Ektasia pasca operasi refraktif (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) adalah kondisi ketika stroma kornea menipis secara progresif dan eksentrik setelah operasi refraktif seperti LASIK, PRK, atau SMILE, sehingga permukaan anterior dan posterior menjadi lebih curam. Kondisi ini dianggap sebagai salah satu komplikasi paling berat dari operasi refraktif, dan juga tercantum dalam Pedoman Operasi Refraktif (edisi ke-8) sebagai komplikasi pascaoperasi dari bedah laser excimer1).
Kondisi ini bersifat ireversibel dan sangat menurunkan baik ketajaman penglihatan tanpa koreksi maupun ketajaman penglihatan dengan kacamata. Jika progresinya terkonfirmasi, intervensi dini memengaruhi luaran.
Prevalensi keseluruhan ektasia pascaoperasi dilaporkan sebesar 0,02–0,6%. Ektasia kornea diduga terjadi akibat ketebalan kornea yang tidak memadai, memburuknya keratokonus subklinis yang sudah ada, dan munculnya penyakit ektatik yang ditentukan secara genetik setelah operasi9). Bahkan pada kasus dengan faktor risiko yang teridentifikasi, ada laporan ektasia pada orang yang tidak memiliki satu pun faktor yang diketahui, dan hal ini terutama sering pada usia muda.
Diperkirakan hingga 6% orang yang mencari operasi refraktif memiliki suatu bentuk penyakit ektatik subklinis, sehingga ketepatan skrining praoperasi memengaruhi angka kejadian9).
Cap dapat berkontribusi sampai tingkat tertentu terhadap kekuatan kornea2)
Angka kejadian setelah LASIK sekitar 4,5 kali lebih tinggi dibanding PRK3). Namun, masa tindak lanjut setelah persetujuan untuk SMILE masih singkat, sehingga mungkin terkesan lebih rendah dari sebenarnya3).
QKalau SMILE, apakah tidak akan terjadi ektasia?
A
SMILE dianggap memiliki angka ektasia yang lebih rendah dibanding LASIK (11 vs 90 per 100.000 mata)3), tetapi risikonya tidak hilang. Ada dugaan bahwa cap dapat memberi kontribusi pada kekuatan kornea sampai tingkat tertentu2), namun masa tindak lanjut masih singkat sehingga ada kekhawatiran angka jangka panjangnya terkesan lebih rendah. Pada SMILE, ektasia kornea juga tercantum sebagai komplikasi pascaoperasi1), dan skrining sebelum operasi serta kepatuhan terhadap batas keamanan sangat penting.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive pada kasus ektasia bilateral yang muncul 7 tahun setelah PRK (kiri: mata kanan OD, kanan: mata kiri OS). Pada kedua mata, peta kelengkungan aksial menunjukkan pola penajaman merah hingga oranye yang terkonsentrasi di area inferotemporal, dan peta pachymetry menegaskan titik paling tipis yang bergeser ke arah bawah. Ini menunjukkan ektasia laten yang tidak terdeteksi pada skrining praoperasi lalu tampak setelah operasi. Sesuai dengan munculnya ektasia laten pascaoperasi yang dibahas pada bagian “Faktor risiko dan skrining praoperasi”.
Langkah terpenting untuk mencegah ektasia adalah penilaian risiko praoperasi yang menyeluruh.
Dalam tinjauan menyeluruh faktor risiko oleh Jin et al.7), ditekankan pentingnya menggabungkan penilaian bentuk kornea, tomografi, dan biomekanika untuk memprediksi ektasia pascaoperasi, yang menunjukkan bahwa satu indikator saja tidak cukup sensitif. Sistem skor risiko Randleman et al.14) banyak digunakan sebagai alat praktis yang meningkatkan akurasi skrining praoperasi dengan menggabungkan lima faktor.
Parameter kornea
Keratokonus (termasuk tipe laten): Faktor terpenting. Secara jelas tercantum sebagai kontraindikasi pada pedoman edisi ke-81)
Kekurangan RST (residual stromal bed): Risiko meningkat tajam saat RST <280μm. RST <250μm tidak diperbolehkan2)
LT index tinggi: Risiko meningkat bila rasio ketebalan ablasi maksimum/ketebalan kornea sentral (LT/CCT) melebihi 28%2)
PTA tinggi: Laju perubahan jaringan ≥40% berhubungan bermakna dengan risiko ektasia LASIK4)
Pedoman internasional berbasis bukti untuk KLEx (ekstraksi lentikel kornea melalui sayatan kecil) merekomendasikan batas keamanan berikut2).
Parameter
Kriteria keamanan
Kriteria kontraindikasi
RST (lapisan stromal kornea residual)
≧280μm
<250μm (tidak dapat diterima bahkan setelah mempertimbangkan kesalahan pengukuran)
Indeks LT (rasio LT/CCT)
≦28%
Lebih dari 28%
PTA (persentase jaringan yang berubah) ※LASIK
<40%
≧40%
Pada SMILE (KLEx), interpretasi perhitungan PTA berbeda dari LASIK. Karena cap, tidak seperti flap, ikut berkontribusi pada kekuatan struktural kornea, ada perdebatan tentang penerapan ambang PTA LASIK apa adanya2).
Dalam sistem skoring risiko ektasia yang diusulkan oleh Randleman dkk., masing-masing dari lima faktor berikut diberi 0–4 poin untuk penilaian keseluruhan14).
Topografi kornea dan RST saja tidak mencapai sensitivitas lebih dari 70% untuk memprediksi ektasia pascaoperasi2). Diperlukan penilaian menyeluruh dengan data multimodal. Sebagai kriteria kecurigaan ektasia secara biomekanik, diusulkan CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 dan TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29; TBI (SUCRA 96.2) dan CBI (SUCRA 83.8) bermanfaat untuk deteksi dini keratokonus2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive kedua mata (atas: mata kanan OD, bawah: mata kiri OS). Pada mata kanan normal di baris atas, baik peta kelengkungan aksial maupun peta pachymetry menunjukkan distribusi yang seragam; pada mata kiri di baris bawah, sebagai temuan khas ektasia tampak penajaman lokal merah hingga oranye di bagian bawah peta kelengkungan aksial (inferior focal steepening), dan pada peta elevasi posterior juga terlihat penonjolan ke depan (peningkatan elevation). Ini sesuai dengan penajaman inferior, peningkatan elevasi posterior, dan asimetri I/S yang dibahas pada bagian Temuan klinis dan diagnosis.
Ketidaknyamanan dengan lensa kontak meningkat (fit buruk, sering lepas)
Perubahan daya refraksi yang cepat; perlu sering mengganti resep kacamata
Distorsi pada bagian bawah atau sisi nasal lapang pandang (sesuai dengan arah penonjolan kornea)
Gejala awal biasanya ringan, dan sering kali ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan topografi kornea selama pemantauan. Khususnya, perbandingan dengan topografi kornea dasar sebelum operasi sangat penting untuk deteksi dini. Disarankan melakukan tomografi Scheimpflug secara berkala (misalnya Pentacam) setiap 3–6 bulan setelah operasi5).
Tomografi kornea (Tomography): kamera Scheimpflug (Pentacam, dll.) memungkinkan penilaian 3D kornea (permukaan anterior dan posterior + peta ketebalan kornea penuh)9). Topografi kornea (Topography) hanya menampilkan permukaan anterior kornea berdasarkan cakram Placido, sedangkan tomografi dapat menilai kedua permukaan, sehingga dianggap penting untuk diagnosis dini ektasia pascaoperasi.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): perangkat lunak yang tersedia di Pentacam yang menganalisis sembilan parameter dan menghitung “nilai D (BAD-D)“9). BAD-D > 1,65 merupakan ambang kecurigaan ektasia dan berguna sebagai indeks multivariabel yang mengintegrasikan elevasi anterior, elevasi posterior, dan data pachymetric.
Pemetaan ketebalan epitel: pola “donat” yang terdiri dari penipisan epitel di pusat dan penebalan epitel di sekitarnya merupakan temuan khas pada ektasia kornea9). Penilaian dilakukan dengan AS-OCT resolusi tinggi atau ultrasonografi frekuensi tinggi.
Analisis aberasi wavefront: Berguna untuk memastikan peningkatan aberasi tingkat tinggi (dengan dominasi aberasi koma).
OCT segmen anterior (AS-OCT): Dapat menampilkan penampang kornea penuh, memastikan kedalaman flap, dan pemetaan pachymetry.
Dalam konsensus internasional 2015, “progresi ektasia” didefinisikan sebagai perubahan konsisten yang melebihi noise pengukuran pada setidaknya dua dari parameter berikut5).
Dilaporkan bahwa 77% pasien muda (18 tahun atau lebih muda) menunjukkan progresi tomografik10), dan evaluasi serial setiap 3 sampai 6 bulan dengan alat yang sama direkomendasikan.
Ektasia pascaoperasi dan keratokonus yang muncul secara alami memiliki bentuk kornea dan temuan klinis yang mirip, tetapi ada atau tidaknya riwayat operasi refraktif menjadi kunci pembeda. Kasus yang awalnya dicurigai keratokonus lalu menunjukkan ektasia setelah operasi, serta ektasia pascaoperasi pada kornea normal, juga memiliki kesinambungan patofisiologis dalam beberapa hal6). Saat menegakkan diagnosis banding, penting untuk memeriksa catatan operasi (ketebalan flap, kedalaman ablasi, dan RST pascaoperasi).
QApa perbedaan ektasia dan keratokonus?
A
Ektasia kornea adalah kondisi iatrogenik setelah operasi refraktif, sedangkan keratokonus adalah penyakit degeneratif yang muncul secara alami. Namun, gambaran klinis keduanya (penipisan kornea, penajaman kurva kornea, dan astigmatisme tidak teratur) serta mekanisme terjadinya (gangguan biomekanika kornea) pada dasarnya serupa, dan banyak kasus diduga merupakan keratokonus laten yang menjadi tampak setelah tindakan operasi6). Dasar pembedaan adalah memastikan ada atau tidaknya riwayat operasi dan meninjau data praoperasi.
QPemeriksaan apa yang diperlukan untuk menilai risiko ektasia?
A
Analisis bentuk kornea dengan cakram Placido saja tidak cukup. Penilaian tiga dimensi permukaan anterior dan posterior serta ketebalan kornea dengan tomografi Scheimpflug (Pentacam, dll.) adalah wajib. Evaluasi menyeluruh yang menggabungkan perhitungan nilai BAD-D, pemetaan ketebalan epitel dengan AS-OCT, dan pengukuran biomekanika kornea (Corvis ST, dll.) direkomendasikan2).
Rencana terapi ektasia memiliki dua tujuan utama: 1) mencegah progresi dan 2) mengoreksi serta memulihkan fungsi penglihatan. Intervensi dini begitu progresi terkonfirmasi penting untuk mempertahankan penglihatan.
Merupakan terapi lini pertama untuk ektasia progresif yang telah पुष्टि1)9). Tujuan CXL adalah menstabilkan struktur kornea dengan memperkuat ikatan silang antar kolagen kornea, dan terdapat protokol berikut.
Metode standar (protokol Dresden): Setelah epitel kornea diangkat pada area berdiameter 8–9 mm, tetes mata riboflavin 0,1% diberikan selama 30 menit (setiap 2 menit), lalu dilakukan penyinaran ultraviolet A (UVA: 370 nm, 3 mW/cm²) selama 30 menit. Total energi UVA adalah 5,4 J/cm². Efek stabilisasi jangka panjang telah terbukti9).
Metode dipercepat (accelerated CXL): UVA dengan intensitas lebih tinggi diberikan dalam waktu lebih singkat (misalnya: 9 mW/cm² × 10 menit, 30 mW/cm² × 3 menit). Waktu tindakan dapat dipersingkat, tetapi ada laporan bahwa hasil jangka panjangnya lebih buruk dibandingkan metode standar, dan optimalisasi densitas energi masih diteliti11).
CXL transepitel: Protokol yang memungkinkan riboflavin meresap tanpa mengangkat epitel. Meski lebih tidak invasif, banyak laporan menunjukkan bahwa efeknya lebih rendah daripada metode standar9).
Setelah CXL, pada banyak kasus progresi berhenti, dan perbaikan ringan pada kecuraman kornea (perataan sekitar 1,0–2,5 D) juga dapat terjadi9). FDA Amerika Serikat telah menyetujui CXL untuk keratokonus progresif dan ektasia pasca-bedah refraktif pada usia 14–65 tahun, dan di Jepang telah ditanggung asuransi sejak 2022.
Dalam uji multicenter di Amerika Serikat oleh Hersh et al.15), CXL untuk ektasia pasca bedah refraktif memenuhi kriteria efektivitas dan keamanan, dan penurunan bermakna pada kelengkungan kornea maksimum (Kmax) serta stabilisasi bentuk kornea dikonfirmasi 1 tahun setelah pengobatan. Dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak diobati, progresi pada kelompok terapi ditekan secara bermakna, sehingga membuktikan efektivitas intervensi CXL dini pada ektasia15).
Kontraindikasi CXL: ketebalan stroma kornea kurang dari 400 μm saat penyinaran UVA merupakan kontraindikasi karena risiko kerusakan endotel9).
Komplikasi CXL: keratitis punctata, kekeruhan kornea, fotofobia, nyeri, keratitis infeksi, infiltrat steril, defek epitel yang tidak sembuh, edema kornea, dan lain-lain9).
CXL dini pada pasien muda: pada pasien muda (pra-remaja dan remaja), intervensi CXL dini direkomendasikan tanpa menunggu gejala memburuk9). Uji KERALINK menunjukkan bahwa CXL efektif pada keratokonus progresif pada usia 18 tahun ke bawah, dan tinjauan sistematis mendukung bahwa CXL dapat menurunkan kebutuhan transplantasi kornea dalam jangka panjang12).
Ini merupakan andalan untuk koreksi fungsi penglihatan ketika astigmatismekornea ireguler menurunkan tajam penglihatan terkoreksi. Lensa ini mengoreksi astigmatisme ireguler secara optik dengan membentuk lensa air mata di belakang lensa. Efektif pada ektasia derajat ringan hingga sedang, dan pada banyak pasien memungkinkan fungsi penglihatan sehari-hari tetap terjaga. Lensa skleral efektif pada kasus lanjut dan bentuk yang tidak teratur. Pemasangan dengan sentralisasi dan pergerakan yang baik penting, dan bila lensa sferis tidak memungkinkan, lensa dengan beberapa kurva juga dapat dipilih9).
Ini adalah pendekatan yang secara bersamaan mengurangi astigmatismekornea ireguler dan menstabilkan struktur kornea pada ektasia lanjut. Metode perencanaan seperti protokol Athens (Kanellopoulos) dan protokol LYRA/San Diego (Motwani) telah dilaporkan11). RSB > 350 μm, kedalaman ablasi maksimum dalam 50–60 μm, dan CXL pada sesi yang sama direkomendasikan, tetapi buktinya masih terbatas.
Dilaporkan bahwa terapi dengan protokol LYRA/San Diego dapat meningkatkan ketajaman penglihatan tanpa koreksi hingga 20/20 dan memperbaiki secara bermakna aberasi orde tinggi (HOA) RMS (dari 1,642 menjadi 0,920)11); bila dikombinasikan dengan penguatan kornea melalui CXL simultan, diharapkan memberikan stabilitas jangka panjang yang lebih baik dibandingkan PRK berbantuan topografi saja. Namun, prosedur ini hanya dilakukan di pusat khusus dan memerlukan evaluasi praoperasi yang menyeluruh serta persetujuan tindakan medis yang diinformasikan secara penuh dari pasien.
ICRS melibatkan penanaman implan setengah lingkaran dari PMMA atau polikarbonat ke dalam stroma kornea untuk menopang bagian perifer kornea secara mekanis dan mengurangi astigmatisme ireguler di kornea sentral9). Terdapat beberapa desain, seperti cincin Ferrara dan Intacs, dan pemilihan lokasi serta ketebalan sesuai bentuk kornea sangat penting. Pembuatan kanal dengan laser femtosecond kini menjadi metode standar dan lebih presisi dibandingkan metode mekanis. ICRS ditujukan untuk memperbaiki fungsi penglihatan (meningkatkan UCVA dan BCVA serta mengurangi aberasi orde tinggi), dan juga dapat membantu memperbaiki pemasangan lensa kontak. Dalam beberapa kasus, pendekatan kombinasi dengan CXL (biasanya CXL terlebih dahulu atau CXL 1 hingga 6 bulan setelah ICRS) dapat direkomendasikan9).
Ini dipertimbangkan pada kasus lanjut dengan kekeruhan atau jaringan parut kornea ketika koreksi dengan lensa kontak tidak memungkinkan. Keratoplasti penetrans (PKP) secara tradisional menjadi standar, tetapi bila fungsi endotel normal, keratoplasti lamelar anterior dalam (DALK) dapat menjadi pilihan. DALK tidak memiliki risiko penolakan endotel dan mungkin menyebabkan kehilangan sel endotel jangka panjang yang lebih sedikit dibandingkan PKP9).
QApakah ektasia kornea bisa sembuh?
A
Perawatan saat ini belum dapat mencapai penyembuhan (kembali ke bentuk kornea semula), tetapi corneal cross-linking (CXL) dapat menghentikan progresinya. Setelah CXL, pada banyak kasus bentuk kornea menjadi stabil, dan koreksi penglihatan dengan lensa kontak atau kacamata dapat dilanjutkan. Bahkan pada kasus lanjut, kombinasi CXL + PRK terpandu topografi atau cincin intrakornea (ICRS) dapat membantu memperbaiki astigmatisme ireguler. Sebagai upaya terakhir, transplantasi kornea dapat memulihkan fungsi penglihatan.
5. Perhitungan daya IOL saat disertai operasi katarak
Seiring progresi ektasia, miopia dan astigmatisme ireguler dapat muncul, dan jika katarak juga menyertai, perhitungan daya lensa intraokular (IOL) menjadi sangat sulit. Bila menggunakan rumus standar lensa intraokular, mudah terjadi kejutan hipermetropik pascaoperasi, sehingga diperlukan penanganan khusus13).
Perkiraan berlebihan daya refraksi akibat penajaman kornea bagian belakang: pengukuran kornea standar menggunakan faktor konversi tetap (n=1,3375), tetapi pada ektasia rasio permukaan anterior dan posterior berubah sehingga terjadi perkiraan berlebihan
Ketidakpastian pengukuran akibat astigmatisme ireguler: asimetri peta kelengkungan aksial membuat pemilihan nilai kelengkungan kornea yang representatif menjadi sulit
Tumpang tindih efek tindakan operasi: riwayat operasi refraktif sebelumnya (perubahan bentuk kornea) dan efek ektasia saling tumpang tindih, sehingga rumus biasa tidak cukup untuk koreksi
Kesalahan prediksi ELP (effective lens position): kombinasi tidak normal antara bentuk kornea dan kedalaman bilik anterior membuat prediksi ELP sulit
Gunakan perhitungan daya berdasarkan nilai TK (True Keratometry) dari tomografi Scheimpflug seperti Pentacam (menggunakan nilai pengukuran langsung dari permukaan anterior dan posterior)13)
Gunakan rumus khusus untuk mata pasca operasi refraktif seperti Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK), dan Potvin-Hill Pentacam
Setelah transplantasi kornea, pertimbangkan perhitungan khusus menggunakan metode retroreflection (Haigis-L, dll.) atau pengukuran eksentrik
Menetapkan target refraksi sebelum operasi ke arah emetropia hingga miopia ringan (pendekatan konservatif) untuk menghindari surprise hipermetropik
Jelaskan kepada pasien ketidakpastian perhitungan daya IOL secara memadai, dan bila perlu rencanakan terlebih dahulu koreksi refraksi pascaoperasi (kacamata atau lensa kontak)
6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Inti ektasia pascaoperasi refraktif adalah gangguan biomekanik kornea akibat tindakan bedah. Kerusakan pada struktur lamelar stroma anterior (kolagen kuat tepat di bawah membran Bowman) menurunkan ketahanan kornea terhadap tekanan intraokular. Pembuatan flap LASIK membuat stroma anterior terlepas sepenuhnya, sehingga secara biomekanik dianggap kurang menguntungkan dibandingkan desain cap pada SMILE. Dalam model matematis Reinstein et al., kekuatan tarik kornea relatif pada PRK, LASIK, dan SMILE dikuantifikasi, dan dibandingkan dengan LASIK, SMILE mempertahankan stroma anterior sehingga pada jumlah koreksi yang sama mempertahankan kekuatan kornea yang lebih besar8).
Gangguan biomekanik kornea berlangsung secara bertahap. Segera setelah operasi, kornea menjadi lebih mudah berubah bentuk bahkan dalam kisaran normal tekanan intraokular (kerentanan biomekanik), dan deformasi kornea yang masih tersembunyi dapat menjadi nyata selama beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah operasi. Proses ini dapat dipercepat oleh rangsangan sekunder seperti kebiasaan mengucek mata, iritasi mekanik kronis akibat alergi, atau operasi koreksi tambahan (enhancement). Sebagai indikator penilaian biomekanik, CH (corneal hysteresis) dan CRF (corneal resistance factor) dapat dipantau sejak sebelum hingga sesudah operasi untuk menangkap perubahan risiko progresi. Jika nilai-nilai ini terus menurun setelah operasi, hal ini dapat ditafsirkan sebagai tanda akan terjadinya ektasia. Pemeriksaan biomekanik pascaoperasi secara berkala seperti Corvis ST dapat membantu deteksi dini ektasia9).
Dalam banyak kasus, kelemahan kecil pada biomekanik kornea yang tidak dapat terdeteksi sebelum operasi (keratokonus laten atau subklinis) menjadi nyata setelah stres operasi. Laporan pertama ektasia setelah LASIK pada forme fruste keratoconus diterbitkan pada tahun 19986).
Perpindahan ke depan pada elevasi kornea posterior dikenali sebagai tanda awal ektasia. Pada beberapa kasus, perubahan pada permukaan posterior terjadi lebih dulu daripada permukaan anterior, sehingga tomografi yang mencakup penilaian permukaan posterior sangat penting untuk diagnosis dini.
Penyebab ektasia kornea melibatkan aktivitas enzim yang abnormal dan stres oksidatif9). Pada kornea, terlihat peningkatan matrix metalloproteinases (MMP) dan penurunan TIMP (tissue inhibitors of metalloproteinases), sehingga degradasi matriks ekstraseluler berlanjut. Pada pasien dengan kecenderungan genetik, termasuk gangguan kolagen seperti sindrom Ehlers-Danlos dan osteogenesis imperfecta, ektasia lebih mudah tampak ketika ada rangsangan sekunder dari lingkungan seperti mengucek mata atau penipisan iatrogenik akibat operasi9).
Dalam tinjauan oleh Jin et al.7), bentuk kornea yang abnormal, kornea yang tipis, RST yang tidak cukup, miopia tinggi, usia muda, dan kebiasaan menggosok mata disebut sebagai faktor risiko utama ektasia pascaoperasi, dan ditunjukkan bahwa penilaian risiko gabungan berguna untuk keputusan sebelum operasi. Dalam sistem penilaian Randleman et al.14), kelainan bentuk kornea adalah prediktor yang paling penting, sedangkan faktor lainnya berperan sebagai pendukung. Dalam penelitian Shetty et al.16), perubahan biomekanik setelah SMILE dan LASIK dibandingkan, dan ditunjukkan bahwa SMILE mempertahankan indeks kekuatan kornea yang lebih baik (CRF dan CH) pada 12 bulan setelah operasi. Keunggulan ini dianggap berkontribusi pada perbedaan angka kejadian ektasia pascaoperasi16).
Pada studi hasil 2 tahun CXL yang dipercepat (9 mW/cm²×10 menit) untuk ektasia setelah LASIK, progresi dapat dihentikan pada banyak kasus dan keamanannya dikonfirmasi11). Namun, pada metode ultra-cepat (45 mW/cm²) terdapat kekhawatiran terhadap efek termal, sehingga studi optimalisasi dengan CXL cahaya berdenyut masih berlangsung.
Dalam uji KERALINK 202112), pasien berusia 16–25 tahun dengan keratokonus progresif dibandingkan antara CXL dan observasi, dan kelompok CXL menunjukkan penurunan Kmax yang bermakna (−1.35D) serta stabilisasi pada 3 tahun. Hasil ini mendukung penggunaan CXL secara aktif pada pasien muda, dan prinsip yang sama berlaku untuk ektasia pascaoperasi.
Sebelum CXL, ketebalan stroma kornea setidaknya 400 μm dianggap sebagai syarat yang diperlukan, tetapi pada kornea tipis (300–400 μm), CXL masih mungkin dilakukan dengan menggunakan riboflavin hipotonik atau protokol sub400 (membuat kornea membengkak dengan sedikit riboflavin sebelum penyinaran)9).
CXL yang dilakukan bersamaan dengan operasi refraktif (LASIK-CXL) sedang diteliti pada pasien berisiko tinggi (kornea tipis, usia muda, miopia berat), dan di beberapa pusat sudah dilakukan. Namun, saat ini belum menjadi terapi standar dan masih diperlukan bukti dari uji klinis acak terkontrol (RCT).
Penelitian sedang berlangsung mengenai bahan cross-linking kolagen baru (misalnya riboflavin yang mengandung glukosa dan sediaan yang mengandung lutein) serta bahan penguat kornea dengan nanopartikel. Selain itu, penelitian untuk menggunakan kembali lentikel yang diambil melalui SMILE sebagai inlay kornea pada keratokonus dan ektasia pascaoperasi juga menarik perhatian. Pendekatan “reimplantasi lentikel” ini menjanjikan di masa depan karena memanfaatkan jaringan autologous atau allogenik tanpa bergantung pada sumber daya bank kornea, tetapi saat ini masih dalam tahap penelitian dan belum diterapkan secara klinis secara umum9).
Sistem penilaian efek CXL menggunakan klasifikasi ABCD pada Pentacam dan alat serupa semakin luas digunakan. Dalam sistem ini, A adalah kelengkungan radius anterior, B adalah kelengkungan radius posterior, C adalah ketebalan kornea minimum, dan D adalah ketajaman visual terbaik dengan koreksi. Sistem ini diharapkan berguna sebagai indikator kuantitatif progresi. Sebagai kriteria penilaian progresi, klasifikasi ABCD memiliki sensitivitas tinggi dalam perbandingan dari waktu ke waktu pada alat yang sama, dan juga berguna untuk membandingkan perjalanan sebelum dan sesudah CXL dalam penatalaksanaan ektasia pascaoperasi9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
