사상균
깃털 모양 궤양: 경계가 불분명하고 털이 난 듯한 회백색 침윤을 보입니다. 사상균 감염의 특징적인 소견입니다.
융기성 병변: 긁으면 단단합니다.
위성 병변: 주 병변 주위에 작은 침윤이 산재합니다.
내피판: 각막 뒤면에 원반 모양으로 부착하는 흰색 침착물을 형성합니다. 데스메막을 넘어 전방 내로 진행한 균사 또는 심층 균사에 대한 강한 면역 반응으로 발생합니다.
전방 축농: 전방 내 염증 파급을 나타내는 중증 소견입니다.
진균성 각막염
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 진균성 각막염이란?
섹션 제목: “1. 진균성 각막염이란?”진균성 각막염은 각막에 진균이 감염되어 발생하는 각막염의 총칭입니다. 염증을 동반하지 않고 각막 내에서 진균이 증식하는 병태도 포함하여 ‘각막 진균증(keratomycosis)‘이라고도 하지만, 일본 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서는 염증을 동반하는 통상의 병태를 염두에 두고 ‘진균성 각막염’으로 용어를 통일하고 있습니다1).
진균은 형태학적으로 다음 두 가지로 크게 나뉩니다. 양자는 임상상·위험 인자·치료 전략이 크게 다릅니다.
- 사상균(filamentous fungi): 분지성 필라멘트 모양의 다세포 구조체. Fusarium solani를 대표로 하는 푸사리움속, Aspergillus속, Alternaria속, Paecilomyces속 등이 원인균이 됩니다1).
- 효모양 진균(yeast-like fungi): 단세포성으로 발육하며, 구형 또는 타원형, 직경 3~4μm 정도. 대부분이 Candida속이며, C. albicans가 대표 균종입니다1).
역학적으로, 사상균 감염은 식물 표면이나 토양에 서식하는 진균에 의한 외상으로 발생하기 때문에 ‘농촌형’으로, 효모균 감염은 안표면 질환이나 스테로이드 점안과 관련되어 ‘도시형’으로 대비됩니다.
Inoue 등의 다기관 전향적 관찰 연구(2016년, 일본안과학회지)는 진균각막염의 환자 배경, 임상 소견, 치료 및 예후의 현황을 보고했습니다8). 전 세계적으로 온난한 지역일수록 빈도가 높으며, 열대 및 아열대 지역에서는 연간 100만 명 이상이 이환되는 것으로 추정됩니다7). 아시아 온대 지역에서는 Alternaria 속이 사상균 중 Candida 속과 Fusarium 속 다음으로 세 번째로 높은 분리 빈도를 보입니다1). 온대 지역에서는 Fusarium 속 외에도 Curvularia 속 등 희귀한 원인균이 산발적으로 보고되고 있습니다6).
위험 인자가 전혀 없는 건강한 눈에 진균각막염이 발생하는 경우는 드물며, 외상, 스테로이드 점안, 콘택트렌즈 착용, 안표면 질환 등의 계기가 존재하는 경우가 많습니다1).
Q
진균각막염과 세균각막염은 어떻게 다른가요?
A
진균각막염은 세균각막염에 비해 진행이 느리고 통증이 비교적 가벼우며, 광범위 항생제에 반응하지 않는 것이 특징입니다. 사상균에서는 깃털 모양의 경계가 불명확한 침윤을 나타내며, 위성 병소나 내피판(endothelial plaque)이 관찰될 수 있습니다. 확진에는 도말 검경이나 배양을 통한 진균 증명이 필요하며, 치료에는 항진균제를 사용합니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Qiu WY, et al. Mycotic keratitis caused by concurrent infections of Exserohilum mcginnisii and Candida parapsilosis. BMC Ophthalmol. 2013. Figure 1. PMCID: PMC3751109. License: CC BY.
전안부 사진에서는 각막 실질에 회백색 침윤 및 혼탁이 있으며, 불규칙하고 깃털 모양의 가장자리를 보입니다. 공초점 현미경 이미지에서는 분지하는 선상 고반사 구조가 관찰되어 진균각막염의 임상 소견과 진단 소견을 뒷받침합니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”환자가 호소하는 증상은 다음과 같습니다. 세균각막염에 비해 진행이 느리고 초기 자각 증상이 가벼워 진단 지연으로 이어지기 쉽습니다1).
- 충혈: 결막 충혈과 모양체 충혈의 혼합형을 나타냅니다. 스테로이드 점안 중인 경우에는 충혈이 전혀 없을 수도 있습니다1)
- 안통: 경증에서는 이물감 정도, 중증에서는 심한 통증을 호소합니다
- 시력 저하: 병소 확대나 각막 혼탁에 따라 진행됩니다
- 눈부심: 염증 정도에 따라 나타납니다
- 눈물 및 눈곱: 염증에 따른 비특이적 증상입니다
매우 초기에는 자각 증상이 경미하고 약간의 상피 장애만 있을 수 있습니다. 통증이 비교적 가볍고 경과가 완만한 것은 진균 각막염의 특징이며, 세균 각막염과의 감별에 단서가 됩니다1).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”사상균과 효모균은 세극등 현미경으로 관찰되는 임상 양상이 크게 다릅니다.
효모균
국소성 농양: 경계가 비교적 명확한 단추 모양 또는 유원형 침윤을 보입니다.
표층 국한: 각막 실질 표층에 국한되는 경우가 많습니다.
용해 경향: 병변 주변에 각막 실질의 용해가 관찰됩니다. 긁으면 부드럽습니다.
세균 각막염과의 유사성: 포도상구균 감염과 임상적으로 구별하기 어려우며, 도말 검경 및 배양에 의한 감별이 필수적입니다.
사상균은 각막 심층으로 진행하기 쉬우며, 감염이 확대되면 결국 심한 실질 용해를 일으켜 각막 천공에 이릅니다. 한편, 알테르나리아속 등 저온에서 증식하기 쉬운 균종은 각막 표면에서 면상으로 퍼지는 경향이 있습니다. 스테로이드 점안액이 투여되고 있으면 전형적인 소견이 변형되어 진단이 어려워지므로 주의가 필요합니다1).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”주요 원인균
섹션 제목: “주요 원인균”사상균 중 가장 빈도가 높고 중증화되기 쉬운 것은 푸사리움속(Fusarium)이며, Fusarium solani가 대표적인 균종입니다. 그 외에 Aspergillus속, Alternaria속, Paecilomyces속(현재 Purpureocillium lilacinum), Curvularia속 등이 각막 감염을 일으킵니다1).
효모균에서는 Candida속이 압도적으로 많으며, Candida albicans가 대표적입니다. 최근에는 C. parapsilosis의 분리 빈도가 증가하고 있으며, C. glabrata와 C. krusei는 플루코나졸에 감수성이 낮으므로 주의가 필요합니다1).
위험 요인
섹션 제목: “위험 요인”사상균과 효모균에 공통적인 진균성 각막염의 위험 요인으로 발병 전 스테로이드 점안액 사용이 지적되고 있습니다1).
- 사상균의 위험 요인: 식물에 의한 외상(찌름), 농작업 중 안외상, 콘택트렌즈 착용, 스테로이드 점안액1). 사상균은 식물 표면이나 토양에 서식하므로 이와 관련된 외상이 가장 큰 발병 요인입니다. ‘농촌형’이라고 불립니다.
- 효모균의 위험 요인: 안표면 질환의 병력, 안과 수술 병력(특히 각막 이식 후), 스테로이드 점안액, 당뇨병1). 상재하는 효모양 진균이 감염되기 쉬운 안표면에서 증식하여 발병합니다. ‘도시형’이라고 불립니다.
- 기타: 면역 억제 상태, 콘택트렌즈 부적절한 관리, 양막 이식 후 감염 위험5)
Q
농작업 중 눈을 다치면 반드시 안과를 방문해야 합니까?
A
식물에 의한 찌름이나 토양에 의한 안외상은 사상균성 각막염의 가장 큰 위험 요인입니다. 초기에는 자각 증상이 가벼워 방치되기 쉽고, 진단이 지연되면 각막 천공에 이르기도 합니다. 부상 후 충혈, 이물감, 시력 저하 등이 지속되는 경우 조기에 안과를 방문하십시오.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”임상 진단
섹션 제목: “임상 진단”광범위 항균제에 반응하지 않는 각막궤양, 위성 병소의 존재, 큰 궤양에 비해 분비물이 적은 것은 진균 감염을 의심해야 하는 중요한 소견입니다1). 각막 소견으로부터 사상균 감염인지 효모균 감염인지 임상적으로 추정하고, 환자 배경(외상력, 스테로이드 사용력, 콘택트렌즈 착용력, 안과 수술력)을 감별 진단의 참고로 합니다.
미생물학적 검사
섹션 제목: “미생물학적 검사”확진을 위해서는 병소 부위에서 진균을 증명해야 합니다1). 진균은 증식에 시간이 필요하므로, 임상적으로 본 질환이 의심되면 배양 결과를 기다리지 않고 치료를 시작합니다1).
- 검체 채취: 각막 궤양 주변부와 정상 각막의 경계 부위에서 각막 긁기 검체를 채취합니다. 주걱 등을 이용하여 병소보다 크게 긁어내고, 긁어낸 조직을 면봉으로 수집하여 진균 배양 배지에 접종합니다1).
- 도말 현미경 검사: 다음 염색법이 사용됩니다1):
- 그람 염색: 진균은 그람 양성으로 염색되지만, 수가 적으면 검출이 어렵습니다.
- Fungi-Flora Y 염색: 키틴과 셀룰로오스를 특이적으로 형광 염색하여 진균을 민감하게 검출합니다. 형광 현미경으로 관찰합니다. 일본에서 표준적인 염색법입니다.
- Giemsa 염색: 다목적 선별 염색법입니다. Diff-Quik®로 15초의 신속 염색이 가능합니다.
- 배양 검사: Sabouraud dextrose agar 또는 potato dextrose agar를 사용하여 37°C와 실온의 두 조건에서 최소 2주간 배양합니다1). 성장이 느린 진균은 동정에 3~4주가 소요될 수 있습니다.
- 약제 감수성 검사: 균종에 따라 약제 감수성 차이가 크므로, 가능하다면 시행하여 처방 선택에 도움을 줍니다1).
보조 검사
섹션 제목: “보조 검사”- 전안부 OCT (AS-OCT): 각막 병변의 깊이와 두께를 객관적으로 평가할 수 있습니다. 위성 병변, 괴사 공간, 내피면에 부착된 고반사성 내피 플라크의 검출에 유용합니다1).
- 생체 공초점 현미경 (IVCM): 비침습적으로 각막 내 세포, 신경 섬유, 진균 및 아칸토아메바를 직접 관찰할 수 있습니다. 시행과 결과 해석에는 숙련이 필요합니다1).
- 분자 진단 (PCR법): 신속한 균종 동정에 유용하며, Todokoro 등은 DNA 염기서열 분석을 통해 Alternaria alternata를 동정했습니다4). 모든 시설에서 이용 가능한 것은 아닙니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”진균각막염은 다른 감염각막염과 감별이 필요합니다. 특히 효모균에 의한 병소는 포도상구균 감염과 유사하므로 미생물학적 검사를 통한 감별이 중요합니다1).
| 감별 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 세균각막염 | 급속 진행, 농성 분비물, 광범위 항생제에 반응 |
| 아칸토아메바각막염 | 콘택트렌즈 착용력, 방사상 각막신경염, 환상 침윤 |
| 각막헤르페스 | 수지상 병변, 재발력, 각막 감각 저하 |
Q
진균각막염의 확진에는 어떤 검사가 필요한가요?
A
확진을 위해서는 각막 병소의 긁어낸 물질에서 진균을 증명해야 합니다. Fungiflora Y 염색 또는 Gram 염색에 의한 도말 검경으로 균사를 확인하고, Sabouraud 한천 배지 등에서 배양합니다. 배양에는 최소 2주가 소요되므로, 임상 소견에서 의심되면 배양 결과를 기다리지 않고 치료를 시작합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”진균각막염의 치료는 세균 감염에 비해 반응이 나쁘고 치료가 장기화됩니다. 일본 감염각막염 진료 가이드라인 제3판에 기초하여, 항진균제의 국소 투여, 전신 투여, 병소 소파를 조합한 다각적 접근이 권장됩니다1). 원인균이 확인될 때까지 최소 1주일, 발육이 느린 진균이라면 4주일이 걸릴 수 있으므로, 임상 소견에서 본 질환이 의심되면 즉시 치료를 시작해야 합니다1).
항진균제의 계통
섹션 제목: “항진균제의 계통”3계통의 항진균제를 균종에 따라 구분하여 사용합니다. 안국소용 의료용 의약품으로 보험 적용이 있는 것은 폴리엔계의 피마리신(5% 점안액, 1% 안연고)뿐이며, 그 외는 모두 자가조제제가 임상에 사용되고 있습니다1).
- 폴리엔계: 진균 세포막의 에르고스테롤에 결합하여 세포막을 직접 손상시키고 살균적으로 작용합니다. 피마리신과 암포테리신 B가 포함됩니다. 피마리신은 푸사리움 속에 대한 1차 선택 약물입니다1). 5% 피마리신 점안액은 해외에서 나타마이신이라고 불리며 국제적으로 널리 사용됩니다. 1% 피마리신 안연고는 일본에서만 판매되는 제형이며, 안연고 제제가 눈 자극이 적습니다1). 5% 피마리신 점안액은 현탁액이므로 눈꺼풀 가장자리나 각막 궤양 바닥에 흰색 분말이 부착될 수 있습니다. 각막 심층으로의 이행은 불량합니다.
- 아졸계: 진균 세포막의 주요 성분인 에르고스테롤 합성을 억제하여 정균적으로 작용합니다. 약물 선택성이 높고 비교적 안전합니다. 자가 조제한 플루코나졸 0.2%액, 미코나졸 0.1%액, 보리코나졸 1%액이 사용됩니다1). 플루코나졸 점안은 사용 역사가 길지만 사상균에는 무효입니다. 보리코나졸 점안은 광범위한 항진균 스펙트럼을 가지며 피마리신 외의 점안 치료 선택지로서 중요하지만, 푸사리움 속에는 효과가 약합니다1).
- 칸딘계: 진균 세포벽의 β-글루칸 합성을 선택적으로 억제하여 살균 효과를 발휘합니다. 점안으로는 미카펀진나트륨 0.1%액을 자가 조제하여 사용합니다1). 칸디다 속 또는 아스페르길루스 속에 유효하지만, 푸사리움 속에는 무효입니다. 각막 조직 이행이 나쁩니다.
균종별 치료 전략
섹션 제목: “균종별 치료 전략”감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서는 효모양 진균(칸디다 속), 푸사리움 속, 푸사리움 속 이외의 사상균으로 나누어 치료 전략을 세울 것을 권장합니다1).
효모균 (칸디다 속)
1차 선택: 아졸계 단독 또는 여러 약물 병용.
병용 요법: 아졸계와 칸딘계 병용도 권장됩니다.
주의점: 플루코나졸 내성 균주(C. glabrata, C. krusei)의 증가에 주의합니다. 1% 피마리신 안연고도 사용 가능하지만, 약물 독성에 의한 각막 상피 손상에 주의합니다.
사상균
처방 예 (병용 요법)
섹션 제목: “처방 예 (병용 요법)”중증 예에서는 다음 약제를 병용하는 처방 예가 참고됩니다. 각막 소견에 따라 결막하 주사(항목 4)를 추가합니다.
- 이트라코나졸(이트리졸®) 50mg 캡슐: 1일 1~2캡슐 경구 투여(전신 투여)
- 피마리신 점안액 5%: 1일 6~8회 점안
- 플루코나졸(디플루칸®) 점안액 0.2%: 1시간마다 점안(자가 조제)
- 플루코나졸 주사액 0.2% 및 미코나졸(플로리드®) 주사액 0.1%: 1일 2회 결막하 주사
- 아트로핀 점안액 1%: 1일 1~3회 점안(소염·홍채모양체염 대책)
- 레보플록사신(크라비트®) 점안액 1.5%: 1일 3회 점안(세균 혼합 감염 대책)
점안뿐만 아니라 항진균제의 전신 투여를 병용한다. 중증 예에서는 결막하 주사나 실질 내 주사를 병용한다. 소염에는 아트로핀을 사용하고, 스테로이드 점안액은 사용하지 않는다. 세균 혼합 감염 대책으로 항균 점안액을 병용한다.
보리코나졸 자가 조제 점안액의 권장도
섹션 제목: “보리코나졸 자가 조제 점안액의 권장도”감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서는 CQ-6에서 ‘진균성 각막염 치료에 보리코나졸 자가 조제 점안액을 조건부로 권장한다’고 하였으며, 권장 강도는 ‘약하게 권장’, 근거 수준은 ‘B’이다1).
보리코나졸 점안액의 근거가 되는 RCT는 모두 해외(인도)에서 수행되었으며, 주로 사상균성 각막염을 대상으로 한다1).
- Mycotic Ulcer Treatment Trial (MUTT): 323예를 대상으로 한 최대 규모의 RCT로, 1% 보리코나졸 점안액과 5% 피마리신(나타마이신) 점안액을 비교한 결과, 치유 여부 및 교정 시력 개선 모두 5% 피마리신 점안액이 더 우수하였다1),9). 원인 진균의 40%를 Fusarium 속이 차지하였고, Fusarium 속만의 하위 그룹 분석에서도 피마리신 군이 우수하였다1)
- 118예 RCT: 치유율 및 최종 시력 모두 5% 피마리신이 우수. Fusarium 속에서는 유사한 결과였으나, Aspergillus 속에서는 유의한 차이 없음1)
- 120예 RCT: 1% 보리코나졸 군과 5% 피마리신 군의 3개월 후 교정 시력에 유의한 차이 없음. Fusarium 속에서는 보리코나졸 군에서 각막 천공이 유의하게 많았음1)
- 40예 RCT(불응 예): 5% 피마리신 점안액에 반응하지 않는 예에서, 1% 보리코나졸 점안액 추가 군과 보리코나졸 각막 실질 내 주사(50μg/0.1mL) 추가 군을 비교. 치유율에 유의한 차이는 없으나, 3개월 후 교정 시력은 점안액 추가 군이 더 우수1)
이러한 근거를 바탕으로, 1% 보리코나졸 점안액은 Fusarium 속 이외의 사상균에 의한 진균성 각막염에서 치료 선택지가 될 수 있음이 제시되었다. 특히 피마리신 불응 예, 특히 Aspergillus 속의 경우 사용을 고려할 가치가 있다1).
전신 투여
섹션 제목: “전신 투여”항진균제의 전신 투여 효과에 대한 명확한 근거는 없습니다1). 폴리엔계 피마리신은 물에 잘 녹지 않고 분자량이 커서 각막 심층으로의 이행이 불량하며, 각막 신생혈관을 동반한 Fusarium 중증례에서는 리포좀화 암포테리신 B의 점적 투여가 약물 이행 불량을 보완할 가능성이 있습니다1). 아졸계인 보리코나졸은 전신 투여 시 전방 내로 약물이 이행됩니다1). 전신 투여는 부작용이 많으므로, 원인 진균이 동정되어 표적이 명확한 경우에 사용하는 것이 바람직합니다1).
병소 소파
섹션 제목: “병소 소파”병소 소파는 점안약의 조직 이행을 높이고 균량을 물리적으로 감소시키는 효과가 있습니다1). 진균의 종류에 따라 약물 요법의 효과가 다르므로, 치료 효과를 높이기 위해 적극적으로 병용해야 합니다. 처방 예에서는 주 2회 정도의 소파가 제시됩니다. 각막이 얇아진 경우 천공에 주의합니다. Alternaria 속과 같은 표층형에서는 병소 소파의 연장으로서 표층 각막 절제도 효과적입니다1).
외과적 치료
섹션 제목: “외과적 치료”- 표층 각막 절제술: 치료에 반응이 나쁜 증례에서 병소 소파로 불충분한 경우 병소 부위를 병원체와 함께 제거합니다1)
- 치료적 각막 이식술: 병변이 심부에 도달하고 약물에 대한 반응이 나쁜 경우, 또는 천공에 이른 경우 시행합니다. 농양부와 그 주변의 hyphate ulcer를 충분히 포함하도록 절제하는 것이 중요합니다. 활동성이 높은 상태에서 이식을 시행하면 변연에 진균이 잔존할 가능성이 높아 예후 불량이 됩니다1)
- 결막판 피복술: 풍부한 혈관 공급으로 감염 치유를 촉진합니다
- 각막 실질 내 주사: 점안 치료에 반응하지 않는 심층 농양에 대해 보리코나졸이나 암포테리신 B를 실질 내에 직접 주입하는 방법이 있습니다. 자세한 내용은 「최신 연구」 항을 참조하십시오.
Q
진균성 각막염 치료에는 얼마나 걸리나요?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”감염 성립 기전
섹션 제목: “감염 성립 기전”각막 상피의 완전성이 외상이나 안구 표면 질환으로 손상되면 부착된 진균이 조직 내에서 증식하여 감염이 성립됩니다1). 외상 외에도 당뇨병이나 스테로이드 점안제 장기 사용 등 안구 표면의 감수성이 증가된 경우 결막낭이나 피부에 상재하는 효모양 진균(예: 칸디다)이 원인이 됩니다. 콘택트렌즈 착용자에서는 렌즈 케이스 내에서 증식한 환경 진균이 원인이 됩니다.
각막 상피에 진균이 부착·증식하여 감염이 성립되면 호중구가 병소로 이동·집적하여 백색 침윤소를 형성합니다. 조직 파괴가 진행되어 농양이 되고 보우만막을 넘어 궤양을 형성합니다. 전방에도 호중구의 이동이 일어나 염증 세포가 많아지면 전방축농을 형성합니다. 진균이 생성하는 단백질 분해 효소·항원·독소가 각막 내로 방출되어 괴사와 조직 구조 손상이 발생합니다.
사상균과 효모균의 병태 차이
섹션 제목: “사상균과 효모균의 병태 차이”사상균(특히 푸사리움속)은 균사가 각막 심층으로 진행하기 쉬우며 데스메막을 뚫고 각막 후면에서 확장되면 내피 플라크(endothelial plaque)를 형성합니다. 반드시 데스메막을 뚫지 않더라도 심층에 침윤된 사상균에 대한 강한 면역 반응으로 내피 플라크가 발생할 수도 있습니다. 감염이 확대되면 마지막에는 심한 융해를 일으켜 각막 천공에 이르기도 합니다.
한편, 효모균은 사상균보다 염증을 동반하지 않는 각막 진균증의 형태를 취하기 쉽습니다. 병소는 각막 실질 천층에 국한되고 경계가 명확한 농양을 형성하며 융해 경향을 보입니다.
항진균제의 작용 기전
섹션 제목: “항진균제의 작용 기전”- 폴리엔계: 진균 세포막의 에르고스테롤에 비가역적으로 결합하여 세포막을 파괴하는 살균제입니다. 스펙트럼이 넓고 효과는 강력하지만 인간 세포막에도 작용할 수 있어 부작용이 비교적 많습니다1).
- 아졸계: 에르고스테롤 합성을 억제하는 정균제입니다. 약제 선택성이 높고 안전성이 비교적 높습니다1).
- 에키노칸딘계: 진균 세포벽의 β-D-글루칸 합성을 선택적으로 억제합니다. 칸디다속에 살균적, 아스페르길루스속에 정균적으로 작용합니다. 인간 세포에는 없는 표적이므로 부작용·독성이 적지만 점안제의 각막 조직 이행이 좋지 않습니다1).
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”전방 내 주사
섹션 제목: “전방 내 주사”Dong 등은 국소 항진균제에 내성을 보이는 심부 각막 진균 감염 2예에서 전방 내 암포테리신 B(10μg/0.1mL) 단회 주입으로 두 예 모두 최종 교정시력 20/20을 달성했다고 보고했습니다 2). 이 방법은 국소 투여나 전신 투여로는 도달하기 어려운 각막 심층 및 전방에 직접 약물을 전달할 수 있는 장점이 있습니다.
각막 실질 내 주입
섹션 제목: “각막 실질 내 주입”항진균 점안약은 분자량이 크고 각막 실질 심층으로의 이행이 불량하기 때문에, 난치성 심부 병변에 대해 약물을 직접 주입하는 각막 실질 내 주입이 시도되고 있습니다.
사용되는 약물은 보리코나졸(50μg/0.1mL) 및 암포테리신 B(5~10μg/0.1mL)이며, 수술 현미경 하에 바늘의 베벨을 아래로 향하게 하여 병변이 없는 부위에서 비스듬히 삽입하고, 농양 주변 5곳에 분할 주입하여 약물 장벽(barrage)을 형성하는 술기가 보고되었습니다. 실질 내에 주입된 약물은 데포(depot)로 저장되어 유효 농도를 약 7일간 유지할 수 있다고 합니다. 동물 실험에서는 암포테리신 B의 20μg/0.1mL를 초과하는 농도는 각막 부종, 상피 미란, 신생 혈관을 유발한다고 보고되어 농도 관리에 주의가 필요합니다.
Ler 등은 심부 사상균 감염(Penicillium 속)에 대해 보리코나졸 50μg/0.1mL의 실질 내 주입을 병소 주위에 환상으로 시행하고, 5일 간격으로 3회 반복하여 치료에 성공한 증례를 보고했습니다 3).
나타마이신 및 보리코나졸 점안에 반응하지 않은 25예를 대상으로 한 연구에서는 72%가 보리코나졸 실질 내 주입에 반응했습니다. 반응하지 않은 증례의 대부분은 푸사리움 속 배양 양성이었습니다. 20예를 대상으로 한 다른 연구에서는 14예가 주입에 반응했으며, 평균 2.65회의 주입이 필요했습니다.
5% 피마리신 점안에 반응하지 않는 진균 각막염 40예를 대상으로 한 RCT에서는 1% 보리코나졸 점안 추가군과 보리코나졸 실질 내 주입 추가군을 비교한 결과, 치유율에 유의한 차이는 없었지만 3개월 후 교정시력은 점안 추가군이 더 좋았습니다 1). 이 RCT는 증례 수가 제한적이지만, 실질 내 주입의 점안에 대한 우월성은 입증되지 않았습니다.
실질 내 주입은 점안 및 전신 투여에 대한 보조 요법이며, 단독 치료는 아닙니다. 향후 과제로는 최적의 주입 횟수 및 간격 확립, 균종별 유효성 검증(특히 푸사리움 속에 대한 효과), 다른 보조 요법과의 병용 효과 검토가 있습니다.
PACK-CXL(광활성 각막 콜라겐 가교결합)
섹션 제목: “PACK-CXL(광활성 각막 콜라겐 가교결합)”PACK-CXL(광활성화 각막 교차결합술)은 리보플라빈과 자외선 A 조사를 통해 각막 실질을 안정화시키고 동시에 병원체를 불활성화하는 치료법입니다7). 각막 교차결합 요법은 원래 원추각막 치료(드레스덴 프로토콜)로 개발되었으나, 2008년부터 감염성 각막염에 임상 적용되었고 2013년에 PACK-CXL이라는 명칭이 채택되었습니다7). 항생제에 의존하지 않는 작용 기전을 가지며, 약제 내성균 증가에 대한 새로운 치료 옵션으로 기대됩니다. 진균 감염에 대한 전임상 연구도 많이 보고되었지만, 푸사리움속 등 난치성 진균에 대한 최적의 프로토콜은 아직 확립 중입니다7).
균종 동정과 약제 감수성 검사의 중요성
섹션 제목: “균종 동정과 약제 감수성 검사의 중요성”Todokoro 등은 무렌 궤양에 합병된 알테르나리아 알테르나타 각막염을 DNA 염기서열 분석으로 균종을 동정하고, 약제 감수성 검사에서 보리코나졸의 MIC가 0.5μg/mL임을 확인한 후 치료에 성공했습니다4). 보리코나졸 점안액과 스테로이드 점안액을 병용하여 3개월 후 시력이 0.7로 회복되었습니다. 분자 진단과 약제 감수성 검사의 병용으로 개별화 치료의 정밀도가 향상될 가능성이 시사됩니다.
양막 이식 후 진균 감염 위험
섹션 제목: “양막 이식 후 진균 감염 위험”Chen 등은 양막 이식 후 10일 이내에 푸사리움 각막염 및 Sistotrema biggsiae 각막염이 발생한 2예를 보고했습니다5). Sistotrema biggsiae의 인간 감염은 문헌상 첫 보고입니다. 양막 이식 후 감염성 각막염의 발병 간격은 일반적으로 28~347일로 알려져 있으며, 조기 발병 사례에 대한 주의가 환기되었습니다5).
일본에서의 다기관 전향적 관찰 연구
섹션 제목: “일본에서의 다기관 전향적 관찰 연구”Inoue 등은 진균성 각막염의 환자 배경, 임상 소견, 치료 및 예후에 대해 다기관 공동 전향적 관찰 연구를 수행하고, 일본에서의 본 질환의 실태를 일본안과학회지에 보고했습니다8). 일본에서 진균성 각막염의 원인균 분포와 치료 성적을 보여주는 기초 데이터로서 중요합니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- 日本眼感染症学会 感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023;127(10):863-913.
- Dong LK, Krebs DB. An intracameral approach for recalcitrant fungal keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101369.
- Ler D, Pidro A, Pidro Miokovic A. Challenging case of treating fungal keratitis. Rom J Ophthalmol. 2022;66(1):69-74.
- Todokoro D, Miyakubo T, Komori A, et al. Successful Management of Fungal Keratitis by Alternaria alternata Complicating Mooren’s Ulcer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:153-158.
- Chen L, Dahshan D, Mauger T. Fungal keratitis after amniotic membrane placement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101972.
- Reiber MA, Touleyrou L. Not All Fungi and Games: An Unusual Case of Fungal Keratitis in Michigan. Cureus. 2025;17(9):e92251.
- Achten R, Dreesbach M, et al. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
- 井上幸次, 大橋裕一, 鈴木崇, 下村嘉一, 福田昌彦, 外園千恵, 他; 真菌性角膜炎多施設スタディグループ. 真菌性角膜炎に関する多施設共同前向き観察研究—患者背景・臨床所見・治療・予後の現況—. 日眼会誌. 2016;120:5-16.
- Prajna NV, Krishnan T, Mascarenhas J, Rajaraman R, Prajna L, Srinivasan M, et al; Mycotic Ulcer Treatment Trial Group. The Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomized trial comparing natamycin vs voriconazole. JAMA Ophthalmol. 2013;131(4):422-429.