Keratokonus (keratoconus) adalah penyakit ektasia kornea yang paling representatif. Bagian sentral atau parasentral kornea menipis dan menjadi lebih curam secara progresif, dan kornea menonjol ke depan berbentuk kerucut. Ketika kelemahan stroma kornea mengubah bentuk kornea, timbul astigmatisme tidak teratur derajat tinggi dan fungsi penglihatan terganggu1).
Awitan biasanya pada masa pubertas, berkembang selama usia 20–30 tahun, dan perkembangan sering berhenti atau melambat sekitar usia 30 tahun1). Awitan sebelum usia 10 tahun jarang terjadi, dan usia diagnosis tipikal adalah 15–30 tahun. Terdapat kecenderungan sedikit lebih sering pada laki-laki.
Prevalensi sangat bervariasi menurut wilayah dan etnis. Di Belanda sebesar 1:375 (sekitar 265/100.000 orang), pada populasi usia 20 tahun di Australia sebesar 1:84, dan pada kelompok etnis tertentu mencapai 1:452). Meluasnya penggunaan tomografi kornea dalam beberapa tahun terakhir telah meningkatkan deteksi kasus dini, sehingga jumlah diagnosis dan prevalensi menunjukkan tren peningkatan1). Dalam studi CLEK, riwayat keluarga ditemukan pada 14% dari 1209 partisipan, dan prevalensi pada kerabat derajat pertama dilaporkan sebesar 20,5%1).
Keratokonus sebagian besar bersifat bilateral, namun sering disertai asimetri derajat keparahan antara kedua mata, dan beberapa kasus tampak menunjukkan tanda klinis hanya pada satu mata. Namun, tomografi kornea yang teliti sering mendeteksi kelainan ringan pada mata kontralateral pula. Kasus diskordansi pada kembar monozigot telah dilaporkan, menunjukkan bahwa faktor lingkungan memainkan peran yang menentukan dalam munculnya penyakit, selain faktor predisposisi genetik6). Sebagian besar merupakan kasus sporadis, namun ditemukan pula kasus familial1).
Banyak kasus disertai penyakit atopik (asma bronkial, rinitis alergi, eksim), konjungtivitis alergi, dan kebiasaan menggosok mata, yang diyakini melibatkan peradangan kronis dan stres mekanik berulang. Selain itu, telah dilaporkan pula penyertaannya dengan sindrom Down, sindrom Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfekta, sindrom Marfan, dan penyakit jaringan ikat lainnya, serta dengan amaurosis kongenital Leber dan retinitis pigmentosa1).
Prevalensi keratokonus terus direvisi ke atas seiring meluasnya penggunaan tomografi kornea. Dahulu diperkirakan sekitar 5 per 10.000 orang, namun kini dikenali sebagai penyakit yang lebih sering ditemukan1). Hal ini diinterpretasikan bukan karena peningkatan angka insidensi yang sesungguhnya, melainkan akibat meningkatnya sensitivitas deteksi kasus subklinis atau tahap awal. Sejak tahun 2000-an, seiring meluasnya kebutuhan skrining operasi refraktif kornea, analisis kornea tiga dimensi menggunakan perangkat Scheimpflug dan OCT segmen anterior telah terintegrasi ke dalam praktik klinis sehari-hari. Sebelumnya hanya kasus dengan gejala subjektif stadium sedang ke atas yang terdiagnosis, kini kasus awal tanpa gejala atau dengan gejala ringan pun dapat terdeteksi.
Berbeda dengan keratokonus biasa yang terutama menonjolkan permukaan depan kornea, keratokonus posterior (posterior keratoconus) adalah ektasia kornea non-progresif langka yang ditandai dengan peningkatan kelengkungan permukaan belakang kornea. Umumnya bersifat kongenital, unilateral, dan sporadis, biasanya tidak menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan seringkali berjalan tanpa gejala. Secara klinis, penting untuk membedakannya dari keratokonus biasa, dan penanganannya berpusat pada observasi serta koreksi refraktif bila diperlukan.
QApakah keratokonus terjadi pada kedua mata?
A
Keratokonus sebagian besar bersifat bilateral, namun seringkali terdapat perbedaan antara kedua mata. Bahkan ketika tampak hanya menyerang satu mata, pemeriksaan topografi atau tomografi kornea yang teliti sering mendeteksi kelainan ringan pada mata satunya. Kasus diskordan di mana hanya satu dari kembar monozigot yang terkena telah dilaporkan, menunjukkan bahwa selain predisposisi genetik, faktor lingkungan seperti menggosok mata memainkan peran penting dalam terjadinya penyakit ini.
Pada tahap awal, ciri khasnya adalah resep kacamata sering berubah dalam waktu singkat dan ketajaman penglihatan terkoreksi yang memadai tidak dapat diperoleh1). Seiring perkembangan penyakit, miopia dan astigmatisma ireguler meningkat, sehingga metode koreksi harus beralih dari lensa kontak lunak ke lensa torik, lalu ke lensa kontak keras. Karena peningkatan aberasi orde tinggi kornea, terutama aberasi koma vertikal, beberapa pasien mengeluhkan penglihatan unik di mana sumber cahaya titik atau target penglihatan tampak seperti memiliki ekor yang menjulur ke bawah seperti komet.
Gangguan penglihatan sering kali merupakan temuan lanjut yang muncul setelah perubahan morfologis1). Jika terjadi hidrops kornea akut, akan disertai penurunan penglihatan mendadak, fotofobia, nyeri, dan hiperemia.
Pada slit lamp, terlihat penipisan stroma kornea sentral dan penonjolan ke anterior. Teknik praktisnya adalah memutar sistem observasi hingga hampir 90 derajat ke arah temporal pasien untuk dengan mudah menangkap penonjolan kerucut kornea dari sisi lateral. Bahkan pada mata kontralateral yang tampak normal pada tahap awal, topografi kornea dapat mendeteksi pola tipikal pengerasan lokal yang tajam.
Temuan awal
Astigmatisma ireguler: astigmatisma derajat tinggi yang menunjukkan non-ortogonalitas, di mana jumlah meridian utama tidak mencapai 180 derajat.
Refleks gunting: pada retinoskopi, refleks merah bergerak seperti gunting.
Penipisan kornea: penipisan lokal sedikit di bawah pusat, di mana area paling tipis bertepatan dengan area paling curam1).
Cincin Fleischer: deposit besi melingkar di bawah epitel pada dasar kerucut. Terlihat jelas dengan filter biru kobalt1).
Striae Vogt: striae vertikal halus yang terlihat di lapisan tengah hingga dalam stroma kornea. Memiliki karakteristik menghilang sementara saat bola mata ditekan ringan dan muncul kembali saat tekanan dilepaskan1).
Temuan lanjut
Tanda Munson：Temuan non-spesifik berupa penonjolan kelopak mata bawah ke depan berbentuk kerucut saat melihat ke bawah1).
Tanda Rizzuti：Saat cahaya celah diarahkan dari sisi temporal, cahaya terfokus di limbus nasal melalui puncak kerucut.
Kekeruhan kornea：Jaringan parut seperti jaring di apeks akibat robekan membran Bowman, jaringan parut di stroma tengah hingga dalam.
Edema kornea akut：Ruptur membran Descemet menyebabkan akuos humor mengalir ke dalam stroma kornea, mengakibatkan edema dan kekeruhan kornea yang berat.
Penonjolan saraf kornea：Seiring penipisan stroma kornea, saraf kornea tampak lebih menonjol dari biasanya1).
Kasus pada anak dan remaja mengalami progresi lebih cepat dibandingkan dewasa, dengan proporsi lebih tinggi yang sudah berada pada tahap lanjut saat diagnosis. Meyer dkk. mengikuti 148 mata anak dan remaja selama rata-rata 2,9 tahun dan menemukan progresi pada tomografi sebesar 77,0%3). Subkelompok usia di bawah 16 tahun juga menunjukkan progresi sebesar 77,6%3). Selain itu, pada anak-anak kerucut cenderung terbentuk lebih dekat ke bagian tengah kornea. Pola progresi bilateral juga khas: ketika setidaknya satu mata tergolong berat (Stadium III atau IV Amsler-Krumeich), angka progresi bilateral mencapai 73,9%, jauh melebihi 36,8% ketika kedua mata tergolong ringan3). Kasus berat unilateral perlu diwaspadai sebagai penanda potensi progresi pada mata kontralateral.
Pada kasus lanjut, pasien dengan Kmax ≥55 D pada kunjungan pertama menunjukkan laju progresi yang signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan <55 D (82% vs 62%, p=0.02)3). Artinya, tingkat keparahan saat diagnosis awal itu sendiri berfungsi sebagai faktor prediktif risiko progresi di masa depan. Sementara itu, analisis multivariat menunjukkan bahwa usia, jenis kelamin, atopi, dan riwayat menggosok mata yang dilaporkan bukan merupakan faktor prediktif independen untuk progresi3). Tinjauan sistematis dan meta-analisis skala besar oleh Ferdi dkk. mengintegrasikan data perjalanan alami dari 11.529 mata, memperdalam pemahaman tentang pola progresi tanpa intervensi terapi13).
Etiologi keratoconus bersifat multifaktorial, melibatkan interaksi kompleks faktor genetik, biokimia, dan biomekanik1). Pola pewarisan autosomal dominan dengan penetrasi rendah dianggap paling sesuai.
Dalam latar belakang genetik, telah dilaporkan polimorfisme pada beberapa gen seperti LOX (lisil oksidase), CAST, VSX1, DOCK9, dan TGFBI1). Saat ini tersedia tes genetik yang disetujui FDA untuk mengevaluasi 75 gen dan lebih dari 2000 varian1).
Menggosok Mata dan Faktor Lingkungan
Akumulasi mikrotrauma: Stimulasi mekanis dari menggosok mata menyebabkan mikrotrauma pada epitel dan stroma kornea, meningkatkan aktivitas protease, dan mempercepat degradasi kolagen.
Peran penyakit alergi: Gatal mata yang menyertai polinosis, dermatitis atopik, asma bronkial, dan keratokonjungtivitis vernal menjadi pemicu menggosok mata1).
Posisi tidur: posisi miring dengan wajah menekan bantal saat tidur juga dapat bertindak sebagai tekanan mekanis berkelanjutan6).
Predisposisi genetik
Riwayat keluarga: studi CLEK menemukan riwayat keluarga pada 14% kasus1).Prevalensi pada kerabat tingkat pertama jelas lebih tinggi dibandingkan populasi umum.
Gen terkait: polimorfisme pada LOX, CAST, VSX1, TGFBI, dan lainnya1).
Pola pewarisan: pewarisan autosomal dominan dengan penetransi menurun dianggap paling sesuai1).
Penyakit sistemik terkait
Kelainan kromosom: sindrom Down adalah penyakit dengan kaitan terkuat1).
Penyakit jaringan ikat: sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Marfan, osteogenesis imperfekta1).
Terkait gaya hidup: sindrom apnea tidur obstruktif, IMT tinggi1).
Menggosok mata adalah faktor lingkungan yang paling penting dan dapat dimodifikasi1, 6).Dalam kasus diskordansi pada kembar monozigot yang dilaporkan oleh Bitton dkk., kembar yang terkena memiliki kebiasaan menggosok mata yang kuat dan mempertahankan posisi tidur miring ke kiri karena pekerjaan malam, sedangkan kembar yang tidak terkena hanya menggosok mata ringan dan tidur telentang6).Kasus ini, di mana dua individu dengan latar belakang genetik yang sama menunjukkan perbedaan dalam manifestasi penyakit, menunjukkan pengaruh determinan faktor lingkungan6).
QApakah menggosok mata dapat menyebabkan keratoconus?
A
Menggosok mata dianggap sebagai faktor lingkungan yang sangat penting dalam timbulnya dan perkembangan keratoconus. Namun, faktor predisposisi genetik juga berperan, dan tidak semua orang yang menggosok mata akan menderita keratoconus. Studi pada kembar monozigot melaporkan kasus di mana dari sepasang kembar dengan gen yang sama tetapi kebiasaan menggosok mata yang berbeda, hanya kembar yang lebih sering menggosok mata yang mengalami keratoconus. Setelah didiagnosis, umumnya disarankan untuk menghentikan kebiasaan menggosok mata sepenuhnya.
Gavin Swartz, Khyber Alam, Alex Gentle, Laura E Downie Impact of contact lens correction on wavefront aberrations and vision quality in keratoconus 2025 Oct 29 Ophthalmic Physiol Opt. 2025 Nov 29; 45(7):1811-1828 Figure 1. PMCID: PMC12682100. License: CC BY.
Gambar OCTB-scan yang menunjukkan variasi ketebalan epitel kornea pada keratoconus. Pada gambar sisipan yang diperbesar dari area yang dibatasi bingkai putih, epitel kornea disorot dengan garis diagonal biru terang. Di area ini, epitel menebal di atas penipisan stroma kornea, memberikan efek menghaluskan kontur permukaan anterior kornea. Sebaliknya, kelengkungan permukaan posterior kornea teramati sangat curam.
Diagnosis keratoconus didasarkan pada riwayat penyakit yang khas, temuan pada slit-lamp mikroskop, serta hasil topografi dan tomografi kornea1). Idealnya, diagnosis dini sebelum timbulnya gejala subjektif sangat diharapkan, namun metode skrining yang sederhana dan hemat biaya masih belum mapan1).
Epitel tipis di area penipisan, dengan penebalan seperti donat di sekitarnya
Analisis aberrasi muka gelombang
Aberrasi tingkat tinggi
Peningkatan signifikan aberrasi koma vertikal
Evaluasi biomekanika kornea
CH・CRF・CBI・TBI
Penurunan kekakuan biomekanik
Topografi/Topometri Kornea: Evaluasi komprehensif permukaan anterior dan posterior penting untuk diagnosis1). Rasio kelengkungan inferior/superior (rasio I/S) ≥1,2 dan kemiringan sumbu radial ≥21 derajat merupakan ciri khas keratokonus1). Peta elevasi posterior menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang relatif tinggi, namun memiliki keterbatasan dalam mendeteksi bentuk fruste (forme fruste)1). Metode Klyce/Maeda dan Smolek/Klyce banyak digunakan sebagai algoritma skrining keratokonus.
OCT Segmen Anterior: Memberikan gambar tomografi kornea resolusi tinggi1). Pada pemetaan ketebalan epitel kornea, epitel menipis di atas area penipisan stroma, dengan tepi epitel yang menebal di sekitarnya membentuk pola seperti donat1). Karena remodeling epitel sebagian menutupi ketidakteraturan permukaan anterior, analisis permukaan posterior menjadi kunci diagnosis dini.
Evaluasi Biomekanika Kornea: Histeresis kornea (CH), faktor resistensi kornea (CRF), dan analisis deformasi dinamis dengan Corvis ST digunakan8). Indeks biomekanik tomografi (TBI) dan indeks biomekanik kornea (CBI), yang menggabungkan tomografi kornea dengan evaluasi biomekanika, direkomendasikan sebagai indikator skrining komprehensif8). Perubahan biomekanik diyakini mendahului perubahan morfologi, sehingga diharapkan dapat diterapkan pada deteksi dini1).
Catatan Pengukuran Tekanan Intraokular：Akibat penipisan dan pelemahan biomekanis kornea, tonometer aplanasi Goldmann dapat meremehkan tekanan intraokular1).Penggunaan tonometer udara atau tonometer kontur dinamis (DCT) direkomendasikan1).
Menurut konsensus internasional tahun 2015 mengenai definisi perkembangan, perkembangan didefinisikan sebagai perubahan pada setidaknya 2 dari 3 item berikut yang melebihi variabilitas sistem pengukuran9).
Peningkatan kecuraman permukaan anterior kornea
Peningkatan kecuraman permukaan posterior kornea
Penurunan ketebalan kornea, atau peningkatan laju perubahan ketebalan kornea dari periferi ke titik tertipis
Meyer dkk. menghitung ambang variasi uji-ulang tomografer Orbscan pada kohort anak-anak dan remaja, dan menetapkan Flat K +1.30 D, Steep K +1.88 D, Kmax +1.20 D, central K +0.87 D, elevasi anterior +11.7 µm, elevasi posterior +24.3 µm, central pachymetry −28.1 µm, thinnest pachymetry −30.5 µm sebagai ambang untuk menentukan perkembangan3). Distribusi berdasarkan tingkat keparahan menurut klasifikasi Amsler-Krumeich adalah: Stage I 37.8%, Stage II 39.9%, Stage III 9.5%, Stage IV 12.8%3).
Klasifikasi Amsler-Krumeich adalah sistem klasifikasi keparahan klasik 4 tahap yang mengevaluasi kombinasi nilai K, refraksi, pachymetry, dan adanya kekeruhan kornea. Klasifikasi ABCD yang lebih baru (2016) mengevaluasi secara independen 4 elemen: A: radius kelengkungan anterior, B: radius kelengkungan posterior, C: pachymetry titik tertipis, D: tajam penglihatan terkoreksi terbaik (BCVA)1). Klasifikasi ringan/sedang/berat berdasarkan studi CLEK juga digunakan dalam praktik klinis sehari-hari.
Pasien dengan kemungkinan progresi cepat memerlukan pemantauan yang lebih sering. Pada kasus di bawah 17 tahun dan kasus dengan Kmax melebihi 55 D, direkomendasikan observasi dengan interval yang lebih pendek1). Dalam praktik klinis, pemantauan setiap 13 bulan pada anak-anak dan setiap 612 bulan pada orang dewasa merupakan pedoman umum.
Degenerasi marginal pelusida (PMD): ditandai dengan penipisan seperti pita di perifer inferior kornea, dan area penipisan terletak lebih ke perifer dibandingkan keratokonus. Usia onset juga agak terlambat, yaitu sekitar 30-50 tahun.
Keratoglobus: penyakit kongenital di mana seluruh kornea kedua mata menipis sejak lahir, dan tidak ditemukan cincin Fleischer atau garis Vogt.
Ektasia kornea pasca operasi refraktif (ektasia pasca-LASIK): dapat terjadi pada kasus dengan predisposisi keratokonus yang mengalami progresi pasca operasi, atau disebabkan oleh penipisan kornea akibat ablasi berlebihan.
Keratokonus sekunder: penipisan kornea yang terjadi dalam proses jaringan parut akibat penyakit primer seperti herpes kornea, disertai invasi pembuluh darah dan jaringan parut.
Deformasi kornea akibat lensa kontak: lensa kontak keras dengan sentralisasi yang buruk (terutama stabilisasi superior) dapat menunjukkan peta kode warna yang serupa, namun tidak disertai penipisan kornea dan bersifat reversibel.
Evaluasi biomekanika kornea berperan penting dalam deteksi keratoconus pada kasus awal dan yang tidak pasti. Untuk menghindari negatif palsu dan meningkatkan akurasi diagnostik, skrining praoperasi komprehensif yang menggabungkan tomografi kornea dan evaluasi biomekanika direkomendasikan.8)
Dua pilar pengobatan adalah koreksi penglihatan untuk mempertahankan fungsi visual dan penghambatan progresi untuk menghentikan perkembangan penyakit1). Astigmatisma tidak teratur ringan dapat diatasi dengan kacamata atau lensa kontak torik lunak, tetapi ketika astigmatisma tidak teratur memburuk, lensa kontak keras diperlukan, dan jika semakin berkembang, intervensi seperti CXL, ICRS, atau transplantasi kornea akan dipertimbangkan.
Kacamata dan lensa kontak merupakan tulang punggung pengobatan pada sebagian besar pasien1). Pada kasus ringan, kacamata atau lensa kontak torik lunak dapat digunakan, tetapi ketika astigmatisma tidak teratur memburuk, lensa kontak keras (RGP) menjadi pilihan pertama. Banyak pasien mendapatkan perbaikan penglihatan yang dramatis dengan RGP.
Pemasangan lensa kontak keras secara teknis lebih sulit dibandingkan mata miopia biasa10), dan menentukan kurva dasar dari radius kelengkungan kornea yang diukur cenderung menghasilkan resep yang terlalu ketat. Prinsip praktisnya adalah tidak terpaku pada radius kelengkungan kornea, melainkan menargetkan pemasangan dengan centering dan pergerakan yang baik. Pada kasus yang tidak dapat diatasi dengan lensa sferis, penggunaan lensa kurva bertingkat juga dapat dipertimbangkan.
Pada kasus yang sulit menggunakan lensa kontak keras, lensa khusus seperti lensa skleral (scleral lens), lensa hibrida, dan metode piggyback (lensa keras di atas lensa lunak) dapat dipilih1). Karena lensa skleral dipakai di atas sklera di luar limbus, lensa ini menimbulkan lebih sedikit iritasi mekanis pada kornea dan dapat mengakomodasi kelainan bentuk kornea yang parah. Oleh karena itu, dilaporkan bahwa meningkatnya penggunaan lensa ini dalam beberapa tahun terakhir telah berkontribusi pada penurunan angka transplantasi kornea1). Lebih dari 90% kasus diyakini dapat mempertahankan ketajaman penglihatan fungsional dengan salah satu jenis lensa kontak.
Cross-linking kornea untuk keratokonus progresif adalah terapi yang menginduksi ikatan silang antar serat kolagen kornea untuk memperkuat kekakuan biomekanis, dan saat ini menjadi pilihan utama untuk menghambat progresivitas1, 2, 4). CXL menghentikan atau memperlambat perkembangan penyakit dan mengurangi kebutuhan transplantasi kornea di masa depan1). Selain menstabilkan kornea, CXL juga dapat menginduksi perataan kornea sebesar 1,0–2,5 D yang berpotensi meningkatkan penglihatan1). Data nasional dari Belanda melaporkan bahwa angka transplantasi kornea untuk keratokonus menurun secara signifikan setelah diperkenalkannya CXL12).
Pemberian tetes riboflavin 0,1% (dengan dekstran 20%) setiap 2 menit selama 30 menit
Paparan UV-A (panjang gelombang 365 nm) kontinu pada 3 mW/cm² selama 30 menit
Total energi 5,4 J/cm²
Setelah prosedur, gunakan lensa kontak terapeutik untuk melindungi hingga regenerasi epitel selesai
Follow-up pascaoperasi dengan tetes mata antibiotik dan steroid
CXL dipercepat: dikembangkan untuk mempersingkat waktu protokol standar, menggunakan kondisi iradiasi seperti 9 mW/cm²×10 menit atau 18 mW/cm²×5 menit. Banyak studi perbandingan menunjukkan efektivitas yang setara dengan standar5). Namun kondisi fluence tinggi seperti 30 mW/cm²×3 menit kurang efektif karena deplesi oksigen dalam jaringan, sehingga dikembangkan metode iradiasi berdenyut untuk suplementasi oksigen5).
CXL transepitel (epi-on): metode CXL dengan mempertahankan epitel kornea, memberikan keuntungan berupa pengurangan nyeri pascaoperasi dan penurunan risiko infeksi. Namun karena penetrasi riboflavin berkurang, uji acak terkendali cenderung menunjukkan efektivitas yang lebih rendah dibandingkan metode epi-off standar, dan beberapa studi melaporkan perburukan Kmax5).
Uji KERALINK adalah uji acak terkendali tersamar pengamat yang membandingkan CXL dengan terapi standar (kacamata dan lensa kontak) pada 60 kasus keratokonus progresif usia 10–16 tahun2). Kasus dengan peningkatan K2 atau Kmax ≥1.5 D dalam interval ≥3 bulan dimasukkan sebagai kasus progresif, dengan syarat ketebalan puncak kornea ≥400 µm dan K2≤62 D2). Intervensi dilakukan dengan perangkat Avedro KXL menggunakan iradiasi 10 mW/cm²×9 menit (dosis total 5.4 J/cm²) dan tetes riboflavin2).
Rerata selisih terkoreksi K2 pada 18 bulan secara signifikan lebih rendah pada kelompok CXL yaitu −3.0 D (IK 95% −4,93 hingga −1,08 D, p=0,002)2), dan tajam penglihatan tanpa koreksi maupun terkoreksi (logMAR) juga secara signifikan lebih baik pada kelompok CXL (keduanya p=0,002)2). Probabilitas progresi 90% lebih rendah pada kelompok CXL (OR 0,1; IK 95% 0,02 hingga 0,48; p=0,004), dan model hazard proporsional Cox juga menunjukkan penurunan hazard progresi berdasarkan waktu sebesar 87% pada kelompok CXL2). Tidak ditemukan efek samping serius2). CXL tidak menunjukkan interaksi dengan riwayat atopi atau etnisitas, yang menunjukkan efektivitasnya pada pasien muda dari berbagai latar belakang2). Uji CXL multisenter di AS juga telah mengonfirmasi efektivitasnya pada orang dewasa4). Hasil-hasil ini mendukung rekomendasi CXL sebagai terapi lini pertama pada pasien muda dengan progresi2). Hasil KERALINK sangat mendukung praktik klinis saat ini untuk mempertimbangkan CXL segera setelah progresi dikonfirmasi.
Intervensi bedah dipertimbangkan ketika lensa kontak tidak memberikan ketajaman visual yang memadai atau ketika pemakaian lensa kontak menjadi sulit1).
Perawatan intrastromal
Cincin intrakorneal (ICRS)：Segmen sintetis setengah lingkaran seperti Intacs, Ferrara, dan Keraring dimasukkan ke dalam terowongan intrastromal yang dibuat dengan laser femtosecond. Diindikasikan pada kasus ringan hingga sedang dengan kornea sentral yang jernih dan ketebalan kornea di tempat insersi minimal 400 µm1). Meratakan kornea, mengurangi astigmatisma irregular, dan memudahkan pemakaian lensa kontak.
CAIRS (cincin stroma kornea alogenik)：Segmen cincin biologis yang dibuat dari kornea donor, dilaporkan sebagai alternatif baru untuk cincin sintetis. Keamanan dan efektivitas telah dilaporkan dalam kombinasi dengan CXL.
Koreksi refraktif
Lensa intraokular fakik (ICL)：Implantasi ICL torik dan tipe jepitan iris (Artiflex) telah dilaporkan sebagai sarana koreksi refraktif setelah stabilisasi bentuk kornea dengan CXL5). Karena operasi koreksi refraktif kornea seperti LASIK merupakan kontraindikasi, koreksi berbasis lensa menjadi pilihan.
Perawatan kombinasi：Protokol Athens yang menggabungkan PRK yang dipandu topografi dengan CXL, protokol Cretan yang menggabungkan PTK transepitelial dengan CXL, dan kombinasi ablasi sphero-cylindrical individualised decentered (DISC) dengan CXL, antara lain telah dilaporkan11).
Transplantasi kornea
Keratoplasti lamelar anterior dalam (DALK): Prosedur yang hanya mengganti stroma kornea anterior sambil mempertahankan endotel kornea pasien. Pada prinsipnya tidak ada risiko penolakan endotel, dan risiko ruptur traumatik lebih rendah dibandingkan PK. Pada kasus tanpa hidrops akut, DALK cenderung dipilih sebagai pilihan pertama saat ini1).
Keratoplasti penetrasi (PK): Tingkat keberhasilan tinggi dan rekam jejak jangka panjang yang baik, telah mapan sebagai transplantasi kornea standar. Terdapat risiko infeksi, penolakan, dan ruptur traumatik; jarang terjadi, midriasis ireversibel pascaoperasi dapat menjadi masalah. Seringkali masih memerlukan koreksi refraksi dengan lensa kontak setelah operasi.
Penanganan hidrops kornea akut: Untuk hidrops kornea akut akibat ruptur membran Descemet, digunakan penutup mata tekan selama sekitar 1 bulan dan, jika perlu, diberikan asetazolamid (Diamox®) secara oral. Edema juga dapat dikurangi dengan tetes mata garam hipertonik (NaCl 5%) atau tetes mata steroid. Setelah jaringan parut terbentuk secara alami, lensa kontak baru akan diresepkan. Dalam beberapa tahun terakhir, injeksi udara ke bilik mata depan dan transplantasi membran amnion juga telah dilaporkan sebagai pilihan. Jaringan parut pasca-hidrops dapat melibatkan pusat kornea; ironisnya, pada beberapa kasus jaringan parut secara alami mengurangi kecuraman kornea. Rencana pengobatan selanjutnya ditentukan setelah mengevaluasi status refraksi setelah jaringan parut stabil.
Dasar pencegahan progresi adalah menghentikan kebiasaan menggosok mata sepenuhnya1, 6). Jika konjungtivitis alergi atau penyakit konjungtiva atopik menyebabkan gatal pada mata, gunakan obat tetes mata anti-alergi atau antihistamin untuk mengendalikan gejala secara memadai dan mengurangi kesempatan menggosok mata. Jika gatal mata parah, selain obat tetes mata, pertimbangkan juga manajemen alergi sistemik seperti eliminasi antigen dan optimalisasi perawatan kulit. Perhatikan juga posisi tidur dan instruksikan pasien untuk menghindari posisi tidur miring dengan wajah menekan bantal atau lengan6). Menjelaskan pentingnya kondisi dan pencegahan tidak hanya kepada pasien sendiri tetapi juga kepada keluarga dan pengasuh, serta meninjau kembali kebiasaan yang memicu gosok mata di seluruh lingkungan rumah, terbukti efektif.
Hal yang perlu diperhatikan pada kasus dengan katarak
Ketika pasien keratokonus mengalami katarak, ketidakstabilan kelengkungan kornea dan astigmatisme ireguler berat menyulitkan baik perhitungan daya lensa intraokular maupun manipulasi bedah. Disarankan untuk melakukan stabilisasi kornea dengan CXL atau ICRS sebelum operasi, menetapkan periode penghentian penggunaan lensa kontak (minimal 2 minggu untuk lensa lunak, 5 minggu atau lebih untuk lensa keras), dan memastikan stabilitas biometri7). Dalam perhitungan daya lensa intraokular, rumus standar cenderung menyebabkan hiperopia pascaoperasi (hyperopic surprise), sehingga disarankan menggunakan rumus khusus keratokonus seperti Barrett True-K atau Kane keratoconus formula dan menetapkan target miopia ringan7). Lensa intraokular multifokal tidak direkomendasikan karena meningkatkan aberasi orde tinggi7).
Mengenai teknik bedah, sayatan kornea bening pada kornea yang menipis memiliki risiko kebocoran luka, sehingga sayatan terowongan sklerokornea lebih dianjurkan7). Ketika kekeruhan kornea mengurangi visibilitas untuk kapsuloreksis anterior, pewarnaan kapsul anterior dengan biru tripana dan pengolesan zat viskoelastik dispersif pada permukaan kornea dapat membantu. Pada kasus berat yang juga memerlukan transplantasi kornea, operasi tiga-in-satu yang menggabungkan operasi katarak, pemasangan lensa intraokular, dan transplantasi kornea merupakan salah satu pilihan.
QApakah cross-linking kornea terasa sakit？
A
Pada metode epi-off standar, epitel kornea diangkat, sehingga sering timbul nyeri, sensasi benda asing, dan lakrimasi selama beberapa hari pascaoperasi. Nyeri dikelola dengan pemakaian lensa kontak terapeutik, kompres dingin, dan analgesik. Regenerasi epitel biasanya selesai dalam 3-5 hari, dan setelah itu nyeri juga berkurang. Pada metode epi-on, tidak ada pengangkatan epitel sehingga nyeri pascaoperasi lebih ringan, namun efektivitasnya mungkin lebih rendah dibandingkan metode epi-off.
QApakah penderita keratokonus bisa menggunakan lensa kontak？
A
Lensa kontak memainkan peran sentral dalam koreksi penglihatan pada keratokonus. Lensa kontak kaku permeabel gas (RGP) yang menetralkan astigmatisma tidak teratur adalah yang paling umum digunakan dan sering kali memberikan perbaikan penglihatan yang dramatis. Jika penggunaan lensa kontak RGP sulit dilakukan, lensa khusus seperti lensa sklera, lensa hibrida, dan metode piggyback (lensa kaku di atas lensa lunak) juga dapat menjadi pilihan. Lebih dari 90% kasus dilaporkan dapat dikoreksi penglihatannya dengan suatu jenis lensa kontak.
QApa perbedaan keratokonus pada anak dengan orang dewasa?
A
Keratokonus pada anak-anak dan remaja berkembang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Kekakuan biomekanis kornea meningkat seiring bertambahnya usia, sehingga kornea anak lebih rentan terhadap degradasi kolagen. Sebuah studi yang mengamati 148 mata anak-anak dan remaja selama rata-rata 2,9 tahun menemukan progresi pada 77,0% kasus, dengan proporsi yang tinggi sudah berada pada tahap progresif saat diagnosis. Interval follow-up pada dewasa adalah 6 hingga 12 bulan, sedangkan pada anak-anak dianjurkan pemantauan ketat setiap 1 hingga 3 bulan. Jika progresi telah dikonfirmasi, tindakan crosslinking kornea sedini mungkin merupakan satu-satunya intervensi yang mengurangi risiko transplantasi kornea.
6. Patofisiologi · Mekanisme terjadinya penyakit secara rinci
Pada keratokonus, degradasi kolagen kornea menjadi dasar penipisan kornea1). Pada stroma kornea yang sehat, berkas serat kolagen yang sebagian besar terdiri dari kolagen tipe I tersusun secara tiga dimensi, mempertahankan kekakuan dan bentuk kornea. Pada lapisan superfisial yang bersentuhan dengan membran Bowman, lebar berkas serat kolagen relatif tipis, dengan sudut yang curam dan multiarah, sedangkan pada lapisan dalam terdapat gradien struktural di mana lebar berkas melebar dan mendatar. Struktur berkas serat yang curam dan rapat di lapisan superfisial ini berkontribusi besar dalam mempertahankan bentuk permukaan anterior kornea, namun diketahui bahwa pada keratokonus struktur-struktur ini mengalami perubahan.
Pada mekanisme molekuler, peningkatan matriks metaloproteinase (MMP) dan penurunan inhibitor jaringan (TIMP) berperan dalam degradasi kolagen stroma kornea1). Pada air mata pasien keratokonus ditemukan peningkatan konsentrasi mediator inflamasi seperti IL-6, TNF-α, dan MMP-91). Mediator inflamasi ini menginduksi apoptosis sel stroma kornea (keratosit), yang mengakibatkan penurunan densitas sel1).
Keratokonus secara tradisional diklasifikasikan sebagai penyakit penipisan kornea «non-inflamasi», namun penelitian terbaru mengungkapkan adanya elemen inflamasi yang terkait secara langsung maupun tidak langsung dengan timbulnya dan perkembangan penyakit. 1)
Secara histopatologi ditemukan robekan atau hilangnya lapisan Bowman, gangguan susunan serat kolagen, jaringan parut, dan penipisan stroma. Pada kasus lanjut, dapat pula terjadi lipatan atau robekan pada membran Descemet.
Dari perspektif biomekanika kornea, penurunan modulus elastis lokal berkaitan dengan kerusakan dan degenerasi serat kolagen8). Begitu penurunan kekakuan lokal terjadi, tekanan intraokular sebagai beban konstan menyebabkan stres terkonsentrasi dan terdistribusi ulang ke area yang rapuh, sehingga terjadi siklus keruntuhan biomekanik di mana kornea semakin curam dan menipis8).
Selain faktor predisposisi genetik, stres mekanik berulang seperti menggosok mata diyakini memicu keruntuhan biomekanik ini1, 6). Kornea pada individu muda memiliki densitas ikatan silang kolagen yang rendah, dan kekakuan meningkat seiring bertambahnya usia, sehingga kornea anak-anak dan remaja lebih rentan terhadap degradasi mekanik dan enzimatik1). Hal ini menjadi dasar biologis mengapa progresi lebih cepat pada kasus pediatri. Kelainan pada mekanisme pertahanan terhadap stres oksidatif, terutama penurunan aktivitas superoksida dismutase dan abnormalities metabolisme glutathione, juga disebut-sebut berpotensi terlibat dalam patogenesis. Jalur molekuler ini dapat membentuk lingkaran setan yang memperkuat produksi mediator inflamasi dan aktivasi enzim perusak kolagen.
Apoptosis sel stroma kornea (keratosit) merupakan mekanisme sitologis langsung dari penurunan kepadatan sel stroma dan penipisan stroma pada keratokonus1). Lapisan Bowman adalah lapisan matriks ekstraseluler setebal sekitar 10 µm dalam kondisi normal, namun pada keratokonus, robekan dan hilangnya lapisan ini diamati sejak tahap awal, menyebabkan mekanisme pemeliharaan bentuk permukaan anterior kornea terganggu. Membran Descemet adalah membran basal yang secara mikroskopis elektron terbagi menjadi lapisan berpita anterior dan lapisan tidak berpita posterior; pada edema akut, membran ini robek sehingga humor akuus mengalir ke dalam stroma, menyebabkan penurunan tajam penglihatan sementara yang dramatis.
CXL awal pada anak dan remaja: Uji coba KERALINK menunjukkan efektivitas CXL pada pasien usia 10-16 tahun dengan bukti tingkat tinggi2). Tingkat progresi tinggi sebesar 77% pada anak dan remaja yang dilaporkan oleh Meyer dkk. menjadi dasar intervensi dini sebelum progresi dikonfirmasi3). Jika efek stabilisasi jangka panjang dari crosslinking kornea bertahan, kebutuhan akan penggunaan lensa kontak permanen atau transplantasi kornea di masa depan mungkin dapat dihindari2). Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Ferdi dkk., informasi dari 11,529 mata dengan data perjalanan alami diintegrasikan, namun data anak masih terbatas dan diperlukan akumulasi lebih lanjut dari tindak lanjut jangka panjang13).
Deteksi dini biomekanik: kemajuan dalam evaluasi biomekanika kornea memungkinkan deteksi dini pada «tahap biomekanik» yang mendahului perubahan morfologis tradisional (topografi/tomografi kornea)1, 8). Pembentukan skrining komprehensif yang menggabungkan tomografi kornea dan evaluasi biomekanika merupakan tantangan ke depan8).
Skrining genetik: tes genetik yang disetujui FDA yang mengevaluasi 75 gen dan lebih dari 2000 varian telah tersedia1). Pendekatan diagnosis dini yang mengintegrasikan faktor lingkungan dan skor risiko genetik masih dalam tahap penelitian dan memerlukan validasi lebih lanjut mengenai kegunaan klinisnya1).
Optimasi protokol CXL: optimasi protokol akselerasi, perbaikan suplai oksigen melalui iradiasi pulsa, dan perbaikan penetrasi metode epi-on sedang diteliti secara aktif5). Telah ditemukan bahwa pada kondisi fluensi tinggi, oksigen jaringan habis dan efisiensi reaksi pengikatan silang menurun, dan metodologi untuk mengisi kembali suplai oksigen melalui penghentian iradiasi intermiten (CXL pulsa) sedang dikaji5). Upaya untuk mencapai penekanan progresi dan perbaikan fungsi visual secara bersamaan melalui terapi kombinasi seperti protokol Athens (PRK berpanduan topografi dikombinasikan dengan CXL), protokol Cretan (PTK transepitelial dikombinasikan dengan CXL), dan kombinasi ablasi sphero-silinder individual terdesentralisasi (DISC) dengan CXL juga telah dilaporkan11). Karena terapi kombinasi ini memerlukan reseksi jaringan kornea tambahan, maka terbatas pada kasus dengan ketebalan kornea residual yang mencukupi.
Verifikasi Stabilitas Jangka Panjang: Mengenai efek stabilisasi jangka panjang CXL, data studi observasional selama lebih dari 10 tahun terus terkumpul. Meskipun persistensi efek terapeutik telah dilaporkan, pada beberapa kasus juga diamati progresi ulang seiring berjalannya waktu5). Kelayakan pengulangan CXL saat terjadi progresi ulang, faktor prediktif progresi ulang, dan pengembangan protokol yang lebih tahan lama merupakan topik penelitian di masa depan. Selain itu, diharapkan meluasnya teknologi lensa sklera akan semakin mengurangi jumlah kasus yang memerlukan transplantasi kornea1).
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, et al. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021;128(11):1516-1526.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107:176-180.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK; United States Crosslinking Study Group. United States Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus Treatment. Ophthalmology. 2017;124(9):1259-1270.
Lim L, Lim EWL. A Review of Corneal Collagen Cross-Linking: Current Trends in Practice Applications. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-190.
Bitton K, Dubois M, Moran S, Gatinel D. Discordant Keratoconus in Monozygotic Twins. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:313-317.
Findl O, Buehl W, Bauer P, et al. ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract. Vienna: European Society of Cataract & Refractive Surgeons; 2024.
AAO Refractive Management/Intervention PPP Panel. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive and Lens-Based Surgery. Ophthalmology. 2024.
Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrosio R Jr, Guell JL, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
Usgaonkar U, Chodankar S, Shetty A. Online survey about keratoconus management by optometrists. Indian J Ophthalmol. 2023;71:86-90.
Knezović I, Đurić S. Decentered individualized sphero-cylindrical (DISC) ablation and corneal crosslinking in patient with progressive keratoconus. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1839848.
Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RPL. Nationwide reduction in the number of corneal transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-678.
Ferdi AC, Nguyen V, Gore DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL. Keratoconus Natural Progression: A Systematic Review and Meta-analysis of 11,529 Eyes. Ophthalmology. 2019;126(7):935-945.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
