La rougeur oculaire (érythème) est l’une des plaintes les plus fréquentes en consultation ophtalmologique. Elle est causée par une dilatation ou une hémorragie des vaisseaux de la surface oculaire, et ses causes sont variées, allant de la conjonctivite allergique légère ou de la sécheresse oculaire à des maladies graves menaçant la vision telles que la crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, l’ulcère cornéen ou l’endophtalmie 1).
Selon des revues de médecine générale et d’ophtalmologie en Europe et aux États-Unis, la cause la plus fréquente de rougeur est la conjonctivite infectieuse ou allergique, suivie par la sécheresse oculaire, les traumatismes et les maladies liées aux lentilles de contact (LC) 1). D’autre part, les maladies accompagnées de rougeur ciliaire (iridocyclite, crise de glaucome aigu, kératite) sont minoritaires parmi les patients présentant une rougeur, mais leur pronostic visuel en cas d’absence de diagnostic est grave, ce qui rend la distinction de l’urgence particulièrement importante.
En vérifiant systématiquement le motif de la rougeur et les symptômes associés (douleur oculaire, changements de vision, nature des sécrétions, utilisation de lentilles de contact), il est possible de restreindre efficacement les maladies à haute urgence. Cet article se concentre sur le diagnostic différentiel basé sur la classification anatomique de la rougeur et l’évaluation de l’urgence de la consultation.
La rougeur est classée en quatre motifs selon le site et la profondeur de l’atteinte. Cette classification constitue la première étape la plus importante pour le diagnostic différentiel des maladies causales.
① Rougeur conjonctivale
Mécanisme : Dilatation des vaisseaux conjonctivaux superficiels (artères et veines conjonctivales)
Caractéristiques : Rougeur diffuse, plus intense au niveau du fornix (intérieur de la paupière) et s’atténuant vers le limbe cornéen. La rougeur se déplace lorsque l’œil bouge latéralement.
Maladies suggérées : Conjonctivite bactérienne, virale ou allergique, sécheresse oculaire, ptérygion/pinguecula, corps étranger
Fréquence : La plus fréquente des hyperhémies
② Hyperhémie ciliaire (hyperhémie du corps ciliaire)
Mécanisme : Dilatation de l’artère ciliaire antérieure (vaisseaux profonds)
Caractéristiques : Rougeur violacée intense au niveau du limbe cornéen (bord de la cornée). La rougeur ne se déplace pas lors des mouvements oculaires. Reflète une inflammation profonde.
Maladies suggérées : Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, uvéite antérieure (iridocyclite), kératite/ulcère cornéen
Importance : Suggère fortement une maladie urgente
③ Hyperhémie sclérale
Mécanisme : Congestion des vaisseaux intrascléraux (souvent d’origine auto-immune)
Caractéristiques : Rougeur localisée profonde rouge foncé. Ne disparaît pas à la pression oculaire. La sclérite s’accompagne d’une douleur oculaire sévère. L’épisclérite provoque une douleur légère.
Maladies suggérées : Sclérite antérieure/épisclérite. Souvent associée à des maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis, les maladies inflammatoires de l’intestin.
Test à l’épinéphrine : L’hyperhémie conjonctivale disparaît, mais pas celle de la sclérite.
④ Hémorragie sous-conjonctivale
Mécanisme : Rupture des vaisseaux sous-conjonctivaux (accumulation de sang entre la conjonctive et la sclère)
Caractéristiques : Hémorragie localisée rouge vif, bien délimitée. Rougeur « en plaque » plutôt que diffuse. Souvent sans baisse de l’acuité visuelle ni douleur oculaire.
Maladies ou facteurs suggérés : Hypertension, anticoagulants, toux, éternuements, traumatisme. Généralement résorption spontanée en 1 à 2 semaines6).
Attention : En cas de douleur ou de baisse de l’acuité visuelle, exclure un traumatisme ou une perforation du globe oculaire.
| Type d’hyperhémie | Localisation et couleur | Mobilité oculaire | Urgence | Maladies représentatives |
|---|---|---|---|---|
| Hyperhémie conjonctivale | Forte au niveau du fornix, rouge vif | La zone hyperhémiée se déplace | Faible à modérée | Conjonctivite, sécheresse oculaire |
| Congestion ciliaire | Forte au limbe, couleur bleu-violet | Ne se déplace pas | Élevée | Crise de glaucome, iritis, kératite |
| Congestion sclérale | Localisée, rouge foncé | Ne se déplace pas | Moyenne à élevée | Sclérite, épisclérite |
| Hémorragie sous-conjonctivale | Localisée, rouge vif | — | Faible (si indolore) | Hypertension, anticoagulants, toux |
| Mixte | Limbe + conjonctive entière | Se déplace partiellement | Élevée | Kératite, uvéite sévère1) |
L’hyperhémie est un état où les vaisseaux conjonctivaux se dilatent, donnant un aspect rouge diffus. En revanche, l’hémorragie sous-conjonctivale est due à la rupture d’un vaisseau sous la conjonctive, avec accumulation locale de sang, caractérisée par une tache rouge vif bien délimitée. Une hémorragie sous-conjonctivale sans douleur ni baisse de vision se résorbe spontanément en 1 à 2 semaines et ne nécessite généralement pas de traitement6). L’hypertension artérielle ou la prise d’anticoagulants (warfarine, anticoagulants oraux directs) en sont des causes fréquentes. En cas de récidive ou d’association à une douleur ou à des troubles visuels, il est conseillé de consulter un ophtalmologiste.
| Maladie | Type d’hyperhémie | Principaux symptômes associés | Urgence |
|---|---|---|---|
| Conjonctivite bactérienne | Hyperhémie conjonctivale | Sécrétions purulentes, hyperhémie de la conjonctive palpébrale | Faible à modérée |
| Conjonctivite virale (EKC, etc.) | Hyperémie conjonctivale | Sécrétions aqueuses, adénopathie prétragienne, hautement contagieux2) | Faible à modéré |
| Conjonctivite allergique | Hyperémie conjonctivale | Démangeaisons oculaires, sécrétions visqueuses, rhinite | Faible |
| Œil sec | Hyperémie conjonctivale | Sensation de corps étranger, sécheresse, hyperémie légère chronique | Faible |
| Lié aux lentilles de contact | Hyperémie conjonctivale à mixte | Douleur oculaire, sensation de corps étranger, infiltration cornéenne3) | Modéré à élevé |
| Crise de glaucome aigu à angle fermé | Injection ciliaire | Douleur oculaire intense, céphalée, nausée, vision trouble, élévation brutale de la pression intraoculaire | Très urgente |
| Uvéite antérieure (iridocyclite) | Injection ciliaire | Douleur oculaire, photophobie, myosis, flare de la chambre antérieure | Élevée |
| Kératite infectieuse, ulcère cornéen | Injection ciliaire à mixte | Douleur oculaire, baisse de l’acuité visuelle, infiltrat cornéen blanc 4) | Élevée |
| Sclérite | Injection sclérale | Douleur oculaire sévère, association à une maladie systémique | Moyenne à élevée |
| Épisclérite | Congestion sclérale | Douleur légère, congestion localisée, tendance à la récidive | Faible à modérée |
| Hémorragie sous-conjonctivale | Hémorragie sous-conjonctivale | Aucune douleur, aucun changement de vision (généralement) 6) | Faible |
| Traumatisme chimique | Congestion conjonctivale à toutes les couches | Douleur intense, larmoiement, opacité cornéenne | Très urgent 5) |
| Ptérygion / Pinguecula | Congestion conjonctivale (localisée) | Congestion légère chronique, sensation de corps étranger | Faible |
La nature des sécrétions est utile pour le diagnostic différentiel.
La congestion chez les porteurs de lentilles de contact (LC) présente un risque plus élevé de kératite bactérienne, d’ulcère cornéen à Pseudomonas et de kératite à Acanthamoeba par rapport aux non-porteurs3). Une grande étude épidémiologique australienne a rapporté une incidence annuelle de kératite microbienne liée aux LC d’environ 25 cas pour 100 000 porteurs de lentilles souples3). Le port continu augmente le risque de plus de 10 fois par rapport aux lentilles jetables3).
Le RPS Adeno Detector (test rapide de l’antigène de l’adénovirus) a une sensibilité de 89 % et une spécificité de 94 %, permettant un diagnostic rapide et utile pour la prévention des infections nosocomiales2). En cas de suspicion de KCE, isoler le patient et désinfecter les instruments utilisés.
Lors de l’évaluation d’un patient présentant une congestion, la vérification systématique des cinq points suivants permet de cibler la cause.
| Symptômes associés | Maladies suggérées | Urgence |
|---|---|---|
| Douleur oculaire intense + céphalée + nausées | Crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle | Très urgente |
| Douleur oculaire + baisse de vision + tache blanche cornéenne | Kératite infectieuse | Élevée |
| Douleur oculaire + photophobie + myosis | Uvéite antérieure | Élevée |
| Douleur oculaire (sévère) + hyperhémie localisée | Sclérite | Moyen à élevé |
| Antécédent d’exposition à un produit chimique | Traumatisme chimique | Très urgent |
| Sécrétions purulentes | Conjonctivite bactérienne | Moyen |
| Sécrétions aqueuses + adénopathie prétragienne | Conjonctivite virale (KCE) | Moyen |
| Démangeaisons oculaires + sécrétions visqueuses | Conjonctivite allergique | Faible |
| Sensation de corps étranger + sécheresse (chronique) | Œil sec | Faible |
| Asymptomatique / sans douleur (rougeur localisée) | Hémorragie sous-conjonctivale6) | Faible |
De plus, les antécédents médicaux généraux et la prise de médicaments suivants doivent être vérifiés lors de l’interrogatoire :
Retirez immédiatement les lentilles de contact. Si la douleur oculaire, la baisse de vision ou la blancheur de la cornée persistent après le retrait des lentilles, consultez un ophtalmologiste le jour même. La rougeur oculaire lors du port de lentilles de contact peut indiquer une infection cornéenne bactérienne ou à Pseudomonas, et si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une perforation cornéenne3). Le port prolongé de lentilles souples ou le port continu de lentilles jetables augmente encore le risque. Il n’est pas recommandé d’essayer de traiter avec des collyres en vente libre en attendant la consultation ophtalmologique, car cela retarde le début d’un traitement antibiotique approprié.
| Degré d’urgence | Indication | Symptômes / Situation | Principales maladies |
|---|---|---|---|
| Urgence maximale (consulter immédiatement) | Dans les heures | Douleur oculaire intense + céphalée + nausée + vision trouble | Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle |
| Urgence maximale (consulter immédiatement) | Immédiatement après la blessure | Exposition à un produit chimique (consulter en se rinçant l’œil) | Traumatisme chimique5) |
| Urgence maximale (consulter immédiatement) | Le jour même | Rougeur + baisse de vision + tache blanche sur la cornée | Kératite infectieuse / ulcère cornéen4) |
| Élevée (le jour même ou le lendemain) | Le jour même | Rougeur ciliaire + douleur oculaire + photophobie | Uvéite antérieure |
| Élevée (jour même ou lendemain) | Jour même | Rougeur + douleur sous lentilles de contact 3) | Kératite liée aux lentilles de contact |
| Moyenne (dans les 2-3 jours) | Dès que possible | Rougeur ciliaire (douleur modérée) · rougeur profonde localisée | Épisclérite · Sclérite légère |
| Faible (surveillance possible) | 1 à 2 semaines | Localisé · sans douleur · sans changement de vision | Hémorragie sous-conjonctivale 6) |
| Faible (surveillance possible) | 1 à 2 semaines | Démangeaisons oculaires légères · écoulement aqueux · sans changement de vision | Conjonctivite allergique légère |
En cas de projection d’un produit chimique dans l’œil, effectuer un lavage abondant à l’eau du robinet pendant au moins 15 minutes avant la consultation 5). Les substances alcalines (détartrant, ciment, chaux, eau de Javel) sont particulièrement graves car elles pénètrent profondément dans les tissus par saponification des graisses, atteignant le stroma cornéen et la chambre antérieure. Se rendre aux urgences tout en continuant le lavage. Vérifier le pH lors de la consultation ophtalmologique (pH cible 7,0-7,4) 5).
Les vaisseaux superficiels de la conjonctive (artères, veines, capillaires) se dilatent sous l’effet de médiateurs inflammatoires (histamine, prostaglandines, cytokines) ou d’allergènes. Dans la conjonctivite allergique, la dégranulation des mastocytes médiée par les IgE libère une grande quantité d’histamine, provoquant une vasodilatation immédiate et des démangeaisons oculaires. Dans la sécheresse oculaire, l’instabilité du film lacrymal entraîne une friction et une irritation sèche, provoquant une inflammation légère persistante et une hyperhémie conjonctivale chronique. Le rapport physiopathologique du TFOS DEWS II indique que l’hyperosmolarité lacrymale induit des cytokines inflammatoires dans l’épithélium cornéen et conjonctival, créant un cercle vicieux de rougeur chronique et de sensation de corps étranger 9).
Elle résulte de la dilatation des artères ciliaires antérieures (vaisseaux profonds traversant la sclère pour irriguer le corps ciliaire, l’iris et la cornée). Reflétant directement l’inflammation ou l’irritation de l’iris, du corps ciliaire et de la cornée, elle constitue un indicateur objectif de pathologie sévère du segment antérieur. Lors d’une crise de glaucome aigu, l’élévation brutale de la pression intraoculaire (60-80 mmHg) provoque un œdème cornéen et une ischémie de la racine de l’iris, entraînant une forte hyperhémie ciliaire et un œdème épithélial cornéen (cause de vision trouble).
La plupart des sclérites sont d’origine auto-immune (en particulier la sclérite nécrosante associée à la polyarthrite rhumatoïde). Les vaisseaux de la sclère se dilatent et deviennent congestifs en raison de l’inflammation, et en raison de la faible anastomose avec les vaisseaux adjacents, la rougeur est localisée et de couleur rouge foncé. L’épisclérite est limitée au tissu épiscléral à la surface de la sclère, a un meilleur pronostic que la sclérite mais a tendance à récidiver. Dans le test de collyre à l’épinéphrine (adrénaline), la rougeur conjonctivale et épisclérale disparaît par vasoconstriction, mais la sclérite profonde ne disparaît pas. Cette caractéristique peut être utilisée pour le diagnostic différentiel.
Les petits vaisseaux sous la conjonctive se rompent sous l’effet d’un stress physique ou de pression (toux, éternuements, efforts, soulèvement de charges lourdes), de l’hypertension ou des anticoagulants, et le sang s’accumule dans l’espace sous-conjonctival. En raison de la formation rapide d’un caillot par la voie extrinsèque des facteurs de coagulation, un saignement massif est rare. La résorption naturelle prend généralement 1 à 2 semaines 6). Comme cela peut être un signe d’hypertension, une évaluation médicale est recommandée en cas de récidive 6).
Les tests rapides de détection de l’antigène de l’adénovirus, tels que le RPS Adeno Detector, sont efficaces pour prévenir les infections nosocomiales de la KCE, et le développement d’outils de diagnostic de nouvelle génération visant à améliorer le taux de faux négatifs est en cours 2). La distinction rapide entre conjonctivite infectieuse et non infectieuse devient de plus en plus importante pour réduire les prescriptions inutiles d’antibiotiques.
Des études rapportent la classification automatique du type et de la sévérité de la rougeur par analyse d’apprentissage automatique (apprentissage profond) d’images de la surface oculaire 7). Le développement d’outils non invasifs d’évaluation de la surface oculaire utilisant la caméra d’un smartphone progresse également, et leur utilisation en soins primaires et en télémédecine est attendue.
Pour les maladies conjonctivales allergiques sévères telles que la kératoconjonctivite printanière et la kératoconjonctivite atopique, l’extension de l’indication du collyre de tacrolimus et l’application ophtalmique de produits biologiques, y compris l’omalizumab, sont à l’étude pour les cas insuffisamment contrôlés par les antihistaminiques et les antiallergiques existants 8). Dans la troisième édition des directives pour le diagnostic et le traitement des maladies conjonctivales allergiques, la place des collyres de ciclosporine et de tacrolimus pour les cas sévères est clarifiée 8).
Le rapport physiopathologique TFOS DEWS II montre que l’hyperosmolarité lacrymale et l’instabilité du film lacrymal entraînent une cascade inflammatoire cornéenne et conjonctivale, et que la chronicité de la sensibilisation nerveuse et des lésions de la surface oculaire conduit à une hyperhémie persistante et à une gêne 9). Des preuves s’accumulent concernant l’efficacité des nouveaux traitements ciblant l’hyperhémie liée à la sécheresse oculaire, tels que les sécrétagogues de mucine MUC5AC (collyre de diquafosol sodique à 3 %) et les collyres anti-inflammatoires (collyre de ciclosporine).
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