El ojo rojo (hiperemia) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta externa de oftalmología. Es causado por la dilatación o sangrado de los vasos sanguíneos de la superficie ocular, y sus causas van desde conjuntivitis alérgica leve y ojo seco hasta enfermedades graves que amenazan la visión, como ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado, úlcera corneal y endoftalmitis1).
Según revisiones de medicina interna general y oftalmología en países occidentales, la causa más común de enrojecimiento es la conjuntivitis infecciosa o alérgica, seguida de ojo seco, traumatismos y enfermedades relacionadas con lentes de contacto 1). Por otro lado, las enfermedades con inyección ciliar (iridociclitis, ataque agudo de glaucoma, queratitis) son una minoría entre todos los pacientes con ojo rojo, pero su pronóstico visual es grave si se pasan por alto, por lo que el diagnóstico diferencial de urgencia es particularmente importante.
Al verificar sistemáticamente el patrón de enrojecimiento y los síntomas acompañantes (dolor ocular, cambios en la visión, características de las secreciones, uso de lentes de contacto), se pueden reducir eficientemente las enfermedades de alta urgencia. Este artículo se centra en el diagnóstico diferencial basado en la clasificación anatómica del enrojecimiento y la evaluación de la urgencia de la consulta.
2. Tipos de enrojecimiento (clasificación anatómica)
El enrojecimiento se clasifica en cuatro patrones según el sitio y la profundidad de aparición. Esta clasificación es el primer paso más importante para diferenciar la enfermedad causante.
① Inyección conjuntival
Mecanismo: Dilatación de los vasos conjuntivales superficiales (arterias y venas conjuntivales)
Características: Hiperemia roja difusa que es más intensa en el fondo de saco (parte interna del párpado) y se vuelve más fina hacia el limbo. Cuando el ojo se mueve hacia afuera, el área hiperémica también se mueve.
Frecuencia: La más común entre los tipos de hiperemia
② Hiperemia ciliar (inyección ciliar)
Mecanismo: Dilatación de las arterias ciliares anteriores (vasos profundos)
Características: Hiperemia de color púrpura azulado intensa alrededor del limbo (borde de la córnea). El área hiperémica no se mueve con el movimiento ocular. Refleja inflamación profunda.
Enfermedades sugeridas: Ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado, uveítis anterior (iridociclitis), queratitis/úlcera corneal
Fotografía del segmento anterior de escleritis anterior difusa (hiperemia localizada de color rojo oscuro en el lado temporal del ojo izquierdo)
Sauer A, et al. Scleritis: a review. J Clin Med. 2023 Jul 21;12(14):4825. Figure 1. PMCID: PMC10381547. License: CC BY.
Fotografía del segmento anterior de escleritis anterior difusa en el lado temporal del ojo izquierdo, que muestra hiperemia localizada de color rojo oscuro y dilatación vascular. Esto corresponde a la hiperemia escleral (enrojecimiento localizado de color rojo oscuro debido a congestión de vasos profundos) tratada en la sección «2. Tipos de hiperemia (clasificación anatómica)».
Mecanismo: Congestión de los vasos intraesclerales (a menudo mecanismo autoinmune)
Características: Hiperemia localizada de color rojo oscuro profundo. No desaparece con la compresión ocular. La escleritis se asocia con dolor ocular intenso. La epiescleritis tiene dolor leve.
Enfermedades sugeridas: Escleritis anterior/epiescleritis. A menudo asociada con enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal.
Prueba de gotas de epinefrina: La hiperemia conjuntival se resuelve, pero la escleritis no.
④ Hemorragia Subconjuntival
Fotografía con lámpara de hendidura de hemorragia subconjuntival (hemorragia localizada de color rojo brillante en el lado nasal)
Nagumo Y, et al. Subconjunctival hemorrhage during menstruation causing corneal dellen: a case report. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Jan 30;13:Doc05. Figure 1. PMCID: PMC9979076. License: CC BY.
Imagen con lámpara de hendidura del ojo derecho de la paciente al inicio de la menstruación, que muestra una hemorragia subconjuntival de color rojo brillante y bordes bien definidos en el lado nasal. Corresponde a la hemorragia subconjuntival (sangrado localizado por ruptura vascular) tratada en la sección “2. Tipos de hiperemia (clasificación anatómica).”
Mecanismo: Ruptura de vasos sanguíneos subconjuntivales (la sangre se acumula entre la conjuntiva y la esclerótica)
Características: Hemorragia localizada de color rojo brillante y bordes bien definidos. No es difusa sino que presenta un enrojecimiento “sólido”. A menudo no se acompaña de pérdida de visión ni dolor ocular.
Enfermedades/desencadenantes sugeridos: Hipertensión, anticoagulantes, tos, estornudos, traumatismos. Por lo general se reabsorbe espontáneamente en 1 a 2 semanas6).
Nota: Si se acompaña de dolor o pérdida de visión, descartar traumatismo o perforación del globo ocular.
Q¿Cuál es la diferencia entre hemorragia subconjuntival e inyección conjuntival?
A
La inyección conjuntival es una condición en la que los vasos sanguíneos de la conjuntiva se dilatan, causando un enrojecimiento difuso. En cambio, la hemorragia subconjuntival es una condición en la que los vasos sanguíneos debajo de la conjuntiva se rompen y la sangre se acumula localmente, caracterizada por una hemorragia bien definida, de color rojo brillante y en parches. La hemorragia subconjuntival sin dolor ni pérdida de visión se absorbe naturalmente en 1 a 2 semanas y, en principio, no requiere tratamiento6). La hipertensión y el uso de anticoagulantes (warfarina, anticoagulantes orales directos) son desencadenantes comunes. Si se repite o se acompaña de dolor o cambios en la visión, se recomienda una consulta oftalmológica.
3. Principales causas de inyección conjuntival (diagnóstico diferencial)
Secreción purulenta en conjuntivitis bacteriana aguda (fotografía clínica)
Azari AA, Arabi A. Conjunctivitis: a systematic review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul 29;15(3):372-395. Figure 4. PMCID: PMC7431717. License: CC BY.
Imagen clínica de secreción ocular purulenta espesa en un paciente con conjuntivitis bacteriana aguda. Corresponde a la conjuntivitis bacteriana (conjuntivitis infecciosa caracterizada por secreción purulenta) tratada en la sección “3. Principales causas de hiperemia (diagnóstico diferencial).”
La naturaleza de la secreción es útil para el diagnóstico diferencial.
Secreción acuosa: Sugiere viral (adenovirus, herpes). La queratoconjuntivitis epidémica (EKC) es una enfermedad altamente contagiosa causada por adenovirus, y es importante prevenir la infección nosocomial2). Se debe indicar al paciente que evite la escuela o el trabajo durante dos semanas después del inicio.
Secreción purulenta: Sugiere bacteriana (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, etc.). Tratar con gotas antibióticas como levofloxacino al 0.5% o tobramicina. La conjuntivitis gonocócica progresa rápidamente y conlleva riesgo de perforación corneal.
Secreción mucosa o filamentosa: Sugiere alérgica (incluyendo catarro primaveral). Usar gotas antialérgicas o antihistamínicas.
La hiperemia en usuarios de lentes de contacto (LC) conlleva un mayor riesgo de queratitis bacteriana, úlcera corneal por Pseudomonas y queratitis por Acanthamoeba en comparación con los no usuarios3). Un gran estudio epidemiológico en Australia reportó una incidencia anual de queratitis microbiana por LC de aproximadamente 25 por 100,000 usuarios de LC blandas3). El uso prolongado aumenta el riesgo más de 10 veces en comparación con las LC desechables diarias3).
Diagnóstico rápido de la conjuntivitis por adenovirus
El RPS Adeno Detector (prueba rápida de antígeno de adenovirus) tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 94%, lo que permite un diagnóstico rápido y ayuda a prevenir la infección nosocomial2). Si se sospecha EKC, aísle al paciente y desinfecte todos los instrumentos utilizados.
4. Puntos clave para la anamnesis y el diagnóstico diferencial
Al evaluar a un paciente con hiperemia, la verificación sistemática de los siguientes cinco puntos puede ayudar a reducir las causas posibles.
Forma de inicio: Inicio agudo (infección, traumatismo, ataque de glaucoma) o crónico/recurrente (ojo seco, alergia)
Naturaleza de la secreción: Acuosa (viral), purulenta (bacteriana), mucosa (alérgica) o ausente (ojo seco, enfermedades con inyección ciliar)
Presencia de dolor ocular/fotofobia: Sí → posible enfermedad con inyección ciliar (queratitis, iritis, ataque de glaucoma, escleritis). No → a menudo conjuntivitis u ojo seco.
Presencia de cambios visuales: Sí → alta urgencia. Sospechar queratitis, ataque de glaucoma, iritis o lesión química1).
Antecedentes de uso de lentes de contacto: Sí → considerar riesgo de infección corneal3).
Además, durante la entrevista se deben confirmar las siguientes enfermedades sistémicas y antecedentes de medicación.
Artritis reumatoide, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal: riesgo de escleritis y uveítis
Anticoagulantes (warfarina, anticoagulantes orales directos): desencadenante de hemorragia subconjuntival6)
Uso prolongado de esteroides: riesgo de enfermedad ocular infecciosa y glaucoma
Enfermedades relacionadas con HLA-B27 (como espondilitis anquilosante): fuerte asociación con uveítis anterior (iridociclitis)
Q¿Qué se debe hacer si aparece enrojecimiento mientras se usan lentes de contacto?
A
Retire los lentes de contacto inmediatamente. Si el dolor ocular, la disminución de la visión o el blanqueamiento corneal persisten después de retirar los lentes, consulte a un oftalmólogo el mismo día. El enrojecimiento durante el uso de lentes de contacto puede indicar una infección corneal bacteriana o por Pseudomonas, que si no se trata puede provocar una perforación corneal3). El uso prolongado de lentes de contacto blandos o el uso continuo de lentes desechables aumentan aún más el riesgo. No se recomienda usar gotas oftálmicas de venta libre hasta la consulta oftalmológica, ya que retrasa el inicio del tratamiento antibiótico adecuado.
Si una sustancia química entra en el ojo, lave el ojo con abundante agua del grifo durante al menos 15 minutos antes de acudir al médico 5). Las sustancias alcalinas (quitamohos, cemento, cal, lejía) son especialmente graves porque penetran profundamente en los tejidos mediante la reacción de saponificación de las grasas, alcanzando el estroma corneal y la cámara anterior. Acuda a urgencias mientras se lava el ojo. En la consulta oftalmológica, verifique el pH (pH objetivo 7.0–7.4) 5).
Los vasos superficiales de la conjuntiva (arterias, venas, capilares) se dilatan debido a mediadores inflamatorios (histamina, prostaglandinas, citocinas) o alérgenos. En la conjuntivitis alérgica, la degranulación de mastocitos mediada por IgE libera grandes cantidades de histamina, causando vasodilatación inmediata y picazón ocular. En el ojo seco, la fricción y la estimulación por sequedad debidas a la inestabilidad de la película lagrimal provocan una inflamación leve persistente, lo que lleva a una inyección conjuntival crónica. El informe de fisiopatología de TFOS DEWS II establece que la hiperosmolaridad lagrimal induce citocinas inflamatorias en el epitelio corneal y conjuntival, creando un círculo vicioso de enrojecimiento crónico y sensación de cuerpo extraño 9).
La inyección ciliar resulta de la dilatación de las arterias ciliares anteriores (vasos profundos que penetran la esclerótica para irrigar el cuerpo ciliar, el iris y la córnea). Refleja directamente la inflamación o irritación del iris, el cuerpo ciliar y la córnea, por lo que es un indicador objetivo de enfermedad grave del segmento anterior. En el ataque agudo de glaucoma, un aumento rápido de la presión intraocular (60–80 mmHg) causa edema corneal e isquemia de la raíz del iris, lo que produce una intensa inyección ciliar y edema del epitelio corneal (que causa visión borrosa).
La mayoría de los casos de escleritis son causados por mecanismos autoinmunes (especialmente la escleritis necrotizante asociada con artritis reumatoide). La inflamación provoca dilatación y congestión de los vasos sanguíneos dentro de la esclerótica, y debido a la escasa anastomosis con los vasos adyacentes, se produce una congestión localizada de color rojo oscuro. La episcleritis se limita al tejido epiescleral en la superficie de la esclerótica y tiene un mejor pronóstico que la escleritis, pero tiende a recurrir. En la prueba de instilación de epinefrina (adrenalina), la congestión conjuntival y epiescleral desaparece debido a la vasoconstricción, pero la escleritis profunda no. Esta característica se utiliza a veces para el diagnóstico diferencial.
Los pequeños vasos sanguíneos debajo de la conjuntiva se rompen debido a una carga física o de presión (tos, estornudos, esfuerzo, levantamiento de objetos pesados), hipertensión o los efectos de anticoagulantes, lo que lleva a la acumulación de sangre en el espacio subconjuntival. Debido a que la formación de coágulos ocurre rápidamente a través de la vía extrínseca de los factores de coagulación, el sangrado masivo es raro. La absorción natural generalmente toma de 1 a 2 semanas 6). Puede ser un signo de hipertensión, por lo que los episodios repetidos justifican una evaluación médica 6).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Las pruebas rápidas de antígeno de adenovirus, como el RPS Adeno Detector, son efectivas para prevenir infecciones nosocomiales de EKC, y se están desarrollando herramientas de diagnóstico de próxima generación destinadas a mejorar las tasas de falsos negativos 2). La diferenciación rápida entre conjuntivitis infecciosa y no infecciosa es cada vez más importante desde la perspectiva de reducir las prescripciones innecesarias de antibióticos.
Aplicación de IA para diferenciar hiperemia y ojo seco
Se han reportado estudios que clasifican automáticamente el tipo y la gravedad de la hiperemia mediante análisis de aprendizaje automático (aprendizaje profundo) de imágenes de la superficie ocular 7). También se están desarrollando herramientas de evaluación no invasiva de la superficie ocular utilizando cámaras de teléfonos inteligentes, y se espera su uso en atención primaria y telemedicina.
Para enfermedades conjuntivales alérgicas graves como la queratoconjuntivitis primaveral y la queratoconjuntivitis atópica, donde los antihistamínicos y antialérgicos existentes son insuficientes, se está considerando la expansión de la cobertura del seguro para la solución oftálmica de tacrolimus y la aplicación oftálmica de productos biológicos, incluido omalizumab 8). Las Guías para el Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Conjuntivales Alérgicas (3.ª edición) han organizado el posicionamiento de los colirios de ciclosporina y tacrolimus para casos graves 8).
Hallazgos de TFOS DEWS III e hiperemia relacionada con ojo seco
El informe de fisiopatología de TFOS DEWS II indica que la hiperosmolaridad lagrimal y la inestabilidad de la película lagrimal impulsan la cascada inflamatoria en la córnea y la conjuntiva, y que la cronicidad de la neurosensibilización y el daño de la superficie ocular conducen a hiperemia persistente y malestar 9). Se acumula evidencia sobre la eficacia de nuevos objetivos terapéuticos para la hiperemia relacionada con el ojo seco, como los secretagogos de mucina MUC5AC (solución oftálmica de diquafosol sódico al 3%) y las gotas antiinflamatorias (solución oftálmica de ciclosporina).
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