التهاب الملتحمة والقرنية الحوفي العلوي (SLK) هو مرض التهابي مزمن موضعي يصيب سطح العين، ويتمركز بشكل رئيسي في الملتحمة البصلية العلوية والحوف. تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة فريدريك ثيودور في عام 1963 1). يتميز هذا المرض بخمس سمات: (1) التهاب ملتحمة الجفن العلوي، (2) التهاب الملتحمة البصلية العلوية، (3) بقع إيجابية الصبغة الحية على القرنية العلوية والحوف، (4) تكاثر الحوف العلوي، (5) التهاب القرنية الخيطي في الربع العلوي من القرنية أو الحوف.
يحدث بشكل شائع لدى الأشخاص فوق سن 50 عامًا، بنسبة ذكور إلى إناث 1:3، وأكثر شيوعًا لدى النساء. غالبًا ما يكون ثنائي العينين، ولكن قد يكون غير متماثل 2,13). يترافق مرض الغدة الدرقية مع 20-50% من حالات SLK 2). ومع ذلك، فإن معدل حدوث SLK في اعتلال العين الدرقي منخفض بنحو 3%. وعلى العكس، تشير بعض التقارير إلى أن حوالي 8% من المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في الغدة الدرقية يعانون من هذا المرض. يُلاحظ جفاف العين الناتج عن نقص الدموع في حوالي 25% من الحالات، وقد أظهرت الدراسات على السكان اليابانيين أن الأمراض المرتبطة بالاحتكاك بما في ذلك خلل غدة ميبوميوس (MGD) تؤدي إلى تفاقم شدة جفاف العين 3).
عندما تظهر أعراض مماثلة لدى مرتدي العدسات اللاصقة (CL)، يتم تمييزها على أنها SLK مرتبطة بالعدسات اللاصقة (CL-SLK). يحدث ذلك بسبب سوء التركيب أو زيادة ضغط الجفن العلوي.
في حالة جحوظ العين الناتج عن فرط نشاط الغدة الدرقية، يزداد ضغط الجفن العلوي نسبيًا. ونتيجة لذلك، يزداد الاحتكاك بين السطح الخلفي للجفن العلوي والملتحمة والقرنية العلوية، مما يؤدي إلى حدوث SLK. نظرًا لأن 20-50% من مرضى SLK يعانون من مرض الغدة الدرقية، يُوصى بإجراء اختبار وظائف الغدة الدرقية عند تشخيص SLK.
المسببات غير معروفة. الفرضية الأكثر قبولاً هي فرضية الاحتكاك لـ Cher، التي تقترح حالة متعددة العوامل ناتجة عن الاحتكاك الميكانيكي للملتحمة البصلية العلوية 4). يؤدي ارتخاء الملتحمة البصلية العلوية إلى احتكاك مستمر بين ملتحمة الجفن العلوي والملتحمة البصلية العلوية أثناء الرمش. يُعتقد أن هذا الاحتكاك هو العامل الأولي الذي يؤدي إلى SLK.
تشمل العوامل المؤدية لزيادة الاحتكاك ما يلي:
| العامل | الآلية |
|---|---|
| ارتخاء الملتحمة البصلية العلوية | زيادة مساحة وشدة الاحتكاك أثناء الرمش |
| فرط نشاط الغدة الدرقية | زيادة ضغط الجفن النسبي بسبب جحوظ العين |
| نقص الدموع | زيادة الاحتكاك بسبب نقص التزليق |
| ارتفاع ضغط الجفن | قد يحدث أيضًا بعد جراحة تدلي الجفن |
| خلل غدة ميبوم | تدهور ثانوي لانخفاض وظيفة الطبقة الدهنية الدمعية وزيادة الاحتكاك3) |
في المنطقة المصابة، يؤدي اضطراب تمايز الظهارة إلى حؤول حرشفي، مما يقلل من الخلايا الكأسية. يؤدي انخفاض الخلايا الكأسية إلى ترقق طبقة الميوسين على سطح العين، مما يسبب المزيد من الاحتكاك ويشكل حلقة مفرغة من الالتهاب المستمر.
فحوصات العيون
فحص المصباح الشقي: تأكيد وجود ثنيات واحمرار وارتخاء وتشكل خيوط في الملتحمة البصلية العلوية. من الضروري قلب الجفن العلوي.
الفحص بالصبغ الحيوي: تقييم التصبغ النقطي في الملتحمة البصلية العلوية والحوف والقرنية العلوية باستخدام الفلوريسئين (يوصى باستخدام مرشح أزرق)، وروز بنغال، وليسامين غرين5).
علم الخلايا بالطبعة: هو اختبار تشخيصي نهائي يثبت تقرن ظهارة الملتحمة. يتميز بظهور نوى متعرجة مكثفة الكروماتين (snake-like appearance) واختفاء الخلايا الكأسية في ملتحمة الجفن.
الفحوصات العامة
اختبارات وظائف الغدة الدرقية: فحص T₃ و T₄ و TSH بالإضافة إلى الأجسام المضادة المحفزة للغدة الدرقية والأجسام المضادة للبيروكسيداز والأجسام المضادة لمستقبلات TSH.
اختبار شيرمر: مفيد لتقييم وجود جفاف العين الناتج عن نقص الدموع.
اختبارات المناعة الذاتية: في حالة الاشتباه بمتلازمة شوغرن أو التهاب المفاصل الروماتويدي، يتم فحص الأجسام المضادة لـ SS-A و SS-B وغيرها.
في متلازمة شوغرن، يُلاحظ وجود اضطراب شديد في ظهارة الملتحمة البصلية، ولكن على عكس التهاب القرنية والملتحمة الشوكي (SLK)، غالبًا لا يصاحبه سُمك أو احتقان في الحوف. التهاب القرنية والملتحمة الشوكي المرتبط بالعدسات اللاصقة (CL-SLK) هو آفة مشابهة لـ SLK تحدث لدى مرتدي العدسات اللاصقة. بالإضافة إلى ذلك، يجب التفريق بينه وبين التهاب الملتحمة التحسسي، واعتلال العين الدرقي، ومتلازمة الجفن الرخو، واعتلال ظهارة مسحة الجفن (LWE)، والتراخوما. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أنه بعد جراحة تدلي الجفن، قد تحدث آفة مشابهة لـ SLK بسبب زيادة ضغط الجفن.
في الإرشادات اليابانية لعلاج جفاف العين، يُصنف SLK مع اعتلال ظهارة مسحة الجفن والتهاب القرنية الخيطي وارتخاء الملتحمة ضمن الأمراض المرتبطة بجفاف العين التي تنتمي إلى الآلية الأساسية ② وهي “زيادة الاحتكاك أثناء الرمش” 5).
أهم شيء هو قلب الجفن العلوي بشكل كافٍ لمراقبة الملتحمة البصلية العلوية. نظرًا لأن آفة SLK تقتصر على الجزء العلوي، فمن السهل تفويتها بدون قلب الجفن. يتم تأكيد اضطراب ظهارة الملتحمة البصلية العلوية باستخدام صبغة الفلوريسئين (باستخدام مرشح الضوء الأزرق) أو صبغة الليسامين الأخضر أو الورد البنغالي.
لا يوجد معيار ذهبي لعلاج SLK 2). يتم الجمع بين العلاجات بشكل تدريجي.
الحالات الخفيفة: استخدام الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة (قطرة سوفت سانتيا 6 مرات يوميًا) وقطرة هيالورونات الصوديوم (هيالين 0.1% 6 مرات يوميًا) بمفردها أو مجتمعة، وإضافة الستيرويدات منخفضة الفعالية (فلوروميثولون 0.1% مرتين يوميًا) حسب الحاجة.
الحالات الخفيفة إلى المتوسطة: استخدام قطرة ديكوافوسول الصوديوم (ديكواس 3%، 6 مرات يوميًا) أو قطرة ريباميبيد (موكوستا UD 2%، 4 مرات يوميًا) كعلاج رئيسي. يعمل الريباميبيد على تقليل الاحتكاك وإصلاح الغشاء المخاطي.
الحالات الشديدة: استخدام الريباميبيد أو الديكوافوسول مع الفلوروميثولون. إذا كان الالتهاب شديدًا، يتم التبديل إلى قطرة بيتاميثازون (لينبيتا PF 0.1%، 1-2 مرات يوميًا). عند استخدام قطرات الستيرويد، يجب الانتباه إلى ارتفاع ضغط العين (المستجيب للستيرويد).
الحالات المصحوبة بالتهاب القرنية الخيطي: نظرًا لأن قطرة الديكوافوسول قد تزيد من الخيوط القرنية، يُفضل استخدام الريباميبيد. تتم إزالة الخيوط القرنية ميكانيكيًا باستخدام ملاقط غير معقوفة أو قطعة قطن بعد التخدير الموضعي.
قطرة السيكلوسبورين: أظهرت دراسات المتابعة طويلة المدى أن السيكلوسبورين الموضعي يقلل الالتهاب السطحي للعين في SLK ويحسن الأعراض والعلامات السريرية 6). في اليابان، لا يغطيه التأمين، لكنه خيار للحالات المقاومة.
في الحالات المصحوبة بجفاف العين الناتج عن نقص الدموع، يكون إدخال سدادات النقاط الدمعية العلوية والسفلية فعالاً. إذا لم يكن هناك نقص في الدموع، فقد يشكو المريض من الدمع، لذلك يُوصى بإدخال سدادة النقطة الدمعية العلوية فقط 2).
العدسات اللاصقة العلاجية الناعمة (عدسات التضميد: BCL) تقلل ميكانيكيًا من الاحتكاك عند الرمش على الحوف العلوي 9). منذ تقرير موندينو وآخرين عام 1982 عن استخدام الضمادات الضاغطة مع العدسات اللاصقة الناعمة، تم اعتبارها علاجًا ممثلًا لتقليل الاحتكاك 9).
قطرات مصل الدم الذاتي (مخففة بنسبة 50%) توفر عوامل غذائية مثل فيتامين أ، عامل نمو البشرة (EGF)، TGF-β، عامل النمو الشبيه بالأنسولين، ومادة P، وتحافظ على تكاثر وتمايز ظهارة سطح العين. أبلغ تسوبوتا وآخرون عن فعاليتها في جفاف العين الشديد 7)، وأوضح غوتو وآخرون فعالية قطرات مصل الدم الذاتي في SLK 8). تركيز 50% هو تركيز عملي يتجنب التأثير المفرط لـ TGF-β ذي التأثير المضاد للتكاثر مقارنة بالتخفيف 100%، مع تحقيق تأثير إصلاح كافٍ 12).
في السنوات الأخيرة، هناك تقرير حالة عن العلاج المشترك لـ BCL وقطرات مصل الدم الذاتي بنسبة 50% والذي أدى إلى هدوء لمدة عامين في SLK المقاوم للعلاج المصاحب لجفاف العين وخلل وظيفة غدة ميبوميوس 10). في هذه الحالة، تم ارتداء عدسات السيليكون هيدروجيل لمدة 6-8 ساعات خلال النهار، واستخدام قطرات مصل الدم الذاتي 6 مرات أو أكثر يوميًا في المنزل.
إذا لم يتحسن المريض بالعلاج التحفظي المذكور أعلاه، وكان هناك ارتخاء في الملتحمة البصلية العلوية، فإن جراحة ارتخاء الملتحمة العلوية (استئصال الملتحمة) تكون مناسبة. تتضمن هذه الجراحة إزالة كبسولة تينون تحت الملتحمة في المنطقة المصابة واستئصال الملتحمة المرتخية، بهدف تحقيق التصاق التهابي بين الملتحمة البصلية والصلبة. الانتكاس بعد الجراحة نادر، والتشخيص طويل الأمد جيد 2).
في المرضى الصغار أو أولئك الذين يعانون من الجلوكوما والذين قد يحتاجون إلى جراحة ترشيح في المستقبل، يجب اتخاذ قرار الجراحة بحذر. المرضى المسنون الذين يعانون من ارتخاء الملتحمة العلوية وليس لديهم جلوكوما هم مرشحون جيدون.
في حالة وجود خلل في وظيفة الغدة الدرقية، يجب متابعة العلاج الطبي بالتزامن. غالبًا ما تتحسن أعراض SLK مع السيطرة على وظيفة الغدة الدرقية.
SLK هو مرض مزمن يتناوب بين الهدوء والتفاقم، لكن تواتره يميل إلى الانخفاض مع تقدم العمر. تتراوح مدة المرض من 1 إلى 10 سنوات. نظرًا لالتهاب الملتحمة الشديد، قد يؤدي تكوين ندبات التهابية على المدى الطويل إلى هدوء تلقائي. جراحة ارتخاء الملتحمة العلوية تحقق التصاقًا محكمًا بين الملتحمة والصلبة، مما يؤدي إلى عدم انتكاس بعد الجراحة وتشخيص طويل الأمد جيد.
يؤدي ارتخاء الملتحمة البصلية العلوية إلى احتكاك ميكانيكي بين السطح الخلفي للجفن العلوي والملتحمة البصلية العلوية والحوف أثناء الرمش. يسبب هذا الاحتكاك التهابًا، مما يؤدي إلى فرط تنسج الظهارة واضطراب التمايز. يؤدي اضطراب التمايز إلى حؤول حرشفي وانخفاض عدد الخلايا الكأسية. يؤدي انخفاض الخلايا الكأسية إلى ترقق طبقة الميوسين على سطح العين، مما يزيد من الاحتكاك. وهكذا تتشكل حلقة مفرغة 4).
تعرف المبادئ التوجيهية اليابانية لعلاج جفاف العين آليتين أساسيتين لجفاف العين: “انخفاض استقرار الطبقة الدمعية أثناء فتح العين” و”زيادة الاحتكاك أثناء الرمش”. يُعتبر SLK مرضًا ممثلًا مرتبطًا بشكل مباشر بزيادة الاحتكاك إلى جانب اعتلال ظهارة مسحة الجفن والتهاب القرنية الخيطي وارتخاء الملتحمة، ويُعتبر زيادة الاحتكاك في حيز كيسينغ (الفراغ الدقيق بين ملتحمة الجفن والملتحمة البصلية) محوريًا في الفيزيولوجيا المرضية 5).
تم الإبلاغ عن التغيرات الجزيئية التالية في ملتحمة SLK المصابة:
التقرن الظهاري: لوحظ زيادة في تعبير السيتوكيراتين 10 و13 و14 وزيادة في تعبير مستضد الخلايا المتكاثرة النووي (PCNA)، مما يشير إلى تمايز غير طبيعي وفرط تكاثر في ظهارة الملتحمة.
زيادة تعبير TGF-β2 والتيناسين والإنتغرين β1: في دراسة يابانية أجراها ماتسودا وآخرون، زاد تعبير هذه العوامل المستحثة بالصدمة الميكانيكية في ملتحمة SLK المصابة، مما يدعم نظرية الصدمة الدقيقة كأصل لـ SLK على المستوى الجزيئي 11).
انخفاض البروتينات السكرية الشبيهة بالميوسين: تنخفض مستويات البروتينات السكرية الشبيهة بالميوسين في ظهارة الملتحمة البصلية العلوية المتقرنة. تعود هذه المستويات إلى طبيعتها بعد العلاج بقطرات فيتامين أ أو العدسات اللاصقة الضمادية.
يُلاحظ تقرن الخلايا الظهارية، وخلل التقرن، وتضخم الشوكة، وتنكس نووي بالوني. تظهر ارتشاحات من العدلات متعددة النوى وخلايا البلازما والبدينات والخلايا الليمفاوية في السدى. في علم الخلايا الانطباعي، يُعد ظهور تكثف الكروماتين النووي المتعرج (مظهر يشبه الثعبان) في الخلايا الظهارية للملتحمة البصلية مميزًا، بينما يُلاحظ اختفاء الخلايا الكأسية وزيادة الخلايا الالتهابية في ملتحمة الجفن.
يضغط الجفن العلوي على مقلة العين بقوة أكبر من الجفن السفلي. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان هناك ارتخاء في الملتحمة البصلية العلوية، يحدث احتكاك ملحوظ بين السطح الخلفي للجفن العلوي والملتحمة المرتخية مع كل رمشة. في حالة جحوظ العين الناتج عن فرط نشاط الغدة الدرقية، يزداد هذا الاحتكاك أكثر. يؤدي هذا إلى التهاب مزمن محدود في الجزء العلوي.
في الأبحاث الحديثة لعلاج التهاب القرنية والملتحمة الطرفي العلوي (SLK)، يتركز الاهتمام على العلاج المركب الذي يجمع بين تقليل الاحتكاك وإصلاح سطح العين. في المراجعة الشاملة التي نشرها لاهوتي وآخرون في عام 2022، تم تنظيم أحدث المعارف حول الفيزيولوجيا المرضية والتشخيص والعلاج لـ SLK، وتمت مراجعة العلاجات غير الجراحية (الدموع الاصطناعية، فيتامين أ، السيكلوسبورين، الليفيتيغراست، المصل الذاتي، العدسات اللاصقة العلاجية) والعلاجات الجراحية (استئصال الملتحمة، الكي، التجميد) بشكل منهجي 2).
فيما يتعلق بقطرات المصل الذاتي، أظهرت دراسة مستقبلية أجراها سيميرارو وآخرون أن تخفيف 50% فعال في العديد من أمراض سطح العين 12). كما أبلغ نور وآخرون عن حالة مصابة بـ SLK المقاوم للعلاج تم تحقيق مغفرة لمدة عامين من خلال الجمع بين العدسات اللاصقة العلاجية وقطرات المصل الذاتي بنسبة 50%، بالإضافة إلى علاج MGD بالعلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) للصلبة 10).
في الدراسات التي أجراها كاواشيما ويامادا على السكان اليابانيين، تبين أن مضاعفات MGD والأمراض المرتبطة بالاحتكاك تؤدي بشكل مباشر إلى تفاقم شدة جفاف العين، مما يؤكد أهمية الكشف المبكر والتدخل في الأمراض المرتبطة بالاحتكاك بما في ذلك SLK 3).
في المستقبل، بالإضافة إلى الريباميبيد والديكوافوسول المنتشرين كأدوية لعلاج جفاف العين، من المحتمل أن تصبح قطرات السيكلوسبورين 6)، وقطرات المصل الذاتي، والعلاج المركب بالعدسات اللاصقة العلاجية خيارات قياسية للحالات المقاومة للعلاج. كما أن النهج الذي ينظر إلى SLK كمرض سطحي للعين مرتبط بالاحتكاك في إطار موحد يتوافق مع فكر إرشادات الممارسة السريرية اليابانية لجفاف العين 5)، ومن المتوقع أن يحظى باهتمام كبير في مراجعات الإرشادات المستقبلية.
