Viêm kết giác mạc hạt (phlyctenular keratoconjunctivitis: PKC) là bệnh gây viêm dạng nốt ở giác mạc hoặc kết mạc do phản ứng quá mẫn type IV (muộn) phụ thuộc tế bào T với kháng nguyên ngoại lai. Dựa vào vị trí tổn thương, được phân loại thành hạt kết mạc, hạt vùng rìa và hạt giác mạc, và được gọi chung là viêm kết giác mạc hạt.
Trong lịch sử, bệnh này đã được thảo luận liên quan đến bệnh lao, nhưng hiện nay được hiểu là phản ứng quá mẫn muộn với kháng nguyên vi khuẩn liên quan đến viêm bờ mi và viêm tuyến Meibom, không chỉ giới hạn ở trực khuẩn lao. Ở các vùng lưu hành bệnh lao hoặc ở trẻ em có tiền sử phơi nhiễm lao, vẫn cần xem xét PKC liên quan đến lao trong chẩn đoán phân biệt2).
Các nghiên cứu lâm sàng từ Nhật Bản đã báo cáo chi tiết mối liên quan giữa viêm giác mạc hạt ở bệnh nhân trẻ và viêm tuyến Meibom, đồng thời chỉ ra rằng C. acnes, tiền sử chắp và hình ảnh lâm sàng thường gặp ở phụ nữ trẻ là những đặc điểm1). Kể từ đó, tại Nhật Bản, khái niệm điều trị viêm kết giác mạc hạt như một thể hạt của MRKC (viêm kết giác mạc liên quan đến tuyến Meibom) đã được sử dụng rộng rãi1,3).
PKC thường gặp ở trẻ em đến người trẻ tuổi. Trong loạt bệnh nhân trẻ tại Nhật Bản, nữ giới, tiền sử chắp và biến chứng viêm tuyến Meibom nổi bật1). Ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, trực khuẩn lao vẫn là nguyên nhân quan trọng gây PKC ở trẻ em, và các trường hợp liên quan giữa PKC và lao ở trẻ em đã được báo cáo từ năm 20002).
Đây là bệnh thường xảy ra ở trẻ em đến tuổi thiếu niên, đặc biệt ở trẻ em gái. Trẻ em có tiền sử chắp hoặc viêm tuyến Meibom dễ tái phát. Tỷ lệ mắc ở người lớn tương đối hiếm, nhưng các trường hợp có nền viêm bờ mi có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Ở người lớn và người già, bệnh có thể biểu hiện như viêm bề mặt mắt tương tự trên nền viêm bờ mi hoặc bệnh lý giác mạc bề mặt giống khô mắt.
| Phân loại | Đặc điểm |
|---|---|
| Phlycten kết mạc | Nốt trắng đến vàng gần rìa giác mạc. Kèm theo tụ mạch nông và khuyết biểu mô |
| Phlycten rìa | Nốt nhô lên ở rìa giác mạc. Có thể kèm xâm nhập mạch máu |
| Phlycten giác mạc | Thâm nhiễm dạng nốt + xâm nhập mạch nông hướng về nốt (viêm giác mạc dạng bó) |
| Phlycten di chuyển | Dạng tiến triển qua bề mặt giác mạc. Nốt nhô ở đầu trước và bó mạch phía sau |
Phlycten kết mạc là tổn thương dạng nốt trắng đến vàng xuất hiện trên kết mạc nhãn cầu gần rìa giác mạc, kèm theo tụ mạch nông và khuyết biểu mô. Thường gặp ở vùng khe mi.
Phlycten giác mạc thường gặp ở vùng ngoại vi dưới của giác mạc, nhưng cũng xuất hiện ở vùng khe mi. Đặc trưng bởi thâm nhiễm tế bào dạng nốt trắng hình bầu dục ở giác mạc kèm xâm nhập mạch nông hướng về nốt và sung huyết kết mạc nhãn cầu tương ứng. Trường hợp nặng, xuất hiện đục và mỏng giác mạc, dẫn đến giảm thị lực nghiêm trọng. Còn được gọi là viêm giác mạc dạng bó (fascicular keratitis) vì tân mạch hình thành dạng bó hướng về nốt.
Phlycten di chuyển (marching phlyctenules) tiến triển qua bề mặt giác mạc. Biểu hiện nốt nhô ở đầu trước và bó mạch theo sau.
Trong khái niệm MRKC tại Nhật, dựa trên hình ảnh lâm sàng thường được phân thành hai thể sau1,3).
Mức độ nghiêm trọng của viêm tuyến meibom và viêm giác mạc có liên quan với nhau, và một nghiên cứu đa trung tâm đã báo cáo rằng bệnh nhân MRKC thể hạt (phlyctenular) có nhiều thay đổi hình thái như mất hoặc biến mất tuyến meibom hơn3).
Cutibacterium acnes (vi khuẩn mụn trứng cá)
Quan trọng ở MRKC thanh thiếu niên: Tên cũ Propionibacterium acnes. Đã được báo cáo tần suất phát hiện cao ở MRKC thể hạt ở phụ nữ trẻ1). Vi khuẩn này cư trú trong tuyến meibom, và kháng nguyên của nó gây ra phản ứng quá mẫn type IV.
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Quan trọng liên quan đến viêm bờ mi: Protein tụ cầu kết hợp với viêm bờ mi mãn tính được coi là kháng nguyên điển hình gây ra phản ứng quá mẫn muộn trên bề mặt mắt. Ở MRKC không hạt, được cho là có liên quan cùng với C. acnes.
Vi khuẩn lao
Quan trọng ở vùng lưu hành bệnh lao: Xảy ra do phản ứng quá mẫn với protein tuberculin của Mycobacterium tuberculosis. Các báo cáo ca bệnh PKC do lao ở trẻ em vẫn còn sau năm 2000, ngoài lao phổi và lao hạch, còn có báo cáo về lao xoang2). Ở vùng lưu hành bệnh lao, cần sàng lọc lao cho trẻ em bị PKC2).
Virus và các tác nhân khác
Nguyên nhân của các trường hợp không điển hình: PKC liên quan đến virus herpes simplex (HSV), đặc biệt là HSV-2, đã được báo cáo4). Ngoài ra, Chlamydia, Dolosigranulum pigrum và ký sinh trùng đường ruột (Hymenolepis nana) cũng có thể là nguyên nhân.
Protein tuberculin của Mycobacterium tuberculosis là một trong những kháng nguyên gây bệnh chính của PKC. Ở các nước phát triển, C. acnes và tụ cầu vàng là nguyên nhân chính, nhưng ở vùng lưu hành lao vẫn là nguyên nhân quan trọng 2). Ở trẻ em mắc PKC, đặc biệt từ vùng lưu hành lao, nên tầm soát bằng X-quang ngực, xét nghiệm tuberculin (Mantoux) và xét nghiệm QuantiFERON-TB Gold. PKC liên quan lao cần điều trị toàn thân bằng thuốc chống lao 2).
Chẩn đoán PKC dựa trên tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng. Sự hiện diện của tổn thương dạng nốt gần rìa giác mạc và tích tụ mạch máu nông, kèm viêm tuyến Meibom, gần như chắc chắn chẩn đoán. Ở phụ nữ trẻ có tiền sử chắp, thâm nhiễm tế bào dạng nốt và xâm lấn mạch nông giúp chẩn đoán dễ dàng.
Nếu nghi ngờ lao, thực hiện chụp X-quang ngực, xét nghiệm phản ứng tuberculin (PPD/Mantoux) và xét nghiệm QuantiFERON-TB Gold. Trong báo cáo ca bệnh của Wiriyachai và cộng sự, Mycobacterium tuberculosis được phát hiện bằng PCR trên mô cố định formalin và vùi paraffin (FFPE) ngay cả khi nuôi cấy, nhuộm và PCR thông thường âm tính 2). Trong tổng quan y văn của cùng bài báo, PKC ở trẻ em đã được báo cáo trên nền lao phổi, lao hạch, lao da và lao xoang 2).
Nếu nghi ngờ Chlamydia, thực hiện xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang hoặc PCR trên mẫu phết kết mạc. Nếu nghi ngờ virus herpes simplex, thực hiện xét nghiệm huyết thanh IgG và IgM HSV-1/HSV-2 và PCR phết kết mạc 4).
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Loét giác mạc catarrhal | Dị ứng type III. Có vùng trong suốt rộng 1-2 mm giữa rìa và tổn thương |
| Viêm kết mạc mùa xuân | Nhú khổng lồ, đốm Trantas ở rìa, ngứa dữ dội |
| Viêm thượng củng mạc dạng nốt | Nốt trên củng mạc, xung huyết khu trú. Tổn thương sâu dưới ánh sáng khe |
| Viêm giác mạc hoại tử | Một bên với đục nhu mô nặng. Viêm tuyến Meibom nhẹ |
| MRKC không dạng bọng nước | Chủ yếu là SPK, không có thâm nhiễm dạng nốt. Cần chú ý phân biệt với viêm bờ mi và khô mắt. |
| Viêm loét giác mạc ngoại vi | Liên quan đến bệnh collagen. Loét và thâm nhiễm ở vùng rìa, kèm viêm củng mạc. |
| Viêm giác mạc do Herpes | Tổn thương dạng cành cây hoặc loét bản đồ. Đã có báo cáo về PKC liên quan đến HSV-2, cần phân biệt 4) |
Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm viêm giác mạc do rosacea, mắt hột, loét giác mạc nhiễm trùng và viêm giác mạc do Acanthamoeba. Trong các trường hợp nặng tái phát, thâm nhiễm tế bào và xâm nhập mạch máu có thể nghiêm trọng và bị nhầm với viêm giác mạc hoại tử, nhưng có thể phân biệt dựa trên sự có hay không của viêm bờ mi nặng do tuyến Meibom.
Cốt lõi của điều trị là ba trụ cột: giảm lượng kháng nguyên bằng cách kiểm soát viêm tuyến Meibom, ức chế viêm bề mặt nhãn cầu và điều trị nhiễm trùng nền 1,3). Cơ bản là kết hợp thuốc nhỏ mắt kháng sinh và thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp, và trong các trường hợp có viêm tuyến Meibom, thuốc kháng sinh đường uống được sử dụng tích cực.
Dưới đây là các ví dụ đơn thuốc đại diện.
| Loại | Thuốc | Liều lượng và cách dùng |
|---|---|---|
| Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn | Thuốc nhỏ mắt Bestron® (cefmenoxime 0,5%) | 4 lần/ngày |
| Thuốc nhỏ mắt steroid | Thuốc nhỏ mắt Flumetholon® (fluorometholone 0,1%) | 4 lần/ngày |
| Kháng sinh uống (cephem) | Viên nén Flomox® (cefcapene 100 mg) | 3 viên, chia 3 lần, sau ăn |
| Kháng sinh uống (macrolide) | Viên nén Clarith® (clarithromycin 200 mg) | 2 viên, chia 2 lần, sau ăn |
| Thuốc mỡ tra mắt | Thuốc mỡ tra mắt Ecoricin® (erythromycin + colistin) | 1 lần/ngày, trước khi ngủ, vào lỗ tuyến Meibom |
| Thuốc nhỏ mắt cho trường hợp khó trị | Thuốc nhỏ mắt cyclosporin (0,1% Papilock Mini®, ngoài chỉ định) | Tùy từng trường hợp |
Viêm kết mạc dạng phlycten chủ yếu được điều trị bằng thuốc nhỏ mắt kháng sinh + thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp, và trong trường hợp có viêm tuyến meibom kèm theo, thêm cefcapen uống hoặc clarithromycin uống.
Viêm giác mạc dạng phlycten ngoài ra, bôi thuốc mỡ mắt Ecorisin® lên lỗ tuyến meibom có hiệu quả, và ở giai đoạn đầu khi viêm bề mặt mắt nặng, dùng phối hợp kháng sinh và steroid, đồng thời tiếp tục điều trị dựa trên kháng sinh cho đến khi vi khuẩn được loại bỏ đủ.
Trong điều trị dựa trên khái niệm MRKC, việc kiểm soát viêm bề mặt mắt và điều trị viêm tuyến meibom được tiến hành song song 1,3).
Trong trường hợp khó trị hoặc phụ thuộc steroid, thuốc nhỏ mắt cyclosporin A là một lựa chọn hiệu quả. Nó có ưu điểm tránh được nguy cơ đục thủy tinh thể và glôcôm thứ phát do sử dụng steroid kéo dài.
Khi xem xét dùng doxycycline uống ở trẻ em, đối với trẻ dưới 8 tuổi, khuyến cáo dùng erythromycin hoặc clarithromycin do nguy cơ nhiễm màu răng.
Trong PKC liên quan đến lao, cần dùng thuốc chống lao toàn thân 2). Trong trường hợp PKC kèm lao xoang ở một bé trai 7 tuổi do Wiriyachai và cộng sự báo cáo, tổn thương mắt đã cải thiện với liệu pháp đa thuốc chống lao tiêu chuẩn 2).
Trong PKC liên quan đến HSV, cần xem xét dùng thuốc kháng virus đường toàn thân 4). Trong báo cáo ca bệnh của Khan và cộng sự, đã ghi nhận sự cải thiện ở bệnh nhân viêm kết mạc hạt và viêm củng mạc dạng nốt nghi ngờ phơi nhiễm HSV-2 sau khi bổ sung thuốc kháng virus 4). Vì dùng steroid đơn thuần có thể làm nặng thêm tổn thương liên quan đến HSV, nên việc tìm kiếm nhiễm trùng là quan trọng trong các trường hợp không điển hình.
Các hạt kết mạc có thể tự biến mất trong 1–2 tuần, nhưng cải thiện trong vài ngày đến 1 tuần với steroid nhỏ mắt. Các hạt giác mạc thường cần điều trị lâu hơn. Trong các trường hợp tái phát có viêm tuyến meibom nền, cần tiếp tục vệ sinh mi mắt và kháng sinh uống trong vài tuần đến vài tháng. Trong PKC liên quan đến lao, cần dùng thuốc chống lao trong thời gian tương tự như điều trị lao toàn thân 2). Trong các trường hợp kháng trị liên quan đến HSV, cần xem xét tiếp tục dùng kháng virus 4).
Hầu hết các kháng nguyên gây viêm kết mạc-giác mạc hạt đều có nguồn gốc từ vi khuẩn như C. acnes và tụ cầu vàng cư trú trong tuyến meibom. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về MRKC đã chỉ ra mối tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của viêm tuyến meibom và mức độ viêm bề mặt nhãn cầu 1,3). Ngay cả khi viêm bị ức chế chỉ bằng steroid nhỏ mắt mà không kiểm soát được viêm tuyến meibom, việc tiếp xúc liên tục với kháng nguyên sẽ dẫn đến tái phát nhiều lần. Giảm tải lượng vi khuẩn bằng cách chườm ấm và rửa mi mắt, cũng như bình thường hóa hệ vi khuẩn tuyến meibom bằng kháng sinh uống nhóm cephalosporin và macrolide, là các chiến lược điều trị triệt để quan trọng 1,3).
Bản chất của PKC là sự xâm nhập của các tế bào viêm do phản ứng dị ứng muộn (type IV) chống lại các protein vi khuẩn tại chỗ. Các tế bào trình diện kháng nguyên (tế bào Langerhans) bắt giữ kháng nguyên vi sinh vật và trình diện qua phân tử MHC lớp II (HLA-DR) cho các tế bào T hỗ trợ đã mẫn cảm. Các tế bào T được kích hoạt giải phóng các cytokine như interferon-γ và IL-2, thu hút bạch cầu đơn nhân và đại thực bào đến tổn thương để hình thành các tổn thương dạng nốt giống u hạt.
Về mặt mô học, các mẫu nạo từ vùng thâm nhiễm cho thấy tế bào T hỗ trợ, tế bào lympho T ức chế/độc tế bào, bạch cầu đơn nhân và tế bào Langerhans, và hầu hết các tế bào đều dương tính với HLA-DR, xác nhận sự tham gia của miễn dịch tế bào.
Kể từ khi khái niệm MRKC được đề xuất, việc tiếp xúc liên tục với lipase và protein vi khuẩn do vi khuẩn cư trú trong tuyến Meibom (đặc biệt là C. acnes và tụ cầu khuẩn) sản xuất lên bề mặt mắt được cho là tác nhân kích hoạt hình thành hạt flikten 1,3). Suzuki và cộng sự trong một nghiên cứu đa trung tâm trên bệnh nhân MRKC loại flikten đã báo cáo rằng các thay đổi hình thái như mất và biến mất tuyến Meibom thường được quan sát, cho thấy bản thân các tổn thương tuyến Meibom có liên quan đến sự hình thành flikten 3).
Chắp là một kiểu hình tắc nghẽn cục bộ tuyến Meibom kèm viêm (MGD tắc nghẽn khu trú) và được coi là một dấu hiệu kèm theo quan trọng của MRKC 1,3).
Rìa giác mạc là một vùng đặc biệt tập trung nhiều hệ thống mạch máu, miễn dịch và thần kinh, giàu tế bào Langerhans và mô lympho. Sự tập trung miễn dịch này được cho là lý do tại sao flikten thường xuất hiện ở rìa. Trong flikten giác mạc, các mạch máu nông xâm nhập theo dạng bó về phía thâm nhiễm dạng nốt, tạo ra hình ảnh điển hình của viêm giác mạc dạng bó.
Ở những bệnh nhân đã mẫn cảm với protein tuberculin của Mycobacterium tuberculosis, việc tiếp xúc với một lượng nhỏ kháng nguyên trên bề mặt mắt sẽ kích hoạt phản ứng loại IV tại chỗ. PKC không nhất thiết tương ứng với hoạt động của bệnh lao; sự hiện diện của quá mẫn với protein tuberculin là điều kiện để phát bệnh. Ở các vùng lưu hành bệnh lao hoặc ở trẻ em có tiền sử phơi nhiễm lao, PKC cần được coi là dấu hiệu cảnh báo lâm sàng của bệnh lao 2).
