احمرار العين (الاحتقان) هو أحد أكثر الشكاوى شيوعًا في عيادات العيون. يحدث بسبب توسع أو نزيف الأوعية الدموية السطحية للعين، وتتنوع أسبابه من التهاب الملتحمة التحسسي الخفيف وجفاف العين إلى الأمراض الخطيرة التي تهدد البصر مثل نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد، قرحة القرنية، والتهاب باطن المقلة 1).
وفقًا لمراجعات الطب العام وطب العيون في أوروبا وأمريكا، فإن السبب الأكثر شيوعًا للاحمرار هو التهاب الملتحمة المعدي أو التحسسي، يليه جفاف العين، الإصابات، والأمراض المرتبطة بالعدسات اللاصقة 1). من ناحية أخرى، فإن الأمراض المصحوبة بالاحمرار الهدبي (التهاب القزحية والجسم الهدبي، نوبة الزرق الحاد، التهاب القرنية) تمثل أقلية بين مرضى الاحمرار، لكن تشخيصها الخاطئ قد يؤدي إلى سوء prognosis البصر، لذا فإن التمييز بين الحالات العاجلة مهم بشكل خاص.
من خلال الفحص المنهجي لنمط الاحمرار والأعراض المصاحبة (ألم العين، تغيرات الرؤية، طبيعة الإفرازات، استخدام العدسات اللاصقة)، يمكن تضييق نطاق الأمراض عالية الخطورة بكفاءة. تركز هذه المقالة على التشخيص التفريقي بناءً على التصنيف التشريحي للاحمرار وتحديد مدى إلحاح زيارة الطبيب.
يصنف الاحمرار إلى أربعة أنماط بناءً على موقع وعمق حدوثه. هذا التصنيف هو الخطوة الأولى والأكثر أهمية في تشخيص الأمراض المسببة.
① احمرار الملتحمة
آلية الحدوث: توسع الأوعية الدموية السطحية للملتحمة (الشرايين والأوردة الملتحمية)
الخصائص: احمرار منتشر شديد في منطقة القبو (داخل الجفن) ويخف باتجاه حوف القرنية. يتحرك الجزء المحتقن عند تحريك العين للخارج.
الأمراض المحتملة: التهاب الملتحمة الجرثومي أو الفيروسي أو التحسسي، جفاف العين، الظفرة واللويحة الصفراء، وجود جسم غريب
التكرار: الأكثر شيوعًا بين أنواع الاحتقان
② الاحتقان الهدبي (احتقان الجسم الهدبي)
آلية الحدوث: توسع الشريان الهدبي الأمامي (الأوعية العميقة)
الخصائص: احتقان أرجواني مزرق شديد عند حوف القرنية (حافة القرنية). لا يتحرك الجزء المحتقن عند تحريك العين. يعكس التهابًا عميقًا.
الأمراض المحتملة: نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد، التهاب العنبية الأمامي (التهاب القزحية والجسم الهدبي)، التهاب القرنية وقرحة القرنية
الأهمية: يشير بقوة إلى أمراض عاجلة
③ احتقان الصلبة
آلية الحدوث: احتقان الأوعية داخل الصلبة (غالبًا بسبب آليات مناعية ذاتية)
الخصائص: احتقان موضعي عميق أحمر داكن. لا يختفي بالضغط على العين. يصاحب التهاب الصلبة ألم شديد في العين. ألم التهاب ظاهر الصلبة خفيف.
الأمراض المحتملة: التهاب الصلبة الأمامي والتهاب ظاهر الصلبة. غالبًا ما يرتبط بأمراض جهازية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والصدفية وأمراض الأمعاء الالتهابية.
اختبار الإبينفرين الموضعي: يختفي احتقان الملتحمة، لكن لا يختفي احتقان التهاب الصلبة.
④ نزف تحت الملتحمة
آلية الحدوث: تمزق الأوعية الدموية تحت الملتحمة (تراكم الدم بين الملتحمة والصلبة)
الخصائص: نزف موضعي أحمر فاقع واضح الحدود. يتميز باللون الأحمر «اللزج» بدلاً من الانتشار. غالبًا لا يصاحبه انخفاض في حدة البصر أو ألم في العين.
الأمراض والعوامل المسببة: ارتفاع ضغط الدم، مضادات التخثر، السعال، العطس، الصدمة. عادةً ما يتم امتصاصه تلقائيًا خلال 1-2 أسبوع6).
تنبيه: في حالة وجود ألم أو انخفاض في حدة البصر، يجب استبعاد الصدمة أو ثقب العين.
| نوع الاحمرار | الموقع واللون | حركة العين | درجة الطوارئ | الأمراض النموذجية |
|---|---|---|---|---|
| احمرار الملتحمة | شديد في القبو، أحمر فاقع | يتحرك الجزء المحمر | منخفض إلى متوسط | التهاب الملتحمة، جفاف العين |
| احتقان هدبي | شديد حول القرنية، لون أرجواني مزرق | لا يتحرك | مرتفع | نوبة زرق، التهاب القزحية، التهاب القرنية |
| احتقان الصلبة | موضعي، أحمر داكن | لا يتحرك | متوسط إلى مرتفع | التهاب الصلبة، التهاب فوق الصلبة |
| نزيف تحت الملتحمة | موضعي، أحمر فاتح | — | منخفض (إذا كان غير مؤلم) | ارتفاع ضغط الدم، مضادات التخثر، السعال |
| مختلط | الحوف + الملتحمة بأكملها | يتحرك جزئيًا | مرتفع | التهاب القرنية، التهاب العنبية الشديد1) |
الاحمرار هو حالة تتوسع فيها أوعية الملتحمة وتظهر باللون الأحمر المنتشر. بينما النزف تحت الملتحمة هو تمزق الأوعية الدموية تحت الملتحمة وتجمع الدم موضعيًا، ويتميز بنزف أحمر فاتح واضح الحدود. النزف تحت الملتحمة غير المصحوب بألم أو انخفاض الرؤية يُمتص تلقائيًا خلال 1-2 أسبوع، ولا يحتاج علاجًا من حيث المبدأ6). غالبًا ما يكون ارتفاع ضغط الدم أو تناول مضادات التخثر (الوارفارين، مضادات التخثر الفموية المباشرة) من العوامل المحفزة. في حالة التكرار أو المصحوب بألم أو تغيرات في الرؤية، يُنصح بمراجعة طبيب العيون.
| المرض | نوع الاحمرار | الأعراض المصاحبة الرئيسية | درجة الاستعجال |
|---|---|---|---|
| التهاب الملتحمة الجرثومي | احمرار ملتحمي | إفرازات قيحية، احمرار ملتحمة الجفن | منخفضة إلى متوسطة |
| التهاب الملتحمة الفيروسي (مثل التهاب القرنية والملتحمة الوبائي) | احتقان الملتحمة | إفرازات مائية، تضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن، شديد العدوى2) | منخفض إلى متوسط |
| التهاب الملتحمة التحسسي | احتقان الملتحمة | حكة في العين، إفرازات لزجة، التهاب الأنف | منخفض |
| جفاف العين | احتقان الملتحمة | إحساس بجسم غريب، جفاف، احتقان خفيف مزمن | منخفض |
| مرتبط بالعدسات اللاصقة | احتقان ملتحمي إلى مختلط | ألم في العين، إحساس بجسم غريب، ارتشاح قرني3) | متوسط إلى مرتفع |
| نوبة زرق انسداد الزاوية الحادة | احتقان هدبي | ألم شديد في العين والصداع والغثيان وضبابية الرؤية وارتفاع حاد في ضغط العين | طارئ جداً |
| التهاب العنبية الأمامي (التهاب القزحية والجسم الهدبي) | احتقان هدبي | ألم في العين، رهاب الضوء، تقبض الحدقة، توهج الغرفة الأمامية | مرتفع |
| التهاب القرنية المعدي وقرحة القرنية | احتقان هدبي إلى مختلط | ألم في العين، انخفاض الرؤية، ارتشاح أبيض في القرنية 4) | مرتفع |
| التهاب الصلبة | احتقان الصلبة | ألم شديد في العين، مصاحب لأمراض جهازية | متوسط إلى مرتفع |
| التهاب الصلبة الظاهر | احتقان الصلبة | ألم خفيف، احتقان موضعي، ميل للتكرار | منخفض إلى متوسط |
| نزف تحت الملتحمة | نزف تحت الملتحمة | لا ألم، لا تغير في الرؤية (عادةً) 6) | منخفض |
| إصابة كيميائية | احتقان الملتحمة إلى كامل الطبقات | ألم شديد، دمع، عتامة القرنية | طارئ جداً 5) |
| ظفرة/لويحة صفراء | احتقان الملتحمة (موضعي) | احتقان خفيف مزمن، إحساس بجسم غريب | منخفض |
خصائص الإفرازات مفيدة في التشخيص التفريقي.
الاحمرار لدى مرتدي العدسات اللاصقة يرتبط بارتفاع خطر التهاب القرنية الجرثومي، قرحة القرنية بالزائفة الزنجارية، والتهاب القرنية بالأكانثاميبا مقارنة بغير مرتديها3). دراسة وبائية كبيرة في أستراليا أبلغت عن معدل حدوث سنوي لالتهاب القرنية الميكروبي المرتبط بالعدسات اللاصقة يبلغ حوالي 25 حالة لكل 100,000 من مرتدي العدسات اللاصقة اللينة3). الاستخدام المستمر يزيد الخطر بأكثر من 10 مرات مقارنة بالعدسات اللاصقة اليومية3).
اختبار RPS Adeno Detector (اختبار سريع لمستضد الأدينوفيروس) بحساسية 89% ونوعية 94% يتيح تشخيصًا سريعًا ومفيدًا للوقاية من العدوى داخل المستشفى2). في حالة الاشتباه بـ EKC، يجب عزل المريض وتعقيم الأدوات المستخدمة.
في تقييم مريض الاحمرار، يمكن تضييق نطاق الأسباب المحتملة من خلال التحقق المنهجي من النقاط الخمس التالية:
| الأعراض المصاحبة | الأمراض المحتملة | درجة الطوارئ |
|---|---|---|
| ألم شديد في العين + صداع + غثيان | نوبة الجلوكوما حادة الزاوية المغلقة | أقصى طوارئ |
| ألم في العين + انخفاض الرؤية + بقع بيضاء على القرنية | التهاب القرنية المعدي | عالية |
| ألم في العين + رهاب الضوء + انقباض حدقة العين | التهاب العنبية الأمامي | عالية |
| ألم عيني (شديد) + احتقان موضعي | التهاب الصلبة | متوسط إلى عالي |
| تاريخ التعرض لمادة كيميائية | رضح كيميائي | طارئ جداً |
| إفرازات قيحية | التهاب الملتحمة الجرثومي | متوسط |
| إفرازات مائية + تضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن | التهاب الملتحمة الفيروسي (EKC) | متوسط |
| حكة عينية + إفرازات لزجة | التهاب الملتحمة التحسسي | منخفض |
| إحساس بجسم غريب + جفاف (مزمن) | جفاف العين | منخفض |
| لا أعراض، لا ألم (احمرار موضعي) | نزف تحت الملتحمة6) | منخفض |
أيضًا، يجب التحقق من الأمراض الجهازية والتاريخ الدوائي التالي أثناء المقابلة:
قم بإزالة العدسات اللاصقة فورًا. إذا استمر ألم العين أو انخفاض الرؤية أو بياض القرنية بعد إزالة العدسات، قم بزيارة طبيب العيون في نفس اليوم. قد يشير احمرار العين أثناء ارتداء العدسات اللاصقة إلى التهاب القرنية الجرثومي أو الزائفي، وإذا تُرك دون علاج فقد يؤدي إلى ثقب القرنية3). ارتداء العدسات اللاصقة اللينة لفترات طويلة أو الاستخدام المستمر للعدسات اليومية يزيد من المخاطر. لا يُنصح باستخدام قطرات العين المتاحة دون وصفة طبية قبل زيارة الطبيب لأنها تؤخر بدء العلاج المناسب بالمضادات الحيوية.
| مستوى الطوارئ | المعيار | الأعراض/الحالة | الأمراض الرئيسية |
|---|---|---|---|
| طارئ جداً (مراجعة فورية) | خلال ساعات | ألم عيني شديد + صداع + غثيان + ضبابية الرؤية | نوبة زرق انسداد الزاوية الحاد |
| طارئ جداً (مراجعة فورية) | مباشرة بعد الإصابة | التعرض لمادة كيميائية (مراجعة أثناء غسل العين) | رضح كيميائي5) |
| طارئ جداً (مراجعة فورية) | نفس اليوم | احمرار + انخفاض الرؤية + بقعة بيضاء على القرنية | التهاب القرنية المعدي / قرحة القرنية4) |
| عالٍ (نفس اليوم - اليوم التالي) | نفس اليوم | احمرار هدبي + ألم عيني + رهاب الضوء | التهاب العنبية الأمامي |
| عالٍ (اليوم إلى اليوم التالي) | اليوم نفسه | احمرار + ألم أثناء ارتداء العدسات اللاصقة3) | التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة |
| متوسط (خلال 2-3 أيام) | في أقرب وقت | احمرار هدبي (ألم متوسط) · احمرار عميق موضعي | التهاب فوق الصلبة · التهاب الصلبة الخفيف |
| منخفض (يمكن المراقبة) | 1-2 أسبوع | موضعي · لا ألم · لا تغير في الرؤية | نزيف تحت الملتحمة6) |
| منخفض (يمكن المراقبة) | 1-2 أسبوع | حكة خفيفة في العين · إفرازات مائية · لا تغير في الرؤية | التهاب الملتحمة التحسسي الخفيف |
في حالة دخول مادة كيميائية إلى العين، يجب غسل العين بكمية كبيرة من ماء الصنبور لمدة 15 دقيقة على الأقل قبل مراجعة الطبيب 5). المواد القلوية (مزيلات العفن، الأسمنت، الجير، المبيضات) تخترق الأنسجة العميقة بسبب تفاعل التصبن الدهني، وتصل إلى سدى القرنية والغرفة الأمامية، مما يجعلها شديدة الخطورة. يجب مراجعة الطوارئ أثناء غسل العين. عند فحص العين، يتم التحقق من درجة الحموضة (الهدف: 7.0-7.4) 5).
تتوسع الأوعية الدموية السطحية للملتحمة (الشرايين والأوردة والشعيرات الدموية) بسبب الوسائط الالتهابية (الهيستامين والبروستاجلاندين والسيتوكينات) أو المواد المسببة للحساسية. في التهاب الملتحمة التحسسي، يؤدي تحلل الخلايا البدينة المعتمد على IgE إلى إطلاق كميات كبيرة من الهيستامين، مما يسبب توسع الأوعية الفوري وحكة العين. في جفاف العين، يؤدي عدم استقرار الدموع إلى احتكاك وجفاف مزمنين، مما يسبب التهابًا خفيفًا مستمرًا واحمرارًا مزمنًا في الملتحمة. وفقًا لتقرير الفيزيولوجيا المرضية لـ TFOS DEWS II، فإن فرط أسمولية الدموع يحفز إفراز السيتوكينات الالتهابية في ظهارة القرنية والملتحمة، مما يخلق حلقة مفرغة من الاحمرار المزمن والإحساس بوجود جسم غريب 9).
يحدث بسبب توسع الشرايين الهدبية الأمامية (الأوعية العميقة التي تخترق الصلبة وتغذي الجسم الهدبي والقزحية والقرنية). يعكس هذا التوسع بشكل مباشر التهاب أو تهيج القزحية والجسم الهدبي والقرنية، مما يجعله مؤشرًا موضوعيًا لأمراض الجزء الأمامي الشديدة. في نوبة الزرق الحادة، يؤدي الارتفاع الحاد في ضغط العين (60-80 مم زئبق) إلى وذمة القرنية ونقص تروية جذر القزحية، مما يسبب احمرارًا هدبيًا شديدًا ووذمة في ظهارة القرنية (سبب الرؤية الضبابية).
يحدث التهاب الصلبة غالبًا بسبب آليات مناعية ذاتية (خاصة التهاب الصلبة الناخر المصاحب لالتهاب المفاصل الروماتويدي). تتوسع الأوعية الدموية داخل الصلبة وتحتدم بسبب الالتهاب، ونظرًا لضعف المفاغرة مع الأوعية المجاورة، يظهر احمرار داكن موضعي. يقتصر التهاب ظاهر الصلبة على النسيج فوق الصلبة على سطح الصلبة، ويكون تشخيصه أفضل من التهاب الصلبة ولكنه يميل إلى التكرار. في اختبار قطرة الإبينفرين (الأدرينالين)، يختفي احمرار الملتحمة وظاهر الصلبة بسبب انقباض الأوعية، لكن لا يختفي التهاب الصلبة العميق. يمكن استخدام هذه الخاصية للتمييز بينهما.
تنفجر الأوعية الدموية الصغيرة تحت الملتحمة بسبب الإجهاد البدني أو الضغط (السعال، العطس، الإجهاد، رفع الأثقال) أو ارتفاع ضغط الدم أو تأثير مضادات التخثر، ويتجمع الدم في الحيز تحت الملتحمة. نظرًا لتكوين الجلطة الدموية بسرعة عبر المسار الخارجي لعوامل التخثر، نادرًا ما يحدث نزيف حاد. يستغرق الامتصاص الطبيعي عادة من أسبوع إلى أسبوعين 6). قد يكون علامة على وجود ارتفاع ضغط الدم، لذلك يُوصى بالتقييم الطبي في حالة التكرار 6).
الاختبارات السريعة لمستضد الفيروس الغدي مثل RPS Adeno Detector فعالة في منع العدوى المستشفوية لالتهاب الملتحمة الوبائي، ويجري تطوير أدوات تشخيصية من الجيل التالي بهدف تحسين معدل النتائج السلبية الكاذبة 2). يزداد أهمية التمييز السريع بين التهاب الملتحمة المعدي وغير المعدي من منظور تقليل وصف المضادات الحيوية غير الضرورية.
تم الإبلاغ عن أبحاث تستخدم تحليل التعلم الآلي (التعلم العميق) لصور سطح العين لتصنيف نوع وشدة الاحمرار تلقائيًا 7). كما يجري تطوير أدوات تقييم غير جراحية لسطح العين باستخدام كاميرا الهاتف الذكي، ومن المتوقع استخدامها في الرعاية الأولية والطب عن بعد.
بالنسبة لأمراض الملتحمة التحسسية الشديدة مثل التهاب الملتحمة الربيعي والتهاب القرنية والملتحمة التأتبي، والتي لا تستجيب بشكل كافٍ لمضادات الهيستامين ومضادات الحساسية الحالية، يتم دراسة توسيع نطاق التغطية التأمينية لقطرات التاكروليمس والتطبيق العيني للأدوية البيولوجية بما في ذلك أوماليزوماب 8). في الدليل الإرشادي لتشخيص وعلاج أمراض الملتحمة التحسسية (الطبعة الثالثة)، تم توضيح مكانة قطرات السيكلوسبورين والتاكروليمس للحالات الشديدة 8).
في تقرير الفيزيولوجيا المرضية لـ TFOS DEWS II، تبين أن ارتفاع الأسمولية الدمعية وعدم استقرار الغشاء الدمعي يؤديان إلى سلسلة التهابية في القرنية والملتحمة، وأن التحسس العصبي والمزمنة في تلف سطح العين يؤديان إلى استمرار الاحمرار وعدم الراحة 9). تتراكم الأدلة على فعالية الأدوية المحفزة لإفراز الميوسين MUC5AC (قطرات العين ثنائية فوسفات الصوديوم 3%) والأدوية المضادة للالتهابات (قطرات السيكلوسبورين) كأهداف علاجية جديدة للاحمرار الناتج عن جفاف العين.
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-144.
Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1758-1764.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科アレルギー学会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
