La kératite fongique est un terme général désignant une inflammation de la cornée causée par une infection fongique. On l’appelle aussi « kératomycose », y compris les cas où le champignon prolifère dans la cornée sans inflammation, mais la 3e édition des directives cliniques japonaises pour la kératite infectieuse utilise le terme « kératite fongique » pour désigner les cas typiques avec inflammation 1).
Les champignons sont classés morphologiquement en deux catégories. Leurs présentations cliniques, facteurs de risque et stratégies thérapeutiques diffèrent considérablement.
Champignons filamenteux : structures multicellulaires en forme de filaments ramifiés. Les agents pathogènes incluent Fusarium solani et d’autres espèces de Fusarium, Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces, etc. 1)
Levures : se développent sous forme unicellulaire, sphériques ou ovales, d’environ 3 à 4 μm de diamètre. La plupart sont du genre Candida, avec C. albicans comme espèce représentative 1)
Sur le plan épidémiologique, les infections filamenteuses sont souvent causées par un traumatisme impliquant des champignons présents à la surface des plantes ou dans le sol, et sont donc qualifiées de « type rural », tandis que les infections à levures sont associées à des maladies de la surface oculaire ou à l’utilisation de collyres stéroïdiens, et sont donc qualifiées de « type urbain ».
Une étude observationnelle prospective multicentrique menée par Inoue et al. (2016, Journal japonais d’ophtalmologie) rapporte les caractéristiques des patients, les observations cliniques, le traitement et le pronostic de la kératite fongique8). À l’échelle mondiale, la fréquence est plus élevée dans les régions chaudes, et on estime que plus d’un million de personnes par an sont touchées dans les zones tropicales et subtropicales7). Dans les zones tempérées d’Asie, le genre Alternaria est le troisième champignon filamenteux le plus fréquemment isolé, après Candida et Fusarium1). Dans les régions tempérées, en plus de Fusarium, des agents pathogènes rares comme Curvularia sont signalés de manière sporadique6).
Il est rare qu’une kératite fongique survienne dans un œil sain sans facteur de risque ; elle est souvent déclenchée par un traumatisme, l’utilisation de collyres stéroïdiens, le port de lentilles de contact ou une maladie de la surface oculaire1).
QQuelle est la différence entre la kératite fongique et la kératite bactérienne ?
A
La kératite fongique se caractérise par une progression plus lente que la kératite bactérienne, une douleur relativement légère et une absence de réponse aux antibiotiques à large spectre. Dans les infections filamenteuses, on observe un infiltrat aux bords flous en forme de plume, parfois accompagné de lésions satellites et de plaques endothéliales. Le diagnostic définitif nécessite la mise en évidence du champignon par examen microscopique direct ou culture, et le traitement repose sur des antifongiques.
Photographie du segment antérieur et image en microscopie confocale d'une kératite fongique. On observe un infiltrat cornéen gris-blanc aux bords plumeux et des structures linéaires hyperréflectives correspondant à des hyphes.
Qiu WY, et al. Mycotic keratitis caused by concurrent infections of Exserohilum mcginnisii and Candida parapsilosis. BMC Ophthalmol. 2013. Figure 1. PMCID: PMC3751109. License: CC BY.
La photographie du segment antérieur montre un infiltrat et une opacité gris-blanc dans le stroma cornéen, avec des bords irréguliers et plumeux. L’image en microscopie confocale révèle des structures linéaires hyperréflectives ramifiées, soutenant les signes cliniques et diagnostiques de la kératite fongique.
Les symptômes rapportés par les patients sont les suivants. Par rapport à la kératite bactérienne, la progression est plus lente et les symptômes subjectifs sont légers au début, ce qui peut entraîner un retard de diagnostic1).
Hyperhémie : elle se présente sous forme d’un mélange d’hyperhémie conjonctivale et ciliaire. Chez les patients sous collyres stéroïdiens, elle peut être totalement absente1)
Douleur oculaire : dans les cas légers, sensation de corps étranger ; dans les cas graves, douleur intense
Baisse de l’acuité visuelle : elle progresse avec l’extension de la lésion et l’opacité cornéenne
Photophobie : apparaît en fonction du degré d’inflammation
Larmoiement et sécrétions : symptômes non spécifiques associés à l’inflammation
Au tout début, les symptômes subjectifs sont légers et il peut n’y avoir qu’une légère atteinte épithéliale. Une douleur relativement légère et une évolution lente sont caractéristiques de la kératite fongique, ce qui permet de la distinguer de la kératite bactérienne1).
Les aspects cliniques observés à la lampe à fente diffèrent considérablement entre les champignons filamenteux et les levures.
Champignons filamenteux
Ulcère hyphate (hyphate ulcer) : infiltration blanc-grisâtre aux bords mal définis et duveteux. C’est un signe caractéristique de l’infection par les champignons filamenteux.
Lésions surélevées : fermes au grattage.
Lésions satellites : petites infiltrations dispersées autour de la lésion principale.
Plaque endothéliale : dépôts blancs discoïdes adhérant à la face postérieure de la cornée. Ils résultent de la progression des hyphes à travers la membrane de Descemet dans la chambre antérieure ou d’une forte réaction immunitaire contre les hyphes profonds.
Hypopion : signe grave indiquant une propagation de l’inflammation dans la chambre antérieure.
Levures
Abcès localisé : infiltration en forme de bouton de col ou arrondie, aux bords relativement nets.
Localisation superficielle : souvent limitée aux couches superficielles du stroma cornéen.
Tendance à la fonte : fonte du stroma cornéen autour de la lésion. La lésion est molle au grattage.
Similitude avec la kératite bactérienne : difficile à distinguer cliniquement d’une infection staphylococcique ; un examen par frottis et une culture sont indispensables pour le diagnostic différentiel.
Les champignons filamenteux ont tendance à progresser vers les couches profondes de la cornée ; lorsque l’infection s’étend, elle provoque une fonte stromale sévère pouvant aboutir à une perforation cornéenne. En revanche, les espèces comme Alternaria, qui se développent facilement à basse température, ont tendance à s’étendre en surface de la cornée. L’administration de collyres stéroïdiens peut masquer les signes typiques et rendre le diagnostic difficile, ce qui nécessite une attention particulière1).
Parmi les champignons filamenteux, le genre Fusarium est le plus fréquent et le plus susceptible de provoquer une infection sévère, Fusarium solani étant l’espèce représentative. D’autres genres tels qu’Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces (actuellement Purpureocillium lilacinum) et Curvularia peuvent également provoquer une infection cornéenne1).
Parmi les levures, le genre Candida est de loin le plus fréquent, Candida albicans étant l’espèce représentative. Récemment, la fréquence d’isolement de C. parapsilosis a augmenté, et C. glabrata et C. krusei nécessitent une attention particulière car ils sont moins sensibles au fluconazole1).
L’utilisation de collyres stéroïdiens avant l’apparition de la maladie a été identifiée comme un facteur de risque de kératite fongique commun aux champignons filamenteux et aux levures1).
Facteurs de risque pour les champignons filamenteux : traumatisme par des végétaux (coup dans l’œil), traumatisme oculaire lors de travaux agricoles, port de lentilles de contact, collyres stéroïdiens1). Les champignons filamenteux vivent à la surface des plantes et dans le sol, donc les traumatismes impliquant ces éléments sont le principal facteur déclenchant. On parle de « type rural ».
Facteurs de risque pour les levures : antécédents de maladie de la surface oculaire, antécédents de chirurgie oculaire (en particulier après une greffe de cornée), collyres stéroïdiens, diabète1). Les levures commensales se multiplient sur une surface oculaire vulnérable, provoquant l’infection. On parle de « type urbain ».
Autres : état d’immunosuppression, entretien inapproprié des lentilles de contact, risque d’infection après une greffe de membrane amniotique5)
QDois-je absolument consulter un ophtalmologiste si je me blesse l'œil lors de travaux agricoles ?
A
Les traumatismes oculaires par des végétaux ou le sol sont le principal facteur de risque de kératite fongique filamenteuse. Au début, les symptômes subjectifs sont légers, donc ils sont souvent négligés, et un retard de diagnostic peut entraîner une perforation cornéenne. Si une rougeur, un corps étranger ou une baisse de l’acuité visuelle persistent après la blessure, consultez rapidement un ophtalmologiste.
Un ulcère cornéen ne répondant pas aux antibiotiques à large spectre, la présence de lésions satellites et un ulcère étendu avec peu de sécrétions sont des signes importants évocateurs d’une infection fongique1). À partir des aspects cornéens, on peut estimer cliniquement s’il s’agit d’une infection filamenteuse ou levurique, et le contexte du patient (antécédents de traumatisme, utilisation de stéroïdes, port de lentilles de contact, chirurgie oculaire) sert de référence pour le diagnostic différentiel.
Le diagnostic définitif nécessite la mise en évidence du champignon à partir de la lésion1). Comme les champignons mettent du temps à se développer, le traitement doit être débuté dès la suspicion clinique, sans attendre les résultats de la culture1).
Prélèvement : Prélever un grattage cornéen à la jonction entre l’ulcère et la cornée saine environnante. Gratter plus largement que la lésion avec une spatule, recueillir le tissu gratté avec un écouvillon et l’inoculer sur un milieu de culture fongique1)
Examen direct : Les colorations suivantes sont utilisées1)
Coloration de Gram : Les champignons se colorent en Gram positif, mais difficiles à détecter s’ils sont peu nombreux
Coloration Fungiflora Y : Coloration fluorescente spécifique de la chitine et de la cellulose, permettant une détection sensible des champignons. Observation au microscope à fluorescence. Méthode standard au Japon
Coloration de Giemsa : Coloration de dépistage polyvalente. La coloration rapide Diff-Quik® permet une coloration en 15 secondes
Culture : Utiliser la gélose Sabouraud ou la gélose pomme de terre dextrosée, incuber à 37°C et à température ambiante pendant au moins 2 semaines1). Les champignons à croissance lente peuvent nécessiter 3 à 4 semaines pour l’identification
Test de sensibilité aux antifongiques : La sensibilité varie considérablement selon les espèces, donc si possible, réaliser le test pour guider le choix du traitement1)
OCT du segment antérieur (AS-OCT) : Permet d’évaluer objectivement la profondeur et l’épaisseur de la lésion cornéenne. Utile pour détecter les lésions satellites, les espaces de nécrose et visualiser la plaque endothéliale hyperréflective adhérant à la face endothéliale1)
Microscopie confocale in vivo (IVCM) : Permet d’observer directement et non invasivement les cellules, les fibres nerveuses, les champignons et les acanthamibes dans la cornée. Nécessite une expertise pour la réalisation et l’interprétation1)
Diagnostic moléculaire (PCR) : Utile pour l’identification rapide des espèces ; Todokoro et al. ont identifié Alternaria alternata par analyse de séquence d’ADN4). Non disponible dans tous les établissements
La kératite fongique doit être différenciée des autres kératites infectieuses. En particulier, les lésions dues aux levures ressemblent à une infection staphylococcique, donc un examen microbiologique est important pour le diagnostic différentiel1).
Lésions dendritiques, antécédents de récidive, hypoesthésie cornéenne
QQuels examens sont nécessaires pour un diagnostic définitif de kératite fongique ?
A
Pour un diagnostic définitif, il est nécessaire de mettre en évidence le champignon à partir du grattage de la lésion cornéenne. On recherche des filaments par examen microscopique direct avec coloration Fungiflora Y ou Gram, et on cultive sur milieu de Sabouraud. La culture nécessite au moins deux semaines, donc si la suspicion clinique est forte, le traitement doit être débuté sans attendre les résultats de la culture.
Le traitement de la kératite fongique répond moins bien que celui des infections bactériennes et est de longue durée. Selon la 3e édition des recommandations japonaises pour la prise en charge des kératites infectieuses, une approche multimodale associant antifongiques topiques, systémiques et grattage de la lésion est recommandée1). Comme il faut au moins une semaine, voire quatre semaines pour les champignons à croissance lente, pour identifier l’agent causal, le traitement doit être débuté immédiatement en cas de suspicion clinique1).
Trois classes d’antifongiques sont utilisées en fonction de l’espèce fongique. En ophtalmologie topique, seule la pimaricine (collyre à 5% et pommade ophtalmique à 1%) de la classe des polyènes est approuvée ; les autres sont des préparations magistrales utilisées en clinique1).
Polyènes : ils se lient à l’ergostérol de la membrane cellulaire fongique, endommagent directement la membrane et agissent de manière fongicide. Ils comprennent la pimaricine et l’amphotéricine B. La pimaricine est le traitement de première intention contre les espèces de Fusarium1). Le collyre à 5 % de pimaricine est appelé natamycine à l’étranger et est largement utilisé dans le monde. La pommade ophtalmique à 1 % de pimaricine est une forme galénique vendue uniquement au Japon ; elle provoque moins d’irritation oculaire1). Le collyre à 5 % de pimaricine étant une suspension, une poudre blanche adhère au bord de la paupière et au fond de l’ulcère cornéen. La pénétration dans les couches profondes de la cornée est faible.
Azolés : ils inhibent la synthèse de l’ergostérol, composant principal de la membrane cellulaire fongique, et agissent de manière fongistatique. Ils ont une sélectivité élevée et sont relativement sûrs. On utilise des préparations maison de fluconazole à 0,2 %, de miconazole à 0,1 % et de voriconazole à 1 %1). Le fluconazole en collyre est utilisé depuis longtemps mais est inefficace contre les champignons filamenteux. Le voriconazole en collyre a un large spectre antifongique et constitue une alternative importante à la pimaricine, mais il est peu efficace contre les espèces de Fusarium1).
Candines : ils inhibent sélectivement la synthèse du β-glucane de la paroi cellulaire fongique, exerçant un effet fongicide. En collyre, on utilise une préparation maison de micafungine sodique à 0,1 %1). Efficaces contre les espèces de Candida ou d’Aspergillus, mais inefficaces contre Fusarium. La pénétration dans le tissu cornéen est faible.
La troisième édition des recommandations pour le traitement de la kératite infectieuse recommande d’établir une stratégie thérapeutique en distinguant les levures (Candida), les espèces de Fusarium et les champignons filamenteux autres que Fusarium1).
Levures (Candida)
Traitement de première intention : azolés seuls ou en association de plusieurs azolés.
Traitement combiné : l’association d’azolés et de candines est également recommandée.
Points d’attention : attention à l’augmentation des souches résistantes au fluconazole (C. glabrata, C. krusei). La pommade ophtalmique à 1 % de pimaricine peut également être utilisée, mais il faut surveiller la toxicité médicamenteuse pouvant entraîner des lésions épithéliales cornéennes.
Champignons filamenteux
Espèces de Fusarium : la pimaricine (polyène) est le traitement de première intention. Compte tenu de la fréquence d’isolement, il convient d’envisager d’emblée un traitement incluant la pimaricine.
Autres que Fusarium : le voriconazole à 1 % en collyre est recommandé. Envisager son utilisation notamment pour les espèces d’Aspergillus, Paecilomyces et Scedosporium.
Cas résistants : en l’absence d’amélioration avec la pimaricine, envisager l’ajout de voriconazole en collyre.
Dans les cas graves, l’exemple de prescription associant les médicaments suivants peut servir de référence. Ajouter une injection sous-conjonctivale (point 4) en fonction des signes cornéens.
Itraconazole (Itrizole®) gélules 50 mg : 1 à 2 gélules par jour par voie orale (administration systémique)
Collyre à la pimaricine 5% : 6 à 8 instillations par jour
Collyre au fluconazole (Diflucan®) 0,2% : instillation toutes les heures (préparation extemporanée)
Fluconazole injectable 0,2% et miconazole (Florid®) injectable 0,1% : injection sous-conjonctivale deux fois par jour
Collyre à l’atropine 1% : 1 à 3 instillations par jour (anti-inflammatoire, prévention de l’iridocyclite)
Collyre à la lévofloxacine (Cravit®) 1,5% : 3 instillations par jour (prévention de la surinfection bactérienne)
En plus des collyres, un traitement antifongique systémique est associé. Dans les cas graves, des injections sous-conjonctivales ou intrastromales sont utilisées. L’atropine est employée pour l’anti-inflammation, et les collyres stéroïdiens ne sont pas utilisés. Des collyres antibactériens sont associés pour prévenir la surinfection bactérienne.
Niveau de recommandation du collyre au voriconazole préparé extemporanément
Dans la 3e édition des recommandations pour la prise en charge des kératites infectieuses, la CQ-6 « recommande sous conditions le collyre au voriconazole préparé extemporanément pour le traitement de la kératite fongique », avec une force de recommandation « faible » et un niveau de preuve « B »1).
Les essais cliniques randomisés (ECR) justifiant l’utilisation du collyre au voriconazole ont tous été menés à l’étranger (Inde) et portent principalement sur la kératite filamenteuse1).
Mycotic Ulcer Treatment Trial (MUTT) : le plus grand ECR portant sur 323 cas, comparant le collyre au voriconazole 1% et le collyre à la pimaricine 5% (natamycine). Les résultats ont montré que le collyre à la pimaricine 5% était supérieur tant en termes de guérison que d’amélioration de l’acuité visuelle corrigée1),9). Les Fusarium représentaient 40% des champignons pathogènes, et dans l’analyse du sous-groupe Fusarium seul, le groupe pimaricine était également meilleur1)
ECR de 118 cas : le taux de guérison et l’acuité visuelle finale étaient meilleurs avec la pimaricine 5%. Pour Fusarium, résultats similaires, mais pour Aspergillus, pas de différence significative1)
ECR de 120 cas : pas de différence significative de l’acuité visuelle corrigée à 3 mois entre le groupe voriconazole 1% et le groupe pimaricine 5%. Pour Fusarium, le groupe voriconazole présentait significativement plus de perforations cornéennes1)
ECR de 40 cas (cas résistants) : chez les patients ne répondant pas au collyre à la pimaricine 5%, comparaison entre l’ajout de collyre au voriconazole 1% et l’injection intrastromale de voriconazole (50 μg/0,1 mL). Pas de différence significative du taux de guérison, mais l’acuité visuelle corrigée à 3 mois était meilleure dans le groupe avec ajout de collyre1)
Ces données montrent que le collyre au voriconazole 1% est une option thérapeutique pour la kératite fongique due à des champignons filamenteux autres que Fusarium. Il mérite d’être envisagé en particulier en cas de résistance à la pimaricine, notamment pour Aspergillus1).
L’efficacité de l’administration systémique d’antifongiques n’est pas clairement établie1). La pimaricine polyénique est peu soluble dans l’eau et a un poids moléculaire élevé, ce qui entraîne une mauvaise pénétration dans les couches profondes de la cornée. Dans les cas graves de Fusarium avec néovascularisation cornéenne, la perfusion d’amphotéricine B liposomale peut compenser la mauvaise pénétration du médicament1). Le voriconazole, un azolé, pénètre dans la chambre antérieure après administration systémique1). Comme l’administration systémique a de nombreux effets secondaires, il est souhaitable que l’agent pathogène soit identifié et que la cible soit claire1).
Le curetage de la lésion améliore la pénétration tissulaire des collyres et réduit physiquement la charge fongique1). Comme l’efficacité du traitement médicamenteux varie selon le type de champignon, il doit être activement associé pour renforcer l’effet thérapeutique. Les exemples de prescription indiquent un curetage environ deux fois par semaine. En cas d’amincissement cornéen, il faut être attentif à la perforation. Pour les types superficiels comme Alternaria, la kératectomie superficielle, en tant qu’extension du curetage, est également efficace1).
Kératectomie superficielle : dans les cas ne répondant pas bien au traitement, lorsque le curetage de la lésion est insuffisant, la zone lésionnelle est retirée avec l’agent pathogène1)
Greffe de cornée thérapeutique : réalisée lorsque la lésion atteint les couches profondes et ne répond pas bien aux médicaments, ou en cas de perforation. Il est important de réséquer en incluant suffisamment l’abcès et l’ulcère hyphate environnant. Si la greffe est réalisée en phase active, le risque de champignons résiduels en bordure est élevé, ce qui conduit à un mauvais pronostic1)
Conjonctivoplastie : favorise la guérison de l’infection grâce à un apport vasculaire abondant
Injection intrastromale : pour les abcès profonds ne répondant pas au traitement par collyres, il existe une méthode d’injection directe de voriconazole ou d’amphotéricine B dans le stroma. Voir la section « Recherches récentes » pour plus de détails.
QCombien de temps dure le traitement de la kératite fongique ?
A
Le traitement de la kératite fongique peut durer de plusieurs semaines à plusieurs mois. Par rapport à la kératite bactérienne, la réponse aux médicaments est plus lente et la pénétration des collyres dans les couches profondes de la cornée est mauvaise, ce qui nécessite un traitement prolongé. Un suivi régulier est indispensable pendant le traitement, et si l’agent pathogène est identifié, une révision de la prescription basée sur les résultats des tests de sensibilité aux antifongiques est également utile.
Lorsque l’intégrité de l’épithélium cornéen est compromise par un traumatisme ou une maladie de la surface oculaire, les champignons adhèrent et prolifèrent dans les tissus, établissant l’infection 1). En dehors des traumatismes, en présence de facteurs prédisposant à l’infection de la surface oculaire tels que le diabète ou l’utilisation prolongée de collyres stéroïdiens, des levures commensales (comme Candida) de la conjonctive ou de la peau peuvent être en cause. Chez les porteurs de lentilles de contact, les champignons environnementaux proliférant dans l’étui des lentilles sont responsables.
Lorsque les champignons adhèrent et prolifèrent sur l’épithélium cornéen, établissant l’infection, les neutrophiles migrent et s’accumulent dans la lésion, formant un infiltrat blanc. La destruction tissulaire progresse, formant un abcès, et l’ulcération dépasse la membrane de Bowman. La migration des neutrophiles se produit également dans la chambre antérieure, et si les cellules inflammatoires sont nombreuses, un hypopyon se forme. Les enzymes protéolytiques, les antigènes et les toxines produits par les champignons sont libérés dans la cornée, entraînant nécrose et dommages structurels.
Différences pathologiques entre les champignons filamenteux et les levures
Les champignons filamenteux (en particulier Fusarium) ont tendance à étendre leurs hyphes vers les couches profondes de la cornée, traversant la membrane de Descemet et se développant sur la face postérieure de la cornée pour former une plaque endothéliale. Même sans traverser la membrane de Descemet, une forte réaction immunitaire contre les champignons filamenteux infiltrés en profondeur peut également provoquer une plaque endothéliale. Lorsque l’infection s’étend, une fonte sévère se produit finalement, pouvant conduire à une perforation cornéenne.
En revanche, les levures ont tendance à adopter une forme de kératomycose moins inflammatoire que les champignons filamenteux. La lésion est limitée aux couches superficielles du stroma cornéen, formant un abcès bien délimité avec une tendance à la fonte.
Polyènes : Agents fongicides qui se lient de manière irréversible à l’ergostérol de la membrane cellulaire fongique, détruisant la membrane. Large spectre et forte efficacité, mais peuvent également agir sur les membranes des cellules humaines, entraînant relativement plus d’effets secondaires 1)
Azolés : Agents fongistatiques qui inhibent la synthèse de l’ergostérol. Haute sélectivité et sécurité relativement élevée 1)
Échinocandines : Inhibent sélectivement la synthèse du β-D-glucane de la paroi cellulaire fongique. Fongicides contre Candida, fongistatiques contre Aspergillus. Cible absente des cellules humaines, donc peu d’effets secondaires et de toxicité, mais mauvaise pénétration dans le tissu cornéen en collyre 1)
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Dong et al. ont rapporté que, dans deux cas d’infection fongique cornéenne profonde résistante aux antifongiques topiques, une injection unique d’amphotéricine B (10 μg/0,1 mL) dans la chambre antérieure a permis d’atteindre une acuité visuelle corrigée de 20/20 dans les deux cas2). L’avantage est de pouvoir délivrer le médicament directement dans la chambre antérieure et les couches profondes de la cornée, difficiles d’accès par voie topique ou systémique.
Les gouttes antifongiques ayant un poids moléculaire élevé et une mauvaise pénétration dans le stroma profond, l’injection intrastromale, qui consiste à injecter directement le médicament dans les lésions profondes réfractaires, a été tentée.
Les médicaments utilisés sont le voriconazole (50 μg/0,1 mL) et l’amphotéricine B (5 à 10 μg/0,1 mL). La technique rapportée consiste à insérer l’aiguille obliquement, biseau vers le bas, à partir d’une zone saine sous microscope opératoire, et à injecter le médicament en 5 points autour de l’abcès pour former une barrière médicamenteuse. Le médicament injecté dans le stroma agirait comme un dépôt, maintenant une concentration efficace pendant environ 7 jours. Des études animales ont rapporté que des concentrations d’amphotéricine B supérieures à 20 μg/0,1 mL provoquent un œdème cornéen, une érosion épithéliale et une néovascularisation, nécessitant une attention particulière au contrôle de la concentration.
Ler et al. ont rapporté un cas d’infection fongique profonde à filaments (genre Penicillium) traité avec succès par injection intrastromale de voriconazole 50 μg/0,1 mL en anneau autour de la lésion, répétée 3 fois à 5 jours d’intervalle3).
Dans une étude portant sur 25 patients ne répondant pas à la natamycine et au voriconazole en collyre, 72 % ont répondu à l’injection intrastromale de voriconazole. La plupart des cas non répondeurs étaient positifs à la culture de Fusarium. Dans une autre étude portant sur 20 patients, 14 ont répondu à l’injection, nécessitant en moyenne 2,65 injections.
Dans un essai contrôlé randomisé portant sur 40 cas de kératite fongique ne répondant pas à la pimaricine à 5 % en collyre, comparant l’ajout de voriconazole à 1 % en collyre à l’ajout d’injection intrastromale de voriconazole, il n’y avait pas de différence significative dans le taux de guérison, mais l’acuité visuelle corrigée à 3 mois était meilleure dans le groupe collyre supplémentaire1). Bien que cet essai soit limité par le nombre de cas, il n’a pas montré de supériorité de l’injection intrastromale par rapport au collyre.
L’injection intrastromale est un traitement adjuvant aux collyres et à la thérapie systémique, et non un traitement isolé. Les défis futurs incluent l’établissement de la fréquence et de l’intervalle optimaux d’injection, la validation de l’efficacité par espèce fongique (en particulier contre Fusarium), et l’étude des effets combinés avec d’autres traitements adjuvants.
La PACK-CXL (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking) est un traitement qui stabilise le stroma cornéen et inactive simultanément les agents pathogènes par l’application de riboflavine et d’irradiation UVA 7). Initialement développée pour le traitement du kératocône (protocole de Dresde), la cross-linking cornéen a été appliquée cliniquement aux kératites infectieuses à partir de 2008, et le nom PACK-CXL a été adopté en 2013 7). Avec un mécanisme d’action indépendant des antibiotiques, elle est considérée comme une nouvelle option thérapeutique face à l’augmentation des bactéries résistantes. De nombreuses études précliniques sur les infections fongiques ont été rapportées, mais le protocole optimal pour les champignons résistants tels que Fusarium est encore en cours d’établissement 7).
Importance de l’identification des espèces et des tests de sensibilité aux antifongiques
Todokoro et al. ont identifié par analyse de séquence d’ADN l’espèce fongique Alternaria alternata dans une kératite compliquant un ulcère de Mooren, et ont confirmé une CMI de 0,5 μg/mL pour le voriconazole par test de sensibilité, permettant un traitement réussi 4). Sous l’utilisation combinée de collyre au voriconazole et de collyre stéroïdien, l’acuité visuelle s’est rétablie à 0,7 après trois mois. L’association du diagnostic moléculaire et des tests de sensibilité pourrait améliorer la précision du traitement personnalisé.
Risque d’infection fongique après greffe de membrane amniotique
Chen et al. ont rapporté deux cas de kératite à Fusarium et à Sistotrema biggsiae survenus dans les 10 jours suivant une greffe de membrane amniotique 5). L’infection humaine par Sistotrema biggsiae est la première rapportée dans la littérature. L’intervalle habituel de survenue d’une kératite infectieuse après greffe de membrane amniotique est de 28 à 347 jours, attirant l’attention sur les cas précoces 5).
Étude observationnelle prospective multicentrique au Japon
Inoue et al. ont mené une étude observationnelle prospective multicentrique sur les caractéristiques des patients, les signes cliniques, le traitement et le pronostic de la kératite fongique, et ont rapporté la situation actuelle de cette maladie au Japon dans le Journal japonais d’ophtalmologie 8). Ces données constituent une base importante sur la distribution des agents pathogènes et les résultats thérapeutiques de la kératite fongique au Japon.
Dong LK, Krebs DB. An intracameral approach for recalcitrant fungal keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101369.
Ler D, Pidro A, Pidro Miokovic A. Challenging case of treating fungal keratitis. Rom J Ophthalmol. 2022;66(1):69-74.
Todokoro D, Miyakubo T, Komori A, et al. Successful Management of Fungal Keratitis by Alternaria alternata Complicating Mooren’s Ulcer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:153-158.
Chen L, Dahshan D, Mauger T. Fungal keratitis after amniotic membrane placement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101972.
Reiber MA, Touleyrou L. Not All Fungi and Games: An Unusual Case of Fungal Keratitis in Michigan. Cureus. 2025;17(9):e92251.
Achten R, Dreesbach M, et al. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
