الظفرة (pterygium) هي مرض تنكسي مزمن يحدث فيه غزو نسيج وعائي ليفي ينشأ من الملتحمة للقرنية. غالبًا ما تظهر على الجانب الأنفي من القرنية، مكونة شكلًا مثلثًا نحو مركز القرنية1). يُشتق اسم «ظفرة» من شكلها المثلث الشبيه بالجناح الممدود. من الناحية النسيجية المرضية، تتميز بفرط تنسج النسيج الضام تحت الملتحمة، والتنكس المرن لألياف الكولاجين، وارتشاح الخلايا الالتهابية المزمنة التي تغلب عليها الخلايا اللمفاوية. يحدث المرض على أساس تغيرات الشيخوخة، ويتطور نتيجة تراكم التعرض المزمن للأشعة فوق البنفسجية والجفاف.
لا تقتصر الظفرة على هجرة وتكاثر الخلايا الظهارية الملتحمية على القرنية فحسب، بل تصاحبها أيضًا زيادة في النسيج الوعائي الليفي تحت الظهاري. ومن المهم أنها ليست مجرد امتداد للملتحمة، بل هي آفة تكاثرية نشطة، وهذا ما يميزها عن الظفرة الشيخوخية (pinguecula).
تحدث الظفرة في الجانب الأنفي بشكل ساحق. تبلغ نسبة حدوثها في كلا الجانبين (الأنفي والصدغي) 2-3% فقط، وفي الجانب الصدغي وحده 1-2%. غالبًا ما تكون أحادية العين، ولكن حوالي 10% تكون ثنائية العين1). في الحالات ثنائية العين، لا يوجد عادة فرق كبير في التعرض للأشعة فوق البنفسجية بين العينين.
تنقسم الظفرة تشريحيًا إلى الأقسام الأربعة التالية:
على الجانب القرني من رأس الظفرة، قد يُلاحظ خط ستوكر (Stocker’s line)، وهو ترسب حديدي على شكل قوس، ويُعتبر علامة مهمة تدل على مسار مزمن. يلتحم الرأس بقوة مع سدى القرنية، لكن الالتصاق يكون أقل بالقرب من الحوف، مما يسمح بتمرير مسبار تحت الآفة. تُعد هذه العلامة نقطة تفريق عن الظفرة الكاذبة.
الظفرة هي مرض سطحي شائع في العين على نطاق عالمي، وتكون نسبة انتشاره مرتفعة بشكل خاص في المناطق القريبة من خط الاستواء حيث التعرض للأشعة فوق البنفسجية مرتفع1). تشير الدراسات السكانية حول العالم إلى نسب الانتشار التالية1):
يصاب الرجال بمعدل ضعف إصابة النساء تقريبًا، ويزداد معدل الانتشار مع تقدم العمر. معظم المرضى الذين يطلبون العلاج تتراوح أعمارهم بين 50 و70 عامًا. جراحة الظفرة هي واحدة من أكثر جراحات العيون شيوعًا في العالم1)2). في اليابان، تُعد الظفرة واحدة من أكثر أمراض الملتحمة شيوعًا، وخاصة بين الأشخاص في منتصف العمر وكبار السن الذين يعملون في الهواء الطلق مثل الزراعة والصيد والحراجة. يُعتقد أن معدل الانتشار أعلى نسبيًا في المناطق ذات التعرض العالي للأشعة فوق البنفسجية، مثل محافظة أوكيناوا وجنوب كيوشو، مما يعكس الفروق الإقليمية في التعرض للأشعة فوق البنفسجية.
من الناحية الوبائية، يُعد العمر والجنس والمهنة وخط العرض لمكان الإقامة من العوامل المحددة الرئيسية. في بعض المناطق، يتجاوز معدل الانتشار 10% بين العمال الذكور في منتصف العمر وكبار السن الذين يعملون في الهواء الطلق. على الرغم من ندرته بين الشباب، إلا أنه تُلاحظ حالات متفرقة لدى الأشخاص في الثلاثينيات من العمر في مناطق مثل أوكيناوا وجنوب كيوشو حيث يوجد تعرض عالٍ للأشعة فوق البنفسجية. من المعروف أن حالات الظفرة التي تظهر في سن مبكرة لديها معدل تكرار مرتفع، مما يجعل تقييم مؤشرات الجراحة والإدارة بعد العملية الجراحية أمرًا مهمًا بشكل خاص.
في دراسة كبيرة أجراها Oke وآخرون باستخدام سجل IRIS الأمريكي (102,138 عملية جراحة ظفرة)، تم إجراء زراعة الأنسجة (الطعم الذاتي الملتحمي، الطعم الذاتي الملتحمي الحوفي، وزراعة الغشاء الأمنيوسي) في 83.0% من الحالات، وطريقة الصلبة المكشوفة (bare sclera) في 15.3%. لوحظ أن أخصائيي القرنية يستخدمون زراعة الأنسجة بمعدل أعلى، وأن نشر اختيار التقنية الجراحية القائم على الأدلة لا يزال يمثل تحديًا2).
الظفرة هي غزو نسيج ليفي وعائي من الملتحمة إلى القرنية، بينما اللويحة الصفراء هي نتوء صغير أصفر مبيض على الملتحمة ملاصق للحوف ولا تغزو القرنية. عندما تتقدم اللويحة الصفراء، قد تتحول إلى ظفرة. راجع قسم «الأسباب وعوامل الخطر» لمزيد من التفاصيل.
تنقسم الشكاوى الرئيسية لمرضى الظفرة إلى ثلاث فئات رئيسية.
عندما يكون ارتفاع رأس الظفرة شديدًا، قد يسبب اضطرابًا في توزيع الدموع وتشكل عيوب ظهارية ودلن (dellen) في محيط القرنية المجاور. في الحالات المتقدمة، قد يحدث ازدواج الرؤية بسبب تقييد حركة العين.
في المراحل المبكرة، غالبًا ما يتم اكتشافه بسبب شكاوى تجميلية مثل «يبدو الجزء الأبيض من العين مرتفعًا قليلاً» أو «عند النظر في المرآة، تظهر أوعية دموية حمراء بارزة في الجزء الأبيض من جهة الأنف». يزداد الاحتقان سوءًا بشكل مؤقت ويميل إلى التفاقم مع المحفزات مثل أشعة الشمس القوية وحبوب اللقاح والجفاف ودخان التبغ.
باستخدام الفحص بالمصباح الشقي، يُلاحظ نسيج غشائي أبيض مثلث الشكل غني بالأوعية الدموية يمتد من الزاوية الداخلية للعين باتجاه مركز القرنية. في الحالات النمطية، يكون التشخيص سهلاً نسبيًا ويمكن إجراؤه بعد فحص بضع حالات. يُوصف الظفرة عمومًا بسلسلة من النتائج: احتقان الملتحمة البصلية الأنفية، وارتفاع جسم الظفرة، واقتحام رأس الظفرة للقرنية، ورمادي طرف الغطاء (cap). يُستخدم مزيج هذه النتائج لتحديد المرحلة والنشاط.
عندما يكون احتقان الجسم شديدًا والأوعية الدموية متوسعة ومسارها غير منتظم، يُقيَّم على أنه ذو نشاط مرتفع مع خطر أكبر للتقدم والانتكاس. على العكس، في الظفرة «الضامرة»، حيث تكون الأوعية رفيعة والجسم رقيق وشبه شفاف والتقدم شبه متوقف، يكون خيار المراقبة فقط دون التعجل في الجراحة معقولاً.
توجد حالات غير نمطية، مثل تلك التي لا يكون فيها الطرف مثلث الشكل أو تلك التي يشكل فيها الطرف رأسين. بالإضافة إلى ذلك، على الرغم من أنه قد يبدو للوهلة الأولى ظفرة، إلا أنه في حالات نادرة قد يكون ورمًا مثل سرطان الخلايا الحرشفية عند الفحص بالتفصيل، لذلك إذا كانت النتائج غير طبيعية، يلزم التشخيص التفريقي.
في الفحص النسيجي المرضي تُلاحظ النتائج التالية.
في الممارسة السريرية، يُستخدم التصنيف حسب مدى تقدم الآفة لتحديد مؤشرات الجراحة.
| الدرجة | مدى التقدم |
|---|---|
| الدرجة 1 | يقتصر على محيط الحوف القرني |
| الدرجة 2 | يتجاوز الحوف في النمو |
| الدرجة 3 | يمتد إلى حدقة العين |
| Grade 4 | يتجاوز حدقة العين |
يُستخدم تصنيف إيغوتشي كمؤشر لمدى الآفة ونشاطها. دوليًا، يُستخدم تصنيف تان على نطاق واسع، ويُقيّم سمك الظفرة من خلال رؤية الأوعية الدموية فوق الصلبة11).
يُعد سُمك الظفرة وعمر المريض من المعلومات المهمة لتقييم مؤشرات الجراحة وخطر التكرار. معدل التكرار مرتفع في المرضى الصغار، والحالات اللحمية، والحالات المصحوبة بالوحمة أو التصبغ1). بالإضافة إلى تصنيف تان، يتم تقييم كثافة الأوعية الدموية ودرجة التليف في محاولة لتصنيف خطر التكرار قبل الجراحة11).
في الممارسة السريرية، تُسجَّل المسافة من مركز القرنية إلى الظفرة بالمليمترات كطول الاجتياح القرني (المسافة من قمة الرأس إلى الحوف). يُعتقد أنه عندما يتجاوز طول الاجتياح 2 مم يبدأ اللابؤرية غير المنتظمة في الظهور، وعندما يتجاوز 3 مم يبدأ في التأثير على المحور البصري. يُظهر تخطيط القرنية خطوط تسطح تمتد شعاعيًا من رأس الظفرة، وهو مؤشر على عودة شكل القرنية إلى طبيعته بعد الجراحة.
السبب الأكثر ترجيحًا للإصابة بالظفرة هو التعرض للأشعة فوق البنفسجية (UV-B)1). يؤدي التحفيز المزمن بالأشعة فوق البنفسجية إلى تلف الخلايا الجذعية لحوف القرنية، وتسريع تكاثر النسيج تحت الملتحمة، واختراق حاجز غشاء بومان، والغزو بين الطبقة القاعدية للخلايا الظهارية القرنية وغشاء بومان. بالقرب من القمة، يدمر غشاء بومان ويشكل التصاقات مع سدى القرنية السطحية.
تُفسر فرضية البياض (albedo) سبب شيوع الإصابة في الجانب الأنفي. تخترق الأشعة فوق البنفسجية الواردة من الجانب الأنفي للوجه القرنية، وبسبب تأثير العدسة للقرنية، تتركز في حوف القرنية الأنفي، مما يتسبب في تلف أكبر للخلايا الجذعية في الحوف الأنفي. أظهرت المحاكاة الحاسوبية أيضًا أن الأشعة فوق البنفسجية الجانبية تتركز في حوف الجانب المقابل (جهة الزاوية الداخلية للعين). بالإضافة إلى ذلك، فإن اللحيمة الدمعية والطية الهلالية والملتحمة الأنفية أقل حماية تشريحيًا من الجفون، مما يعرضها بشكل أكبر للأشعة فوق البنفسجية المباشرة.
من عوامل التفاقم الأخرى غير الأشعة فوق البنفسجية: التقدم في العمر، الذكور، العمل في الهواء الطلق، والتعرض لدخان التبغ. يدعم ارتفاع معدل الانتشار في المناطق القطبية الشمالية والاستوائية الارتباط القوي بالتعرض للأشعة فوق البنفسجية. هناك أيضًا مؤشرات على تورط فيروس الورم الحليمي البشري وفيروس الهربس.
يتم تشخيص الظفرة بسهولة عن طريق الفحص بالمصباح الشقي. التشخيص سهل نسبيًا نظرًا للشكل النموذجي للنسيج الليفي الوعائي المتكاثر المثلث في الجانب الأنفي. ومع ذلك، عند التفكير في الجراحة، من الضروري ملاحظة مدى الآفة وخلل وظيفة الحوف بالتفصيل. في نتائج المصباح الشقي، يتم تسجيل درجة توسع الأوعية الدموية واحتقان جسم الظفرة، وسماكة الرأس، وموضع طرف الغطاء (المسافة من مركز القرنية)، ووجود خط ستوكر، وتكون الديلن.
فهم الأمراض المصاحبة والتشخيصات التفريقية للظفرة مهم في التخطيط الجراحي. في الظفرة الكاذبة، قد تكون القرنية رقيقة بشدة، مع احتمال حدوث ثقب قرنية أثناء أو بعد الجراحة. إذا تأكد رقة القرنية بتصوير OCT للقطعة الأمامية، فيجب النظر في إجراء رأب القرنية الرقائقي المتزامن باستخدام قرنية محفوظة.
إذا كشف فحص المصباح الشقي عن شكل غير نمطي للظفرة (رأس ثنائي الشعب، طرف غير منتظم، سطح عقدي، نزف أو نخر، إلخ)، فيجب دائمًا إجراء الفحص النسيجي المرضي للعينة المستأصلة، مع مراعاة احتمال وجود سرطانة داخل الظهارة الملتحمية أو سرطانة حرشفية الخلايا. على الرغم من ندرته، فقد تم الإبلاغ عن حالات مرضى حضروا بشكل ظفرة وكانوا في الواقع يعانون من ورم ظهاري حرشفي سطحي للعين (OSSN).
الظفرة غير العرضية يمكن متابعتها بالمراقبة. للاحتقان والإحساس بجسم غريب، يتم إجراء العلاجات العرضية التالية.
لكن العلاج الدوائي لا يمكنه إيقاف تقدم الآفة، والحالات المتقدمة تتطلب الجراحة. كما تُستخدم تدابير إضافية مثل الحماية من الأشعة فوق البنفسجية بارتداء النظارات الشمسية والقبعات ذات الحواف، وتثبيت الطبقة الدمعية باستخدام الدموع الاصطناعية، وفي حالات جفاف العين المصاحب، قطيرات حمض الهيالورونيك أو ديكوافوسول الصوديوم 3%. إن الاستخدام المطول لقطيرات الكورتيكوستيرويد يحمل مخاطر ارتفاع ضغط العين، إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي، والعدوى، لذلك لا ينبغي استخدامها دون تمحيص ويجب تقييم ضغط العين والعدسة بشكل دوري.
يُنظر في الجراحة في الحالات التالية:
يجب شرح فوائد الجراحة ومخاطر التكرار بعد العملية بشكل كامل، وتحديد المؤشرات بعد التشاور مع المريض. من الضروري إعلام المريض بأن خطر التكرار يزداد كلما كان عمر المريض أصغر.
تتكون جراحة الظفرة من استئصال النسيج المتكاثر وإعادة بناء سطح العين. التقنية الجراحية المعيارية الحالية هي الطعم الذاتي الملتحمي (CAG) أو الطعم الذاتي الحوفي الملتحمي (LCAG)1)11). يتمثل مبدأ الوقاية من التكرار في الجمع بين إعادة بناء الملتحمة وقمع النسيج المتكاثر، ويتم الاختيار بين سديلة ملتحمية معنقة، أو طعم ملتحمي حر، أو تغطية بالغشاء الأمنيوسي.
إجراء الجراحة العام هو كما يلي.
الطعم الذاتي للملتحمة (CAG/LCAG)
السديلة الملتحمية العنقية: يتم تحريك الملتحمة المجاورة لمنطقة الاستئصال وتغطيتها. تسمح بإعادة البناء مع الحفاظ على تدفق الدم وهي آمنة للغاية.
الطعم الملتحمي الحر (CAG): يتم أخذ طعم ملتحمي من موقع آخر (غالباً الملتحمة البصلية العلوية الصدغية) وزرعه. له ميزة إمكانية خياطته في أي موقع.
الطعم الذاتي الملتحمي الحوفي (LCAG): طعم ذاتي للملتحمة يشمل نسيج الحوف. استعادة وظيفة الحوف تقلل معدل التكرار بشكل أكبر1)9).
طرق إعادة البناء الأخرى
زرع الغشاء الأمنيوسي: يمكنه تغطية عيوب الملتحمة الواسعة. له تأثيرات مضادة للالتهاب ومثبطة لتكون الأوعية الدموية ومثبطة لتكاثر الخلايا الليفية. مفيد في حالات الظفرة المتكررة والاستئصال الواسع10).
السديلة الملتحمية الدورانية: يتم تدوير الملتحمة المجاورة لمنطقة الاستئصال لتغطيتها11).
غراء الفيبرين: يُستخدم كطريقة لتثبيت الطعم بدلاً من الخياطة. وقد أظهرت التقارير تقليل وقت الجراحة والالتهاب بعد العملية.
معدلات تكرار الظفرة بعد كل تقنية جراحية موضحة أدناه1)9)10).
| التقنية الجراحية | معدل التكرار |
|---|---|
| كشف الصلبة (bare sclera) | 30-89% |
| الطعم الذاتي الملتحمي (CAG) | 1.9-8% |
| الطعم الذاتي الملتحمي الحوفي (LCAG) | 0–17% |
| زرع الغشاء الأمنيوسي | 3,7–40,9% |
تقنية الصلبة المكشوفة تؤدي إلى معدل انتكاس مرتفع للغاية، ولا يُوصى بها حاليًا1). يُعد الطعم الملتحمي الذاتي المعيار الذهبي الحالي، ومن بينها يُظهر LCAG أقل معدلات الانتكاس1)9). في التحليل التجميعي لـ Zheng وآخرين، تم الإبلاغ أن LCAG كان له معدل انتكاس أقل بشكل ملحوظ مقارنة بالصلبة المكشوفة والطعم الملتحمي البصلي الذاتي والعلاج بميتوميسين C أثناء الجراحة (الفرق مع زرع الغشاء الأمنيوسي لم يكن ملحوظًا)9).
معدل انتكاس زرع الغشاء الأمنيوسي يتراوح بين 3,7–40,9% وفقًا للتحليل التجميعي لـ Li وآخرين، وهو أعلى من الطعم الملتحمي الذاتي (2,6–17,7%). ومع ذلك، يظل خيارًا مفيدًا للمرضى الذين يعانون من تندب ملتحمي واسع النطاق أو الذين قد يحتاجون إلى جراحة الجلوكوما في المستقبل10).
وفقًا لتقرير Oke وآخرين، الذي حلل 102,138 حالة من سجل IRIS الأمريكي، كان معدل إعادة الجراحة خلال 5 سنوات 7,7% في مجموعة زرع الأنسجة و11,0% في مجموعة الصلبة المكشوفة. كانت تقنية الصلبة المكشوفة لا تزال تمثل حوالي 15% من جراحات الظفرة في الولايات المتحدة2).
عند زرع الطعم الملتحمي الحر، قد يكون تحديد الوجه الصحيح للطعم مشكلة. كما تم الإبلاغ عن تقنية التقليب المزدوج للحفاظ على الاتجاه الصحيح للطعم3).
أبلغ Öztürk وزملاؤه عن طريقة القلب المزدوج في زرع الملتحمة الذاتي، حيث يتم قطع ثلاثة حواف من الطعم، ثم قلبه من الحافة غير المقطوعة وتثبيته بغرزتين، ثم قطع الحافة الرابعة وقلبه مرة أخرى. تتيح هذه التقنية الحفاظ بشكل موثوق على السطح الظهاري للطعم واتجاه الحوف-قبو الملتحمة3).
لتقليل معدل التكرار بشكل أكبر، تُستخدم العلاجات المساعدة التالية بالتزامن1)11).
لتثبيط الالتهاب بعد الجراحة ومنع نمو النسيج التكاثري تحت الملتحمة، تُستخدم الأمثلة التالية من قطرات العين.
في بعض المرافق، يُستخدم الفلوروميثولون 0.1% بدلاً من البيتاميثازون لتقليل خطر ارتفاع ضغط العين. كما يُستخدم حمض الهيالورونيك لقطرات العين لحماية الظهارة. تتم إزالة الغرز بعد حوالي أسبوعين. إذا تُرك دون علاج، يطول الالتهاب ويحفز التكرار.
من خلال إجراء الجراحة الأولية المناسبة، يمكن تقليل معدل التكرار إلى 1.5–5%. في حالة التكرار، لا يتم إعادة الجراحة فورًا، بل يستمر استخدام قطرات الستيرويد وقطرات ترانيلاست لمدة ستة أشهر تقريبًا، مع مراقبة تقدم النمو المتكرر، ثم تحديد الحاجة إلى إعادة الجراحة. وذلك لأن النسيج المتكاثر المتكرر قد يفقد نشاطه تلقائيًا خلال متابعة تمتد من ستة أشهر إلى عام، مما يقلل من صعوبة إعادة الجراحة في ذلك الوقت.
في حالة وجود عيب ظهاري مستمر بعد الجراحة، يمكن استخدام عدسة لاصقة طرية علاجية (المنتج المعتمد في اليابان هو Air Optix® من Alcon). وهي مصنوعة من مادة السيليكون هيدروجيل ويمكن ارتداؤها باستمرار لمدة 30 يومًا، ومن المتوقع أن تعزز التصاق الظهارة وتخفف آلام العين. أثناء الارتداء، في حالة وجود اتساخ أو جفاف شديد، يجب تنظيف العدسة بمحلول ملحي أو استبدالها بعدسة جديدة. لا تُستخدم بشكل عام في حالة وجود عدوى نشطة.
تكون متابعة ما بعد الجراحة القياسية في اليوم التالي، وبعد أسبوع، وبعد أسبوعين (إزالة الغرز)، وبعد شهر، وبعد ثلاثة أشهر، وبعد ستة أشهر. نظرًا لأن معظم حالات التكرار خلال ستة أشهر تحدث في هذه الفترة، فإن الالتزام بمواعيد المتابعة خلال هذا الوقت مهم للغاية. من العلامات المبكرة للتكرار ظهور أوعية دموية دقيقة تتوغل من حافة الطعم أو منطقة الاستئصال نحو جانب القرنية. إذا تم اكتشافها مبكرًا، يمكن أحيانًا السيطرة على التقدم بتكثيف قطرات الستيرويد.
عندما تتكرر الظفرة، يلتصق النسيج التكاثري شديد النشاط بقوة من القرنية حتى العضلة المستقيمة الإنسية، مما يجعل الجراحة أكثر صعوبة من العملية الأولى. غالبًا ما يكون من الضروري استئصال واسع النطاق للآفة يشمل محيط العضلة المستقيمة الإنسية، وفي كثير من الحالات يلزم الجمع بين زرع الغشاء الأمنيوسي وتطبيق الميتومايسين سي وزرع الحوف الذاتي. في جراحة الظفرة المتكررة، غالبًا ما تكون عملية مركبة تجمع بين تقنيات متعددة مثل فصل وإعادة تثبيت العضلة المستقيمة الإنسية، وتطبيق الغشاء الأمنيوسي حسب حجم عيب الملتحمة، وزرع القرنية السطحي عند الضرورة.
فيما يتعلق بتوقيت إعادة الجراحة في الظفرة المتكررة، إذا تمت إعادة الجراحة مبكرًا في مرحلة ارتفاع النشاط الالتهابي والتكاثري، فقد يؤدي ذلك إلى تكرار آخر. لذلك، من المعقول البدء بقطرات الكورتيكوستيرويد المضادة للالتهاب لتقليل النشاط الالتهابي، وجدولة إعادة الجراحة بعد أن يستقر النشاط. من المهم مشاركة المريض بمبدأ أن «لا يتم إجراء الجراحة فور التكرار، ولكن يتم النظر في إعادة الجراحة بعد حوالي ستة أشهر من المراقبة».
يعد إجراء الطعم الذاتي الملتحمي (CAG أو LCAG) الأكثر أهمية. وفقًا لتحليل الشبكة التلوي، فإن الجمع بين CAG وقطرات السيكلوسبورين 0.05% هو الأكثر فعالية في منع التكرار. الاستمرار في قطرات الستيرويد وترانيلاست لمدة ستة أشهر بعد الجراحة يمكن أن يقلل أيضًا من معدل التكرار. مع الجراحة الأولية المناسبة، يمكن الحفاظ على معدل التكرار بين 1.5% و5%. الحماية من الأشعة فوق البنفسجية فعالة أيضًا للوقاية من التكرار على المدى الطويل.
يلعب تلف الخلايا الجذعية للحوف القرنية الناجم عن الأشعة فوق البنفسجية دورًا محوريًا في نشوء الظفرة1). يعمل نسيج الحوف الطبيعي كحاجز يمنع غزو النسيج تحت الملتحمة إلى القرنية، ولكن عندما ينهار هذا الحاجز بسبب التعرض المزمن للأشعة فوق البنفسجية-B، تتكون الظفرة. لم تعد الظفرة تُفهم على أنها مجرد تنكس ملتحمة مرتبط بالعمر، بل أصبحت تُعتبر حالة معقدة تجمع بين “تلف موضعي للخلايا الجذعية الظهارية + تكاثر ليفي وعائي + التهاب مزمن”.
يتميز بتكاثر النسيج الضام تحت الملتحمة والتنكس المرن (elastoid degeneration) لألياف الكولاجين. يُلاحظ تسلل الخلايا الالتهابية المزمنة، في الغالب الخلايا الليمفاوية. يجتاز نسيج الظفرة حاجز غشاء بومان في حوف القرنية، ويغزو بين الطبقة القاعدية للخلايا الظهارية القرنية وغشاء بومان، ويدمر غشاء بومان بالقرب من القمة مكونًا التصاقات مع سدى القرنية السطحي. مع تقدم الحالة، تترسب بروتينات غير طبيعية متجمعة خضعت للغلكزة والراكمجة تحت الظهارة، ويعزز تنكس ألياف الكولاجين وتولد الأوعية الدموية إعادة تشكيل النسيج الضام تحت الظهاري. يُعتقد أن إعادة التشكيل النسيجي المعقدة هذه تفسر سبب تكاثر الخلايا النشطة المتبقية مرة أخرى عند الاستئصال البسيط فقط.
حلل Oke وزملاؤه 102.138 عملية جراحية للظفرة من سجل IRIS Registry الأمريكي، وأفادوا أن طريقة الصلبة المكشوفة (bare sclera) لا تزال تُجرى في 15.3% من الحالات. مقارنة بمجموعة زرع الأنسجة، كان معدل إعادة الجراحة في 5 سنوات في مجموعة الصلبة المكشوفة أعلى بشكل ملحوظ (11.0% مقابل 7.7%)، مشيرين إلى أن نشر اختيار التقنية الجراحية القائمة على الأدلة لا يزال يمثل تحدياً2).
أجرى فونسيكا وزملاؤه تحليلاً تلويًا شبكيًا لـ 24 تجربة سريرية عشوائية شملت 14 تدخلاً، وأفادوا أن الطعم الذاتي الملتحمي مع قطرة سيكلوسبورين 0.05% كان الأكثر فعالية في الوقاية من التكرار، بينما كان الاستئصال البسيط مع ترك الصلبة مكشوفة (bare sclera) هو الأعلى في معدل التكرار. ومع ذلك، تم تضمين الدراسات التي تبلغ مدة متابعتها 3 أشهر أو أكثر فقط، وتمت الإشارة إلى نقص المتابعة طويلة المدى كحد للدراسة6).
أظهرت الدراسات الأساسية أن نوتلين، الذي يثبط تفاعل MDM2-p53، يُظهر سمية انتقائية تجاه خلايا الظفرة.
في الدراسة المخبرية التي أجراها تساو وزملاؤه، عزز العلاج بنوتلين الانتقال النووي لـ p53، مع زيادة في تعبير p21 وتحريض موت الخلايا المبرمج. عند تركيز نوتلين الذي يقتل 50% من خلايا الظفرة، كان معدل بقاء الخلايا الملتحمية 95%. في المقابل، عند تركيز مكافئ من MMC بنفس التأثير القاتل للخلايا، كان معدل بقاء الخلايا الملتحمية 63% فقط12).
تشير هذه النتيجة إلى أن نوتلين قد يكون له انتقائية أعلى لخلايا الظفرة مقارنة بـ MMC، ومن المتوقع تطويره كعلاج مساعد جديد.
تم الإبلاغ عن أن غرسات مصفوفة الكولاجين (القابلة للتحلل الحيوي خلال 90-180 يومًا) تسبب التهابًا وألمًا ملتحميًا أقل مقارنة بـ MMC و LCAG1). كما تم الإبلاغ عن استخدامها مع الطعم الذاتي الملتحمي في حالات ترقق الصلبة الناجم عن MMC.
تم الإبلاغ عن احتمالية حدوث التهاب القرنية الهربسي البسيط (HSK) بعد جراحة الظفرة.
أبلغ Cui وزملاؤه عن 5 حالات من HSK ظهرت بعد حوالي 30 يومًا من جراحة الظفرة. جميع الحالات كانت لذكور، و 4 من أصل 5 حالات كانت من النوع الخلالي (اللحمي) لـ HSK. كان IgA المضاد لفيروس الهربس البسيط المفرز في الدموع، و PCR، وتسلسل الجيل التالي الميتاجينومي (mNGS) مفيدًا في التشخيص4).
التهاب الصلبة بعد استئصال الظفرة هو أحد المضاعفات النادرة ولكنها خطيرة، وقد يكون من الصعب التمييز بين الأسباب المعدية والمناعية الذاتية.
أبلغ Mabrouki وزملاؤه عن حالة رجل يبلغ من العمر 70 عامًا أصيب بالتهاب الصلبة الشديد بعد 7 أيام من استئصال الظفرة. كانت المزرعة سلبية، ولكن الاستجابة للمضادات الحيوية ضعيفة، وتحسنت الحالة بشكل كبير بعد إعطاء مضاد فطري (فوريكونازول). تم مناقشة احتمال أن تكون العدوى قد أثارت رد فعل مناعي ذاتي5).
في إعادة بناء سطح العين بعد الاستئصال، يتقدم البحث في تطبيق صفائح الظهارة الملتحمية المزروعة، وصفائح الظهارة الحوفية المزروعة، والأنسجة منزوعة الخلايا كمواد بديلة للأنسجة الملتحمية الذاتية. في اليابان، تراكمت الخبرة في التطبيق السريري للبشرة المزروعة وظهارة القرنية المزروعة، ومن المحتمل أن تُطبق هذه التقنيات في المستقبل على إعادة بناء الظفرة المعقدة بعد الاستئصال الواسع. بالإضافة إلى ذلك، من منظور الطب التجديدي، أشير إلى أن إعادة البناء الوظيفي للخلايا الجذعية الحوفية قد يؤدي إلى العلاج الجذري للظفرة.
تتقدم الظفرة تدريجياً نحو مركز القرنية. عندما يتجاوز الاجتياح القرني 2 مم، يبدأ ظهور اللابؤرية غير المنتظمة، وإذا امتد إلى المحور البصري فإنه يسبب انخفاضاً ملحوظاً في حدة البصر. في الحالات المتقدمة، قد يحدث أيضاً تقييد في حركة العين وازدواج الرؤية. ومع ذلك، تختلف سرعة التقدم بشكل كبير بين الأفراد، وتوجد حالات لا تتغير لفترات طويلة. حتى عندما تكون الأعراض خفيفة، من المهم اتخاذ تدابير وقائية مثل الحماية من الأشعة فوق البنفسجية.
