Olho vermelho (hiperemia) é uma das queixas mais comuns em consultórios oftalmológicos. Ocorre devido à dilatação ou hemorragia dos vasos sanguíneos superficiais do olho, e suas causas variam de conjuntivite alérgica leve e olho seco a doenças graves que ameaçam a visão, como crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, úlcera de córnea e endoftalmite 1).
De acordo com revisões de clínica geral e oftalmologia na Europa e América, a causa mais comum de vermelhidão ocular é a conjuntivite infecciosa ou alérgica, seguida por olho seco, trauma e doenças relacionadas ao uso de lentes de contato 1). Por outro lado, doenças acompanhadas de hiperemia ciliar (iridociclite, crise aguda de glaucoma, ceratite) são minoria entre os pacientes com vermelhidão, mas o prognóstico visual se não diagnosticadas é grave, tornando a diferenciação de urgência particularmente importante.
Ao examinar sistematicamente o padrão de vermelhidão e os sintomas associados (dor ocular, alterações visuais, características da secreção, uso de lentes de contato), é possível restringir eficientemente as doenças de alta urgência. Este artigo foca no diagnóstico diferencial baseado na classificação anatômica da vermelhidão e na determinação da urgência da consulta.
A vermelhidão é classificada em quatro padrões com base no local e profundidade de ocorrência. Esta classificação é o primeiro e mais importante passo no diagnóstico diferencial das doenças causadoras.
① Hiperemia conjuntival
Mecanismo: Dilatação dos vasos sanguíneos superficiais da conjuntiva (artérias e veias conjuntivais)
Características: Hiperemia difusa intensa no fórnice (parte interna da pálpebra), diminuindo em direção ao limbo corneano. A área hiperêmica se move quando o olho é movido para fora.
Doenças sugeridas: Conjuntivite bacteriana, viral ou alérgica; olho seco; pterígio e pinguecula; corpo estranho
Frequência: Mais comum entre os tipos de hiperemia
② Hiperemia ciliar (hiperemia do corpo ciliar)
Mecanismo: Dilatação da artéria ciliar anterior (vasos profundos)
Características: Hiperemia arroxeada intensa no limbo corneano (borda da córnea). A área hiperêmica não se move com o movimento ocular. Reflete inflamação profunda.
Doenças sugeridas: Crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, uveíte anterior (iridociclite), ceratite e úlcera de córnea
Importância: Sugere fortemente doenças urgentes
③ Hiperemia escleral
Mecanismo: Hiperemia dos vasos intraesclerais (frequentemente por mecanismos autoimunes)
Características: Hiperemia localizada profunda vermelho-escura. Não desaparece com a pressão ocular. Esclerite acompanhada de dor ocular intensa. Episclerite com dor leve.
Doenças sugeridas: Esclerite anterior e episclerite. Frequentemente associada a doenças sistêmicas como artrite reumatoide, psoríase e doença inflamatória intestinal.
Teste de epinefrina tópica: A hiperemia conjuntival desaparece, mas a hiperemia da esclerite não.
④ Hemorragia subconjuntival
Mecanismo: Ruptura de vasos subconjuntivais (acúmulo de sangue entre a conjuntiva e a esclera)
Características: Hemorragia localizada, vermelha viva, com limites nítidos. Não difusa, mas sim um vermelho «pastoso». Frequentemente sem redução da acuidade visual ou dor ocular.
Doenças/fatores desencadeantes: Hipertensão, anticoagulantes, tosse, espirro, trauma. Geralmente é absorvida espontaneamente em 1-2 semanas6).
Atenção: Se acompanhada de dor ou redução da acuidade visual, excluir trauma ou perfuração ocular.
| Tipo de hiperemia | Localização e cor | Movimento ocular | Urgência | Doenças típicas |
|---|---|---|---|---|
| Hiperemia conjuntival | Intensa no fórnice, vermelha viva | A parte hiperêmica se move | Baixa a média | Conjuntivite, olho seco |
| Hiperemia ciliar | Intensa no limbo, azul-arroxeada | Não se move | Alta | Crise de glaucoma, irite, ceratite |
| Hiperemia escleral | Localizada, vermelho-escura | Não se move | Moderada a alta | Esclerite, episclerite |
| Hemorragia subconjuntival | Localizada, vermelho-vivo | — | Baixa (se indolor) | Hipertensão, anticoagulantes, tosse |
| Mista | Limbo + conjuntiva inteira | Move-se parcialmente | Alta | Ceratite, uveíte grave1) |
Hiperemia é uma condição em que os vasos da conjuntiva se dilatam, aparecendo difusamente vermelhos. Já a hemorragia subconjuntival é o rompimento de vasos sob a conjuntiva com acúmulo local de sangue, caracterizada por sangramento vermelho vivo e bem delimitado. A hemorragia subconjuntival sem dor ou diminuição da visão é absorvida espontaneamente em 1-2 semanas e, em princípio, não necessita de tratamento6). Hipertensão ou uso de anticoagulantes (varfarina, anticoagulantes orais diretos) são fatores desencadeantes frequentes. Se recorrente ou acompanhada de dor/alterações visuais, recomenda-se consultar um oftalmologista.
| Doença | Tipo de hiperemia | Principais sintomas associados | Urgência |
|---|---|---|---|
| Conjuntivite bacteriana | Hiperemia conjuntival | Secreção purulenta, hiperemia da conjuntiva palpebral | Baixa a média |
| Conjuntivite viral (ex.: ceratoconjuntivite epidêmica) | Hiperemia conjuntival | Secreção aquosa, linfonodomegalia pré-auricular, altamente contagioso2) | Baixo a médio |
| Conjuntivite alérgica | Hiperemia conjuntival | Prurido ocular, secreção viscosa, rinite | Baixo |
| Olho seco | Hiperemia conjuntival | Sensação de corpo estranho, ressecamento, hiperemia leve crônica | Baixo |
| Relacionado a lentes de contato | Hiperemia conjuntival a mista | Dor ocular, sensação de corpo estranho, infiltrado corneano3) | Médio a alto |
| Crise de glaucoma agudo de ângulo fechado | Hiperemia ciliar | Dor ocular intensa, cefaleia, náuseas, visão turva, aumento abrupto da pressão intraocular | Emergência máxima |
| Uveíte anterior (iridociclite) | Hiperemia ciliar | Dor ocular, fotofobia, miose, flare na câmara anterior | Alta |
| Ceratite infecciosa e úlcera de córnea | Hiperemia ciliar a mista | Dor ocular, baixa acuidade visual, infiltrado branco na córnea 4) | Alta |
| Esclerite | Hiperemia escleral | Dor ocular intensa, associada a doenças sistêmicas | Moderada a alta |
| Episclerite | Hiperemia escleral | Dor leve, hiperemia localizada, tendência a recorrência | Baixo a médio |
| Hemorragia subconjuntival | Hemorragia subconjuntival | Sem dor, sem alteração visual (geralmente) 6) | Baixo |
| Trauma químico | Hiperemia conjuntival a de espessura total | Dor intensa, lacrimejamento, opacidade corneana | Emergência máxima 5) |
| Pterígio/pinguecula | Hiperemia conjuntival (localizada) | Hiperemia leve crônica, sensação de corpo estranho | Baixo |
As características da secreção são úteis para o diagnóstico diferencial.
A hiperemia em usuários de lentes de contato (LC) apresenta maior risco de ceratite bacteriana, úlcera de córnea por Pseudomonas e ceratite por Acanthamoeba em comparação com não usuários3). Um grande estudo epidemiológico na Austrália relatou incidência anual de ceratite microbiana relacionada a LC de aproximadamente 25 casos por 100.000 usuários de LC gelatinosas3). O uso contínuo aumenta o risco em mais de 10 vezes em comparação com LC descartáveis3).
O RPS Adeno Detector (teste rápido de antígeno de adenovírus) tem sensibilidade de 89% e especificidade de 94%, permitindo diagnóstico rápido e útil na prevenção de infecção hospitalar2). Se houver suspeita de EKC, isolar o paciente e desinfetar os instrumentos utilizados.
Na avaliação de paciente com hiperemia, as causas podem ser estreitadas verificando sistematicamente os 5 pontos a seguir:
| Sintomas associados | Doenças sugeridas | Nível de urgência |
|---|---|---|
| Dor ocular intensa + cefaleia + náusea | Crise aguda de glaucoma de ângulo fechado | Máxima urgência |
| Dor ocular + baixa visual + pontos brancos na córnea | Ceratite infecciosa | Alta |
| Dor ocular + fotofobia + miose | Uveíte anterior | Alta |
| Dor ocular (intensa) + hiperemia localizada | Esclerite | Médio a alto |
| Histórico de exposição a produtos químicos | Trauma químico | Emergência máxima |
| Secreção purulenta | Conjuntivite bacteriana | Médio |
| Secreção aquosa + linfadenopatia pré-auricular | Conjuntivite viral (EKC) | Médio |
| Prurido ocular + secreção viscosa | Conjuntivite alérgica | Baixo |
| Sensação de corpo estranho + ressecamento (crônico) | Olho seco | Baixo |
| Assintomático, sem dor (vermelhidão localizada) | Hemorragia subconjuntival6) | Baixo |
Além disso, verifique as seguintes doenças sistêmicas e histórico de medicação durante a anamnese:
Remova as lentes de contato imediatamente. Se a dor ocular, diminuição da visão ou opacidade da córnea persistirem após a remoção das lentes, consulte um oftalmologista no mesmo dia. A vermelhidão durante o uso de lentes de contato pode indicar infecção bacteriana ou por Pseudomonas na córnea e, se não tratada, pode levar à perfuração da córnea3). O uso prolongado de lentes de contato gelatinosas ou o uso contínuo de lentes descartáveis aumenta o risco. Não é recomendado usar colírios de venda livre antes da consulta, pois isso atrasa o início da antibioticoterapia adequada.
| Nível de urgência | Critério | Sintomas/condição | Principais doenças |
|---|---|---|---|
| Emergência máxima (consultar imediatamente) | Em poucas horas | Dor ocular intensa + cefaleia + náusea + visão turva | Crise aguda de glaucoma de ângulo fechado |
| Emergência máxima (consultar imediatamente) | Imediatamente após a lesão | Exposição a substância química (consultar enquanto lava o olho) | Trauma químico5) |
| Emergência máxima (consultar imediatamente) | No mesmo dia | Vermelhidão + diminuição da visão + ponto branco na córnea | Ceratite infecciosa / úlcera de córnea4) |
| Alta (hoje - amanhã) | No mesmo dia | Vermelhidão ciliar + dor ocular + fotofobia | Uveíte anterior |
| Alta (hoje a amanhã) | Hoje | Vermelhidão + dor durante uso de lentes de contato3) | Ceratite relacionada a lentes de contato |
| Média (dentro de 2-3 dias) | O mais breve possível | Vermelhidão ciliar (dor moderada) · vermelhidão profunda localizada | Episclerite · Esclerite leve |
| Baixa (pode ser observado) | 1-2 semanas | Localizado · sem dor · sem alteração visual | Hemorragia subconjuntival6) |
| Baixa (pode ser observado) | 1-2 semanas | Coceira ocular leve · secreção aquosa · sem alteração visual | Conjuntivite alérgica leve |
Se um produto químico entrar no olho, lave o olho com água corrente em abundância por pelo menos 15 minutos antes de procurar atendimento médico 5). Substâncias alcalinas (limpadores de mofo, cimento, cal, alvejantes) penetram profundamente nos tecidos através da reação de saponificação de gorduras, atingindo o estroma corneano e a câmara anterior, sendo particularmente graves. Lave o olho enquanto se dirige ao pronto-socorro. Durante o exame oftalmológico, verifique o pH (alvo pH 7,0–7,4) 5).
Os vasos sanguíneos superficiais da conjuntiva (artérias, veias, capilares) dilatam-se devido a mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandinas, citocinas) ou alérgenos. Na conjuntivite alérgica, a degranulação de mastócitos mediada por IgE libera grandes quantidades de histamina, causando vasodilatação imediata e coceira ocular. No olho seco, a instabilidade do filme lacrimal causa atrito e ressecamento crônicos, desencadeando inflamação leve persistente e hiperemia conjuntival prolongada. De acordo com o relatório de fisiopatologia do TFOS DEWS II, a hiperosmolaridade lacrimal induz citocinas inflamatórias no epitélio da córnea e conjuntiva, criando um ciclo vicioso de hiperemia crônica e sensação de corpo estranho 9).
Ocorre devido à dilatação das artérias ciliares anteriores (vasos profundos que perfuram a esclera e irrigam o corpo ciliar, íris e córnea). Isso reflete diretamente inflamação ou irritação da íris, corpo ciliar e córnea, tornando-se um indicador objetivo de doenças graves do segmento anterior. Na crise de glaucoma agudo, o aumento abrupto da pressão intraocular (60–80 mmHg) causa edema corneano e isquemia da raiz da íris, resultando em hiperemia ciliar intensa e edema do epitélio corneano (causa da visão turva).
A esclerite ocorre principalmente por mecanismos autoimunes (especialmente esclerite necrosante associada à artrite reumatoide). Os vasos sanguíneos dentro da esclera dilatam e congestionam devido à inflamação, e como as anastomoses com vasos adjacentes são escassas, ocorre vermelhidão escura localizada. A episclerite é limitada ao tecido episcleral na superfície da esclera, tem melhor prognóstico que a esclerite, mas tende a recidivar. No teste com colírio de epinefrina (adrenalina), a vermelhidão conjuntival e episcleral desaparece devido à vasoconstrição, mas a esclerite profunda não desaparece. Essa característica pode ser usada para diagnóstico diferencial.
Pequenos vasos sanguíneos sob a conjuntiva rompem devido a estresse físico ou pressão (tosse, espirro, esforço, levantamento de peso) ou influência de hipertensão e anticoagulantes, e o sangue se acumula no espaço subconjuntival. Como a formação de coágulo ocorre rapidamente pela via extrínseca dos fatores de coagulação, raramente ocorre hemorragia maciça. A absorção natural geralmente leva de 1 a 2 semanas 6). Pode ser um sinal de hipertensão, portanto, se recorrente, recomenda-se avaliação médica 6).
Testes rápidos de antígeno de adenovírus como o RPS Adeno Detector são eficazes na prevenção de infecção hospitalar por ceratoconjuntivite epidêmica, e o desenvolvimento de ferramentas diagnósticas de próxima geração visando melhorar a taxa de falsos negativos está em andamento 2). A diferenciação rápida entre conjuntivite infecciosa e não infecciosa está se tornando cada vez mais importante do ponto de vista da redução de prescrições desnecessárias de antibióticos.
Pesquisas utilizando análise de aprendizado de máquina (deep learning) de imagens da superfície ocular para classificar automaticamente o tipo e a gravidade da vermelhidão foram relatadas 7). O desenvolvimento de ferramentas não invasivas de avaliação da superfície ocular usando câmeras de smartphones também está em andamento, e espera-se que sejam utilizadas na atenção primária e na telemedicina.
Para doenças conjuntivais alérgicas graves como conjuntivite vernal e ceratoconjuntivite atópica que não respondem adequadamente aos anti-histamínicos e antialérgicos existentes, estão sendo considerados a expansão da cobertura do seguro para colírio de tacrolimo e a aplicação oftálmica de agentes biológicos incluindo omalizumabe 8). Na diretriz de diagnóstico e tratamento de doenças conjuntivais alérgicas (3ª edição), a posição dos colírios de ciclosporina e tacrolimo para casos graves foi organizada 8).
No relatório de fisiopatologia do TFOS DEWS II, demonstrou-se que a hiperosmolaridade lacrimal e a instabilidade do filme lacrimal impulsionam a cascata inflamatória da córnea e conjuntiva, e que a sensibilização neural e a cronicidade do dano à superfície ocular levam à persistência da hiperemia e do desconforto 9). Como novos alvos terapêuticos para a hiperemia decorrente do olho seco, acumulam-se evidências sobre a eficácia de medicamentos estimuladores da secreção de mucina MUC5AC (colírio de diclofenaco sódico a 3%) e colírios anti-inflamatórios (colírio de ciclosporina).
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