फ्लिक्टेनुलर केराटोकंजक्टिवाइटिस (PKC) एक ऐसा रोग है जिसमें बाहरी प्रतिजनों के प्रति टी-कोशिका-निर्भर टाइप IV (विलंबित) अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के कारण कॉर्निया या कंजंक्टिवा में गांठदार सूजन होती है। घाव के स्थान के अनुसार इसे कंजंक्टिवल फ्लिक्टेन, लिंबल फ्लिक्टेन और कॉर्नियल फ्लिक्टेन में वर्गीकृत किया जाता है, और इन्हें सामूहिक रूप से फ्लिक्टेनुलर केराटोकंजक्टिवाइटिस कहा जाता है।
इस रोग पर ऐतिहासिक रूप से तपेदिक के संबंध में चर्चा की गई है, लेकिन वर्तमान में इसे केवल माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस तक सीमित नहीं, बल्कि ब्लेफेराइटिस और मेइबोमाइटिस से जुड़े जीवाणु प्रतिजनों के प्रति विलंबित अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के रूप में समझा जाता है। तपेदिक-स्थानिक क्षेत्रों में या तपेदिक के संपर्क के इतिहास वाले बच्चों में, अभी भी विभेदक निदान में तपेदिक-संबंधी PKC को शामिल करना आवश्यक है2)।
जापान के नैदानिक अध्ययनों में युवा रोगियों में फ्लिक्टेनुलर केराटाइटिस और मेइबोमियन ग्रंथि की सूजन के बीच संबंध का विस्तार से वर्णन किया गया है, जिसमें C. acnes, चालाज़ियन का इतिहास और युवा महिलाओं में अधिकता दिखाई गई है1)। इसके बाद, जापान में फ्लिक्टेनुलर केराटोकंजक्टिवाइटिस को MRKC के फ्लिक्टेनुलर प्रकार के रूप में मानने का दृष्टिकोण व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है1,3)।
PKC बच्चों और युवा वयस्कों में अधिक होता है। जापानी युवा रोगी श्रृंखला में महिलाएं, चालाज़ियन का इतिहास और मेइबोमियन ग्रंथि की सूजन का सह-अस्तित्व प्रमुख है1)। तपेदिक के उच्च प्रसार वाले क्षेत्रों में, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस अभी भी बच्चों में PKC का एक महत्वपूर्ण कारण है, और 2000 के बाद भी बच्चों में PKC और तपेदिक के बीच संबंध के मामले रिपोर्ट किए गए हैं2)।
यह बचपन और किशोरावस्था में अधिक होने वाली बीमारी है, विशेषकर लड़कियों में। चालाज़ियन या मेइबोमियन ग्रंथि की सूजन के इतिहास वाले बच्चों में पुनरावृत्ति की संभावना अधिक होती है। वयस्कों में शुरुआत अपेक्षाकृत दुर्लभ है, लेकिन ब्लेफेराइटिस की पृष्ठभूमि वाले मामले किसी भी उम्र में हो सकते हैं। वयस्कों और बुजुर्गों में, यह ब्लेफेराइटिस या ड्राई आई जैसी सतही केराटोपैथी की पृष्ठभूमि पर समान नेत्र सतह सूजन के रूप में प्रकट हो सकता है।
| वर्गीकरण | विशेषताएं |
|---|---|
| कंजंक्टिवल फ्लिक्टेन | लिंबस के पास सफेद-पीली गांठ। सतही रक्त वाहिकाओं का संग्रह और उपकला दोष के साथ। |
| लिंबल फ्लिक्टेन | कॉर्नियल लिंबस पर गांठदार उभार। रक्त वाहिका आक्रमण के साथ हो सकता है। |
| कॉर्नियल फ्लिक्टेन | गांठदार घुसपैठ + गांठ की ओर सतही रक्त वाहिका आक्रमण (फैसिक्युलर केराटाइटिस)। |
| प्रवासी फ्लिक्टेन | कॉर्निया की सतह पर आगे बढ़ने वाला रूप। अग्र सिरे पर उभार और पीछे रक्त वाहिका बंडल। |
कंजंक्टिवल फ्लिक्टेन कॉर्नियल लिंबस के पास बल्बर कंजंक्टिवा पर सफेद-पीली गांठदार उभरी हुई घाव है, जिसमें सतही रक्त वाहिकाओं का संग्रह और उपकला दोष होता है। पैल्पेब्रल विदर क्षेत्र में अक्सर होता है।
कॉर्नियल फ्लिक्टेन कॉर्निया के निचले परिधीय भाग में अक्सर होता है, लेकिन पैल्पेब्रल विदर क्षेत्र में भी होता है। कॉर्निया पर सफेद, अंडाकार गांठदार कोशिकीय घुसपैठ और उसकी ओर सतही रक्त वाहिका आक्रमण, तथा संबंधित बल्बर कंजंक्टिवा की लालिमा इसकी विशेषता है। गंभीर मामलों में कॉर्निया का धुंधलापन और पतलापन होता है, जिससे गंभीर दृष्टि हानि होती है। गांठदार घाव की ओर नव संवहन बंडल के रूप में बनता है, इसलिए इसे फैसिक्युलर केराटाइटिस भी कहा जाता है।
प्रवासी फ्लिक्टेन (marching phlyctenules) में, फ्लिक्टेन कॉर्निया की सतह पर आगे बढ़ता है। उभरा हुआ अग्र सिरा और उसके पीछे रक्त वाहिका बंडल दिखाई देता है।
देशीय MRKC अवधारणा में, नैदानिक चित्र के अनुसार सामान्यतः निम्नलिखित दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है1,3)।
माइबोमियन ग्रंथि शोथ की गंभीरता और केराटाइटिस की गंभीरता संबंधित होती है, और एक बहुकेंद्रीय अनुप्रस्थ अध्ययन में बताया गया है कि फ्लिक्टेन प्रकार के MRKC रोगियों में माइबोमियन ग्रंथियों के झड़ने या गायब होने जैसे रूपात्मक परिवर्तन अधिक होते हैं 3)।
क्यूटीबैक्टीरियम एक्ने (मुँहासे बैक्टीरिया)
किशोर MRKC में महत्वपूर्ण : पूर्व नाम प्रोपियोनिबैक्टीरियम एक्ने। युवा महिलाओं में फ्लिक्टेन प्रकार के MRKC में इसकी उच्च पहचान आवृत्ति बताई गई है 1)। यह माइबोमियन ग्रंथियों में बसता है और जीवाणु एंटीजन टाइप IV अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया उत्पन्न करता है।
स्टैफिलोकोकस ऑरियस
ब्लेफेराइटिस से संबंधित महत्वपूर्ण : क्रोनिक ब्लेफेराइटिस से जुड़े स्टैफिलोकोकल प्रोटीन को नेत्र सतह पर विलंबित प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया उत्पन्न करने वाला प्रमुख एंटीजन माना जाता है। गैर-फ्लिक्टेन प्रकार के MRKC में सी. एक्ने के साथ इसकी भूमिका अनुमानित है।
तपेदिक बैसिलस
तपेदिक-स्थानिक क्षेत्रों में महत्वपूर्ण : माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के ट्यूबरकुलिन प्रोटीन के प्रति अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया से उत्पन्न होता है। 2000 के बाद भी बच्चों में तपेदिक PKC के मामले सामने आए हैं, जिनमें फुफ्फुसीय, लिम्फ नोड और साइनस तपेदिक शामिल हैं 2)। तपेदिक-स्थानिक क्षेत्रों में बच्चों में PKC के लिए तपेदिक जांच की जानी चाहिए 2)।
वायरस और अन्य
असामान्य मामलों के कारण : हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस (HSV), विशेष रूप से HSV-2 से संबंधित PKC बताए गए हैं 4)। अन्य कारणों में क्लैमाइडिया, डोलोसिग्रानुलम पिग्रम, और आंत परजीवी हाइमेनोलेपिस नाना शामिल हो सकते हैं।
तपेदिक बैक्टीरिया का ट्यूबरकुलिन प्रोटीन PKC का एक प्रमुख कारण एंटीजन है। विकसित देशों में C. acnes और Staphylococcus aureus मुख्य कारण हैं, लेकिन तपेदिक-स्थानिक क्षेत्रों में यह अभी भी एक महत्वपूर्ण कारण है 2)। PKC से पीड़ित बच्चों, विशेष रूप से तपेदिक-स्थानिक क्षेत्रों से आने वालों में, छाती का एक्स-रे, ट्यूबरकुलिन त्वचा परीक्षण (मेंटौक्स परीक्षण) और QuantiFERON-TB Gold परीक्षण द्वारा जांच की सिफारिश की जाती है। तपेदिक-संबंधित PKC में प्रणालीगत तपेदिक रोधी दवाओं की आवश्यकता होती है 2)।
PKC का निदान इतिहास और विशिष्ट नैदानिक निष्कर्षों पर आधारित है। कॉर्नियल लिंबस के पास गांठदार घाव और सतही संवहनी संचय, मेइबोमियन ग्रंथि शोथ के साथ मिलकर निदान लगभग निश्चित बनाते हैं। युवा महिलाओं में चालाज़ियन के इतिहास के साथ, गांठदार कोशिका घुसपैठ और सतही संवहनी आक्रमण होने पर निदान आसान है।
यदि तपेदिक का संदेह हो, तो छाती का एक्स-रे, ट्यूबरकुलिन त्वचा परीक्षण (PPD/Mantoux), और QuantiFERON-TB Gold परीक्षण करें। Wiriyachai एवं अन्य के केस रिपोर्ट में, सामान्य कल्चर, धुंधलापन और PCR नकारात्मक होने पर भी, फॉर्मेलिन-फिक्स्ड पैराफिन-एम्बेडेड (FFPE) ऊतक का PCR तपेदिक बैक्टीरिया का पता लगा सकता है2)। उसी पेपर की साहित्य समीक्षा में फुफ्फुसीय, लसीका, त्वचीय और साइनस तपेदिक की पृष्ठभूमि पर बाल चिकित्सा PKC की रिपोर्ट है2)।
यदि क्लैमाइडिया का संदेह हो, तो कंजंक्टिवल स्वैब पर प्रत्यक्ष इम्यूनोफ्लोरेसेंस या PCR परीक्षण करें। यदि हर्पीज सिंप्लेक्स का संदेह हो, तो HSV-1/HSV-2 के IgG/IgM सीरोलॉजिकल परीक्षण और कंजंक्टिवल स्वैब PCR करें4)।
| रोग | विभेदन के बिंदु |
|---|---|
| कैटरल कॉर्नियल अल्सर | टाइप III एलर्जी। लिंबस और घाव के बीच 1-2 मिमी का “स्पष्ट क्षेत्र” होता है |
| वर्नल केराटोकंजंक्टिवाइटिस | विशाल पैपिला, लिंबल ट्रांटास धब्बे, तीव्र खुजली |
| नोडुलर एपिस्क्लेराइटिस | एपिस्क्लेरा पर गांठ, स्थानीयकृत हाइपरिमिया। स्लिट लैंप पर गहरा घाव |
| नेक्रोटाइज़िंग केराटाइटिस | एकतरफा, गंभीर स्ट्रोमल अपारदर्शिता। मेइबोमाइटिस का हल्का सहसंबंध |
| गैर-फ्लिक्टेनुलर MRKC | मुख्यतः SPK, कोई गांठदार कोशिका घुसपैठ नहीं। ब्लेफेराइटिस/ड्राई आई जैसे निष्कर्षों से अंतर करने में सावधानी। |
| परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस | कोलेजन रोग से संबंधित। लिंबस पर अल्सर और घुसपैठ, स्क्लेराइटिस के साथ। |
| हर्पेटिक केराटाइटिस | डेंड्रिटिक घाव या मानचित्र जैसे अल्सर। HSV-2 से संबंधित PKC के मामले भी रिपोर्ट हुए हैं, अंतर करना आवश्यक है 4)। |
अन्य विभेदक निदानों में रोसैसिया केराटाइटिस, ट्रेकोमा, संक्रामक कॉर्नियल अल्सर और अकैंथअमीबा केराटाइटिस शामिल हैं। बार-बार होने वाले गंभीर मामलों में, कोशिका घुसपैठ और संवहनी आक्रमण गंभीर हो सकता है और नेक्रोटाइज़िंग केराटाइटिस से भ्रमित हो सकता है, लेकिन गंभीर मेइबोमियन ग्रंथि सूजन की उपस्थिति या अनुपस्थिति से अंतर किया जा सकता है।
उपचार के तीन मुख्य स्तंभ हैं: मेइबोमियन ग्रंथि सूजन को नियंत्रित करके एंटीजन भार को कम करना, नेत्र सतह की सूजन को दबाना, और अंतर्निहित संक्रमण का उपचार 1,3)। एंटीबायोटिक आई ड्रॉप और कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप का संयोजन आधार है, और मेइबोमियन ग्रंथि सूजन के मामलों में मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं का सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है।
एक विशिष्ट नुस्खे का उदाहरण निम्नलिखित है।
| प्रकार | दवा | खुराक और उपयोग |
|---|---|---|
| एंटीबायोटिक आई ड्रॉप | बेस्ट्रॉन® आई ड्रॉप (सेफमेनोक्सिम 0.5%) | दिन में 4 बार |
| स्टेरॉयड आई ड्रॉप | फ्लुमेथोलोन® आई ड्रॉप (फ्लुओरोमेथोलोन 0.1%) | दिन में 4 बार |
| मौखिक एंटीबायोटिक (सेफेम) | फ्लोमॉक्स® टैबलेट (सेफकैपेन 100 मिलीग्राम) | 3 गोलियाँ, 3 बार, भोजन के बाद |
| मौखिक एंटीबायोटिक (मैक्रोलाइड) | क्लैरिस® टैबलेट (क्लैरिथ्रोमाइसिन 200 मिलीग्राम) | 2 गोलियाँ, 2 बार, भोजन के बाद |
| आई मरहम | इकोलिसिन® आई मरहम (एरिथ्रोमाइसिन + कोलिस्टिन) | दिन में 1 बार सोने से पहले, मेइबोमियन ग्रंथि के छिद्र पर |
| दुर्धर मामलों के लिए आई ड्रॉप | साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप (0.1% पैपिलॉक मिनी®, ऑफ-लेबल) | मामले के अनुसार |
कंजंक्टिवल फ्लिक्टेन में एंटीबायोटिक आई ड्रॉप + कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप मुख्य उपचार हैं। मेइबोमियन ग्रंथि शोथ के साथ मामलों में सेफकैपेन या क्लैरिथ्रोमाइसिन मौखिक रूप से जोड़ा जाता है।
कॉर्नियल फ्लिक्टेन में इसके अलावा, मेइबोमियन ग्रंथि छिद्रों पर इकोलिसिन® आई ऑइंटमेंट लगाना प्रभावी है। प्रारंभिक चरण में जब नेत्र सतह की सूजन गंभीर होती है, एंटीबायोटिक और स्टेरॉयड का संयोजन किया जाता है, और बैक्टीरिया के पर्याप्त रूप से समाप्त होने तक एंटीबायोटिक-केंद्रित उपचार जारी रखा जाता है।
MRKC अवधारणा पर आधारित उपचार में, नेत्र सतह की सूजन का नियंत्रण और मेइबोमियन ग्रंथि शोथ का उपचार समानांतर रूप से किया जाता है1,3)।
दुर्धर या स्टेरॉयड-निर्भर मामलों में, साइक्लोस्पोरिन A आई ड्रॉप एक प्रभावी विकल्प है। इसका लाभ यह है कि लंबे समय तक स्टेरॉयड उपयोग से जुड़े मोतियाबिंद और द्वितीयक ग्लूकोमा के जोखिम से बचा जा सकता है।
बच्चों में डॉक्सीसाइक्लिन मौखिक रूप से देने पर विचार करते समय, 8 वर्ष से कम आयु में दांतों के रंग बदलने के जोखिम के कारण एरिथ्रोमाइसिन या क्लैरिथ्रोमाइसिन की सिफारिश की जाती है।
क्षय रोग से संबंधित PKC में प्रणालीगत एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं की आवश्यकता होती है2)। Wiriyachai एट अल. द्वारा रिपोर्ट किए गए 7 वर्षीय लड़के में साइनस क्षय रोग के साथ PKC के मामले में, मानक बहु-दवा एंटी-ट्यूबरकुलोसिस थेरेपी से नेत्र घावों में सुधार हुआ2)।
HSV-संबंधित PKC में एंटीवायरल दवाओं के प्रणालीगत प्रशासन पर विचार करें 4)। Khan और सहकर्मियों की एक केस रिपोर्ट में, HSV-2 जोखिम के संदिग्ध कंजंक्टिवल फ्लिक्टेन और नोड्यूलर स्क्लेराइटिस के लिए एंटीवायरल जोड़ने के बाद सुधार की सूचना दी गई 4)। अकेले स्टेरॉयड देने से HSV-संबंधित घाव बिगड़ सकते हैं, इसलिए असामान्य मामलों में संक्रमण की खोज महत्वपूर्ण है।
कंजंक्टिवल फ्लिक्टेन 1-2 सप्ताह में स्वतः ठीक हो सकते हैं, लेकिन स्टेरॉयड ड्रॉप से कुछ दिनों से 1 सप्ताह में सुधार होता है। कॉर्नियल फ्लिक्टेन को अक्सर अधिक लंबे उपचार की आवश्यकता होती है। मेइबोमियन ग्रंथि सूजन की पृष्ठभूमि पर पुनरावृत्ति के मामलों में, पलक स्वच्छता और मौखिक एंटीबायोटिक्स कई सप्ताह से कई महीनों तक जारी रखनी चाहिए। तपेदिक-संबंधित PKC में, प्रणालीगत तपेदिक उपचार के अनुरूप अवधि के लिए एंटी-ट्यूबरकुलर दवाओं की आवश्यकता होती है 2)। HSV-संबंधित दुर्दम्य मामलों में, एंटीवायरल जारी रखने पर विचार करें 4)।
फ्लिक्टेनुलर केराटोकंजंक्टिवाइटिस के अधिकांश कारण एंटीजन मेइबोमियन ग्रंथियों में बसे C. acnes और स्टैफिलोकोकस ऑरियस जैसे बैक्टीरिया से उत्पन्न होते हैं। घरेलू और अंतरराष्ट्रीय MRKC अध्ययनों ने दिखाया है कि मेइबोमियन ग्रंथि सूजन की गंभीरता और आंख की सतह की सूजन की गंभीरता सहसंबंधित होती है 1,3)। केवल स्टेरॉयड ड्रॉप से सूजन को दबाने पर, यदि मेइबोमियन ग्रंथि सूजन को नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो एंटीजन एक्सपोजर जारी रहने पर पुनरावृत्ति होती रहेगी। गर्म सेक और पलक धोने से बैक्टीरिया की संख्या को शारीरिक रूप से कम करना, और सेफेम और मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स के मौखिक प्रशासन द्वारा मेइबोमियन ग्रंथि जीवाणु वनस्पति को सामान्य करना, मूल उपचार रणनीति के रूप में महत्वपूर्ण है 1,3)।
PKC का सार स्थानीय जीवाणु प्रोटीन के प्रति विलंबित (टाइप IV) एलर्जी प्रतिक्रिया के कारण सूजन कोशिकाओं का घुसपैठ है। एंटीजन प्रस्तुत करने वाली कोशिकाएं (लैंगरहैंस कोशिकाएं) माइक्रोबियल एंटीजन ग्रहण करती हैं और प्रमुख हिस्टोकम्पैटिबिलिटी कॉम्प्लेक्स क्लास II (HLA-DR) के माध्यम से संवेदनशील सहायक T कोशिकाओं को प्रस्तुत करती हैं। सक्रिय T कोशिकाएं इंटरफेरॉन-γ और IL-2 जैसे साइटोकाइन छोड़ती हैं, जो मोनोसाइट्स और मैक्रोफेज को घाव में आकर्षित करके ग्रैनुलोमा जैसे नोड्यूलर घाव बनाती हैं।
हिस्टोलॉजिकल रूप से, घुसपैठ वाले क्षेत्र से प्राप्त स्क्रैपिंग नमूनों में सहायक T कोशिकाएं, दमनकारी/साइटोटॉक्सिक T लिम्फोसाइट्स, मोनोसाइट्स और लैंगरहैंस कोशिकाएं पाई जाती हैं, और अधिकांश कोशिकाएं HLA-DR पॉजिटिव होती हैं, जो कोशिका-मध्यस्थ प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की भागीदारी की पुष्टि करती हैं।
MRKC की अवधारणा प्रस्तावित होने के बाद से, मेइबोमियन ग्रंथियों में बसने वाले बैक्टीरिया (विशेष रूप से C. acnes और स्टेफिलोकोकस) द्वारा उत्पादित लाइपेज और जीवाणु प्रोटीन के नेत्र सतह पर लगातार संपर्क को फ्लिक्टेन गठन का ट्रिगर माना जाता है 1,3)। सुजुकी एट अल. ने फ्लिक्टेन प्रकार के MRKC रोगियों के बहु-केंद्रीय अनुप्रस्थ अध्ययन में, मेइबोमियन ग्रंथियों के झड़ने और गायब होने जैसे रूपात्मक परिवर्तनों की उच्च आवृत्ति की सूचना दी, जो दर्शाता है कि मेइबोमियन ग्रंथियों के घाव स्वयं फ्लिक्टेन गठन से संबंधित हैं 3)।
चालाज़ियन स्थानीय मेइबोमियन ग्रंथि रुकावट + सूजन (फोकल ऑब्सट्रक्टिव MGD) का एक फेनोटाइप है और इसे MRKC का एक महत्वपूर्ण सहवर्ती निष्कर्ष माना जाता है 1,3)।
कॉर्नियल लिंबस एक विशेष क्षेत्र है जहां संवहनी, प्रतिरक्षा और तंत्रिका तंत्र सघन रूप से एकत्रित होते हैं, और लैंगरहैंस कोशिकाओं और लसीका ऊतक प्रचुर मात्रा में होते हैं। इस प्रतिरक्षा संचय को फ्लिक्टेन के लिंबस पर होने की प्रवृत्ति का कारण माना जाता है। कॉर्नियल फ्लिक्टेन में, गांठदार घुसपैठ की ओर सतही वाहिकाएं गुच्छों में प्रवेश करती हैं, जो फासीकुलर केराटाइटिस का विशिष्ट रूप प्रस्तुत करती हैं।
जिन रोगियों में ट्यूबरकुलिन प्रोटीन के प्रति संवेदनशीलता विकसित हो गई है, उनमें नेत्र सतह पर थोड़ी मात्रा में एंटीजन के संपर्क से स्थानीय टाइप IV प्रतिक्रिया उत्पन्न होती है। PKC आवश्यक रूप से क्षय रोग की सक्रियता से मेल नहीं खाता; ट्यूबरकुलिन प्रोटीन के प्रति अतिसंवेदनशीलता की उपस्थिति विकास की शर्त है। क्षय रोग-स्थानिक क्षेत्रों में या क्षय रोग के संपर्क के इतिहास वाले बच्चों में, PKC को क्षय रोग के नैदानिक चेतावनी संकेत के रूप में माना जाना चाहिए 2)।
