Keratokonjungtivitis flikten (phlyctenular keratoconjunctivitis: PKC) adalah penyakit yang menyebabkan peradangan nodular pada kornea atau konjungtiva akibat reaksi hipersensitivitas tipe IV (lambat) yang bergantung pada sel T terhadap antigen asing. Berdasarkan lokasi lesi, diklasifikasikan menjadi flikten konjungtiva, flikten limbus, dan flikten kornea, dan secara kolektif disebut keratokonjungtivitis flikten.
Penyakit ini secara historis telah dibahas dalam kaitannya dengan tuberkulosis, tetapi saat ini dipahami sebagai reaksi hipersensitivitas lambat terhadap antigen bakteri yang terkait dengan blefaritis dan meibomitis, tidak terbatas pada bakteri tuberkulosis. Di daerah endemis tuberkulosis atau pada anak-anak dengan riwayat paparan tuberkulosis, PKC terkait tuberkulosis masih perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding2).
Studi klinis dari Jepang melaporkan secara rinci hubungan antara keratitis flikten pada pasien muda dan peradangan kelenjar meibom, serta menunjukkan bahwa C. acnes, riwayat hordeolum, dan gambaran klinis yang sering terjadi pada wanita muda merupakan ciri khas1). Sejak itu, di Jepang, konsep penanganan keratokonjungtivitis flikten sebagai tipe flikten dari MRKC (keratokonjungtivitis terkait meibom) telah digunakan secara luas1,3).
PKC sering terjadi pada anak-anak hingga dewasa muda. Dalam seri pasien muda di Jepang, wanita, riwayat hordeolum, dan komplikasi peradangan kelenjar meibom menonjol1). Di daerah dengan prevalensi tuberkulosis tinggi, Mycobacterium tuberculosis masih menjadi penyebab penting PKC pada anak-anak, dan kasus terkait PKC dan tuberkulosis pada anak-anak telah dilaporkan sejak tahun 20002).
Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak hingga remaja, terutama pada anak perempuan. Anak-anak dengan riwayat hordeolum atau peradangan kelenjar meibom rentan kambuh. Kejadian pada orang dewasa relatif jarang, tetapi kasus dengan latar belakang blefaritis dapat ditemukan pada semua usia. Pada orang dewasa dan lanjut usia, dapat muncul sebagai peradangan permukaan mata serupa dengan latar belakang blefaritis atau keratopati superfisial seperti mata kering.
| Klasifikasi | Karakteristik |
|---|---|
| Flikten konjungtiva | Nodul putih hingga kuning di dekat limbus. Disertai akumulasi pembuluh superfisial dan defek epitel |
| Flikten limbus | Tonjolan nodular di limbus kornea. Kadang disertai invasi pembuluh darah |
| Flikten kornea | Infiltrat nodular + invasi pembuluh superfisial menuju nodul (keratitis fasikular) |
| Flikten berjalan | Bentuk yang berjalan melintasi permukaan kornea. Tonjolan di ujung depan dan berkas pembuluh di belakang |
Flikten konjungtiva adalah lesi nodular putih hingga kuning yang timbul pada konjungtiva bulbar dekat limbus kornea, disertai akumulasi pembuluh superfisial dan defek epitel. Sering terjadi di area celah kelopak.
Flikten kornea sering terjadi di bagian perifer bawah kornea, tetapi juga terjadi di area celah kelopak. Ditandai dengan infiltrat seluler nodular putih oval di kornea dengan invasi pembuluh superfisial ke arahnya dan hiperemia konjungtiva bulbar yang sesuai. Pada kasus berat, terjadi kekeruhan dan penipisan kornea yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang parah. Disebut juga keratitis fasikular (fascicular keratitis) karena neovaskularisasi terbentuk seperti berkas menuju nodul.
Flikten berjalan (marching phlyctenules) berjalan melintasi permukaan kornea. Menunjukkan tonjolan di ujung depan dan berkas pembuluh yang mengikuti di belakang.
Dalam konsep MRKC di Jepang, secara umum diklasifikasikan menjadi dua tipe berikut berdasarkan gambaran klinis1,3).
Tingkat keparahan peradangan kelenjar meibom dan keratitis saling terkait, dan sebuah studi multisenter melaporkan bahwa pasien MRKC tipe phlyctenular lebih sering mengalami perubahan morfologi seperti hilangnya atau menghilangnya kelenjar meibom3).
Cutibacterium acnes (Bakteri jerawat)
Penting pada MRKC remaja: Nama lama Propionibacterium acnes. Telah dilaporkan frekuensi deteksi tinggi pada MRKC tipe phlyctenular pada wanita muda1). Bakteri ini berkoloni di dalam kelenjar meibom, dan antigen bakteri memicu reaksi hipersensitivitas tipe IV.
Staphylococcus aureus
Penting terkait blefaritis: Protein stafilokokus yang menyertai blefaritis kronis dianggap sebagai antigen tipikal yang memicu reaksi hipersensitivitas tipe lambat pada permukaan mata. Pada MRKC non-phlyctenular, diduga berperan bersama C. acnes.
Bakteri Tuberkulosis
Penting di daerah endemis tuberkulosis: Terjadi karena reaksi hipersensitivitas terhadap protein tuberkulin dari Mycobacterium tuberculosis. Laporan kasus PKC tuberkulosis pada anak masih ada setelah tahun 2000, selain tuberkulosis paru dan kelenjar getah bening, juga dilaporkan tuberkulosis sinus2). Di daerah endemis tuberkulosis, skrining tuberkulosis harus dilakukan pada anak dengan PKC2).
Virus dan Lainnya
Penyebab kasus atipikal: PKC terkait virus herpes simpleks (HSV), terutama HSV-2, telah dilaporkan4). Selain itu, klamidia, Dolosigranulum pigrum, dan parasit usus (Hymenolepis nana) juga dapat menjadi penyebab.
Protein tuberkulin dari Mycobacterium tuberculosis adalah salah satu antigen penyebab utama PKC. Di negara maju, C. acnes dan Staphylococcus aureus adalah penyebab utama, tetapi di daerah endemis TB masih menjadi penyebab penting 2). Pada anak dengan PKC, terutama yang berasal dari daerah endemis TB, skrining dengan foto toraks, tes tuberkulin (Mantoux), dan tes QuantiFERON-TB Gold dianjurkan. PKC terkait TB memerlukan pengobatan sistemik dengan obat anti-TB 2).
Diagnosis PKC didasarkan pada riwayat dan temuan klinis yang khas. Adanya lesi nodular di dekat limbus kornea dan akumulasi pembuluh darah superfisial, disertai blefaritis meibom, hampir memastikan diagnosis. Pada wanita muda dengan riwayat kalazion, infiltrasi sel nodular dan invasi pembuluh superfisial memudahkan diagnosis.
Jika dicurigai tuberkulosis, lakukan foto toraks, tes reaksi tuberkulin (PPD/Mantoux), dan tes QuantiFERON-TB Gold. Dalam laporan kasus oleh Wiriyachai dkk., Mycobacterium tuberculosis terdeteksi dengan PCR pada jaringan yang difiksasi formalin dan diparaffin (FFPE) meskipun kultur, pewarnaan, dan PCR konvensional negatif 2). Dalam tinjauan pustaka artikel yang sama, PKC pada anak dilaporkan dengan latar belakang tuberkulosis paru, tuberkulosis kelenjar getah bening, tuberkulosis kulit, dan tuberkulosis sinus 2).
Jika dicurigai klamidia, lakukan tes imunofluoresensi atau PCR pada swab konjungtiva. Jika dicurigai virus herpes simpleks, lakukan tes serologi IgG dan IgM HSV-1/HSV-2 serta PCR swab konjungtiva 4).
| Penyakit | Poin pembeda |
|---|---|
| Ulkus kornea kataral | Alergi tipe III. Terdapat zona jernih 1-2 mm antara limbus dan lesi |
| Konjungtivitis vernal | Papil raksasa, bercak Trantas di limbus, gatal hebat |
| Episkleritis nodular | Nodul pada sklera, hiperemia terlokalisasi. Lesi dalam pada cahaya celah |
| Keratitis nekrotikans | Unilateral dengan kekeruhan stroma berat. Peradangan kelenjar Meibom ringan |
| MRKC non-flicten | Didominasi SPK tanpa infiltrasi nodular. Perhatikan perbedaan dengan temuan blefaritis dan mata kering. |
| Ulkus kornea perifer | Terkait penyakit kolagen. Ulkus dan infiltrasi di limbus, disertai skleritis. |
| Keratitis herpes | Lesi dendritik atau ulkus geografis. PKC terkait HSV-2 juga dilaporkan, perlu dibedakan 4) |
Diagnosis banding lainnya termasuk keratitis rosasea, trakoma, ulkus kornea infeksius, dan keratitis akantamoeba. Pada kasus berat yang berulang, infiltrasi sel dan invasi pembuluh darah dapat parah dan disalahartikan sebagai keratitis nekrotikans, tetapi dapat dibedakan dengan ada tidaknya blefaritis meibomian berat.
Inti terapi adalah tiga pilar: pengurangan jumlah antigen dengan mengendalikan peradangan kelenjar meibom, penekanan inflamasi permukaan mata, dan pengobatan infeksi dasar 1,3). Dasar terapi adalah kombinasi tetes mata antibiotik dan tetes mata steroid konsentrasi rendah, dan pada kasus dengan peradangan kelenjar meibom, antibiotik oral digunakan secara aktif.
Berikut adalah contoh resep yang representatif.
| Jenis | Obat | Dosis dan cara penggunaan |
|---|---|---|
| Tetes mata antibakteri | Tetes mata Bestron® (cefmenoxime 0,5%) | 4 kali sehari |
| Tetes mata steroid | Tetes mata Flumetholon® (fluorometolon 0,1%) | 4 kali sehari |
| Antibiotik oral (sefem) | Tablet Flomox® (cefcapene 100 mg) | 3 tablet, 3 kali sehari, setelah makan |
| Antibiotik oral (makrolida) | Tablet Clarith® (klaritromisin 200 mg) | 2 tablet, 2 kali sehari, setelah makan |
| Salep mata | Salep mata Ecoricin® (eritromisin + kolistin) | 1 kali sehari, sebelum tidur, pada lubang kelenjar Meibom |
| Tetes mata untuk kasus refrakter | Tetes siklosporin (0.1% Papilock Mini®, off-label) | Tergantung kasus |
Flikten konjungtiva terutama diobati dengan tetes antibiotik + tetes steroid konsentrasi rendah, dan pada kasus dengan blefaritis meibom ditambahkan sefkapen oral atau klaritromisin oral.
Flikten kornea selain itu, pengolesan salep mata Ekolisin® pada lubang kelenjar meibom efektif, dan pada awal ketika inflamasi permukaan mata berat, antibiotik dan steroid digunakan bersamaan, sementara terapi berbasis antibiotik dilanjutkan sampai bakteri cukup dieliminasi.
Dalam terapi berdasarkan konsep MRKC, pengendalian inflamasi permukaan mata dan pengobatan blefaritis meibom dilakukan secara paralel 1,3).
Pada kasus refrakter atau tergantung steroid, tetes siklosporin A merupakan pilihan efektif. Keuntungannya menghindari risiko katarak dan glaukoma sekunder akibat penggunaan steroid jangka panjang.
Saat mempertimbangkan doksisiklin oral pada anak, untuk usia di bawah 8 tahun direkomendasikan eritromisin atau klaritromisin karena risiko pewarnaan gigi.
Pada PKC terkait tuberkulosis, diperlukan pemberian obat anti-tuberkulosis sistemik 2). Pada kasus PKC dengan tuberkulosis sinus pada anak laki-laki 7 tahun yang dilaporkan oleh Wiriyachai dkk., lesi mata membaik dengan terapi multi-obat anti-tuberkulosis standar 2).
Pada PKC terkait HSV, pertimbangkan pemberian antivirus sistemik 4). Dalam laporan kasus Khan dkk., perbaikan dilaporkan pada konjungtivitis flikten dan skleritis nodular yang diduga terpajan HSV-2 setelah penambahan antivirus 4). Karena pemberian steroid saja dapat memperburuk lesi terkait HSV, pencarian infeksi penting pada kasus atipikal.
Flikten konjungtiva dapat menghilang spontan dalam 1–2 minggu, tetapi membaik dalam beberapa hari hingga 1 minggu dengan tetes steroid. Flikten kornea sering memerlukan pengobatan yang lebih lama. Pada kasus rekuren dengan latar belakang meibomitis, kebersihan kelopak mata dan antibiotik oral perlu dilanjutkan selama beberapa minggu hingga beberapa bulan. Pada PKC terkait TB, diperlukan obat anti-TB selama periode yang sama dengan pengobatan TB sistemik 2). Pada kasus refrakter terkait HSV, pertimbangkan kelanjutan antivirus 4).
Sebagian besar antigen penyebab keratokonjungtivitis fliktenular berasal dari bakteri seperti C. acnes dan Staphylococcus aureus yang berkoloni di kelenjar meibom. Studi dalam dan luar negeri tentang MRKC telah menunjukkan korelasi antara keparahan meibomitis dan keparahan inflamasi permukaan mata 1,3). Bahkan jika inflamasi ditekan hanya dengan tetes steroid tanpa mengendalikan meibomitis, paparan antigen yang berkelanjutan menyebabkan rekurensi berulang. Mengurangi beban bakteri secara fisik melalui kompres hangat dan cuci kelopak mata, serta normalisasi flora kelenjar meibom dengan antibiotik oral sefalosporin dan makrolida, merupakan strategi pengobatan kuratif yang penting 1,3).
Inti dari PKC adalah infiltrasi sel inflamasi akibat reaksi alergi tipe lambat (tipe IV) terhadap protein bakteri lokal. Sel penyaji antigen (sel Langerhans) mengambil antigen mikroba dan menyajikannya melalui molekul MHC kelas II (HLA-DR) kepada sel T helper yang tersensitisasi. Sel T yang teraktivasi melepaskan sitokin seperti interferon-γ dan IL-2, yang merekrut monosit dan makrofag ke lesi untuk membentuk lesi nodular seperti granuloma.
Secara histologis, kerokan dari daerah infiltrasi menunjukkan sel T helper, limfosit T supresor/sitotoksik, monosit, dan sel Langerhans, dan sebagian besar sel positif HLA-DR, yang mendukung keterlibatan imunitas seluler.
Sejak konsep MRKC diperkenalkan, paparan terus-menerus lipase dan protein bakteri yang dihasilkan oleh bakteri yang menetap di kelenjar Meibom (terutama C. acnes dan stafilokokus) ke permukaan mata dianggap sebagai pemicu pembentukan flikten 1,3). Suzuki dkk. dalam studi multisenter pada pasien MRKC tipe flikten melaporkan bahwa perubahan morfologis seperti hilangnya dan menghilangnya kelenjar Meibom sering diamati, menunjukkan bahwa lesi kelenjar Meibom sendiri terkait dengan pembentukan flikten 3).
Kalazion adalah fenotip obstruksi lokal kelenjar Meibom dengan inflamasi (MGD obstruktif fokal), dan dianggap sebagai temuan penyerta penting MRKC 1,3).
Limbus kornea adalah area khusus dengan konsentrasi tinggi sistem vaskular, imun, dan saraf, serta kaya akan sel Langerhans dan jaringan limfoid. Akumulasi imun ini dianggap sebagai alasan mengapa flikten sering terjadi di limbus. Pada flikten kornea, pembuluh darah superfisial menyerbu secara fasikuler menuju infiltrat nodular, memberikan gambaran khas keratitis fasikuler.
Pada pasien yang tersensitisasi terhadap protein tuberkulin dari Mycobacterium tuberculosis, paparan antigen dalam jumlah kecil di permukaan mata memicu reaksi tipe IV lokal. PKC tidak selalu sesuai dengan aktivitas tuberkulosis; adanya hipersensitivitas terhadap protein tuberkulin merupakan kondisi untuk terjadinya. Di daerah endemis tuberkulosis atau pada anak-anak dengan riwayat paparan tuberkulosis, PKC harus ditangani sebagai tanda peringatan klinis tuberkulosis 2).
