Personen bis 18 Jahre wirksam ist, und eine systematische Übersichtsarbeit stützt, dass CXL langfristig den Bedarf an Hornhauttransplantationen verringern kann12).
Sie sind eine Hauptstütze der Sehkorrektur, wenn irregulärer Hornhautastigmatismus die korrigierte Sehschärfe vermindert. Sie korrigieren den irregulären Astigmatismus optisch, indem sie hinter der Linse einen Tränenfilm bilden. Sie sind bei Ektasien bis mittleren Grades wirksam und ermöglichen vielen Patienten, die Sehfunktion im Alltag aufrechtzuerhalten. Sklerallinsen sind bei fortgeschrittenen Fällen und irregulärer Form wirksam. Eine gute Zentrierung und Bewegung beim Anpassen sind wichtig; wenn sphärische Linsen nicht möglich sind, können auch Linsen mit mehreren Krümmungen gewählt werden9).
Dies ist ein Ansatz, der bei fortgeschrittener Ektasie gleichzeitig den irregulären Hornhautastigmatismus reduziert und die Hornhautstruktur stabilisiert. Es wurden Planungsmethoden wie das Athens-Protokoll (Kanellopoulos) und das LYRA/San-Diego-Protokoll (Motwani) beschrieben11). Empfohlen werden RSB > 350 μm, eine maximale Ablationstiefe von 50–60 μm und die gleichzeitige Durchführung von CXL; die Evidenz ist jedoch noch begrenzt.
Für die Behandlung nach dem LYRA/San Diego-Protokoll wurde berichtet, dass die unkorrigierte Sehschärfe auf 20/20 verbessert und das RMS der höheren Aberrationen (HOA) deutlich reduziert wurde (von 1.642 auf 0.920)11); in Kombination mit einer gleichzeitigen CXL zur Stärkung der Hornhaut wird eine langfristigere Stabilität erwartet als bei einer alleinigen topographiegeführten PRK. Allerdings wird dieses Verfahren nur in spezialisierten Zentren durchgeführt und erfordert eine umfassende präoperative Abklärung sowie die vollständige informierte Einwilligung des Patienten.
ICRS bestehen darin, halbkreisförmige Implantate aus PMMA oder Polycarbonat in das Hornhautstroma einzusetzen, um die Hornhautperipherie mechanisch zu stützen und Astigmatismus der zentralen Hornhaut zu reduzieren9). Es gibt verschiedene Designs wie den Ferrara-Ring und Intacs, und die Wahl von Lage und Dicke entsprechend der Hornhautform ist wichtig. Die Tunnelanlage mit dem Femtosekundenlaser ist heute die Standardmethode und präziser als das mechanische Verfahren. ICRS sollen die Sehfunktion verbessern (bessere UCVA und BCVA sowie weniger höhere Aberrationen) und können auch die Anpassung von Kontaktlinsen erleichtern. In manchen Fällen wird ein kombiniertes Vorgehen mit CXL empfohlen (meist zuerst CXL oder CXL 1 bis 6 Monate nach ICRS)9).
Sie wird bei fortgeschrittenen Fällen mit Hornhauttrübung oder Narbe erwogen, wenn eine Korrektur mit Kontaktlinsen nicht möglich ist. Die perforierende Keratoplastik (PKP) war traditionell der Standard, aber bei normaler Endothelfunktion ist die tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik (DALK) eine Option. DALK birgt kein Risiko einer endothelialen Abstoßung und kann langfristig zu weniger Endothelzellverlust führen als PKP9).
QKann Ektasie geheilt werden?
A
Mit der derzeitigen Behandlung ist keine Heilung im Sinne einer Rückkehr zur ursprünglichen Hornhautform möglich, aber mit Corneal Cross-Linking (CXL) lässt sich das Fortschreiten stoppen. Nach CXL stabilisiert sich die Hornhautform in vielen Fällen, und die Sehkorrektur mit Kontaktlinsen oder Brillen kann fortgeführt werden. Auch in fortgeschrittenen Fällen kann eine Kombination aus CXL + topography-guided PRK oder intrakornealen Ringsegmenten (ICRS) eine Verbesserung des irregulären Astigmatismus bewirken. Als letzte Maßnahme kommt eine Hornhauttransplantation infrage, mit der sich die Sehfunktion in manchen Fällen wiederherstellen lässt.
5. IOL-Dioptrienberechnung bei begleitender Kataraktoperation
Wenn die Ektasie fortschreitet, verursacht sie Myopie und irregulären Astigmatismus; kommt eine Katarakt hinzu, wird die Berechnung der Intraokularlinsen- (IOL-) Stärke sehr schwierig. Bei Verwendung standardmäßiger IOL-Formeln kommt es leicht zu einer hyperopen Überraschung nach der Operation, daher ist ein spezialisiertes Vorgehen notwendig13).
Überschätzung der Brechkraft durch die stärkere Krümmung der Rückfläche der Hornhaut: Die übliche Hornhautmessung verwendet einen festen Umrechnungsfaktor (n=1,3375), aber bei Ektasie verändert sich das Verhältnis zwischen Vorder- und Rückfläche, wodurch es zu einer Überschätzung kommt
Messunsicherheit durch irregulären Astigmatismus: Die Asymmetrie der axialen Krümmungskarte erschwert schon die Auswahl eines repräsentativen Hornhautkrümmungswerts
Überlagerung operativer Effekte: Frühere refraktive Eingriffe (Veränderungen der Hornhautform) und die Ektasie überlagern sich, und standardmäßige Berechnungsformeln korrigieren nicht ausreichend
Vorhersagefehler der ELP (effektive Linsenposition): Die ungewöhnliche Kombination aus Hornhautform und Vorderkammertiefe erschwert die ELP-Vorhersage
Berechnung mit TK-Werten (True Keratometry) aus Scheimpflug-Tomographie wie Pentacam (unter Verwendung direkter Messwerte von Vorder- und Rückfläche)13)
Verwendung spezieller Formeln für Augen nach refraktiver Chirurgie wie Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK) und Potvin-Hill Pentacam
Nach einer Hornhauttransplantation sollten Sonderberechnungen mit der Retroreflexionsmethode (Haigis-L usw.) oder mit exzentrischen Messwerten erwogen werden
Das präoperative Ziel der Refraktion auf Emmetropie bis leichte Myopie festlegen (vorsichtige Vorgehensweise), um eine hyperope Überraschung zu vermeiden
Die Unsicherheit der IOL-Stärkeberechnung dem Patienten ausreichend erklären und bei Bedarf die postoperative Refraktionskorrektur (Brille oder Kontaktlinsen) im Voraus planen
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Das Wesen der Ektasie nach refraktiver Chirurgie ist die durch den chirurgischen Eingriff verursachte Störung der Hornhautbiomechanik. Durch die Schädigung der lamellären Struktur des vorderen Stromas (des festen Kollagens direkt unterhalb der Bowman-Membran) nimmt die Widerstandskraft der Hornhaut gegenüber dem Augeninnendruck ab. Die Erzeugung des LASIK-Flaps löst das vordere Stroma vollständig ab und gilt biomechanisch als ungünstiger als das Cap-Design von SMILE. Im mathematischen Modell von Reinstein et al. wurde die relative korneale Zugfestigkeit von PRK, LASIK und SMILE quantifiziert; im Vergleich zu LASIK erhält SMILE das vordere Stroma und bewahrt dadurch bei gleichem Korrekturbedarf eine höhere Hornhautfestigkeit8).
Die Störung der Hornhautbiomechanik schreitet schrittweise voran. Unmittelbar nach der Operation lässt sich die Hornhaut selbst innerhalb des normalen Bereichs des Augeninnendrucks leichter verformen (biomechanische Vulnerabilität), und eine latente Hornhautverformung kann sich über Monate bis Jahre nach der Operation bemerkbar machen. Dieser Prozess kann durch sekundäre Einflüsse wie die Gewohnheit, sich die Augen zu reiben, chronische mechanische Reizung durch Allergien oder zusätzliche Korrekturoperationen (Enhancement) gefördert werden. Als Kennwerte zur Beurteilung der Biomechanik können CH (corneal hysteresis) und CRF (corneal resistance factor) von vor der Operation bis nach der Operation überwacht werden, um Veränderungen des Progressionsrisikos zu erfassen. Wenn diese Werte nach der Operation weiter abnehmen, kann dies als Vorzeichen einer drohenden Ektasie gedeutet werden. Regelmäßige postoperative biomechanische Messungen wie Corvis ST können die Früherkennung der Ektasie unterstützen 9).
In vielen Fällen wird eine feine Schwäche der Hornhautbiomechanik, die vor der Operation nicht erkannt werden konnte (latenter oder subklinischer Keratokonus), nach dem chirurgischen Eingriff sichtbar. Die erste Beschreibung einer Ektasie nach LASIK bei forme fruste keratoconus wurde 1998 veröffentlicht6).
Eine Vorverlagerung der posterioren Hornhaut-Elevation gilt als frühes Zeichen einer Ektasie. In einigen Fällen verändert sich die hintere Oberfläche vor der vorderen, sodass eine Tomographie mit Beurteilung der posterioren Oberfläche für die frühe Diagnose unverzichtbar ist.
Zu den Ursachen der Hornhautektasie gehören eine abnorme Enzymaktivität und oxidativer Stress9). In der Hornhaut werden eine Zunahme der Matrixmetalloproteinasen (MMP) und eine Abnahme der TIMP (Gewebsinhibitoren der Metalloproteinasen) beobachtet, wodurch der Abbau der extrazellulären Matrix fortschreitet. Bei Patienten mit genetischer Veranlagung, einschließlich Kollagenerkrankungen wie dem Ehlers-Danlos-Syndrom und der Osteogenesis imperfecta, wird eine Ektasie eher sichtbar, wenn Umweltfaktoren wie Augenreiben oder eine iatrogene Ausdünnung durch die Operation hinzukommen9).
Umfassende Bewertung der Risikofaktoren für postoperative Ektasie
In der Übersichtsarbeit von Jin et al.7) wurden eine abnorme Hornhautform, eine dünne Hornhaut, unzureichendes RST, hohe Myopie, junges Alter und die Gewohnheit, die Augen zu reiben, als wichtige Risikofaktoren für postoperative Ektasie genannt; außerdem zeigte sich, dass eine kombinierte Risikobewertung für die präoperative Entscheidung hilfreich ist. Im Bewertungssystem von Randleman et al.14) ist die abnorme Hornhautform der wichtigste Prädiktor, während die anderen Faktoren eine unterstützende Rolle spielen. In der Studie von Shetty et al.16) wurden die biomechanischen Veränderungen nach SMILE und LASIK verglichen; dabei zeigte sich, dass SMILE 12 Monate nach der Operation bessere Hornhautstärke-Indizes (CRF und CH) beibehielt. Es wird angenommen, dass dieser Vorteil zu Unterschieden in der Häufigkeit postoperativer Ektasie beiträgt16).
In einer 2-Jahres-Studie zum beschleunigten CXL (9 mW/cm²×10 min) bei Ektasie nach LASIK konnte das Fortschreiten in vielen Fällen gestoppt werden, und die Sicherheit wurde bestätigt11). Bei der ultraschnellen Methode (45 mW/cm²) bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich thermischer Effekte, und Optimierungsstudien mit gepulstem Licht-CXL laufen derzeit.
In der KERALINK-Studie von 202112) wurden Patienten im Alter von 16 bis 25 Jahren mit progredientem Keratokonus zwischen CXL und Beobachtung verglichen, und in der CXL-Gruppe zeigte sich nach 3 Jahren eine signifikante Abnahme von Kmax (−1.35D) und eine Stabilisierung. Diese Ergebnisse sprechen für den frühzeitigen Einsatz von CXL bei jungen Patienten; derselbe Grundsatz gilt auch für postoperative Ektasie.
Vor einer CXL gilt eine Hornhautstroma-Dicke von mindestens 400 μm als erforderlich, bei dünnen Hornhäuten (300–400 μm) kann eine CXL jedoch in manchen Fällen mit hypotone riboflavin oder dem sub400-Protokoll (Aufquellen der Hornhaut mit einer kleinen Menge Riboflavin vor der Bestrahlung) durchgeführt werden9).
Die CXL, die gleichzeitig mit einer refraktiven Operation durchgeführt wird (LASIK-CXL), wird bei Hochrisikopatienten (dünne Hornhaut, junges Alter, starke Myopie) untersucht und wird in einigen Zentren bereits angewendet. Derzeit ist sie jedoch keine Standardbehandlung, und es sind weitere Belege aus RCTs erforderlich.
Es laufen Forschungen zu neuen Kollagen-Crosslinking-Materialien (z. B. riboflavin mit Glukose und luteinhaltige Präparate) sowie zu Hornhautverstärkungsmaterialien mit Nanopartikeln. Außerdem findet die Wiederverwendung von bei SMILE entnommenen Lentikeln als Hornhaut-Inlays bei Keratokonus und postoperativer Ektasie Beachtung. Dieser Ansatz der „Lentikel-Reimplantation“ hat aufgrund der Nutzung von auto- oder allogenem Gewebe ohne Nutzung von Hornhautbank-Ressourcen Zukunftspotenzial, befindet sich derzeit jedoch noch im Forschungsstadium und hat die routinemäßige klinische Anwendung noch nicht erreicht9).
Ein Bewertungssystem für die CXL-Wirkung unter Verwendung der ABCD-Klassifikation bei Pentacam und ähnlichen Geräten setzt sich zunehmend durch. Dabei steht A für die vordere Radiuskrümmung, B für die hintere Radiuskrümmung, C für die minimale Hornhautdicke und D für die bestkorrigierte Sehschärfe. Es wird erwartet, dass dies als quantitativer Progressionsindikator nützlich ist. Als Kriterium zur Beurteilung der Progression weist die ABCD-Klassifikation bei Verlaufsvergleichen mit demselben Gerät eine hohe Sensitivität auf und ist auch bei der Beurteilung der postoperativen Ektasie nützlich, um den Verlauf vor und nach CXL zu vergleichen9).
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