बैक्टीरियल केराटाइटिस कॉर्नियल स्ट्रोमा में बैक्टीरिया के प्रवेश और प्रसार से होने वाली प्यूरुलेंट सूजन है। इसे बैक्टीरियल कॉर्नियल अल्सर भी कहा जाता है, और विशेष रूप से स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया के लिए सर्पिजिनस कॉर्नियल अल्सर कहा जाता है। यह संक्रामक केराटाइटिस में सबसे आम है, और प्रारंभिक निदान या उपचार में त्रुटि से गंभीर दृष्टि हानि हो सकती है 1)।
जापान में संक्रामक केराटाइटिस के रोगियों की आयु वितरण 20 और 60 के दशक में दो शिखर दिखाती है 1)। युवा शिखर मुख्य रूप से कॉन्टैक्ट लेंस (CL) पहनने से संबंधित संक्रमण के कारण होता है। घटना में कोई स्पष्ट लिंग अंतर नहीं है, लेकिन आघात से संक्रमण पुरुषों में अधिक होता है, जबकि CL पहनने से संबंधित संक्रमण महिलाओं में अधिक होता है 1)।
बड़े कोहोर्ट अध्ययनों के अनुसार, विकसित देशों में वार्षिक घटना प्रति 100,000 जनसंख्या पर कुछ से लेकर कुछ दर्जन तक होती है, जबकि विकासशील देशों में यह सैकड़ों तक पहुँच जाती है 1)। संक्रामक केराटाइटिस के लिए सबसे आम सूक्ष्मजीव बैक्टीरिया हैं, उसके बाद वायरस, कवक और अकांथअमीबा हैं 1)। संयुक्त राज्य अमेरिका में, प्रति वर्ष लगभग 71,000 माइक्रोबियल केराटाइटिस (बैक्टीरिया, कवक और अकांथअमीबा सहित) के मामले होने का अनुमान है, और हाल के वर्षों में वृद्धि की प्रवृत्ति है 7)। दृश्य रोग निदान के दृष्टिकोण से, कुछ मामलों में अनियमित दृष्टिवैषम्य या कॉर्नियल निशान के कारण दृष्टि ठीक नहीं होती है, विशेष रूप से केंद्रीय अल्सर में दृश्य हानि बनी रहती है 1)।
जापान में, कॉन्टैक्ट लेंस पहनना सबसे आम कारण है, जो अन्य विकसित देशों के समान प्रवृत्ति है 1)। गंभीर कॉन्टैक्ट लेंस संबंधी केराटाइटिस में, बार-बार बदले जाने वाले सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (FRSCL) या पारंपरिक सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों की संख्या अधिक होती है, और खराब देखभाल के कारण लेंस का दूषित होना एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है 1)। यह भी ध्यान रखना चाहिए कि कॉन्टैक्ट लेंस पहनने से होने वाला संक्रामक केराटाइटिस अक्सर द्विपक्षीय होता है। अमेरिका में कॉन्टैक्ट लेंस पहनना मुख्य कारण है, जबकि विकासशील देशों में आघात सबसे बड़ा कारण है 7)।
जीवाणु केराटाइटिस के चार प्रमुख कारक जीवाणु हैं: स्टैफिलोकोकस ऑरियस, स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और मोराक्सेला। इनमें से स्टैफिलोकोकस प्रजाति सबसे आम है, और स्यूडोमोनास एरुगिनोसा कॉन्टैक्ट लेंस पहनने से संबंधित केराटाइटिस का प्रमुख कारण है 1)। मोराक्सेला बैसिलस के मामले हाल के वर्षों में देश और विदेश दोनों में बढ़ रहे हैं, और इसके कारणों में नेत्र सतह रोग, नेत्र शल्य चिकित्सा का इतिहास और मधुमेह शामिल हैं 1)। कोरिनेबैक्टीरियम, जो नेत्र सतह का एक सामान्य वनस्पति है, भी अपेक्षाकृत सामान्य कारक जीवाणु है 1)।
मिश्रित संक्रमण भी महत्वपूर्ण आवृत्ति पर होते हैं; AAO PPP के अनुसार, संस्कृति-पॉजिटिव मामलों में लगभग 43% में दो या अधिक जीवाणु पाए जाते हैं 7)। मिश्रित संक्रमण का सबसे आम कारण आघात है, और सबसे आम संयोजन स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और फ्यूजेरियम प्रजाति है 7)। उंग एट अल. संक्रामक केराटाइटिस को एक ‘निरंतर नैदानिक चुनौती’ मानते हैं और सूक्ष्मजैविक परीक्षणों में तेजी, नई एंटीबायोटिक दवाओं और प्रतिरोधी उपभेदों की क्षेत्रीय भिन्नता की निगरानी के महत्व पर जोर देते हैं 11)।
‘सर्पिजिनस कॉर्नियल अल्सर’ (serpiginous corneal ulcer) शब्द 19वीं शताब्दी से प्रयोग में आने वाला एक शास्त्रीय नाम है, जो कॉर्निया की सतह पर घाव के रेंगने जैसी गति को दर्शाता है। जापान में, संक्रामक केराटाइटिस के लिए दिशानिर्देश पहली बार 2007 में जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी जर्नल में प्रकाशित हुए थे, और तब से 2013 में दूसरा संस्करण 12) और 2023 में तीसरा संस्करण प्रकाशित हुआ है, जिससे साक्ष्य-आधारित देखभाल का मानकीकरण हुआ है 1)।
Cabrera-Aguas M, Watson SL. Updates in Diagnostic Imaging for Infectious Keratitis: A Review. Diagnostics (Basel). 2023 Oct 31;13(21):3358. Figure 1. PMCID: PMC10647798. License: CC BY.
जीवाणु केराटाइटिस का नैदानिक चित्र जिसमें कॉर्निया के केंद्र में एक सफेद घुसपैठ दिखाई देती है, जिसके ऊपर उपकला दोष है। अल्सर और आसपास का धुंधलापन सतत दिखाई देता है।
अचानक शुरू होने वाला नेत्र दर्द विशेषता है। हल्के मामलों में, रोगी आंख में किसी वस्तु के होने की अनुभूति की शिकायत करते हैं; गंभीर मामलों में, तीव्र नेत्र दर्द 1)। दर्द के अलावा, लालिमा, दृष्टि हानि, आंसू आना, म्यूकोप्यूरुलेंट स्राव और प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता (फोटोफोबिया) होती है 1)। लक्षणों की प्रगति की दर कारक जीवाणु की विषाणुता से संबंधित होती है; स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के साथ, शुरुआत के 24 घंटों के भीतर तेजी से गिरावट हो सकती है 7)।
बैक्टीरियल केराटाइटिस के प्रारंभिक घाव घुसपैठ, उपकला दोष, पूर्वकाल कक्ष में सूजन कोशिकाओं का दिखना और सिलिअरी हाइपरिमिया हैं। हालांकि, वास्तविक प्रारंभिक घाव का निरीक्षण करना दुर्लभ है; आमतौर पर मरीज गोलाकार फोड़े के साथ आते हैं। कॉर्नियल निष्कर्ष ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी और ग्राम-नेगेटिव बेसिली में काफी भिन्न होते हैं, जो नैदानिक तस्वीर से प्रेरक जीवाणु का अनुमान लगाने के लिए महत्वपूर्ण सुराग प्रदान करते हैं 1)।
गंभीर मामलों में हाइपोपायन और फाइब्रिन का स्राव देखा जाता है, और पश्च सिनेशिया होने की संभावना अधिक होती है। कॉर्नियल प्रीसिपिटेट्स (KP) कॉर्नियल घुसपैठ, फोड़े या अल्सर के अनुरूप पश्च सतह पर दिखाई देते हैं 1)।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी में, डिफ्यूज़र प्रकाश से समग्र धुंधलापन समझा जाता है, और रेट्रोइल्युमिनेशन से कोशिका घुसपैठ और पूर्वकाल कक्ष सूजन (विशेष रूप से KP) की पुष्टि की जाती है। चौड़ी स्लिट बीम से कॉर्नियल सतह का, पतली स्लिट बीम से घाव की गहराई और पूर्वकाल कक्ष सूजन का मूल्यांकन किया जाता है, और फ्लोरेसिन धुंधलापन से उपकला क्षति का पता लगाया जाता है।
ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी
स्टैफिलोकोकस : छोटा, गोल, अपेक्षाकृत स्पष्ट सीमाओं वाला भूरा-सफेद स्थानीय फोड़ा विशिष्ट है 1)। प्रगति धीमी होती है, लेकिन MRSA में गंभीरता अधिक होती है और संक्रमण घाव से बड़े उपकला दोष के साथ आता है 1)। एटोपिक डर्मेटाइटिस के रोगियों में MRSA उच्च दर से पाया जाता है।
न्यूमोकोकस : सर्पिगिनस कॉर्नियल अल्सर नामक विशिष्ट निष्कर्ष दिखाता है। घाव का एक सिरा ठीक होता है जबकि दूसरा बढ़ता है, जिससे यह रेंगता हुआ प्रतीत होता है 1)। कैप्सूल न्यूट्रोफिल के फागोसाइटोसिस का प्रतिरोध करता है, गहराई में फैलता है और कॉर्नियल वेध का कारण बन सकता है 1)।
ग्राम-नेगेटिव बेसिली
स्यूडोमोनास : वलयाकार फोड़ा, आसपास का कॉर्निया फ्रॉस्टेड ग्लास जैसा धुंधला होता है 1)। प्रोटीज़ द्वारा कॉर्नियल पिघलने से तेजी से बढ़ता है और वेध होने की संभावना होती है। अक्सर कॉन्टैक्ट लेंस (CL) से संबंधित होता है; ऑर्थोकेराटोलॉजी और CL के दीर्घकालिक संयोजन में भी वलयाकार अल्सर की रिपोर्ट है 3)।
मोराक्सेला : कॉर्निया के केंद्र में स्थानीय, स्पष्ट सीमाओं वाला अल्सर बनाता है 1)। CL उपयोगकर्ता, मधुमेह जैसी अंतर्निहित बीमारियाँ जोखिम कारक हैं 1)। प्रगति अपेक्षाकृत धीमी होती है और कई एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशील होता है।
सेराटिया : हल्के सतही अल्सर से लेकर व्यापक फोड़े तक विविध; प्रोटीज़ उत्पादन की मात्रा गंभीरता से संबंधित होती है 1)।
विशेष प्रेरक जीवाणु
गोनोकोकस : सामान्य कॉर्नियल उपकला को पार कर सकता है। नेत्रश्लेष्मलाशोथ के बाद, तेजी से कॉर्नियल वेध हो सकता है 1)। फ्लोरोक्विनोलोन प्रतिरोध बढ़ रहा है।
कोरिनेबैक्टीरियम : नेत्र सतह का सामान्य वनस्पति, लेकिन CL उपयोग या प्रतिरक्षा में कमी से प्रेरक जीवाणु बन सकता है 1)। फ्लोरोक्विनोलोन-प्रतिरोधी उपभेदों पर ध्यान दें। दुर्लभ C. bovis से भी गंभीर कॉर्नियल वेध के मामले रिपोर्ट किए गए हैं 4)।
गैर-ट्यूबरकुलस माइकोबैक्टीरिया और नोकार्डिया : आघात, CL उपयोग, LASIK जैसी पूर्वकाल खंड सर्जरी के बाद होते हैं। अस्पष्ट सीमाओं वाले हल्के घुसपैठ के रूप में प्रस्तुत होते हैं 1)।
Qग्राम-पॉजिटिव कोक्सी और ग्राम-नेगेटिव बेसिली में कॉर्नियल निष्कर्ष कैसे भिन्न होते हैं?
A
ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी (स्टैफिलोकोकस, न्यूमोकोकस) में छोटे, गोल से अंडाकार, सीमांत रूप से अच्छी तरह से परिभाषित स्थानीय फोड़े होते हैं। दूसरी ओर, ग्राम-नेगेटिव बेसिली (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, मोराक्सेला, सेराटिया) में आसपास के स्ट्रोमा में धुंधला अपारदर्शिता और गंभीर शोथ होता है; गंभीर मामलों में, कॉर्नियल स्ट्रोमल पिघलने के कारण वलयाकार फोड़ा बनता है। संक्रामक केराटाइटिस उपचार दिशानिर्देश (दूसरा संस्करण) के केराटाइटिस निदान प्रवाह चार्ट में, स्थानीय फोड़े से ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी और वलयाकार फोड़े से ग्राम-नेगेटिव बेसिली का अनुमान लगाने की नीति दर्शाई गई है1)।
सामान्य कॉर्निया बहुस्तरीय शल्की उपकला और अश्रु द्रव में रक्षात्मक पदार्थों (लाइसोजाइम, लैक्टोफेरिन, IgA) द्वारा संक्रमण से सुरक्षित रहता है। इसलिए, जीवाणु केराटाइटिस तब होता है जब आघात, कॉन्टैक्ट लेंस (CL) पहनने, सर्जरी, नेत्र सतह रोग, या प्रणालीगत रोग के कारण रक्षा तंत्र टूट जाता है1)। AAO PPP संयुक्त राज्य अमेरिका में CL पहनने को सबसे बड़ा जोखिम कारक मानता है, जबकि दुनिया के कई क्षेत्रों में आघात मुख्य कारण है7)।
कॉन्टैक्ट लेंस संबंधी
रात में पहनना : दिन में पहनने की तुलना में संक्रमण का जोखिम काफी बढ़ जाता है। ऑर्थोकेराटोलॉजी सहित रात में पहनना विशेष रूप से महत्वपूर्ण जोखिम कारक है7)।
अनुचित देखभाल : सफाई के घोल को फिर से भरना, केस का दूषित होना, नल के पानी में भंडारण या धुलाई विशिष्ट ट्रिगर हैं1)7)।
लेंस प्रकार : दो-सप्ताह FRSCL और पारंपरिक SCL में स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, मोराक्सेला, सेराटिया जैसे ग्राम-नेगेटिव बेसिली संक्रमण अधिक होते हैं1)।
सजावटी CL : डॉक्टर के पर्चे के बिना इंटरनेट या दुकान से खरीदे गए लेंस में संक्रमण का जोखिम अधिक होता है7)।
आघात/सर्जरी संबंधी
आघात : आंख में चोट, विदेशी वस्तु, रासायनिक या थर्मल जलन ट्रिगर हो सकते हैं। CL के अलावा आघात में ग्राम-पॉजिटिव बैक्टीरिया अधिक होते हैं1)।
अपवर्तक सर्जरी : LASIK और SMILE के बाद भी जीवाणु केराटाइटिस हो सकता है। SMILE के बाद के मामलों में, यह सर्जरी के 1-3 दिनों के भीतर होता है, और उपचार के लिए कैप को फ्लैप में बदलने की तकनीक बताई गई है5)।
अन्य सर्जरी : मोतियाबिंद सर्जरी, कॉर्निया प्रत्यारोपण, ग्लूकोमा सर्जरी के बाद भी हो सकता है। ढीले टांके संक्रमण का केंद्र बन सकते हैं1)।
नेत्र सतह और प्रणालीगत कारक
नेत्र सतह रोग : सूखी आंख, कॉर्नियल हर्पीज, बुलस केराटोपैथी, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी पूर्वगामी कारक हैं1)। दूषित कृत्रिम आंसुओं से व्यापक दवा-प्रतिरोधी स्यूडोमोनास एरुगिनोसा का पता चलने का मामला भी है2)।
प्रणालीगत कारक : मधुमेह, प्रतिरक्षादमन, एटोपिक जिल्द की सूजन, कोलेजन रोग शामिल हैं 1)7)।
दवा-संबंधी : स्टेरॉयड आई ड्रॉप का दीर्घकालिक उपयोग, दूषित आई ड्रॉप, NSAIDs आई ड्रॉप जोखिम कारक हैं। फ्लोरोक्विनोलोन एंटीबायोटिक आई ड्रॉप के दीर्घकालिक उपयोग के तहत MRSA का पता लगाने की दर बढ़ जाती है 1)।
CL से संबंधित के अलावा, कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद, नेत्र सतह रोग, फ्लोरोक्विनोलोन एंटीबायोटिक आई ड्रॉप के दीर्घकालिक उपयोग के तहत MRSA महत्वपूर्ण मुद्दे हैं 1)। स्टेरॉयड के दीर्घकालिक उपयोग या प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं के रोगियों में फंगल संक्रमण (विशेष रूप से खमीर जैसी कवक) और हर्पीस वायरस से अंतर करना आवश्यक है 1)। बुजुर्ग और दीर्घकालिक शयन रोगियों में दुर्दम्य केराटाइटिस के मामलों में, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, MRSA और फंगस की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए 1)।
Qकॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में बैक्टीरियल केराटाइटिस को रोकने के लिए सबसे महत्वपूर्ण उपाय क्या है?
A
सोते समय पहनने से बचना और उचित लेंस देखभाल सबसे महत्वपूर्ण है। AAO के बैक्टीरियल केराटाइटिस PPP में भी, सोते समय पहनना और ऑर्थोकेराटोलॉजी सहित रात्रि पहनना प्रमुख जोखिम कारकों के रूप में सूचीबद्ध है 7)। लेंस केस को हर 3 महीने में बदलना, दैनिक सफाई और सुखाना, और नल के पानी के संपर्क से बचना मूल बातें हैं 7)। सजावटी लेंस या इंटरनेट से खरीदे गए लेंस भी संक्रमण के स्रोत हो सकते हैं, इसलिए चिकित्सक के नुस्खे और नियमित अनुवर्ती की सिफारिश की जाती है।
निदान इतिहास, नैदानिक निष्कर्षों की व्याख्या और परीक्षणों के संयोजन से किया जाता है 1)। संक्रामक केराटाइटिस निदान और उपचार दिशानिर्देश (तीसरा संस्करण) का नैदानिक प्रश्न 1 (CQ-1) बैक्टीरियल केराटाइटिस के निदान के लिए स्मीयर माइक्रोस्कोपी और कल्चर परीक्षण की दृढ़ता से अनुशंसा करता है (साक्ष्य स्तर C) 1)।
CL पहनने का इतिहास (प्रकार, उपयोग की अवधि, देखभाल विधि, दुरुपयोग), आघात इतिहास, नेत्र शल्य चिकित्सा इतिहास, पूर्व-मौजूदा कॉर्नियल रोग (जैसे कॉर्नियल हर्पीस), उपयोग में आने वाली आई ड्रॉप, स्टेरॉयड के दीर्घकालिक उपयोग या प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं का इतिहास, और प्रणालीगत इतिहास (मधुमेह, एटोपिक जिल्द की सूजन, MRSA संक्रमण) की पुष्टि करें 1)। तेजी से बढ़ने पर स्यूडोमोनास एरुगिनोसा या स्ट्रेप्टोकोकस पर विचार करें; दीर्घकालिक शयन बुजुर्गों में दुर्दम्य केराटाइटिस में स्यूडोमोनास, MRSA या फंगस की संभावना पर विचार करें 1)।
कॉर्नियल घुसपैठ के स्थान, आकार और गहराई को रिकॉर्ड करें, और फ्लोरेसिन धुंधलापन से उपकला दोष का मूल्यांकन करें। पूर्वकाल कक्ष सूजन (कोशिकाएं, फ्लेयर, फाइब्रिन, हाइपोपायन), कॉर्नियल एंडोथेलियल जमाव, कॉर्नियल संवेदना, पलक बंद न होना, और लैक्रिमल प्रणाली का मूल्यांकन समानांतर रूप से करें 1)। यदि पश्च ध्रुव का अवलोकन कठिन हो, तो अल्ट्रासाउंड बी-मोड परीक्षा जोड़ें।
पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) कॉर्नियल घावों की गहराई, कॉर्नियल मोटाई में वृद्धि, पतलापन, पूर्वकाल कक्ष सूजन कोशिकाएं, फाइब्रिन, केपी, और एंडोथेलियल प्लाक को वस्तुनिष्ठ रूप से चित्रित करता है 1)। उपचार से पहले और बाद की तुलना से उपचार प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया जा सकता है। हालांकि, संक्रामक केराटाइटिस के लिए बीमा कवरेज उपलब्ध नहीं है 1)।
इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) गैर-आक्रामक रूप से कॉर्निया के अंदर कोशिकाओं, तंत्रिका तंतुओं, कवक, और अकांथअमीबा के ट्रोफोज़ोइट्स और सिस्ट का निरीक्षण कर सकता है 1)।
कॉर्नियल स्क्रैपिंग द्वारा माइक्रोबायोलॉजिकल परीक्षण
निश्चित निदान के लिए कॉर्नियल घाव की स्क्रैपिंग द्वारा स्मीयर माइक्रोस्कोपी और कल्चर परीक्षण करें 1)। एंटीबायोटिक प्रशासन से पहले नमूना लेना अत्यंत महत्वपूर्ण है; संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरे संस्करण के CQ-1 के अनुसार, परीक्षण से पहले एंटीबायोटिक न दिए गए मामलों में कल्चर पॉजिटिविटी दर 77.3% है, जबकि प्रशासन के बाद 37.8% है 1)।
टॉपिकल एनेस्थीसिया के तहत एक बाँझ स्पैटुला के साथ अल्सर के किनारे सहित स्क्रैप करें। यदि वेध का खतरा हो, तो बाँझ स्वैब का उपयोग करें; फिक्सेशन लौ या अल्कोहल से करें 1)। नमूना संग्रह विधियों के अध्ययन में, स्वैब के साथ कल्चर पॉजिटिविटी दर 50%, 23G सुई के साथ 35% बताई गई है; स्वैब स्क्रैपिंग सरल और अनुशंसित है 1)। इसके अलावा, ठोस मीडिया पर सीधे टीकाकरण की पॉजिटिविटी दर 61% है, जबकि ट्रांसपोर्ट मीडिया के माध्यम से अप्रत्यक्ष टीकाकरण में 44% है; यदि संभव हो तो ठोस मीडिया पर सीधा टीकाकरण बेहतर है 1)।
संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरे संस्करण के अनुसार, कल्चर पॉजिटिविटी दर 37.6-74.3%, स्मीयर माइक्रोस्कोपी पॉजिटिविटी दर 58.1-73.7%, और बैक्टीरिया के लिए स्मीयर माइक्रोस्कोपी में रोगजनक जीवाणु का पता लगाने की दर 60-75% बताई गई है 1)। स्मीयर-पॉजिटिव मामलों में कल्चर पॉजिटिविटी दर 57.1-82.4% अधिक है, और दोनों का संयोजन वांछनीय है 1)।
मुख्य धुंधलापन विधियाँ नीचे दी गई हैं।
धुंधलापन विधि
लक्ष्य
आवश्यक समय
ग्राम धुंधलापन (फेबर G)
बैक्टीरिया, कवक, अमीबा
3 मिनट
गिम्सा धुंधलापन (डिफ-क्विक)
जीवाणु, कवक, क्लैमाइडिया
15 सेकंड
फंगीफ्लोरा Y
कवक, अमीबा पुटी
प्रतिदीप्ति माइक्रोस्कोपी
ग्राम धुंधलापन तब किया जाता है जब जीवाणु, कवक या अकैंथअमीबा संक्रमण का संदेह हो1)। त्वरित धुंधलापन किट डिफ-क्विक कम समय में गिम्सा धुंधलापन के समतुल्य चित्र प्रदान करता है1)। फंगीफ्लोरा Y धुंधलापन β-संरचना वाले पॉलीसेकेराइड काइटिन और सेल्यूलोज को विशेष रूप से रंगता है, और कवक तथा अमीबा पुटी का संवेदनशीलता से पता लगाता है1)।
संवर्धन के लिए रक्त अगर प्लेट, चॉकलेट अगर प्लेट, सबौरॉड माध्यम, तरल माध्यम (थायोग्लाइकोलेट शोरबा) और परिवहन माध्यम (सीड स्वैब®, ट्रांसवैब®) का उपयोग किया जाता है1)। रक्त अगर प्लेट पर हेमोलिसिस का निर्धारण किया जा सकता है, और चॉकलेट अगर प्लेट में V और X कारक होते हैं, जो हीमोफिलस प्रजातियों और गोनोकोकस के विकास के लिए उपयुक्त है1)। संवर्धन मूल्यांकन में 48 घंटे लगते हैं, और संवेदनशीलता परिणाम 3-4 दिनों में आते हैं1)।
ध्यान दें कि नेत्र सतह पर सामान्य वनस्पति मौजूद होती है, इसलिए संवर्धन में पृथक जीवाणु आवश्यक रूप से कारक रोगाणु नहीं होते हैं। निर्णय समग्र रूप से लिया जाना चाहिए, जिसमें धुंधलापन परिणामों के साथ समानता, नेत्र निष्कर्षों के साथ संगति, दवा संवेदनशीलता और उपचार प्रभाव को ध्यान में रखा जाता है1)। मैकलियोड एट अल. ने बताया कि जहां अधिकांश सामुदायिक संक्रमण केवल अनुभवजन्य उपचार से ठीक हो जाते हैं, वहीं केंद्रीय बड़े घाव, स्ट्रोमल पिघलन, पूर्वकाल कक्ष हाइपोपियन, कॉर्नियल सर्जरी के इतिहास या असामान्य मामलों में धुंधलापन और संवर्धन की दृढ़ता से सिफारिश की जाती है10)। AAO PPP निम्नलिखित स्थितियों में धुंधलापन और संवर्धन की स्पष्ट रूप से सिफारिश करता है7)।
कॉर्निया के केंद्र से 3 मिमी के भीतर 2 मिमी या उससे अधिक का केंद्रीय बड़ा घुसपैठ
दो या अधिक सन्निकट घाव
स्ट्रोमल पिघलन के साथ बड़ा घाव
पूर्वकाल कक्ष में सूजन कोशिकाएं 1+ या अधिक
कॉर्नियल सर्जरी के बाद
फंगस, अमीबा या गैर-क्षय रोग माइकोबैक्टीरिया का संदेह करने वाले असामान्य निष्कर्ष
PCR एक तीव्र परीक्षण है जो माइक्रोबियल DNA को बढ़ाता है, लेकिन जापान के संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरे संस्करण में, केवल कॉर्नियल स्क्रैपिंग के PCR द्वारा बैक्टीरियल केराटाइटिस का निदान करने की अनुशंसा नहीं की गई है1)। PCR आंख की सतह के सामान्य वनस्पति का पता लगा सकता है और इसे स्मीयर माइक्रोस्कोपी और कल्चर परीक्षण के सहायक के रूप में माना जाता है1)।
कैटरल कॉर्नियल घुसपैठ (स्टैफिलोकोकस बहिर्जात विष के प्रति टाइप III एलर्जी), फंगल केराटाइटिस (पंख जैसी घुसपैठ, उपग्रह घाव, एंडोथेलियल प्लाक), अकैंथअमीबा केराटाइटिस (रेडियल केराटाइटिस, रिंग घुसपैठ, स्यूडोडेंड्राइटिक घाव), हर्पीस केराटाइटिस (टर्मिनल बल्ब वाले डेंड्राइटिक घाव) से विभेदन महत्वपूर्ण है1)। कॉर्नियल बायोप्सी पर विचार किया जाता है जब संक्रमण का दृढ़ संदेह हो लेकिन कल्चर नकारात्मक हो7)।
Qयदि कॉर्नियल स्क्रैपिंग कल्चर में बैक्टीरिया नहीं पाए जाते हैं तो क्या करें?
A
पहले, यदि एंटीबायोटिक दिए जा रहे हैं, तो अस्थायी रूप से रोककर पुनः कल्चर पर विचार करें। संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरे संस्करण के अनुसार, एंटीबायोटिक से पहले कल्चर पॉजिटिविटी दर 77.3% है, जबकि बाद में यह घटकर 37.8% हो जाती है1)। फिर भी नकारात्मक होने पर, कॉर्नियल बायोप्सी पर विचार करें और गैर-क्षय रोग माइकोबैक्टीरिया, नोकार्डिया, अकैंथअमीबा, फंगस जैसे विशेष रोगजनकों का पुनर्मूल्यांकन करें1)। साथ ही, व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक द्वारा अनुभवजन्य उपचार जारी रखें और हर 48 घंटे में उपचार प्रतिक्रिया का मूल्यांकन करें7)।
संक्रामक केराटाइटिस नैदानिक दिशानिर्देश (तीसरा संस्करण) बैक्टीरियल केराटाइटिस के उपचार के लिए कारण बैक्टीरिया के खिलाफ प्रभावी एंटीबायोटिक के चयन को अनिवार्य मानता है और तेजी से और विश्वसनीय कारण की पहचान की मांग करता है1)। उसी दिशानिर्देश का उपचार प्रवाह चार्ट (चित्र 10) निम्नलिखित सिद्धांत दिखाता है1)।
रोगी की पृष्ठभूमि, प्रेरक कारक और कॉर्नियल निष्कर्षों से कारण बैक्टीरिया का अनुमान लगाएं।
स्मीयर माइक्रोस्कोपी तीव्र निदान के लिए उपयोगी है। कल्चर परीक्षण भी करें।
हल्के मामलों में एक एजेंट और गंभीर मामलों में विभिन्न क्रिया तंत्र वाले दो एजेंट एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का उपयोग करें।
गंभीर पूर्वकाल कक्ष सूजन वाले अति-गंभीर मामलों में एंटीबायोटिक IV जलसेक का सह-उपयोग करें।
संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरे संस्करण के प्रारंभिक उपचार के उदाहरण निम्नलिखित हैं 1)।
संदिग्ध रोगजनक
प्रथम विकल्प (दो दवाओं का संयोजन)
ग्राम-नेगेटिव बैसिलस
फ्लोरोक्विनोलोन + एमिनोग्लाइकोसाइड
ग्राम-पॉजिटिव कोकस
फ्लोरोक्विनोलोन + सेफेम
यदि रोगजनक का अनुमान नहीं लगाया जा सकता है, तो न्यू क्विनोलोन और बीटा-लैक्टम का संयोजन करें 1)। रोगजनक की पहचान होने पर, स्मीयर परिणाम, कल्चर परिणाम और दवा संवेदनशीलता के आधार पर उपचार का पुनर्मूल्यांकन करें 1)।
जापान में उपलब्ध वाणिज्यिक जीवाणुरोधी आई ड्रॉप में फ्लोरोक्विनोलोन (तीसरी पीढ़ी: ओफ़्लॉक्सासिन = OFLX, लेवोफ़्लॉक्सासिन = LVFX, टोसुफ़्लॉक्सासिन = TFLX; चौथी पीढ़ी: गैटीफ़्लॉक्सासिन = GFLX, मोक्सीफ़्लॉक्सासिन = MFLX), सेफेम (सेफ़मेनॉक्सिम हाइड्रोक्लोराइड), एमिनोग्लाइकोसाइड (टोब्रामाइसिन, जेंटामाइसिन, डिबेकासिन, फ्रैमाइसेटिन), मैक्रोलाइड (एरिथ्रोमाइसिन), क्लोरैम्फेनिकॉल आदि शामिल हैं। ग्लाइकोपेप्टाइड वैनकोमाइसिन का उपयोग स्व-निर्मित आई ड्रॉप के रूप में किया जाता है।
तीसरी और चौथी पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन में ऊतक पारगम्यता में सुधार हुआ है और स्ट्रेप्टोकोकस पर भी प्रभाव मजबूत है। उच्च सांद्रता वाले लेवोफ़्लॉक्सासिन हाइड्रेट आई ड्रॉप ने ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया पर उपचार प्रभाव में सुधार किया 1)। दूसरी ओर, सेफ़मेनॉक्सिम हाइड्रोक्लोराइड आई ड्रॉप स्ट्रेप्टोकोकस पर प्रभावी है लेकिन स्यूडोमोनास एरुगिनोसा पर कम प्रभावी है, और एमिनोग्लाइकोसाइड स्यूडोमोनास एरुगिनोसा पर प्रभावी हैं लेकिन स्ट्रेप्टोकोकस पर अप्रभावी हैं 1)। चौथी पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन में स्यूडोमोनास एरुगिनोसा पर प्रभाव कमजोर होने पर भी ध्यान देने की आवश्यकता है।
प्रमुख रोगजनक समूहों और दवा वर्गों की संवेदनशीलता का सामान्य पत्राचार नीचे दिखाया गया है।
एक बार में 1-2 बूंदें डाली जाती हैं, गंभीरता और दवा के पोस्ट-एंटीबायोटिक प्रभाव (PAE) को ध्यान में रखते हुए 1)। गंभीर मामलों में या जलन के कारण अत्यधिक आंसू आने पर, हर 30 मिनट से 1 घंटे में बार-बार बूंदें डाली जाती हैं 1)। PAE एमिनोग्लाइकोसाइड और फ्लोरोक्विनोलोन में देखा जाता है, लेकिन सेफमेनोक्सिम और क्लोरैम्फेनिकॉल में यह छोटा होता है और बार-बार बूंदें डालने की आवश्यकता होती है 1)।
अमेरिकी AAO के बैक्टीरियल केराटाइटिस PPP (2023) में, केंद्रीय बड़े घाव या हाइपोपायन के साथ दृष्टि-धमकी देने वाले मामलों के लिए फोर्टिफाइड एंटीबायोटिक्स के उपयोग का सुझाव दिया गया है 7)। विशिष्ट तैयारी विधियाँ इस प्रकार हैं 7)।
सेफ़ाज़ोलिन 50 mg/mL : 1 g की शीशी में 9.2 mL कृत्रिम आंसू मिलाएं, फिर अतिरिक्त 5 mL को 5 mL कृत्रिम आंसू से पतला करें।
टोब्रामाइसिन 14 mg/mL : 40 mg/mL इंजेक्टेबल के 2 mL को टोब्रामाइसिन आई ड्रॉप के 5 mL में मिलाएं।
वैनकोमाइसिन 25 mg/mL : 500 mg की शीशी में 0.9% NaCl का 20 mL मिलाएं।
गंभीर मामलों में, सेफ़ाज़ोलिन 50 mg/mL + टोब्रामाइसिन 14 mg/mL का संयोजन किया जाता है, और MRSA संदेह में वैनकोमाइसिन 25-50 mg/mL का उपयोग किया जाता है 7)। फोर्टिफाइड एंटीबायोटिक्स का उपयोग स्व-निर्मित तैयारी के रूप में किया जाता है, और संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरे संस्करण ने तैयारी की सुरक्षा और भंडारण स्थिरता की समस्याओं के कारण ‘आसान उपयोग से बचने’ की चेतावनी दी है 1)।
यदि व्यावसायिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता नहीं है, तो इंजेक्टेबल दवाओं को खारे पानी से पतला करके स्व-निर्मित आई ड्रॉप के रूप में उपयोग करने पर विचार करें 1)। MRSA और MR-CNS के खिलाफ क्लोरैम्फेनिकॉल आई ड्रॉप और स्व-निर्मित अर्बेकासिन आई ड्रॉप (बीमा कवरेज से बाहर) की उपयोगिता की सूचना दी गई है 1)। व्यापक दवा प्रतिरोधी (XDR) स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के लिए, सेफिडेरोकोल जैसे नए एंटीबायोटिक्स के प्रणालीगत प्रशासन की सूचना दी गई है 2)।
हाल के वर्षों में, नेत्र विज्ञान में व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले फ्लोरोक्विनोलोन के प्रति संवेदनशीलता में कमी एक समस्या बन गई है, और MRSA, MRSE, पेनिसिलिन-प्रतिरोधी न्यूमोकोकस जैसे मल्टीड्रग-प्रतिरोधी जीवाणुओं का पता लगाना बढ़ रहा है 1)। आई ड्रॉप में दवा की सांद्रता अधिक होती है, इसलिए भले ही संवेदनशीलता परीक्षण प्रतिरोध दिखाए, यदि नैदानिक प्रभाव प्राप्त हो रहा है, तो इसे जारी रखना स्वीकार्य हो सकता है 1)।
संक्रामक केराटाइटिस उपचार दिशानिर्देश (तीसरा संस्करण) के CQ-5 में निष्कर्ष निकाला गया है कि “जीवाणु केराटाइटिस के उपचार में कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप्स का सह-उपयोग न करने की कमजोर अनुशंसा की जाती है”1)। यह इस सोच पर आधारित है कि कई मामलों में कारण जीवाणु की पहचान नहीं हो पाती है और प्रतिरोधी जीवाणुओं में वृद्धि को देखते हुए स्टेरॉयड के सह-उपयोग में सावधानी बरतनी चाहिए1)।
Steroids for Corneal Ulcer Trial (SCUT) के मुख्य परीक्षण में प्रेडनिसोलोन फॉस्फेट 1% आई ड्रॉप्स और व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक के सह-उपयोग से दृश्य परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया, लेकिन उपसमूह विश्लेषण में स्यूडोमोनास एरुगिनोसा केराटाइटिस या गंभीर मामलों में प्रारंभिक स्टेरॉयड सह-उपयोग से दृश्य सुधार का संकेत मिला9)। इस परिणाम के आधार पर, AAO Bacterial Keratitis PPP 2023 में कहा गया है कि “कारण जीवाणु की पहचान और एंटीबायोटिक के प्रति प्रतिक्रिया की पुष्टि के बाद (आमतौर पर 48 घंटे के बाद) स्टेरॉयड के सह-उपयोग पर विचार किया जा सकता है”7)। हालांकि, अकांथअमीबा, नोकार्डिया और फंगल संक्रमण में यह वर्जित है7)।
उपचार रणनीति तय करते समय, संक्रामक केराटाइटिस उपचार दिशानिर्देश तीसरे संस्करण की अनुशंसाओं का संदर्भ लेना चाहिए, साथ ही गंभीर मामलों में व्यक्तिगत रोग स्थिति के अनुसार निर्णय लेना चाहिए।
साइक्लोप्लेजिक दवाएं : पूर्वकाल कक्ष में गंभीर सूजन वाले मामलों में, एट्रोपिन सल्फेट हाइड्रेट आई ड्रॉप्स या मायड्रिएटिक आई ड्रॉप्स का उपयोग करके पुतली प्रबंधन और पश्च सिनेशिया को रोकें1)।
अंतर्नेत्र दबाव कम करने वाली दवाएं : द्वितीयक ग्लूकोमा होने पर सह-उपयोग करें।
प्रणालीगत प्रशासन : श्वेतपटल या अंतर्नेत्र में संक्रमण फैलने का संदेह होने पर गंभीर मामलों में एंटीबायोटिक का अंतःशिरा जलसेक सह-उपयोग करें1)। जीवाणु केराटाइटिस के उपचार में प्रणालीगत प्रशासन सहायक भूमिका निभाता है; व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक का अनावश्यक उपयोग न करें1)।
AAO PPP उपचार शुरू करने के 48 घंटों के भीतर सुधार न होने पर उपचार आहार की समीक्षा करने की सलाह देता है7)। संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरा संस्करण भी सुधार न होने पर रोगी की पृष्ठभूमि और उपचार के पाठ्यक्रम की समीक्षा करने, मिश्रित संक्रमण (जीवाणु + फंगल, शायद ही कभी जीवाणु + हर्पीज) की संभावना और रोगी की आई ड्रॉप अनुपालन की जांच करने का अनुरोध करता है1)।
दवा चिकित्सा पर प्रतिक्रिया न होने या कॉर्निया में छेद होने की स्थिति में शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप किया जाता है। संक्रामक केराटाइटिस GL तीसरा संस्करण कहता है कि पूर्वकाल कक्ष के लगातार गायब होने जैसी अनिवार्य स्थितियों में चिकित्सीय कॉर्नियल प्रत्यारोपण किया जाना चाहिए, लेकिन यदि संभव हो तो संक्रमण शांत होने के बाद वैकल्पिक कॉर्नियल प्रत्यारोपण बेहतर है 1)। पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP) या गहरी लैमेलर कॉर्नियल प्रत्यारोपण (DALK) का चयन किया जाता है, और गंभीर स्यूडोमोनास एरुगिनोसा केराटाइटिस के बाद DALK से अच्छी दृष्टि वापसी के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं 6)। छोटे छिद्रों (<2 मिमी) के लिए सायनोएक्रिलेट कॉर्नियल गोंद और चिकित्सीय CL का उपयोग किया जाता है। SMILE के बाद गंभीर संक्रमण में, कैप को फ्लैप में बदलकर मृत ऊतक को हटाने और एंटीबायोटिक से धोने की तकनीक रिपोर्ट की गई है 5)। C. bovis के कारण छिद्र के मामले में गुंडर्सन कंजंक्टिवल फ्लैप सर्जरी की गई 4)।
Qस्टेरॉयड आई ड्रॉप कब से शुरू कर सकते हैं?
A
संक्रामक केराटाइटिस प्रबंधन दिशानिर्देश (तीसरा संस्करण) CQ-5 स्पष्ट रूप से कहता है: “जीवाणु केराटाइटिस के उपचार में कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप का सह-उपयोग न करने की कमजोर सिफारिश की जाती है” 1)। यह इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए सुरक्षा-केंद्रित सिफारिश है कि कई मामलों में कारण जीवाणु की पहचान नहीं हो पाती और प्रतिरोधी जीवाणु बढ़ रहे हैं 1)। SCUT परीक्षण के उपसमूह विश्लेषण और AAO PPP में कारण जीवाणु की पहचान और एंटीबायोटिक के प्रति प्रतिक्रिया की पुष्टि (आमतौर पर 48 घंटे के बाद) के बाद ही सावधानीपूर्वक सह-उपयोग पर विचार करने का दृष्टिकोण है, लेकिन अकांथामीबा, नोकार्डिया और फंगल संक्रमण में यह वर्जित है 7)।
सामान्य कॉर्निया में बहुस्तरीय स्क्वैमस एपिथेलियम और बोमैन झिल्ली से बनी एक बाधा होती है, और आंसू द्रव में लाइसोजाइम, लैक्टोफेरिन, IgA जैसे रक्षा पदार्थ सूक्ष्मजीवों के प्रवेश को रोकते हैं 1)। जब यह रक्षा प्रणाली आघात, CL उपयोग, स्टेरॉयड ड्रॉप, या नेत्र सतह रोगों के कारण टूट जाती है, तो जीवाणु कॉर्नियल स्ट्रोमा में प्रवेश कर सकते हैं।
जब जीवाणु कॉर्निया के अंदर गुणा करते हैं, तो न्यूट्रोफिल प्रमुख सूजन कोशिकाएं घुसपैठ करती हैं और पीपयुक्त घाव (घुसपैठ, फोड़ा, अल्सर) बनाती हैं 1)। घुसपैठ करने वाले न्यूट्रोफिल द्वारा छोड़े गए प्रोटीयोलिटिक एंजाइम और सक्रिय ऑक्सीजन प्रजातियां कॉर्नियल स्ट्रोमा के विनाश को बढ़ाती हैं, और उपचार के बाद ऊतक का पतलापन रह जाता है 1)। यदि संक्रमण लंबा या गंभीर हो जाता है, तो कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की संख्या में स्पष्ट कमी से बुलस केराटोपैथी हो सकती है 1)।
स्यूडोमोनास एरुगिनोसा : इलास्टेज जैसे प्रोटीएज का बड़ी मात्रा में उत्पादन करता है, जिससे तीव्र कॉर्नियल स्ट्रोमल पिघलन और वेधन होता है 1)। प्रोटीएज गतिविधि को आसपास के कॉर्नियल स्ट्रोमा के फ्रॉस्टेड ग्लास जैसे धुंधलेपन का कारण भी माना जाता है, जो एक विशिष्ट निष्कर्ष है।
न्यूमोकोकस : कैप्सूल होने के कारण न्यूट्रोफिल के फैगोसाइटोसिस का प्रतिरोध करता है, गहरे स्ट्रोमा में आसानी से फैलता है और कॉर्नियल वेधन का उच्च जोखिम होता है 1)।
स्टैफिलोकोकस ऑरियस : अल्फा टॉक्सिन सहित कई बाह्यकोशिकीय विषाक्त पदार्थों का उत्पादन करता है, और कभी-कभी परिधीय सीमित फोड़ा और आसन्न टाइप III एलर्जी प्रतिक्रिया (कैटरल कॉर्नियल इन्फिल्ट्रेट) से जटिल हो सकता है 1)।
मोराक्सेला : बड़ा ग्राम-नेगेटिव डिप्लोबैसिलस, जो कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों और मधुमेह रोगियों में गंभीर केराटाइटिस का कारण बनता है 1)। छोटे गोलाकार घावों से लेकर वलयाकार घुसपैठ और अनियमित आकार की घुसपैठ तक विविध निष्कर्ष प्रस्तुत करता है 1)।
सेराटिया : प्रोटीएज उत्पादन की मात्रा में अंतर के कारण, हल्के सतही अल्सर से लेकर व्यापक फोड़ा तक बनाता है 1)। कॉन्टैक्ट लेंस पहनने से संबंध बताया गया है 1)।
कोरिनेबैक्टीरियम : नेत्र सतह का सामान्य वनस्पति है, लेकिन कॉन्टैक्ट लेंस पहनने या प्रतिरक्षा में कमी से रोगजनक बन जाता है 1)। फ्लोरोक्विनोलोन-प्रतिरोधी उपभेद मौजूद हैं, जिनमें उपचार में सावधानी की आवश्यकता होती है 1)।
गोनोकोकस : ग्राम-नेगेटिव डिप्लोकोकस, क्रीमी आंखों के स्राव द्वारा विशेषता प्यूरुलेंट नेत्रशोथ के प्रेरक एजेंट के रूप में जाना जाता है 1)। यह सामान्य कॉर्नियल एपिथेलियम को पार कर सकता है और नेत्रश्लेष्मलाशोथ के बाद तेजी से कॉर्नियल वेधन का कारण बन सकता है 1)।
हाल के वर्षों में, नेत्र विज्ञान में फ्लोरोक्विनोलोन के प्रति संवेदनशीलता में कमी एक समस्या बन गई है, जिसमें MRSA, MRSE और पेनिसिलिन-प्रतिरोधी न्यूमोकोकस जैसे मल्टीड्रग-प्रतिरोधी बैक्टीरिया बढ़ रहे हैं 1)। 2005 से 2015 तक, MRSA और स्यूडोमोनास एरुगिनोसा में फ्लोरोक्विनोलोन प्रतिरोध बढ़ने की सूचना मिली है 7)। प्रतिरोध के पीछे अत्यधिक एंटीबायोटिक उपयोग, कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों का दूषित केस वातावरण और क्षैतिज जीन स्थानांतरण शामिल हैं। ऑस्टिन एट अल. की समीक्षा भी प्रतिरोधी बैक्टीरिया से निपटने के लिए स्थानीय महामारी विज्ञान डेटा पर आधारित अनुभवजन्य उपचार और तीव्र संवेदनशीलता परीक्षण के महत्व को इंगित करती है 13)।
स्यूडोमोनास एरुगिनोसा कॉर्नियल एपिथेलियम के एशियालोगैंग्लियोसाइड जैसे कोशिका सतह ग्लाइकोलिपिड्स से जुड़ता है और टाइप III स्राव प्रणाली के माध्यम से प्रभावकारी अणुओं को मेजबान कोशिकाओं में इंजेक्ट करता है। इससे कॉर्नियल एपिथेलियल कोशिकाओं का एपोप्टोसिस और न्यूट्रोफिल आकर्षण होता है। इसके बाद, जीवाणु द्वारा छोड़े गए प्रोटीएज जैसे इलास्टेज, क्षारीय प्रोटीएज और प्रोटीएज IV, कॉर्नियल स्ट्रोमा के कोलेजन और प्रोटियोग्लाइकेन्स को तोड़ते हैं, जिससे तीव्र ऊतक विघटन होता है 1)11)। दूसरी ओर, मेजबान के न्यूट्रोफिल-व्युत्पन्न मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज (MMP-2, MMP-9) भी कॉर्नियल विनाश में योगदान करते हैं और संक्रमण नियंत्रण के बाद भी निशान गठन का प्रमुख कारण होते हैं। संक्रमण स्थापना और ऊतक विनाश का यह कैस्केड बताता है कि चिकित्सीय चुनौती केवल एंटीबायोटिक दवाओं से रोगज़नक़ को हटाना नहीं है, बल्कि मेजबान की अत्यधिक सूजन को कैसे नियंत्रित किया जाए 11)।
AAO PPP बैक्टीरियल केराटाइटिस के चरणों को चार चरणों में विभाजित करता है: प्रगतिशील घुसपैठ, सक्रिय अल्सर गठन, प्रतिगमन और उपचार 7)। उचित उपचार के बाद भी, कॉर्नियल निशान और अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण दृश्य हानि बनी रह सकती है; प्रारंभिक निदान और एंटीबायोटिक दवाओं का शीघ्र प्रशासन पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले सबसे बड़े कारक हैं 1)। अनुपचारित या गंभीर मामलों में, 24 घंटों के भीतर कॉर्नियल वेध हो सकता है, जिससे एंडोफ्थैल्मिटिस और नेत्रगोलक की हानि हो सकती है 7)।
Morelli MK एट अल. ने वाणिज्यिक कृत्रिम आँसू (EzriCare) से पृथक व्यापक दवा प्रतिरोधी (XDR) स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के कारण कॉर्नियल अल्सर के एक मामले की सूचना दी, जिसका सफलतापूर्वक सिडेरोफोर सेफलोस्पोरिन सेफिडेरोकोल के प्रणालीगत प्रशासन और सामयिक इमिपेनेम-पॉलीमिक्सिन बी के संयोजन से इलाज किया गया। पूरे जीनोम अनुक्रमण ने blaVIM-80 और blaGES-9 की पहचान की 2)।
Kikuchi एट अल. ने एक 63 वर्षीय पुरुष में स्यूडोमोनास एरुगिनोसा केराटाइटिस की सूचना दी, जिसने 10 वर्षों तक ऑर्थोकेराटोलॉजी और सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस का उपयोग किया था। उनमें कॉर्निया की पूर्ण घुसपैठ और वलयाकार अल्सर था, जिसका लेवोफ़्लॉक्सासिन, सेफमेनोक्सिम और जेंटामाइसिन ड्रॉप्स के साथ इमिपेनेम जलसेक के संयोजन से सफलतापूर्वक इलाज किया गया, लेकिन कॉर्नियल अपारदर्शिता बनी रही 3)।
Elsheikh M एट अल. ने एक 89 वर्षीय महिला की सूचना दी, जिसमें हर्पीस ज़ोस्टर केराटाइटिस की पृष्ठभूमि पर कोरिनेबैक्टीरियम बोविस के कारण गंभीर कॉर्नियल संक्रमण से वेध हुआ। आस-पास मवेशियों के संपर्क को संक्रमण का मार्ग माना गया। वैनकोमाइसिन और सिप्रोफ़्लॉक्सासिन के संयोजन और गुंडर्सन कंजंक्टिवल फ्लैप सर्जरी से उसका प्रबंधन किया गया 4)।
Li J और सहकर्मियों ने SMILE के बाद हुए बैक्टीरियल केराटाइटिस के 5 मामले (7 आँखें) रिपोर्ट किए। सर्जरी के 1-3 दिन बाद लक्षण दिखे, और Staphylococcus epidermidis तथा Streptococcus pneumoniae कल्चर में पाए गए। गंभीर मामलों में, cap को flap में बदलकर मृत ऊतक हटाया गया और एंटीबायोटिक से धोया गया, और सभी मामलों में अंतिम सुधारित दृष्टि 20/32 या उससे बेहतर प्राप्त हुई5)।
Arun K और Georgoudis ने 32 वर्षीय कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वाले पुरुष में स्यूडोमोनास केराटाइटिस के एक मामले की रिपोर्ट दी, जिसमें तीव्र चरण में एंटीबायोटिक उपचार के बाद DALK किया गया और अच्छी दृष्टि वापसी हुई6)।
एंटीबायोटिक प्रतिरोध की समस्या से निपटने के लिए, फोटोएक्टिवेटेड कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking: PACK-CXL) ध्यान आकर्षित कर रहा है। 2008 में, केराटोकोनस उपचार के लिए ड्रेसडेन प्रोटोकॉल (0.1% राइबोफ्लेविन आई ड्रॉप 30 मिनट + UVA 3 mW/cm² 30 मिनट, कुल ऊर्जा 5.4 J/cm²) को संक्रामक केराटाइटिस के उपचार में लागू किया गया8)। 2013 के एक अंतर्राष्ट्रीय सम्मेलन में PACK-CXL नाम को आधिकारिक रूप से अपनाया गया8)।
Kowalska और सहकर्मियों की एक स्कोपिंग समीक्षा ने 233 प्रीक्लिनिकल अध्ययनों का विश्लेषण किया और निष्कर्ष निकाला कि PACK-CXLकॉर्नियल स्ट्रोमा की एंजाइमी गिरावट के प्रति प्रतिरोधक क्षमता बढ़ाता है और बैक्टीरिया, फंगस और अमीबा सहित रोगजनकों को मारता है8)। मध्यम बैक्टीरियल कॉर्नियल अल्सर में अच्छे परिणाम बताए गए हैं, लेकिन ड्रेसडेन प्रोटोकॉल अपर्याप्त माना जाता है, और त्वरित, उच्च-फ्लुएंस प्रोटोकॉल की ओर बदलाव देखा जा रहा है8)। यह FDA-अनुमोदित संकेत नहीं है, और जापान में भी यह शोध चरण में है7)।
दवा-प्रतिरोधी बैक्टीरिया में वृद्धि एक वैश्विक समस्या है, और MRSA केराटाइटिस और फ्लोरोक्विनोलोन-प्रतिरोधी बैक्टीरिया के लिए नई उपचार रणनीतियों की आवश्यकता है7)। भविष्य में, PACK-CXL के लिए एक मानक प्रोटोकॉल की स्थापना, मौजूदा एंटीबायोटिक दवाओं के नए फॉर्मूलेशन, और जीवाणु प्रजाति-विशिष्ट तीव्र निदान में प्रगति की उम्मीद है।
Qदवा-प्रतिरोधी बैक्टीरिया के कारण होने वाले बैक्टीरियल केराटाइटिस से कैसे निपटें?
A
MRSA के लिए, वैनकोमाइसिन आई ड्रॉप (25-50 mg/mL) या घरेलू अर्बेकासिन आई ड्रॉप विकल्प हैं 1)7)। फ्लोरोक्विनोलोन-प्रतिरोधी उपभेदों के लिए, एमिनोग्लाइकोसाइड या सेफेम में बदलने या क्लोरैम्फेनिकॉल आई ड्रॉप पर विचार करें 1)। व्यापक दवा प्रतिरोधी (XDR) स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के लिए, सेफिडेरोकोल जैसे नए एंटीबायोटिक दवाओं के प्रणालीगत प्रशासन की सूचना दी गई है 2)। किसी भी मामले में, संवेदनशीलता परीक्षण के आधार पर उपचार का चयन अपरिहार्य है, और स्मीयर और कल्चर परीक्षणों के महत्व पर फिर से जोर दिया जाता है 1)। PACK-CXL का अध्ययन प्रतिरोधी बैक्टीरिया के लिए एक वैकल्पिक उपचार के रूप में किया जा रहा है, लेकिन यह मानक उपचार नहीं है 8)।
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