La kératite bactérienne est une inflammation purulente causée par l’invasion et la prolifération de bactéries dans le stroma cornéen. Elle est également appelée ulcère cornéen bactérien, et en particulier pour Streptococcus pneumoniae, ulcère cornéen serpigineux. C’est la plus fréquente des kératites infectieuses, et une erreur de diagnostic ou de traitement précoce peut entraîner une perte de vision sévère 1).
La distribution par âge des patients atteints de kératite infectieuse au Japon présente un pic dans la vingtaine et un autre dans la soixantaine 1). Le pic chez les jeunes est principalement dû à des infections liées au port de lentilles de contact (LC). Il n’y a pas de différence significative de sexe dans l’incidence, mais les infections traumatiques sont plus fréquentes chez les hommes, tandis que les infections liées au port de LC sont plus fréquentes chez les femmes 1).
Selon des études de cohorte à grande échelle, l’incidence annuelle dans les pays développés est de quelques à quelques dizaines de cas pour 100 000 habitants, et dans les pays en développement, elle atteint plusieurs centaines 1). Les bactéries sont les micro-organismes les plus fréquemment responsables de kératite infectieuse, suivies par les virus, les champignons et les acanthamoebae 1). Aux États-Unis, on estime qu’environ 71 000 cas de kératite microbienne (incluant bactéries, champignons et acanthamoebae) surviennent chaque année, avec une tendance à la hausse récente 7). En termes de pronostic visuel, certains cas ne récupèrent pas une vision complète en raison d’astigmatisme irrégulier ou de cicatrices cornéennes, en particulier les ulcères centraux qui laissent souvent des séquelles visuelles 1).
Au Japon, le port de lentilles de contact est le facteur déclenchant le plus fréquent, tendance similaire à celle des autres pays développés 1). Dans les kératites sévères associées aux lentilles, les porteurs de lentilles souples à renouvellement fréquent (FRSCL) ou de lentilles souples conventionnelles sont nombreux, et la contamination des lentilles due à un mauvais entretien constitue un facteur de risque important 1). Il convient également de noter que la kératite infectieuse liée au port de lentilles est souvent bilatérale. Aux États-Unis, le port de lentilles est le principal facteur déclenchant, tandis que dans les pays en développement, c’est le traumatisme 7).
Les quatre principales bactéries responsables de la kératite bactérienne sont Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et Moraxella. Parmi elles, les staphylocoques sont les plus fréquents, et Pseudomonas aeruginosa est la principale cause de kératite liée au port de lentilles de contact 1). Les bacilles de Moraxella sont de plus en plus rapportés ces dernières années, tant au Japon qu’à l’étranger, et les facteurs déclenchants incluent les maladies de la surface oculaire, les antécédents de chirurgie oculaire et le diabète 1). Corynebacterium, une bactérie commensale de la surface oculaire, est également un agent pathogène relativement fréquent 1).
Les infections mixtes ne sont pas négligeables ; selon l’AAO PPP, environ 43 % des cas de culture positive révèlent deux espèces bactériennes ou plus 7). Le principal facteur déclenchant des infections mixtes est le traumatisme, et l’association la plus fréquente est Staphylococcus epidermidis avec Fusarium spp. 7). Ung et al. considèrent la kératite infectieuse comme un « défi clinique persistant » et soulignent l’importance de l’accélération des examens microbiologiques, des nouveaux antibiotiques et de la surveillance des variations régionales des souches résistantes 11).
Le terme « ulcère cornéen serpigineux » (serpiginous corneal ulcer) est une appellation classique utilisée depuis le 19e siècle, décrivant la progression rampante de la lésion à la surface de la cornée. Au Japon, les directives pour la prise en charge de la kératite infectieuse ont été publiées pour la première fois dans le Journal of the Japanese Ophthalmological Society en 2007, puis révisées en 2013 (2e édition) 12) et en 2023 (3e édition), standardisant ainsi les soins fondés sur des preuves 1).
Cabrera-Aguas M, Watson SL. Updates in Diagnostic Imaging for Infectious Keratitis: A Review. Diagnostics (Basel). 2023 Oct 31;13(21):3358. Figure 1. PMCID: PMC10647798. License: CC BY.
Photographie clinique d’une kératite bactérienne montrant un infiltrat blanc au centre de la cornée, surmonté d’une perte épithéliale. L’ulcère et l’opacité environnante apparaissent continus.
La douleur oculaire d’apparition brutale est caractéristique. Dans les cas légers, les patients signalent une sensation de corps étranger ; dans les cas graves, une douleur oculaire intense 1). Outre la douleur, on observe une rougeur, une baisse de l’acuité visuelle, un larmoiement, des sécrétions mucopurulentes et une photophobie1). La vitesse de progression des symptômes est corrélée à la virulence de la bactérie ; avec Pseudomonas aeruginosa, une aggravation rapide peut survenir dans les 24 heures suivant l’apparition 7).
Les lésions initiales de la kératite bactérienne sont l’infiltration, la perte épithéliale, l’apparition de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure et l’hyperhémie ciliaire. Cependant, il est rare d’observer les véritables lésions initiales ; les patients consultent généralement avec un abcès circulaire. Les signes cornéens diffèrent considérablement entre les cocci à Gram positif et les bacilles à Gram négatif, ce qui constitue un indice important pour suspecter l’agent pathogène à partir du tableau clinique 1).
Dans les cas graves, on observe un hypopyon et un dépôt de fibrine, avec un risque élevé de synéchies postérieures. Les précipités rétro-cornéens (KP) apparaissent sur la face postérieure de la cornée en regard de l’infiltration, de l’abcès ou de l’ulcère 1).
L’examen à la lampe à fente permet d’évaluer l’opacité globale en lumière diffuse, de confirmer l’infiltration cellulaire et l’inflammation de la chambre antérieure (notamment les KP) en rétro-illumination. Il est utile d’utiliser un faisceau large pour la surface cornéenne, un faisceau fin pour évaluer la profondeur de la lésion et l’inflammation de la chambre antérieure, et la coloration à la fluorescéine pour révéler les lésions épithéliales.
Cocci à Gram positif
Staphylocoques : abcès circonscrit gris-blanc, petit et rond, aux limites relativement nettes 1). L’évolution est lente, mais le SARM a tendance à être plus grave et s’accompagne souvent d’une perte épithéliale plus étendue que la lésion infectieuse 1). Le SARM est fréquemment détecté chez les patients atteints de dermatite atopique.
Pneumocoques : présentent un aspect caractéristique appelé ulcère cornéen serpigineux. Une extrémité de la lésion guérit tandis que l’autre progresse, donnant l’impression d’un mouvement rampant 1). La capsule résiste à la phagocytose par les neutrophiles, permettant une extension en profondeur pouvant conduire à une perforation cornéenne 1).
Bacilles à Gram négatif
Pseudomonas : abcès annulaire avec opacité cornéenne environnante en verre dépoli 1). La protéase provoque une fonte cornéenne rapide menant à la perforation. Souvent associé aux lentilles de contact (LC), des cas d’ulcère annulaire ont été rapportés avec l’utilisation prolongée d’orthokératologie et de LC 3).
Moraxella : ulcère central, circonscrit, aux limites nettes 1). Les facteurs de risque incluent le port de LC et les maladies sous-jacentes comme le diabète 1). L’évolution est relativement lente et sensible à de nombreux antibiotiques.
Serratia : tableau varié allant d’un ulcère superficiel léger à un abcès étendu ; la gravité est liée à la quantité de protéase produite 1).
Agents pathogènes spéciaux
Gonocoques : peuvent traverser l’épithélium cornéen normal. Secondaires à une conjonctivite, ils peuvent entraîner rapidement une perforation cornéenne 1). La résistance aux fluoroquinolones progresse.
Corynebacterium : bactérie commensale de la surface oculaire, mais peut devenir pathogène en cas de port de LC ou d’immunodépression 1). Attention aux souches résistantes aux fluoroquinolones. Des cas rares de C. bovis ont provoqué une perforation cornéenne grave 4).
Mycobactéries non tuberculeuses et Nocardia : surviennent après un traumatisme, le port de LC ou une chirurgie du segment antérieur comme le LASIK. Se présentent sous forme d’infiltrats pâles aux limites floues 1).
QEn quoi les signes cornéens diffèrent-ils entre les cocci à Gram positif et les bacilles à Gram négatif ?
A
Les cocci à Gram positif (staphylocoques, pneumocoques) présentent un abcès localisé, de petite taille, rond à ovale, aux bords nets. En revanche, les bacilles à Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Serratia) s’accompagnent d’une opacité vitreuse du stroma environnant et d’un œdème sévère ; dans les cas graves, ils forment un abcès annulaire dû à une lyse du stroma cornéen. Le guide de pratique clinique pour la kératite infectieuse (2e édition) recommande, dans son algorithme diagnostique, de suspecter les cocci à Gram positif en cas d’abcès localisé et les bacilles à Gram négatif en cas d’abcès annulaire1).
La cornée normale est protégée de l’infection par l’épithélium pavimenteux stratifié et les substances défensives du film lacrymal (lysozyme, lactoferrine, IgA). Par conséquent, la kératite bactérienne survient lorsque ces mécanismes de défense sont compromis par un traumatisme, le port de lentilles de contact (LC), une chirurgie, une maladie de la surface oculaire ou une maladie systémique1). L’AAO PPP identifie le port de LC comme le principal facteur de risque aux États-Unis, tandis que dans de nombreuses régions du monde, le traumatisme est la cause principale7).
Lié aux lentilles de contact
Port nocturne : le risque d’infection est considérablement plus élevé qu’avec le port diurne. Le port nocturne, y compris l’orthokératologie, est un facteur de risque particulièrement important7).
Soins inappropriés : le remplissage de la solution de nettoyage, la contamination de l’étui, le stockage ou le rinçage à l’eau du robinet sont des déclencheurs typiques1)7).
Type de lentille : les lentilles souples à renouvellement fréquent (FRSCL) et les lentilles souples conventionnelles (SCL) sont souvent associées à des infections à bacilles à Gram négatif tels que Pseudomonas aeruginosa, Moraxella et Serratia1).
Lentilles cosmétiques : les lentilles achetées en ligne ou en magasin sans prescription médicale présentent un risque d’infection élevé7).
Lié aux traumatismes et à la chirurgie
Traumatisme : les coups, les corps étrangers, les brûlures chimiques et thermiques sont des facteurs déclenchants. En dehors du port de lentilles, les traumatismes sont souvent associés à des bactéries à Gram positif1).
Chirurgie réfractive : une kératite bactérienne peut survenir après LASIK et SMILE. Dans les cas post-SMILE, l’infection apparaît 1 à 3 jours après l’opération, et une technique de conversion du capuchon en volet a été rapportée pour le traitement5).
Autres chirurgies : elle peut également survenir après une chirurgie de la cataracte, une greffe de cornée ou une chirurgie du glaucome. Les fils de suture relâchés peuvent devenir un foyer infectieux1).
Facteurs liés à la surface oculaire et systémiques
Maladies de la surface oculaire : la sécheresse oculaire, l’herpès cornéen, la kératopathie bulleuse, le syndrome de Stevens-Johnson et la kératopathie neurotrophique sont des facteurs prédisposants1). Un cas de Pseudomonas aeruginosa multirésistant a été détecté dans des larmes artificielles contaminées2).
Médicaments : l’utilisation prolongée de collyres stéroïdiens, les collyres contaminés et les collyres AINS sont des facteurs de risque. Sous collyre antibiotique fluoroquinolone au long cours, le taux de détection du SARM augmente 1).
En dehors des lentilles de contact, les principaux problèmes sont la kératite après greffe de cornée, les maladies de la surface oculaire et le SARM sous collyre fluoroquinolone au long cours 1). Chez les patients sous corticothérapie prolongée ou immunosuppresseurs, il faut également différencier les infections fongiques (notamment les levures) et herpétiques 1). Chez les patients âgés alités de longue durée présentant une kératite réfractaire, il faut envisager la possibilité d’une infection à Pseudomonas aeruginosa, SARM ou fongique 1).
QQuelle est la mesure la plus importante pour prévenir la kératite bactérienne chez les porteurs de lentilles de contact ?
A
Éviter le port nocturne et assurer un entretien approprié des lentilles sont primordiaux. Le Bacterial Keratitis PPP de l’AAO cite le port nocturne, y compris l’orthokératologie, comme facteur de risque majeur 7). Le remplacement de l’étui tous les 3 mois, le nettoyage et le séchage quotidiens, et l’évitement du contact avec l’eau du robinet sont essentiels 7). Les lentilles décoratives ou achetées sur Internet sont également des sources d’infection ; une prescription médicale et un suivi régulier sont recommandés.
Le diagnostic repose sur une combinaison de l’anamnèse, de l’interprétation des signes cliniques et des examens complémentaires 1). La question clinique 1 (CQ-1) des directives pour le diagnostic et le traitement de la kératite infectieuse (3e édition) recommande fortement l’examen microscopique direct et la culture pour le diagnostic de la kératite bactérienne (niveau de preuve C) 1).
Recueillir les antécédents de port de lentilles (type, durée d’utilisation, méthode d’entretien, mauvaise utilisation éventuelle), les traumatismes, les chirurgies oculaires, les maladies cornéennes préexistantes (herpès cornéen, etc.), les collyres utilisés, l’utilisation prolongée de stéroïdes ou d’immunosuppresseurs, et les antécédents généraux (diabète, dermatite atopique, infection à SARM) 1). Une évolution rapide évoque Pseudomonas aeruginosa ou streptocoque ; chez les personnes âgées alitées avec une kératite réfractaire, envisager Pseudomonas, SARM ou champignons 1).
Enregistrer la localisation, la taille et la profondeur de l’infiltrat cornéen, et évaluer la perte épithéliale à l’aide de la coloration à la fluorescéine. Évaluer simultanément l’inflammation de la chambre antérieure (cellules, flare, fibrine, hypopion), les précipités rétro-cornéens, la sensibilité cornéenne, l’insuffisance de fermeture palpébrale et le système lacrymal 1). Si l’observation du pôle postérieur est difficile, ajouter un examen échographique en mode B.
La tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) permet de visualiser objectivement la profondeur des lésions cornéennes, l’augmentation de l’épaisseur cornéenne, l’amincissement, les cellules inflammatoires de la chambre antérieure, la fibrine, les KP et les plaques endothéliales 1). La comparaison avant et après traitement permet d’évaluer l’efficacité thérapeutique. Cependant, il n’est pas pris en charge par l’assurance maladie pour la kératite infectieuse 1).
La microscopie confocale in vivo (IVCM) permet d’observer de manière non invasive les cellules cornéennes, les fibres nerveuses, les champignons, ainsi que les trophozoïtes et les kystes d’Acanthamoeba 1).
Pour un diagnostic définitif, effectuer un examen microscopique direct et une culture à partir du grattage de la lésion cornéenne 1). Il est extrêmement important de prélever l’échantillon avant l’administration d’antibiotiques ; selon la CQ-1 de la 3e édition des GL sur la kératite infectieuse, le taux de positivité de la culture est de 77,3 % chez les patients n’ayant pas reçu d’antibiotiques avant l’examen, contre 37,8 % après administration 1).
Sous anesthésie topique, gratter le bord de l’ulcère à l’aide d’une spatule stérile. En cas de risque de perforation, utiliser un écouvillon stérile ; la fixation se fait par flamme ou alcool 1). Une étude sur les méthodes de prélèvement a rapporté un taux de positivité de culture de 50 % avec l’écouvillon et de 35 % avec une aiguille 23G ; le grattage par écouvillon est simple et recommandé 1). De plus, l’inoculation directe sur milieu solide a un taux de positivité de 61 %, contre 44 % pour l’inoculation indirecte via un milieu de transport ; si possible, l’inoculation directe sur milieu solide est préférable 1).
Selon la 3e édition des GL sur la kératite infectieuse, le taux de positivité de la culture est de 37,6 à 74,3 %, celui de l’examen microscopique direct de 58,1 à 73,7 %, et le taux de détection des bactéries pathogènes par examen microscopique direct est de 60 à 75 % 1). Le taux de positivité de la culture dans les cas à frottis positif est élevé, de 57,1 à 82,4 %, et la combinaison des deux méthodes est souhaitable 1).
Les principales méthodes de coloration sont présentées ci-dessous.
Méthode de coloration
Cible
Temps nécessaire
Coloration de Gram (Faber G)
Bactéries, champignons, amibes
3 minutes
Coloration de Giemsa (Diff-Quick)
Bactéries, champignons, Chlamydia
15 secondes
Fungiflora Y
Champignons, kystes d’amibe
Microscopie à fluorescence
La coloration de Gram est réalisée en cas de suspicion d’infection bactérienne, fongique ou à Acanthamoeba1). Le kit de coloration rapide Diff-Quick permet d’obtenir en peu de temps une image équivalente à la coloration de Giemsa1). La coloration Fungiflora Y colore spécifiquement la chitine et la cellulose, polysaccharides à structure β, et détecte avec sensibilité les champignons et les kystes d’amibe1).
Pour la culture, on utilise la gélose au sang, la gélose chocolat, le milieu de Sabouraud, le milieu liquide (bouillon thioglycolate) et le milieu de transport (Seed Swab®, Transwab®)1). La gélose au sang permet de déterminer l’hémolyse, et la gélose chocolat contient les facteurs V et X, ce qui la rend adaptée à la croissance des espèces d’Haemophilus et du gonocoque1). L’évaluation de la culture nécessite 48 heures, et les résultats de sensibilité prennent 3 à 4 jours1).
Il convient de noter que la surface oculaire abrite une flore résidente ; par conséquent, les bactéries isolées en culture ne sont pas nécessairement l’agent pathogène causal. Le jugement doit être global, en tenant compte de la concordance avec les résultats du frottis, de la cohérence avec les signes oculaires, de la sensibilité aux antibiotiques et de la réponse au traitement1). McLeod et al. ont rapporté que, bien que la plupart des infections communautaires guérissent avec un traitement empirique seul, le frottis et la culture sont fortement recommandés en cas de lésion centrale étendue, de fonte stromale, d’hypopion, d’antécédent de chirurgie cornéenne ou de cas atypiques10). L’AAO PPP recommande explicitement le frottis et la culture dans les situations suivantes7).
Infiltration centrale étendue de 2 mm ou plus, à moins de 3 mm du centre de la cornée
Deux lésions ou plus adjacentes
Lésion étendue avec fonte stromale
Cellules inflammatoires dans la chambre antérieure ≥ 1+
Après chirurgie cornéenne
Résultats atypiques suggérant des champignons, des amibes ou des mycobactéries non tuberculeuses
La PCR est un test rapide d’amplification de l’ADN microbien, mais dans la 3e édition des GL sur la kératite infectieuse au Japon, il n’est pas recommandé de diagnostiquer une kératite bactérienne uniquement par PCR sur frottis cornéen1). La PCR peut détecter la flore commensale de la surface oculaire et est considérée comme un complément à l’examen microscopique direct et à la culture1).
Le diagnostic différentiel est important avec : infiltration catarrhale (allergie de type III aux exotoxines staphylococciques), kératite fongique (infiltration en plumes, lésions satellites, plaque endothéliale), kératite à Acanthamoeba (kératite radiaire, infiltration annulaire, pseudo-dendrites), kératite herpétique (dendrites avec bulbe terminal)1). La biopsie cornéenne est envisagée en cas de forte suspicion d’infection malgré des cultures négatives7).
QQue faire si la culture du frottis cornéen ne détecte pas de bactéries ?
A
Tout d’abord, si des antibiotiques sont administrés, envisagez de les interrompre temporairement et de refaire une culture. Selon la 3e édition des GL sur la kératite infectieuse, le taux de positivité des cultures avant traitement antibiotique est de 77,3 %, contre 37,8 % après traitement1). Si toujours négatif, envisagez une biopsie cornéenne et réévaluez la présence d’agents pathogènes spéciaux tels que les mycobactéries non tuberculeuses, Nocardia, Acanthamoeba et les champignons1). Parallèlement, poursuivez un traitement empirique par antibiotiques à large spectre et évaluez la réponse thérapeutique toutes les 48 heures7).
La directive clinique pour la kératite infectieuse (3e édition) stipule que le traitement de la kératite bactérienne nécessite la sélection d’antibiotiques efficaces contre la bactérie responsable et exige une identification rapide et fiable de l’agent pathogène1). L’organigramme thérapeutique de la directive (Figure 10) présente les principes suivants1).
Estimer la bactérie responsable en fonction des antécédents du patient, du facteur déclenchant et des signes cornéens.
L’examen microscopique direct est utile pour un diagnostic rapide. Effectuer également une culture.
Utiliser un seul agent pour les cas légers et deux agents aux mécanismes d’action différents pour les cas graves en collyre antibiotique.
En cas de cas très grave avec inflammation sévère de la chambre antérieure, associer une perfusion d’antibiotiques.
Les exemples de traitement initial de la 3e édition des GL de la kératite infectieuse sont les suivants 1).
Agent pathogène suspecté
Premier choix (bithérapie)
Bacilles à Gram négatif
Fluoroquinolone + aminoside
Coques à Gram positif
Fluoroquinolone + céphème
Si l’agent pathogène ne peut être présumé, associer une nouvelle quinolone et une bêta-lactamine 1). Une fois l’agent pathogène identifié, réévaluer le traitement en fonction des résultats de frottis, de culture et de sensibilité 1).
Principaux collyres antibactériens disponibles au Japon
Les collyres antibactériens commerciaux disponibles au Japon comprennent les fluoroquinolones (3e génération : ofloxacine = OFLX, lévofloxacine = LVFX, tosulfoxacine = TFLX ; 4e génération : gatifloxacine = GFLX, moxifloxacine = MFLX), les céphèmes (céfmenoxime chlorhydrate), les aminosides (tobramycine, gentamicine, dibékacine, framycétine), les macrolides (érythromycine), le chloramphénicol, etc. La vancomycine, un glycopeptide, est utilisée en collyre préparé localement.
Les fluoroquinolones de 3e et 4e génération ont une meilleure pénétration tissulaire et sont plus efficaces contre les streptocoques. Le collyre de lévofloxacine hydratée à haute concentration a amélioré l’efficacité contre les bactéries à Gram négatif 1). En revanche, le collyre de céfmenoxime chlorhydrate est efficace contre les streptocoques mais peu contre le Pseudomonas aeruginosa, et les aminosides sont efficaces contre le Pseudomonas aeruginosa mais inefficaces contre les streptocoques 1). Il faut également noter que les fluoroquinolones de 4e génération ont une efficacité réduite contre le Pseudomonas aeruginosa.
La correspondance générale entre les principaux groupes d’agents pathogènes et la sensibilité aux classes de médicaments est présentée ci-dessous.
L’instillation est de 1 à 2 gouttes par fois, en tenant compte de la sévérité et de l’effet post-antibiotique (PAE) du médicament 1). Dans les cas graves ou en cas de larmoiement important dû à une irritation, une instillation fréquente toutes les 30 minutes à 1 heure est réalisée 1). Le PAE est observé avec les aminosides et les fluoroquinolones, mais avec le céfmenoxime et le chloramphénicol, il est court et nécessite des instillations fréquentes 1).
Le Bacterial Keratitis PPP (2023) de l’AAO américaine propose l’utilisation d’antibiotiques fortifiés pour les cas menaçant la vision avec une grande lésion centrale ou un hypopyon7). Les méthodes de préparation spécifiques sont les suivantes 7).
Céfazoline 50 mg/mL : Ajouter 9,2 mL de larmes artificielles à un flacon de 1 g, puis diluer 5 mL supplémentaires avec 5 mL de larmes artificielles.
Tobramycine 14 mg/mL : Ajouter 2 mL de solution injectable à 40 mg/mL à 5 mL de collyre à la tobramycine.
Vancomycine 25 mg/mL : Ajouter 20 mL de NaCl à 0,9 % à un flacon de 500 mg.
Dans les cas graves, on associe la céfazoline 50 mg/mL + tobramycine 14 mg/mL, et en cas de suspicion de SARM, la vancomycine 25 à 50 mg/mL 7). Les antibiotiques fortifiés sont utilisés comme préparations magistrales, et la 3e édition des GL sur la kératite infectieuse met en garde contre leur utilisation facile en raison des problèmes de sécurité de préparation et de stabilité de conservation 1).
Préparations magistrales et mesures contre les bactéries résistantes
En l’absence de sensibilité aux médicaments commerciaux, envisager l’utilisation de préparations magistrales de collyre en diluant des médicaments injectables avec une solution saline physiologique 1). L’utilité du collyre au chloramphénicol et du collyre artisanal à l’arbékacine (hors AMM) a été rapportée contre le SARM et le SRC-MR 1). Pour le Pseudomonas aeruginosa multirésistant (XDR), l’administration systémique de nouveaux antibiotiques comme le céfidérocol a été rapportée 2).
Ces dernières années, la diminution de la sensibilité aux fluoroquinolones, largement utilisées en ophtalmologie, est devenue un problème, et la détection de bactéries multirésistantes telles que le SARM, le SREM et le pneumocoque résistant à la pénicilline augmente 1). Comme la concentration du médicament dans le collyre est élevée, même si le test de sensibilité indique une résistance, il peut être acceptable de poursuivre le traitement si l’efficacité clinique est obtenue 1).
Utilisation concomitante de collyres corticostéroïdes
La ligne directrice pour le traitement de la kératite infectieuse (3e édition) conclut dans sa CQ-5 : « Il est faiblement recommandé de ne pas utiliser de collyre corticostéroïde en complément du traitement de la kératite bactérienne »1). Cette recommandation repose sur l’idée que, compte tenu du grand nombre de cas où l’agent pathogène n’est pas identifié et de l’augmentation des bactéries résistantes, l’utilisation de stéroïdes en complément doit être prudente1).
Dans l’étude principale de l’essai Steroids for Corneal Ulcer Trial (SCUT), l’utilisation de collyre de phosphate de prednisolone à 1 % en association avec des antibiotiques à large spectre n’a pas montré de différence significative dans les résultats visuels, mais une analyse de sous-groupe a suggéré un effet bénéfique sur l’acuité visuelle en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa ou de cas graves lorsque les stéroïdes étaient utilisés précocement9). Sur la base de ces résultats, l’AAO Bacterial Keratitis PPP 2023 indique qu’« après identification de l’agent pathogène et confirmation de la réponse aux antibiotiques (généralement après 48 heures), l’ajout de stéroïdes peut être envisagé »7). Cependant, les stéroïdes sont contre-indiqués en cas d’infection à Acanthamoeba, Nocardia ou fongique7).
Pour déterminer la stratégie thérapeutique, il est nécessaire de se référer aux recommandations de la 3e édition de la ligne directrice pour le traitement de la kératite infectieuse, tout en adaptant la décision à l’état individuel du patient dans les cas graves.
Cycloplégiques : Dans les cas d’inflammation sévère de la chambre antérieure, utiliser des collyres à base de sulfate d’atropine hydraté ou des collyres mydriatiques pour contrôler la pupille et prévenir les synéchies postérieures1).
Hypotenseurs oculaires : À utiliser en cas de glaucome secondaire.
Administration systémique : En cas de suspicion d’extension de l’infection à la sclère ou à l’intérieur de l’œil, associer une perfusion d’antibiotiques1). Dans le traitement de la kératite bactérienne, l’administration systémique a un rôle adjuvant ; éviter l’utilisation systématique d’antibiotiques à large spectre1).
Évaluation de l’efficacité du traitement et modification du traitement
L’AAO PPP recommande de réévaluer le schéma thérapeutique si aucune amélioration n’est observée dans les 48 heures suivant le début du traitement7). La 3e édition de la ligne directrice pour la kératite infectieuse demande également, en l’absence d’amélioration, de revoir le contexte du patient et l’évolution du traitement, et de vérifier la possibilité d’une infection mixte (bactérienne + fongique, rarement bactérienne + herpétique) ainsi que l’observance du patient concernant les collyres1).
En cas d’absence de réponse au traitement médicamenteux ou de perforation cornéenne, une intervention chirurgicale est indiquée. La 3e édition des GL sur la kératite infectieuse précise qu’une greffe de cornée thérapeutique doit être réalisée en cas de nécessité impérieuse, comme une disparition persistante de la chambre antérieure, mais qu’une greffe de cornée élective après contrôle de l’infection est préférable si possible 1). La kératoplastie transfixiante (PKP) ou la kératoplastie lamellaire profonde (DALK) sont les options retenues, et des cas de bonne récupération visuelle après DALK pour une kératite sévère à Pseudomonas aeruginosa ont été rapportés 6). Pour les petites perforations (<2 mm), on utilise de la colle cyanoacrylate et une lentille de contact thérapeutique. En cas d’infection sévère après SMILE, une technique consistant à convertir le capuchon en volet pour retirer le tissu nécrotique et rincer avec des antibiotiques a été rapportée 5). Pour un cas de perforation due à C. bovis, une chirurgie de lambeau conjonctival de Gundersen a été réalisée 4).
QQuand peut-on commencer les gouttes de stéroïdes ?
A
La ligne directrice pour la prise en charge de la kératite infectieuse (3e édition) CQ-5 stipule clairement : « Il est faiblement recommandé de ne pas utiliser de gouttes de corticostéroïdes en association dans le traitement de la kératite bactérienne » 1). Cette recommandation est axée sur la sécurité, compte tenu du nombre élevé de cas où l’agent pathogène n’est pas identifié et de l’augmentation des bactéries résistantes 1). Bien que certaines analyses de sous-groupes de l’essai SCUT et l’AAO PPP envisagent une utilisation prudente en association uniquement après identification de l’agent pathogène et confirmation de la réponse aux antibiotiques (généralement après 48 heures), les infections à Acanthamoeba, Nocardia et fongiques sont des contre-indications 7).
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
La cornée normale possède une barrière constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié et de la membrane de Bowman, et les substances de défense du film lacrymal telles que le lysozyme, la lactoferrine et l’IgA empêchent la pénétration des micro-organismes 1). Lorsque ce mécanisme de défense est perturbé par un traumatisme, le port de lentilles de contact, l’utilisation de gouttes de stéroïdes ou une maladie de la surface oculaire, les bactéries peuvent pénétrer dans le stroma cornéen.
Lorsque les bactéries prolifèrent dans la cornée, les cellules inflammatoires, principalement les neutrophiles, infiltrent et forment des lésions purulentes (infiltrat, abcès, ulcère) 1). Les enzymes protéolytiques et les espèces réactives de l’oxygène libérées par les neutrophiles infiltrés entraînent une destruction progressive du stroma cornéen, laissant un amincissement tissulaire après la guérison 1). Si l’infection se prolonge ou devient sévère, une diminution marquée du nombre de cellules endothéliales cornéennes peut conduire à une kératopathie bulleuse1).
Pseudomonas aeruginosa : produit de grandes quantités de protéases comme l’élastase, provoquant une fonte rapide du stroma cornéen et une perforation 1). L’activité protéasique est également considérée comme la cause de l’opacité en verre dépoli du stroma cornéen environnant, un signe caractéristique.
Streptococcus pneumoniae : grâce à sa capsule, il résiste à la phagocytose par les neutrophiles, s’étend facilement dans les couches profondes du stroma et présente un risque élevé de perforation cornéenne 1).
Staphylococcus aureus : produit plusieurs toxines extracellulaires, dont la toxine alpha, et peut s’accompagner d’un abcès localisé périphérique et d’une réaction allergique de type III adjacente (infiltrat catarrhal cornéen) 1).
Moraxella : gros bacille à Gram négatif en diplo, provoque une kératite sévère chez les porteurs de lentilles de contact et les diabétiques 1). Les manifestations sont variées, allant de petites lésions rondes à des infiltrats annulaires ou de forme irrégulière 1).
Serratia : selon la quantité de protéases produite, forme des ulcères superficiels légers à des abcès étendus 1). Un lien avec le port de lentilles de contact a été signalé 1).
Corynebacterium : bactérie commensale de la surface oculaire, mais devient pathogène en cas de port de lentilles de contact ou d’immunodépression 1). Des souches résistantes aux fluoroquinolones existent, nécessitant une attention thérapeutique 1).
Neisseria gonorrhoeae : diplocoque à Gram négatif, connu comme agent de l’ophtalmie purulente caractérisée par un écoulement crémeux 1). Il peut traverser l’épithélium cornéen intact et, à la suite d’une conjonctivite, provoquer rapidement une perforation cornéenne 1).
Ces dernières années, la diminution de la sensibilité aux fluoroquinolones en ophtalmologie est devenue un problème, avec une augmentation des bactéries multirésistantes telles que le SARM, le SARMSE et le pneumocoque résistant à la pénicilline 1). Il a été rapporté que la résistance aux fluoroquinolones du SARM et de Pseudomonas aeruginosa a progressé entre 2005 et 2015 7). Les facteurs sous-jacents incluent l’utilisation excessive d’antibiotiques, l’environnement contaminé des étuis de lentilles de contact chez les porteurs, et le transfert horizontal de gènes. La revue d’Austin et al. souligne également l’importance d’un traitement empirique basé sur les données épidémiologiques locales et de tests de sensibilité rapides pour faire face aux bactéries résistantes 13).
Mécanismes moléculaires de l’établissement de l’infection
Pseudomonas aeruginosa adhère aux glycolipides de surface cellulaire tels que l’asialoganglioside de l’épithélium cornéen et injecte des molécules effectrices dans les cellules hôtes via le système de sécrétion de type III. Cela induit l’apoptose des cellules épithéliales cornéennes et le recrutement des neutrophiles. Ensuite, les protéases libérées par la bactérie, telles que l’élastase, la protéase alcaline et la protéase IV, dégradent le collagène et les protéoglycanes du stroma cornéen, provoquant une lyse tissulaire rapide 1)11). Par ailleurs, les métalloprotéases matricielles (MMP-2, MMP-9) dérivées des neutrophiles de l’hôte contribuent également à la destruction cornéenne et sont la principale cause de formation de cicatrices même après le contrôle de l’infection. Cette cascade d’établissement de l’infection et de destruction tissulaire explique pourquoi le défi thérapeutique ne consiste pas seulement à éliminer l’agent pathogène avec des antibiotiques, mais aussi à contrôler l’inflammation excessive de l’hôte 11).
L’AAO PPP divise les stades de la kératite bactérienne en quatre phases : infiltration progressive, formation d’ulcère actif, régression et guérison 7). Même avec un traitement approprié, des cicatrices cornéennes et un astigmatisme irrégulier peuvent entraîner une déficience visuelle résiduelle ; un diagnostic précoce et l’administration rapide d’antibiotiques sont les facteurs les plus importants pour le pronostic 1). Dans les cas non traités ou graves, une perforation cornéenne peut survenir dans les 24 heures, conduisant à une endophtalmie et à la perte du globe oculaire 7).
Morelli MK et al. ont rapporté un cas d’ulcère cornéen dû à Pseudomonas aeruginosa multirésistant (XDR) isolé de larmes artificielles commerciales (EzriCare), traité avec succès par administration systémique de céfidérocol, une céphalosporine sidérophore, associée à l’imipénème topique et à la polymyxine B. Le séquençage du génome entier a identifié blaVIM-80 et blaGES-9 2).
Kikuchi et al. ont rapporté une kératite à Pseudomonas aeruginosa chez un homme de 63 ans qui avait utilisé l’orthokératologie et des lentilles souples pendant 10 ans. Il présentait une infiltration cornéenne totale et un ulcère annulaire, traité avec succès par des gouttes de lévofloxacine, céfmenoxime et gentamicine associées à une perfusion d’imipénème, mais une opacité cornéenne persistait 3).
Elsheikh M et al. ont rapporté le cas d’une femme de 89 ans présentant une infection cornéenne sévère due à Corynebacterium bovis sur un terrain de kératite herpétique zonale, ayant conduit à une perforation. Le contact avec des bovins à proximité a été suspecté comme voie d’infection. Elle a été prise en charge par une association de vancomycine et de ciprofloxacine ainsi qu’une chirurgie du lambeau conjonctival de Gundersen 4).
Li J et al. ont rapporté 5 cas (7 yeux) de kératite bactérienne survenue après SMILE. L’apparition a eu lieu 1 à 3 jours après l’opération, et Staphylococcus epidermidis et Streptococcus pneumoniae ont été cultivés. Dans les cas graves, le cap a été converti en flap pour éliminer le tissu nécrotique et effectuer un lavage antibiotique, et tous les cas ont atteint une acuité visuelle corrigée finale de 20/32 ou mieux5).
Arun K et Georgoudis ont rapporté un cas de kératite à Pseudomonas chez un homme de 32 ans porteur de lentilles de contact, traité par DALK après un traitement antibiotique en phase aiguë, avec une bonne récupération visuelle6).
Pour faire face au problème de résistance aux antibiotiques, le cross-linking cornéen photoactivé (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking : PACK-CXL) attire l’attention. En 2008, le protocole de Dresde pour le traitement du kératocône (instillation de riboflavine à 0,1% pendant 30 min + irradiation UVA à 3 mW/cm² pendant 30 min, énergie totale 5,4 J/cm²) a été appliqué au traitement de la kératite infectieuse8). Le nom PACK-CXL a été officiellement adopté lors d’une conférence internationale en 20138).
Une revue de portée de Kowalska et al. a analysé 233 études précliniques et a résumé que le PACK-CXL augmente la résistance du stroma cornéen à la dégradation enzymatique et tue les agents pathogènes, y compris les bactéries, les champignons et les amibes8). De bons résultats ont été rapportés pour les ulcères cornéens bactériens modérés, mais le protocole de Dresde est jugé insuffisamment efficace, et on observe une évolution vers des protocoles accélérés à haute fluence8). Il s’agit d’une indication non approuvée par la FDA, et elle est encore au stade de la recherche au Japon7).
L’augmentation des bactéries résistantes aux médicaments est un problème mondial, et de nouvelles stratégies thérapeutiques sont nécessaires pour la kératite à SARM et les bactéries résistantes aux fluoroquinolones7). À l’avenir, on espère l’établissement d’un protocole standard pour le PACK-CXL, le développement de nouvelles formulations d’antibiotiques existants et le progrès du diagnostic rapide spécifique aux espèces bactériennes.
QComment faire face à la kératite bactérienne due à des bactéries résistantes aux médicaments ?
A
Pour le SARM, les options incluent les collyres à la vancomycine (25-50 mg/mL) ou les collyres d’arbékacine préparés localement 1)7). Pour les souches résistantes aux fluoroquinolones, envisager le passage aux aminosides ou aux céphalosporines, ou l’utilisation de collyres au chloramphénicol 1). Pour Pseudomonas aeruginosa multirésistant (XDR), l’administration systémique de nouveaux antibiotiques comme le céfidérocol a été rapportée 2). Dans tous les cas, la sélection du traitement basée sur les tests de sensibilité est essentielle, et l’importance des examens de frottis et de culture est à nouveau soulignée 1). Le PACK-CXL est étudié comme alternative pour les bactéries résistantes, mais ce n’est pas un traitement standard 8).
Morelli MK, Kloosterboer A, Fulton SA, et al. Investigating and Treating a Corneal Ulcer Due to Extensively Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2023;67(7):e0045023.
Kikuchi Y, Toshida H, Ono J. A Case of Bacterial Keratitis in a Patient Using Orthokeratology and Soft Contact Lenses. Cureus. 2024;16(9):e68717.
Elsheikh M, Elsayed A, Bennett N, et al. Corynebacterium Bovis: A Rare Case of Persistent Bacterial Keratitis and Corneal Perforation. Cureus. 2021;13(8):e16913.
Li J, Ren SW, Dai LJ, et al. Bacterial Keratitis Following Small Incision Lenticule Extraction. Infect Drug Resist. 2022;15:5751-5759.
Arun K, Georgoudis P. Pseudomonas Keratitis: From Diagnosis to Successful Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. Cureus. 2024;16(3):e56154.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Kowalska ME, Pot SA, Hartnack S. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
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