Die Rötung des Auges (Erythem) ist eine der häufigsten Beschwerden in der augenärztlichen Praxis. Sie entsteht durch Erweiterung oder Blutung der oberflächlichen Blutgefäße des Auges, und ihre Ursachen reichen von leichter allergischer Konjunktivitis oder trockenem Auge bis hin zu schweren, das Sehvermögen bedrohenden Erkrankungen wie akutem Winkelblockglaukomanfall, Hornhautulkus oder Endophthalmitis 1).
Nach Übersichtsarbeiten aus der Allgemeinmedizin und Augenheilkunde in Europa und den USA ist die häufigste Ursache für Rötungen die infektiöse oder allergische Konjunktivitis, gefolgt von trockenem Auge, Traumata und Kontaktlinsen-assoziierten Erkrankungen 1). Erkrankungen mit ziliarer Injektion (Iridozyklitis, akuter Glaukomanfall, Keratitis) sind dagegen unter den Patienten mit Rötung in der Minderheit, aber ihre Sehprognose ist bei Übersehen schwerwiegend, weshalb die Unterscheidung der Dringlichkeit besonders wichtig ist.
Durch systematische Überprüfung des Rötungsmusters und der Begleitsymptome (Augenschmerzen, Sehveränderungen, Art des Sekrets, Kontaktlinsengebrauch) können dringliche Erkrankungen effizient eingegrenzt werden. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Differenzialdiagnose basierend auf der anatomischen Klassifikation der Rötung und die Beurteilung der Dringlichkeit einer Vorstellung.
Die Rötung wird je nach Ort und Tiefe des Auftretens in vier Muster eingeteilt. Diese Klassifikation ist der wichtigste erste Schritt zur Differenzialdiagnose der ursächlichen Erkrankungen.
① Konjunktivale Injektion
Entstehungsmechanismus: Erweiterung der oberflächlichen Bindehautgefäße (Konjunktivalarterien und -venen)
Merkmale: Diffuse Rötung, die im Fornix (Innenseite des Augenlids) stärker ist und zum Limbus corneae hin schwächer wird. Die Rötung verschiebt sich, wenn das Auge nach außen bewegt wird.
Hinweis auf Erkrankungen: Bakterielle, virale oder allergische Konjunktivitis, trockenes Auge, Pterygium/Pinguecula, Fremdkörper
Häufigkeit: Häufigste Form der Rötung
② Ziliare Hyperämie (Ziliarkörperhyperämie)
Entstehungsmechanismus: Erweiterung der vorderen Ziliararterie (tiefe Gefäße)
Merkmale: Starke bläulich-violette Rötung am Limbus corneae (Rand der Hornhaut). Die Rötung verschiebt sich nicht bei Augenbewegungen. Zeigt eine tiefe Entzündung an.
Hinweis auf Erkrankungen: Akuter Winkelblockglaukomanfall, anteriore Uveitis (Iridozyklitis), Keratitis/Hornhautulkus
Bedeutung: Starker Hinweis auf dringliche Erkrankungen
③ Sklerale Hyperämie
Entstehungsmechanismus: Stauung der intrakleralen Gefäße (häufig autoimmune Mechanismen)
Merkmale: Lokalisierte tiefe dunkelrote Rötung. Verschwindet nicht bei Druck auf das Auge. Skleritis verursacht starke Augenschmerzen. Episkleritis verursacht leichte Schmerzen.
Hinweis auf Erkrankungen: Anteriore Skleritis/Episkleritis. Häufig assoziiert mit systemischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Psoriasis, entzündlichen Darmerkrankungen.
Epinephrin-Augentropfentest: Die konjunktivale Hyperämie bildet sich zurück, die der Skleritis jedoch nicht.
④ Subkonjunktivale Blutung
Entstehungsmechanismus: Ruptur subkonjunktivaler Gefäße (Blutansammlung zwischen Konjunktiva und Sklera)
Merkmale: Umschriebene, hellrote, scharf begrenzte Blutung. Eher „fleckige“ als diffuse Rötung. Meist ohne Sehverschlechterung oder Augenschmerzen.
Hinweis auf Erkrankungen/Auslöser: Hypertonie, Antikoagulanzien, Husten, Niesen, Trauma. In der Regel spontane Resorption innerhalb von 1–2 Wochen6).
Achtung: Bei Schmerzen oder Sehverschlechterung Trauma oder Bulbusperforation ausschließen.
| Hyperämie-Typ | Lokalisation und Farbe | Augenbewegung | Dringlichkeit | Typische Erkrankungen |
|---|---|---|---|---|
| Konjunktivale Hyperämie | Stark im Fornix, hellrot | Hyperämischer Bereich verschiebt sich | Niedrig bis mittel | Konjunktivitis, trockenes Auge |
| Ziliare Injektion | Stark am Limbus, blau-violett | Nicht verschieblich | Hoch | Glaukomanfall, Iritis, Keratitis |
| Sklerale Injektion | Lokalisiert, dunkelrot | Nicht verschieblich | Mittel bis hoch | Skleritis, Episkleritis |
| Subkonjunktivale Blutung | Lokalisiert, hellrot | — | Niedrig (falls schmerzlos) | Hypertonie, Antikoagulanzien, Husten |
| Gemischt | Limbus + gesamte Bindehaut | Teilweise verschieblich | Hoch | Keratitis, schwere Uveitis1) |
Hyperämie ist ein Zustand, bei dem sich die Bindehautgefäße erweitern und diffus rot erscheinen. Eine subkonjunktivale Blutung hingegen entsteht durch das Platzen eines Gefäßes unter der Bindehaut mit lokaler Blutansammlung, gekennzeichnet durch eine scharf begrenzte, leuchtend rote Blutung. Eine subkonjunktivale Blutung ohne Schmerzen oder Sehverschlechterung resorbiert sich innerhalb von 1–2 Wochen spontan und bedarf in der Regel keiner Behandlung6). Häufige Auslöser sind Bluthochdruck oder die Einnahme von Antikoagulanzien (Warfarin, direkte orale Antikoagulanzien). Bei wiederholtem Auftreten oder Begleitsymptomen wie Schmerzen oder Sehstörungen wird eine augenärztliche Untersuchung empfohlen.
| Erkrankung | Hyperämie-Typ | Hauptbegleitsymptome | Dringlichkeit |
|---|---|---|---|
| Bakterielle Konjunktivitis | Konjunktivale Hyperämie | Eitriges Sekret, Hyperämie der Lidbindehaut | Niedrig bis mittel |
| Virale Konjunktivitis (EKC usw.) | Konjunktivale Injektion | Wässriges Sekret, präaurikuläre Lymphadenopathie, hochansteckend2) | Niedrig bis mittel |
| Allergische Konjunktivitis | Konjunktivale Injektion | Augenjucken, zähes Sekret, Rhinitis | Niedrig |
| Trockenes Auge | Konjunktivale Injektion | Fremdkörpergefühl, Trockenheitsgefühl, chronische leichte Injektion | Niedrig |
| Kontaktlinsen-assoziiert | Konjunktivale bis gemischte Injektion | Augenschmerz, Fremdkörpergefühl, Hornhautinfiltrat3) | Mittel bis hoch |
| Akuter Winkelblock-Glaukom-Anfall | Ziliare Injektion | Starke Augenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, verschwommenes Sehen, plötzlicher Anstieg des Augeninnendrucks | Höchste Dringlichkeit |
| Vordere Uveitis (Iridozyklitis) | Ziliare Injektion | Augenschmerzen, Lichtscheu, Miosis, Vorderkammerflare | Hoch |
| Infektiöse Keratitis, Hornhautulkus | Ziliare bis gemischte Injektion | Augenschmerzen, Sehverschlechterung, weißes Hornhautinfiltrat 4) | Hoch |
| Skleritis | Sklerale Injektion | Starke Augenschmerzen, Begleiterkrankung systemischer Erkrankungen | Mittel bis hoch |
| Episkleritis | Sklerale Hyperämie | Leichte Schmerzen, lokalisierte Rötung, Rezidivneigung | Niedrig bis mittel |
| Subkonjunktivale Blutung | Subkonjunktivale Blutung | Keine Schmerzen, keine Sehveränderung (in der Regel) 6) | Niedrig |
| Chemisches Trauma | Konjunktivale bis vollschichtige Hyperämie | Starke Schmerzen, Tränenfluss, Hornhauttrübung | Höchste Dringlichkeit 5) |
| Pterygium / Pinguecula | Konjunktivale Hyperämie (lokalisiert) | Chronische leichte Rötung, Fremdkörpergefühl | Niedrig |
Die Beschaffenheit des Sekrets ist für die Differenzialdiagnose nützlich.
Bei Kontaktlinsen (KL)-Trägern mit Rötung ist das Risiko für bakterielle Keratitis, Pseudomonas-Hornhautulkus und Acanthamoeba-Keratitis im Vergleich zu Nicht-Trägern erhöht3). Eine große australische epidemiologische Studie berichtete eine jährliche Inzidenz mikrobieller Keratitis bei weichen KL-Trägern von etwa 25 Fällen pro 100.0003). Dauertragen erhöht das Risiko im Vergleich zu Einweg-KL um mehr als das 10-fache3).
Der RPS Adeno Detector (Adenovirus-Antigen-Schnelltest) hat eine Sensitivität von 89 % und eine Spezifität von 94 %, ermöglicht eine schnelle Diagnose und ist nützlich zur Prävention nosokomialer Infektionen2). Bei Verdacht auf EKC den Patienten isolieren und verwendete Instrumente desinfizieren.
Bei der Beurteilung eines Patienten mit Rötung kann die systematische Überprüfung der folgenden fünf Punkte die Ursache eingrenzen.
| Begleitsymptome | Hinweis auf Erkrankung | Dringlichkeit |
|---|---|---|
| Starke Augenschmerzen + Kopfschmerzen + Übelkeit | Akuter Winkelblock-Glaukomanfall | Höchste Dringlichkeit |
| Augenschmerzen + Sehverschlechterung + weißer Fleck auf der Hornhaut | Infektiöse Keratitis | Hoch |
| Augenschmerzen + Photophobie + Miosis | Vordere Uveitis | Hoch |
| Augenschmerz (stark) + lokalisierte Rötung | Skleritis | Mittel bis hoch |
| Chemikalienexposition in der Vorgeschichte | Chemisches Trauma | Höchste Dringlichkeit |
| Eitriges Sekret | Bakterielle Konjunktivitis | Mittel |
| Wässriges Sekret + präaurikuläre Lymphknotenschwellung | Virale Konjunktivitis (EKC) | Mittel |
| Augenjucken + zähes Sekret | Allergische Konjunktivitis | Niedrig |
| Fremdkörpergefühl + Trockenheitsgefühl (chronisch) | Trockenes Auge | Niedrig |
| Asymptomatisch / schmerzfrei (lokalisierte Rötung) | Subkonjunktivale Blutung6) | Niedrig |
Zudem sollten folgende systemische Erkrankungen und Medikamenteneinnahmen bei der Anamnese erfragt werden:
Entfernen Sie sofort die Kontaktlinsen. Wenn nach dem Entfernen der Linsen Augenschmerzen, Sehverschlechterung oder eine Trübung der Hornhaut anhalten, suchen Sie noch am selben Tag einen Augenarzt auf. Eine Rötung beim Tragen von Kontaktlinsen kann auf eine bakterielle oder Pseudomonas-Hornhautinfektion hinweisen, die unbehandelt zu einer Hornhautperforation führen kann3). Langes Tragen von weichen Kontaktlinsen oder Dauertragen von Einmallinsen erhöht das Risiko weiter. Es wird nicht empfohlen, bis zum Arztbesuch mit rezeptfreien Augentropfen zu behandeln, da dies den Beginn einer geeigneten Antibiotikatherapie verzögert.
| Dringlichkeit | Anhaltspunkt | Symptome / Situation | Hauptkrankheiten |
|---|---|---|---|
| Höchste Dringlichkeit (sofortige Vorstellung) | Innerhalb weniger Stunden | Starke Augenschmerzen + Kopfschmerzen + Übelkeit + verschwommenes Sehen | Akuter Winkelblock-Glaukom-Anfall |
| Höchste Dringlichkeit (sofortige Vorstellung) | Sofort nach Verletzung | Chemikalienexposition (Augenspülung während der Vorstellung) | Chemisches Trauma5) |
| Höchste Dringlichkeit (sofortige Vorstellung) | Am selben Tag | Rötung + Sehverschlechterung + weißer Fleck auf der Hornhaut | Infektiöse Keratitis / Hornhautulkus4) |
| Hoch (am selben oder nächsten Tag) | Am selben Tag | Ziliarrötung + Augenschmerzen + Lichtscheu | Vordere Uveitis |
| Hoch (noch heute oder morgen) | Heute | Rötung + Schmerz beim Tragen von Kontaktlinsen 3) | KL-assoziierte Keratitis |
| Mittel (innerhalb von 2-3 Tagen) | Baldmöglichst | Ziliarrötung (mäßige Schmerzen) · lokalisierte tiefe Rötung | Episkleritis · leichte Skleritis |
| Niedrig (Beobachtung möglich) | 1-2 Wochen | Lokalisiert · schmerzfrei · keine Sehveränderung | Subkonjunktivale Blutung 6) |
| Niedrig (Beobachtung möglich) | 1-2 Wochen | Leichter Juckreiz · wässriger Ausfluss · keine Sehveränderung | Leichte allergische Konjunktivitis |
Bei Chemikalienspritzern ins Auge vor dem Arztbesuch mindestens 15 Minuten lang reichlich mit Leitungswasser spülen 5). Alkalische Substanzen (Schimmelentferner, Zement, Kalk, Bleichmittel) sind besonders schwerwiegend, da sie durch Verseifung von Fetten tief in das Gewebe eindringen und bis zum Hornhautstroma und zur Vorderkammer gelangen. Während des Spülens den Notdienst aufsuchen. Bei der augenärztlichen Untersuchung den pH-Wert überprüfen (Ziel-pH 7,0–7,4) 5).
Die oberflächlichen Blutgefäße der Bindehaut (Arterien, Venen, Kapillaren) erweitern sich aufgrund von Entzündungsmediatoren (Histamin, Prostaglandine, Zytokine) oder Allergenen. Bei allergischer Konjunktivitis führt die IgE-vermittelte Mastzelldegranulation zur Freisetzung großer Mengen Histamin, was sofortige Vasodilatation und Augenschmerzen verursacht. Bei trockenem Auge führt die Tränenfilm-Instabilität zu Reibung und Trockenheitsreizung, was eine anhaltende leichte Entzündung und konjunktivale Hyperämie hervorruft. Der pathophysiologische Bericht des TFOS DEWS II zeigt, dass Tränenhyperosmolarität Entzündungszytokine im Hornhaut- und Bindehautepithel induziert und einen Teufelskreis aus chronischer Rötung und Fremdkörpergefühl erzeugt 9).
Sie entsteht durch die Erweiterung der vorderen Ziliararterien (tiefe Gefäße, die die Sklera durchdringen und Ziliarkörper, Iris und Hornhaut versorgen). Da sie direkt Entzündungen oder Reizungen von Iris, Ziliarkörper und Hornhaut widerspiegelt, ist sie ein objektiver Indikator für schwere Vorderabschnittserkrankungen. Bei einem akuten Glaukomanfall führt der plötzliche Anstieg des Augeninnendrucks (60–80 mmHg) zu Hornhautödem und Ischämie der Iriswurzel, was eine starke ziliare Hyperämie und ein Hornhautepithelödem (Ursache für verschwommenes Sehen) verursacht.
Die meisten Skleritiden sind autoimmun bedingt (insbesondere die nekrotisierende Skleritis bei rheumatoider Arthritis). Die Gefäße in der Sklera erweitern sich und werden durch die Entzündung hyperämisch, und aufgrund der geringen Anastomose mit benachbarten Gefäßen ist die Rötung lokalisiert und dunkelrot. Die Episkleritis ist auf das episklerale Gewebe an der Skleraoberfläche beschränkt, hat eine bessere Prognose als die Skleritis, neigt aber zu Rezidiven. Im Epinephrin (Adrenalin)-Augentropfentest verschwindet die konjunktivale und episklerale Rötung durch Vasokonstriktion, die tiefe Skleritis jedoch nicht. Diese Eigenschaft kann zur Differentialdiagnose genutzt werden.
Kleine Gefäße unter der Konjunktiva reißen aufgrund von physischer oder Druckbelastung (Husten, Niesen, Pressen, Heben schwerer Gegenstände), Bluthochdruck oder Antikoagulanzien, und Blut sammelt sich im subkonjunktivalen Raum. Aufgrund der schnellen Gerinnselbildung über den extrinsischen Weg der Gerinnungsfaktoren kommt es selten zu massiven Blutungen. Die natürliche Resorption dauert in der Regel 1–2 Wochen 6). Da dies ein Zeichen für Bluthochdruck sein kann, wird bei wiederholtem Auftreten eine medizinische Abklärung empfohlen 6).
Schnelltests auf Adenovirus-Antigene wie der RPS Adeno Detector sind wirksam zur Verhinderung nosokomialer Infektionen der EKC, und die Entwicklung von Diagnosetools der nächsten Generation zur Verbesserung der Falsch-Negativ-Rate ist im Gange 2). Die schnelle Unterscheidung zwischen infektiöser und nicht-infektiöser Konjunktivitis wird im Hinblick auf die Reduzierung unnötiger Antibiotikaverordnungen immer wichtiger.
Studien berichten über die automatische Klassifizierung von Art und Schweregrad der Rötung durch maschinelles Lernen (Deep Learning) von Augenoberflächenbildern 7). Die Entwicklung nicht-invasiver Bewertungswerkzeuge für die Augenoberfläche mittels Smartphone-Kamera schreitet ebenfalls voran, und ihr Einsatz in der Primärversorgung und Telemedizin wird erwartet.
Für schwere allergische Konjunktiverkrankungen wie Frühlingskatarrh und atopische Keratokonjunktivitis wird bei unzureichendem Ansprechen auf bestehende Antihistaminika und Antiallergika die Erweiterung der Zulassung von Tacrolimus-Augentropfen und die ophthalmologische Anwendung von Biologika einschließlich Omalizumab erwogen 8). In der dritten Auflage der Leitlinie zur Diagnose und Behandlung allergischer Konjunktiverkrankungen wird die Stellung von Ciclosporin- und Tacrolimus-Augentropfen für schwere Fälle klargestellt 8).
Der TFOS DEWS II Pathophysiologiebericht zeigt, dass Tränenhyperosmolarität und Tränenfilminstabilität eine Entzündungskaskade in Hornhaut und Bindehaut antreiben und dass die Chronifizierung von Nervensensibilisierung und Augenoberflächenschädigung zu anhaltender Rötung und Beschwerden führt 9). Für die durch trockene Augen verursachte Rötung sammeln sich Belege für die Wirksamkeit neuer therapeutischer Ziele an, wie z. B. MUC5AC-Muzinsekretionsförderer (3% Diquafosol-Natrium-Augentropfen) und entzündungshemmende Augentropfen (Cyclosporin-Augentropfen).
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