Ceratite fúngica é um termo geral para inflamação da córnea causada por infecção fúngica. Inclui também a condição de proliferação fúngica dentro da córnea sem inflamação, chamada “ceratomicose”, mas a 3ª edição do Guia de Prática Clínica Japonês para Ceratite Infecciosa unifica o termo como “ceratite fúngica” para as condições inflamatórias usuais1).
Os fungos são morfologicamente divididos nos dois tipos a seguir. Ambos diferem significativamente em quadro clínico, fatores de risco e estratégia de tratamento.
Fungos filamentosos (filamentous fungi): Estruturas multicelulares em forma de filamentos ramificados. Espécies causadoras incluem Fusarium solani como representante do gênero Fusarium, gênero Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces1)
Fungos leveduriformes (yeast-like fungi): Crescem unicelularmente, esféricos ou ovais, com cerca de 3-4 µm de diâmetro. A maioria é do gênero Candida, com C. albicans como espécie representativa1)
Epidemiologicamente, a infecção por fungos filamentosos ocorre devido a trauma por fungos que vivem na superfície de plantas ou no solo, sendo chamada de “tipo rural”, enquanto a infecção por fungos leveduriformes está associada a doenças da superfície ocular e colírios de esteroides, sendo chamada de “tipo urbano”.
Um estudo observacional prospectivo multicêntrico de Inoue et al. (2016, Jornal Japonês de Oftalmologia) relatou a situação atual do histórico do paciente, achados clínicos, tratamento e prognóstico da ceratite fúngica 8). Globalmente, a frequência é maior em regiões mais quentes, e estima-se que mais de 1 milhão de pessoas por ano sejam afetadas em regiões tropicais e subtropicais 7). Na zona temperada asiática, o gênero Alternaria ocupa o terceiro lugar entre os fungos filamentosos, depois de Candida e Fusarium 1). Em regiões temperadas, patógenos raros como Curvularia, além de Fusarium, têm sido relatados esporadicamente 6).
É raro ocorrer ceratite fúngica em um olho saudável sem fatores de risco, e frequentemente existem fatores desencadeantes como trauma, colírios de esteroides, uso de lentes de contato e doenças da superfície ocular 1).
QQual a diferença entre ceratite fúngica e ceratite bacteriana?
A
A ceratite fúngica é caracterizada por progressão mais lenta, dor relativamente leve e falta de resposta a antibióticos de amplo espectro em comparação com a ceratite bacteriana. Em fungos filamentosos, há infiltrado com bordas mal definidas e plumosas, e podem ser observadas lesões satélites e placa endotelial. O diagnóstico definitivo requer a demonstração do fungo por exame de esfregaço ou cultura, e o tratamento utiliza antifúngicos.
Fotografia do segmento anterior e imagem de microscopia confocal de ceratite fúngica. Observa-se infiltrado corneano branco-acinzentado com bordas plumosas e reflexos lineares altos indicando hifas.
Qiu WY, et al. Mycotic keratitis caused by concurrent infections of Exserohilum mcginnisii and Candida parapsilosis. BMC Ophthalmol. 2013. Figure 1. PMCID: PMC3751109. License: CC BY.
Na fotografia do segmento anterior, há infiltrado e opacidade branco-acinzentados no estroma corneano com bordas irregulares e plumosas. Na imagem de microscopia confocal, observam-se estruturas lineares ramificadas com alto reflexo, apoiando os achados clínicos e diagnósticos de ceratite fúngica.
Os sintomas relatados pelo paciente são os seguintes. Em comparação com a ceratite bacteriana, a progressão é mais lenta e os sintomas subjetivos são leves no início, frequentemente levando a atraso no diagnóstico 1).
Hiperemia ocular: Apresenta uma mistura de hiperemia conjuntival e hiperemia ciliar. Em casos em uso de colírios de esteroides, pode não haver hiperemia alguma 1)
Dor ocular: Em casos leves, sensação de corpo estranho; em casos graves, dor intensa
Baixa acuidade visual: Progride com a expansão da lesão ou opacidade corneana
Fotofobia: Aparece de acordo com o grau de inflamação
Lacrimejamento e secreção: Sintomas inespecíficos associados à inflamação
Nos estágios iniciais, os sintomas subjetivos podem ser leves, podendo haver apenas pequeno dano epitelial. A dor relativamente leve e o curso lento são características da ceratite fúngica, auxiliando na diferenciação da ceratite bacteriana1).
A aparência clínica observada à lâmpada de fenda difere significativamente entre fungos filamentosos e leveduras.
Fungos Filamentosos
Úlcera hifada (hyphate ulcer): Infiltrado branco-acinzentado de bordas mal definidas e aspecto felpudo. É um achado característico da infecção por fungos filamentosos.
Lesões elevadas: Duras à raspagem.
Lesões satélites: Pequenos infiltrados dispersos ao redor da lesão principal.
Placa endotelial: Depósitos brancos em forma de disco aderidos à superfície posterior da córnea. Ocorrem devido à penetração de hifas através da membrana de Descemet para a câmara anterior, ou como uma forte reação imunológica contra hifas profundas.
Hipópio: Sinal grave indicando disseminação da inflamação para a câmara anterior.
Leveduras
Abscesso localizado: Infiltrado redondo ou oval, semelhante a um botão colorido, com bordas relativamente nítidas.
Localização superficial: Frequentemente limitado às camadas superficiais do estroma corneano.
Tendência à lise: Há lise do estroma corneano ao redor da lesão. Mole à raspagem.
Semelhança com ceratite bacteriana: Difícil de distinguir clinicamente da infecção estafilocócica, sendo essencial o exame de esfregaço e cultura para diferenciação.
Os fungos filamentosos tendem a progredir para as camadas profundas da córnea e, com a expansão da infecção, causam lise estromal grave e perfuração corneana. Por outro lado, espécies que crescem bem em baixas temperaturas, como Alternaria, tendem a se espalhar superficialmente na superfície da córnea. Deve-se ter cuidado, pois o uso de colírios de esteroides pode modificar a aparência típica e dificultar o diagnóstico 1).
O fungo filamentoso mais frequente e grave é o gênero Fusarium, sendo Fusarium solani a espécie representativa. Além disso, os gêneros Aspergillus, Alternaria, Paecilomyces (atualmente Purpureocillium lilacinum) e Curvularia também causam infecções da córnea1).
Entre os fungos leveduriformes, o gênero Candida é o mais predominante, com Candida albicans como representante. Nos últimos anos, a frequência de isolamento de C. parapsilosis aumentou, e C. glabrata e C. krusei requerem atenção devido à baixa sensibilidade ao fluconazol 1).
Como fator de risco comum para ceratite fúngica entre fungos filamentosos e leveduriformes, o uso de colírios de esteroides antes do início foi identificado 1).
Fatores de risco para fungos filamentosos: Trauma vegetal (ferimento por planta), trauma ocular durante trabalho agrícola, uso de lentes de contato, colírios de esteroides 1). Fungos filamentosos vivem na superfície de plantas e no solo, portanto, traumas envolvendo esses fatores são o maior fator de início. Chamado de “tipo rural”
Fatores de risco para fungos leveduriformes: Histórico de doenças da superfície ocular, histórico de cirurgia ocular (especialmente após transplante de córnea), colírios de esteroides, diabetes mellitus 1). Fungos leveduriformes comensais proliferam na superfície ocular suscetível, causando o início. Chamado de “tipo urbano”
Outros: Estado de imunossupressão, cuidados inadequados com lentes de contato, risco de infecção após transplante de membrana amniótica5)
QDevo consultar um oftalmologista se machucar o olho durante o trabalho agrícola?
A
Trauma por plantas ou solo é o maior fator de risco para ceratite fúngica filamentosa. Inicialmente, os sintomas podem ser leves, levando à negligência, e se o diagnóstico for tardio, pode ocorrer perfuração da córnea. Se vermelhidão, sensação de corpo estranho ou diminuição da visão persistirem após a lesão, consulte um oftalmologista precocemente.
Úlcera de córnea que não responde a antibióticos de amplo espectro, presença de lesões satélites e pouca secreção em úlceras grandes são achados importantes que sugerem infecção fúngica1). A partir dos achados corneanos, pode-se estimar clinicamente se a infecção é por fungos filamentosos ou leveduras, e o histórico do paciente (trauma, uso de esteroides, uso de lentes de contato, cirurgia ocular) é usado como referência para o diagnóstico diferencial.
O diagnóstico definitivo requer a demonstração de fungos na área da lesão1). Como os fungos demoram a crescer, o tratamento deve ser iniciado assim que houver suspeita clínica, sem aguardar os resultados da cultura1).
Coleta de Amostra: Raspados da córnea são obtidos da borda da úlcera na transição com a córnea normal. Raspe a lesão com uma espátula ou instrumento semelhante, um pouco maior que a lesão, colete o tecido raspado com um swab e inocule em meio de cultura para fungos1)
Exame Microscópico Direto: Os seguintes métodos de coloração são utilizados1)
Coloração de Gram: Os fungos coram-se como Gram-positivos, mas são difíceis de detectar se em pequeno número
Coloração Fungiflora Y: Cora especificamente quitina e celulose com fluorescência, detectando fungos com alta sensibilidade. Observado ao microscópio de fluorescência. É o método de coloração padrão no Japão
Coloração de Giemsa: Coloração de triagem multiuso. A coloração rápida com Diff-Quik® em 15 segundos é possível
Cultura de Fungos: Use ágar Sabouraud dextrose ou ágar batata dextrose, incube a 37°C e temperatura ambiente por pelo menos 2 semanas1). Fungos de crescimento lento podem levar de 3 a 4 semanas para identificação
Teste de Sensibilidade a Antifúngicos: Como a sensibilidade varia muito entre as espécies, realize se possível para auxiliar na escolha do tratamento1)
OCT de Segmento Anterior (AS-OCT): Pode avaliar objetivamente a profundidade e espessura da lesão corneana. Útil para detectar lesões satélites e espaços necróticos, e para visualizar a placa endotelial hiper-refletiva aderida à superfície endotelial1)
Microscopia Confocal In Vivo (IVCM): Permite observar diretamente e de forma não invasiva células, fibras nervosas, fungos e Acanthamoeba dentro da córnea. A execução e interpretação dos resultados requerem experiência1)
Diagnóstico Molecular (PCR): Útil para identificação rápida de espécies fúngicas, e Todokoro et al. identificaram Alternaria alternata por análise de sequência de DNA4). Não disponível em todos os serviços
A ceratite fúngica precisa ser diferenciada de outras ceratites infecciosas. Especialmente, as lesões por leveduras são semelhantes à infecção estafilocócica, portanto o exame microbiológico é importante para a diferenciação 1).
História de uso de lentes de contato, neurite radial da córnea, infiltrado em anel
Herpes corneano
Lesões dendríticas, história de recorrência, hipoestesia corneana
QQuais exames são necessários para o diagnóstico definitivo da ceratite fúngica?
A
Para o diagnóstico definitivo, é necessário demonstrar fungos a partir da raspagem da lesão corneana. As hifas são confirmadas por microscopia direta com coloração Fungiflora Y ou Gram, e a cultura é realizada em ágar Sabouraud. Como a cultura leva pelo menos 2 semanas, o tratamento deve ser iniciado com base nos achados clínicos sem aguardar os resultados da cultura.
O tratamento da ceratite fúngica é menos responsivo comparado à infecção bacteriana, e o tratamento é prolongado. Com base na 3ª edição das Diretrizes Japonesas para Ceratite Infecciosa, recomenda-se uma abordagem multimodal combinando antifúngicos tópicos, sistêmicos e curetagem da lesão 1). Como a identificação do organismo causador pode levar pelo menos 1 semana, ou 4 semanas para fungos de crescimento lento, o tratamento deve ser iniciado imediatamente se houver suspeita clínica 1).
Três classes de antifúngicos são usadas de acordo com o tipo de fungo. O único medicamento aprovado para uso oftálmico no Japão é a pimaricina da classe dos polienos (colírio a 5% e pomada a 1%), os demais são preparados localmente para uso clínico 1).
Poliênicos: Ligam-se ao ergosterol da membrana celular fúngica e danificam diretamente a membrana, agindo como fungicidas. Incluem Pimaricina e Anfotericina B. A pimaricina é o medicamento de primeira escolha contra espécies de Fusarium1). O colírio de pimaricina 5% é chamado de Natamicina no exterior e é amplamente utilizado internacionalmente. A pomada oftálmica de pimaricina 1% é uma forma farmacêutica vendida apenas no Japão, e a pomada oftálmica causa menos irritação ocular1). O colírio de pimaricina 5% é uma suspensão, portanto, um pó branco adere à borda da pálpebra e ao fundo da úlcera de córnea. A penetração nas camadas profundas da córnea é deficiente.
Azóis: Inibem a síntese de ergosterol, principal componente da membrana celular fúngica, agindo como fungistáticos. A seletividade do medicamento é alta e é relativamente seguro. São utilizadas soluções preparadas internamente: Solução de fluconazol 0,2%, Solução de miconazol 0,1%, Solução de voriconazol 1%1). O colírio de fluconazol tem um longo histórico de uso, mas é ineficaz contra fungos filamentosos. O colírio de voriconazol possui amplo espectro antifúngico e é importante como opção de tratamento tópico além da pimaricina, mas tem efeito fraco contra espécies de Fusarium1).
Candinas: Inibem seletivamente a síntese de β-glucano na parede celular fúngica, exercendo efeito fungicida. É utilizada a Solução de micafungina sódica 0,1% para uso oftálmico, preparada internamente1). Eficaz contra espécies de Candida ou Aspergillus, mas ineficaz contra espécies de Fusarium. A penetração no tecido corneano é deficiente.
Na 3ª edição do Guia de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa, recomenda-se estabelecer estratégias de tratamento divididas em: fungos leveduriformes (Candida), espécies de Fusarium e fungos filamentosos não-Fusarium1).
Fungos Leveduriformes (Candida)
Primeira escolha: Azóis isolados ou combinação de múltiplos fármacos.
Terapia combinada: A combinação de azóis e candinas também é recomendada.
Pontos de atenção: Atenção ao aumento de cepas resistentes ao fluconazol (C. glabrata, C. krusei). A pomada oftálmica de pimaricina 1% também pode ser usada, mas deve-se atentar à toxicidade medicamentosa que pode causar dano ao epitélio corneano.
Fungos Filamentosos
Espécies de Fusarium: A pimaricina (poliênico) é a primeira escolha. Considerando a alta frequência de isolamento, deve-se considerar a adição de pimaricina desde o início.
Não-Fusarium: O colírio de voriconazol 1% é recomendado. Especialmente considerar o uso em espécies de Aspergillus, Paecilomyces e Scedosporium.
Casos resistentes: Se não houver melhora com pimaricina, considerar a adição de colírio de voriconazol.
Em casos graves, exemplos de prescrição combinando os seguintes medicamentos são referência. Dependendo dos achados corneanos, pode-se adicionar injeção subconjuntival (item 4).
Itraconazol (Itrizol®) Cápsula 50 mg: 1-2 cápsulas por via oral ao dia (administração sistêmica)
Colírio de Pimaricina 5%: 6-8 vezes ao dia
Colírio de Fluconazol (Diflucan®) 0,2%: a cada hora (preparado caseiro)
Injeção de Fluconazol 0,2% e Miconazol (Florid®) 0,1%: injeção subconjuntival 2 vezes ao dia
Colírio de Atropina 1%: 1-3 vezes ao dia (anti-inflamatório e profilaxia de iridociclite)
Colírio de Levofloxacino (Cravit®) 1,5%: 3 vezes ao dia (para infecção bacteriana mista)
Além do colírio, é utilizada administração sistêmica de antifúngicos. Em casos graves, utiliza-se injeção subconjuntival ou intraestromal. Atropina é usada para anti-inflamação, e colírios de esteroides não são utilizados. Colírios antibacterianos são usados para infecção bacteriana mista.
Nível de Recomendação do Colírio de Voriconazol Preparado em Farmácia
Na 3ª edição do Guia de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa, a CQ-6 recomenda recomendação condicional para o uso de colírio de voriconazol preparado em farmácia no tratamento de ceratite fúngica, com força de recomendação “fraca” e nível de evidência “B”1).
Os ensaios clínicos randomizados que embasam o colírio de voriconazol foram todos realizados no exterior (Índia) e focaram principalmente em ceratite fúngica filamentosa1).
Mycotic Ulcer Treatment Trial (MUTT): Maior ECR com 323 pacientes, comparando colírio de voriconazol 1% com colírio de pimaricina (natamicina) 5%. Os resultados mostraram que o colírio de pimaricina 5% foi superior tanto na cicatrização quanto na melhora da acuidade visual corrigida1),9). Fusarium representou 40% dos fungos causadores, e na análise de subgrupo apenas com Fusarium, o grupo pimaricina também foi melhor1)
ECR com 118 pacientes: Taxa de cicatrização e acuidade visual final foram melhores com pimaricina 5%. Para Fusarium, resultados semelhantes, mas para Aspergillus, sem diferença significativa1)
ECR com 120 pacientes: Sem diferença significativa na acuidade visual corrigida após 3 meses entre os grupos voriconazol 1% e pimaricina 5%. Em Fusarium, perfuração corneana foi significativamente mais frequente no grupo voriconazol1)
ECR com 40 pacientes (casos resistentes): Em pacientes que não responderam ao colírio de pimaricina 5%, comparou-se a adição de colírio de voriconazol 1% versus injeção intraestromal de voriconazol (50 μg/0,1 mL). Sem diferença significativa na taxa de cicatrização, mas a acuidade visual corrigida após 3 meses foi melhor no grupo de adição de colírio1)
Com base nessas evidências, o colírio de voriconazol 1% é uma opção de tratamento para ceratite fúngica causada por fungos filamentosos não-Fusarium. Vale a pena considerar seu uso especialmente em casos refratários à pimaricina, particularmente quando causados por Aspergillus1).
Não há evidências claras sobre a eficácia da administração sistêmica de antifúngicos1). A pimaricina polieno é pouco solúvel em água e tem alto peso molecular, resultando em baixa penetração nas camadas profundas da córnea. Em casos graves de Fusarium com neovascularização corneana, a infusão de anfotericina B lipossomal pode compensar a má penetração do fármaco1). O voriconazol, da classe dos azóis, penetra na câmara anterior quando administrado sistemicamente1). Devido aos muitos efeitos colaterais, a administração sistêmica é preferível quando o fungo causador é identificado e o alvo está claro1).
A curetagem da lesão aumenta a penetração do colírio nos tecidos e reduz fisicamente a quantidade de fungos1). Como a eficácia da terapia medicamentosa varia conforme o tipo de fungo, a curetagem deve ser usada ativamente para potencializar o efeito terapêutico. Exemplos de prescrição indicam curetagem cerca de duas vezes por semana. Em caso de afinamento corneano, atentar para perfuração. Em tipos superficiais como Alternaria, a ceratectomia superficial como extensão da curetagem também é eficaz1).
Ceratectomia superficial: Em casos refratários ao tratamento e com curetagem insuficiente, a lesão é removida junto com o patógeno1)
Transplante de córnea terapêutico: Realizado quando a lesão atinge camadas profundas e não responde aos medicamentos, ou quando ocorre perfuração. É importante excisar o abscesso e a úlcera hifática circundante adequadamente. Se o transplante for realizado em estado ativo, há alta probabilidade de fungos residuais na borda, levando a prognóstico ruim1)
Retalho conjuntival: Promove a cicatrização da infecção através do rico suprimento vascular
Injeção intraestromal: Para abscessos profundos não responsivos a colírios, voriconazol ou anfotericina B podem ser injetados diretamente no estroma. Veja a seção «Pesquisas Recentes» para detalhes
QQuanto tempo leva o tratamento da ceratite fúngica?
A
O tratamento da ceratite fúngica pode durar de semanas a meses. Comparada à ceratite bacteriana, a resposta aos medicamentos é mais lenta e a penetração dos colírios nas camadas profundas da córnea é ruim, exigindo tratamento prolongado. O acompanhamento regular é essencial durante o tratamento, e se o fungo causador for identificado, a revisão da prescrição com base nos resultados do teste de sensibilidade também é útil.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Quando a integridade do epitélio corneano é comprometida por trauma ou doença da superfície ocular, os fungos aderidos proliferam no tecido e estabelecem a infecção1). Além de traumas, na presença de suscetibilidade à infecção da superfície ocular, como diabetes ou uso prolongado de colírios de esteroides, fungos leveduriformes residentes no saco conjuntival ou na pele (como Candida) podem ser a causa. Em usuários de lentes de contato, fungos ambientais que proliferam no estojo das lentes são a causa.
Quando os fungos aderem e proliferam no epitélio corneano e estabelecem a infecção, os neutrófilos migram e se agregam no foco da lesão, formando um infiltrado branco. A destruição tecidual progride para abscesso, ultrapassando a membrana de Bowman e formando uma úlcera. A migração de neutrófilos também ocorre para a câmara anterior, e se as células inflamatórias se tornarem numerosas, forma-se hipópio. Enzimas proteolíticas, antígenos e toxinas produzidas pelos fungos são liberados na córnea, causando necrose e danos à estrutura tecidual.
Diferenças na Patologia entre Fungos Filamentosos e Leveduras
Fungos filamentosos (especialmente o gênero Fusarium) tendem a estender as hifas em direção às camadas profundas da córnea, rompendo a membrana de Descemet e se expandindo na superfície posterior da córnea, formando placa endotelial. Mesmo sem necessariamente romper a membrana de Descemet, a placa endotelial pode ocorrer como uma forte reação imune contra fungos filamentosos infiltrados nas camadas profundas. Quando a infecção se expande, ocorre eventualmente uma lise intensa, podendo levar à perfuração corneana.
Por outro lado, as leveduras tendem a assumir uma forma de ceratomicose menos inflamatória do que os fungos filamentosos. A lesão é localizada nas camadas superficiais do estroma corneano, formando um abscesso bem delimitado com tendência à lise.
Grupo dos Polienos: Ligam-se irreversivelmente ao ergosterol da membrana celular fúngica, destruindo a membrana celular, sendo fungicidas. Possuem amplo espectro e efeito potente, mas podem também atuar nas membranas celulares humanas, portanto os efeitos colaterais são relativamente frequentes1)
Grupo dos Azóis: Inibem a síntese de ergosterol, sendo fungistáticos. A seletividade do fármaco é alta e a segurança é relativamente alta1)
Grupo das Candinas: Inibem seletivamente a síntese de β-D-glucana na parede celular fúngica. São fungicidas contra o gênero Candida e fungistáticos contra o gênero Aspergillus. Como o alvo está ausente nas células humanas, os efeitos colaterais e a toxicidade são baixos, mas a penetração do colírio no tecido corneano é ruim1)
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Dong et al. relataram dois casos de infecção fúngica profunda da córnea resistente a antifúngicos tópicos, nos quais realizaram uma única injeção intracameral de anfotericina B (10 μg/0,1 mL), e ambos alcançaram acuidade visual corrigida final de 20/20 2). A vantagem é a capacidade de entregar o medicamento diretamente nas camadas profundas da córnea e na câmara anterior, de difícil acesso por administração tópica ou sistêmica.
Como os colírios antifúngicos têm alto peso molecular e penetração deficiente no estroma profundo da córnea, a injeção intraestromal tem sido tentada para injetar o medicamento diretamente em lesões profundas refratárias.
Os medicamentos utilizados são voriconazol (50 μg/0,1 mL) e anfotericina B (5–10 μg/0,1 mL). A técnica relatada envolve inserir a agulha obliquamente a partir de um local não afetado, com o bisel voltado para baixo, sob microscopia cirúrgica, e injetar o medicamento de forma dividida em 5 pontos ao redor do abscesso para formar uma barreira medicamentosa. Acredita-se que o medicamento injetado no estroma permaneça como depósito e mantenha concentração efetiva por cerca de 7 dias. Estudos em animais relatam que concentrações de anfotericina B acima de 20 μg/0,1 mL causam edema de córnea, erosão epitelial e neovascularização, sendo necessário cuidado com o controle da concentração.
Ler et al. relataram um caso de infecção fúngica filamentosa profunda (gênero Penicillium) tratado com sucesso com injeção intraestromal de voriconazol 50 μg/0,1 mL em anel ao redor da lesão, repetida 3 vezes com intervalo de 5 dias 3).
Em um estudo com 25 pacientes que não responderam a colírios de natamicina e voriconazol, 72% responderam à injeção intraestromal de voriconazol. A maioria dos casos não respondedores foi positiva para cultura de Fusarium. Em outro estudo com 20 pacientes, 14 responderam à injeção, com média de 2,65 injeções.
Em um ECR com 40 pacientes com ceratite fúngica não responsiva a colírio de pimaricina 5%, o grupo que recebeu colírio adicional de voriconazol 1% foi comparado ao grupo que recebeu injeção intraestromal adicional de voriconazol. Não houve diferença significativa na taxa de cura, mas a acuidade visual corrigida após 3 meses foi melhor no grupo do colírio adicional 1). Embora este ECR seja limitado em número de casos, não demonstrou superioridade da injeção intraestromal sobre o colírio.
A injeção intraestromal é uma terapia adjuvante aos colírios e à terapia sistêmica, não um tratamento isolado. Desafios futuros incluem estabelecer o número e intervalo ideais de injeções, verificar a eficácia por espécie fúngica (especialmente contra Fusarium) e estudar o efeito combinado com outras terapias adjuvantes.
PACK-CXL (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking) é uma terapia que estabiliza o estroma corneano e inativa patógenos simultaneamente usando riboflavina e radiação ultravioleta A 7). A terapia de cross-linking corneano foi originalmente desenvolvida para o tratamento de ceratocone (Protocolo de Dresden), mas desde 2008 tem sido aplicada clinicamente para ceratite infecciosa, e em 2013 o nome PACK-CXL foi adotado 7). Possui um mecanismo de ação independente de antibióticos, sendo esperado como uma nova opção terapêutica para o aumento de bactérias resistentes a medicamentos. Muitos estudos pré-clínicos para infecções fúngicas foram relatados, mas o protocolo ideal para fungos refratários como Fusarium ainda está em desenvolvimento 7).
Importância da Identificação da Espécie Fúngica e Teste de Sensibilidade a Medicamentos
Todokoro et al. identificaram a espécie fúngica Alternaria alternata associada à úlcera de Mooren por análise de sequenciamento de DNA e confirmaram a MIC do voriconazol como 0,5 μg/mL por teste de sensibilidade a medicamentos, tratando com sucesso 4). A acuidade visual recuperou para 0,7 após 3 meses de uso combinado de colírio de voriconazol e colírio de esteroide. Isso sugere que a combinação de diagnóstico molecular e teste de sensibilidade a medicamentos pode melhorar a precisão do tratamento personalizado.
Risco de Infecção Fúngica Após Transplante de Membrana Amniótica
Chen et al. relataram dois casos de ceratite por Fusarium e ceratite por Sistotrema biggsiae que ocorreram dentro de 10 dias após o transplante de membrana amniótica5). Esta é a primeira infecção humana por Sistotrema biggsiae na literatura. O intervalo de início da ceratite infecciosa após o transplante de membrana amniótica é geralmente de 28 a 347 dias, chamando a atenção para casos de início precoce 5).
Estudo Observacional Prospectivo Multicêntrico no Japão
Inoue et al. realizaram um estudo observacional prospectivo multicêntrico sobre o histórico do paciente, achados clínicos, tratamento e prognóstico da ceratite fúngica, e relataram a situação real desta doença no Japão no Jornal da Sociedade Japonesa de Oftalmologia 8). Esses dados são importantes como dados básicos sobre a distribuição de patógenos e resultados de tratamento da ceratite fúngica no Japão.
Dong LK, Krebs DB. An intracameral approach for recalcitrant fungal keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101369.
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Todokoro D, Miyakubo T, Komori A, et al. Successful Management of Fungal Keratitis by Alternaria alternata Complicating Mooren’s Ulcer. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:153-158.
Chen L, Dahshan D, Mauger T. Fungal keratitis after amniotic membrane placement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101972.
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