Üst limbik keratokonjonktivit (SLK), üst bulber konjonktiva ve limbusu tutan lokalize, kronik inflamatuar bir oküler yüzey hastalığıdır. İlk kez 1963 yılında Frederick Theodore tarafından tanımlanmıştır1). Bu hastalık beş özellik ile karakterizedir: (1) üst tarsal konjonktiva iltihabı, (2) üst bulber konjonktiva iltihabı, (3) üst kornea ve limbusta punktat vital boyanma pozitifliği, (4) üst limbusta proliferasyon, (5) korneanın üst çeyreğinde veya limbusta filamenter keratit.
50 yaş üstünde sık görülür, kadın/erkek oranı 3:1’dir. Genellikle iki taraflıdır ancak asimetri olabilir2,13). SLK’nın %20-50’sine tiroid hastalığı eşlik eder2). Bununla birlikte, tiroid orbitopatisi olan hastalarda SLK birlikteliği yaklaşık %3 gibi düşük bir orandadır. Tersine, tiroid disfonksiyonu olan hastaların yaklaşık %8’inde bu hastalığın görüldüğü bildirilmiştir. Gözyaşı azalmalı kuru göz yaklaşık %25 oranında bulunur ve meibomian bez disfonksiyonu (MGD) dahil sürtünme ile ilişkili hastalıkların kuru göz şiddetini artırdığı Japon popülasyonunda gösterilmiştir3).
Kontakt lens (KL) kullanıcılarında benzer bulgular görüldüğünde kontakt lens ilişkili SLK (CL-SLK) olarak ayrılır. Uyumsuz lens veya artmış üst kapak basıncı nedeniyle oluşur.
QSLK tiroid hastalığı ile nasıl ilişkilidir?
A
Hipertiroidiye bağlı göz protrüzyonunda üst göz kapağı basıncı göreceli olarak artar. Bu, üst kapak iç yüzeyi ile üst kornea ve konjonktiva arasındaki sürtünmeyi artırarak SLK’ya neden olur. SLK hastalarının %20-50’sinde tiroid hastalığı eşlik ettiğinden, SLK tanısı konulduğunda tiroid fonksiyon testlerinin yapılması önerilir.
Üst limbal keratokonjonktivitin ön segment fotoğrafı. Üst bulber konjonktivada hiperemi ve kalınlaşma izleniyor.
Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.
Aşağı bakışla ortaya çıkan üst bulber konjonktivada, üst limbus merkezli hiperemi, konjonktival kalınlaşma ve dilate damarlar görülüyor. Üst limbal keratokonjonktivitin tipik klinik bulgularını gösteren bu görüntü, ana semptomlar ve klinik bulguların açıklamasına karşılık gelmektedir.
Üst bulber konjonktivada sınırlı hiperemi: Saat 10 ile 2 arasında yelpaze şeklinde sınırlı hiperemi. Hafif şişlik eşlik eder.
Epitel keratinizasyonu: Üst bulber konjonktiva epiteli keratinize olur ve rose bengal veya lissamin yeşili ile pozitif boyanır5).
Üst limbal kalınlaşma ve kabarıklık: Ciddi vakalarda set benzeri kabarıklık görülebilir.
Üst korneada epitel hasarı: Noktasal yüzeyel keratopati veya filamentöz keratit şeklinde izlenir.
Üst göz kapağı konjonktivasında papiller hipertrofi: Lezyon bölgesine komşu üst göz kapağı konjonktivasında hiperemi ve ince papiller reaksiyon görülür.
Bobin şeklinde damar anomalisi: Üst bulbar konjonktivada karakteristik bir bulgudur.
Üst konjonktiva gevşekliği: Birçok vakada eşlik eder; aşağı bakışta üst göz kapağı aracılığıyla aşağı doğru sürtüldüğünde gevşek konjonktiva, üst gözyaşı menisküsünde görülebilir şekilde tespit edilir.
Etiyoloji bilinmemektedir. En çok desteklenen hipotez, üst bulbar konjonktivanın mekanik sürtünmesine bağlı multifaktöriyel bir durumu öne süren Cher’in sürtünme teorisidir 4). Üst bulbar konjonktivanın gevşekliği, göz kırpma sırasında üst palpebral konjonktiva ile üst bulbar konjonktiva arasında sürekli sürtünmeye neden olur. Bu sürtünmenin SLK’nın başlangıcında ilk faktör olduğu düşünülmektedir.
Sürtünme artışının yukarı akışında aşağıdaki faktörler rol oynar:
Faktör
Mekanizma
Üst bulbar konjonktiva gevşekliği
Göz kırpma sırasında sürtünme alanı ve şiddetinde artış
Hipertiroidi
Göz küresi protrüzyonuna bağlı rölatif göz kapağı basıncı artışı
Gözyaşı azalması
Yetersiz kayganlığa bağlı sürtünme artışı
Yüksek göz kapağı basıncı
Pitoz cerrahisi sonrası da ortaya çıkabilir
Meibomian bez disfonksiyonu
Gözyaşı yağ tabakası fonksiyonunda azalma ve sürtünmenin sekonder kötüleşmesi3)
Lezyon bölgesinde epitel farklılaşma bozukluğu skuamöz metaplaziye yol açar ve goblet hücreleri azalır. Goblet hücre azalması oküler yüzey müsin tabakasını inceltir, bu da daha fazla sürtünmeye ve inflamasyonun devam etmesine neden olan bir kısır döngü oluşturur.
Yarık lamba muayenesi: Üst bulber konjonktivada kıvrım, hiperemi, gevşeklik ve ipliksi oluşumlar kontrol edilir. Üst göz kapağının çevrilmesi zorunludur.
Vital boyama: Flöresein (mavi filtre ile birlikte kullanılması önerilir), rose bengal ve lissamin yeşili ile üst bulber konjonktiva, limbüs ve üst korneadaki noktasal boyanma değerlendirilir5).
İmpresyon sitolojisi: Konjonktiva epitelinde keratinizasyonu kanıtlayan kesin tanı testidir. Kıvrımlı nükleer kromatin yoğunlaşması (yılan benzeri görünüm) ve kapak konjonktivasında goblet hücre kaybı karakteristiktir.
Sistemik testler
Tiroid fonksiyon testleri: T₃, T₄ ve TSH’ye ek olarak tiroid stimülan antikor, anti-peroksidaz antikor ve TSH reseptör antikoru incelenir.
Schirmer testi: Azalmış gözyaşı tipi kuru göz birlikteliğinin değerlendirilmesinde faydalıdır.
Otoimmün testler: Sjögren sendromu veya romatoid artrit şüphesinde anti-SS-A ve anti-SS-B antikorları vb. değerlendirilir.
Sjögren sendromunda şiddetli bulber konjonktiva epitel hasarı görülür, ancak SLK’dan farklı olarak genellikle limbal kalınlaşma veya hiperemi eşlik etmez. CL-SLK, kontakt lens kullanıcılarında ortaya çıkan SLK benzeri bir lezyondur. Ayrıca alerjik konjonktivit, tiroid göz hastalığı, sarkık göz kapağı sendromu, lid-wiper epiteliyopatisi (LWE) ve trahomdan ayırt edilmesi gerekir. Göz kapağı düşüklüğü ameliyatı sonrası göz kapağı basıncının artmasıyla SLK benzeri lezyon oluşabileceği de unutulmamalıdır.
Japon kuru göz klinik kılavuzunda SLK, lid-wiper epiteliyopatisi, filamentöz keratit ve konjonktival gevşeklik ile birlikte «göz kırpma sırasında artan sürtünme» adlı çekirdek mekanizma ② altında sınıflandırılan kuru göz ile ilişkili hastalıklar arasında yer alır5).
QSLK tanısında en önemli nokta nedir?
A
Üst göz kapağının tamamen evirilerek üst bulber konjonktivanın gözlenmesi en önemli adımdır. SLK lezyonları üstte sınırlı olduğundan, evirilmeden kolayca gözden kaçabilir. Floresein boyama (mavi filtre kullanarak) veya lissamin yeşili/rose bengal boyama ile üst bulber konjonktivadaki epitel hasarı doğrulanır.
Hafif olgular: Koruyucu içermeyen suni gözyaşı (Soft Santear göz damlası günde 6 kez) ve sodyum hyaluronat göz damlası (Hyalein %0.1 günde 6 kez) tek başına veya birlikte kullanılır, gerektiğinde düşük etkili steroid (fluorometolon %0.1 günde 2 kez) eklenir.
Hafif-orta olgular: Sodyum diklofosat göz damlası (Diquas %3, günde 6 kez) veya rebamipid göz damlası (Mucosta UD %2, günde 4 kez) ana tedavi olarak kullanılır. Rebamipidin sürtünmeyi azaltıcı ve mukozal onarıcı etkisi etkilidir.
Şiddetli olgular: Rebamipid veya diklofosata fluorometolon eklenir. Enflamasyon şiddetliyse, betametazon göz damlası (Linbeta PF %0.1, günde 1-2 kez) ile değiştirilir. Steroid damla kullanırken göz içi basıncı artışına (steroid yanıtlayıcısı) dikkat edilmelidir.
Filamentöz keratit eşlik eden olgular: Diklofosat damla korneal filamentleri artırabileceğinden rebamipid tercih edilir. Korneal filamentler, damla anestezisi sonrası çengelsiz pens veya pamuklu çubukla mekanik olarak temizlenir.
Siklosporin damla: Uzun dönem takip çalışmalarında, topikal siklosporinin SLK’da oküler yüzey enflamasyonunu azalttığı ve semptomlar ile klinik bulgularda iyileşme sağladığı gösterilmiştir6). Japonya’da sigorta kapsamı dışındadır ancak dirençli olgularda bir seçenektir.
Gözyaşı azalmasına bağlı kuru gözün eşlik ettiği olgularda üst ve alt punktum plağı yerleştirilmesi etkilidir. Gözyaşı azalması yoksa hastada sulanma şikayeti olabilir, bu nedenle sadece üst punktum plağı takılması önerilir2).
Terapötik yumuşak kontakt lensler (bandaj kontakt lens: BCL), üst limbusta göz kırpma sırasındaki sürtünmeyi mekanik olarak azaltır 9). Mondino ve arkadaşlarının 1982’de basınçlı pansuman ve yumuşak kontakt lens kombinasyonunu bildirmesinden bu yana, sürtünmeyi azaltmak için standart bir tedavi olarak kabul edilmektedir 9).
Oto-serum göz damlası (%50 seyreltilmiş), A vitamini, epidermal büyüme faktörü (EGF), TGF-β, insülin benzeri büyüme faktörü ve P maddesi gibi besin faktörlerini sağlayarak oküler yüzey epitelinin çoğalmasını ve farklılaşmasını sürdürür. Tsubota ve arkadaşları şiddetli kuru gözde etkinliğini bildirmiş 7) ve Goto ve arkadaşları SLK’da oto-serum göz damlasının etkinliğini göstermiştir 8). %50 konsantrasyon, antiproliferatif etkiye sahip TGF-β’nın aşırı etkisinden kaçınırken yeterli onarım etkisi sağlayan pratik bir konsantrasyondur 12).
Son yıllarda, kuru göz ve MGD ile komplike olan dirençli SLK’da BCL ve %50 oto-serum göz damlası kombinasyon tedavisinin iki yıllık remisyon sağladığına dair bir vaka raporu bulunmaktadır 10). Bu vakada, silikon hidrojel kontakt lens günde 6-8 saat kullanılmış ve oto-serum göz damlası evde günde en az 6 kez kullanılmıştır.
Yukarıdaki konservatif tedavilerle düzelme sağlanamazsa ve üstün bulber konjonktiva gevşekliği varsa, üst konjonktiva gevşekliği ameliyatı (konjonktivektomi) endikedir. Bu prosedür, lezyonlu bölgedeki subkonjonktival Tenon kapsülünün çıkarılması ve gevşek konjonktivanın eksizyonundan oluşur ve bulber konjonktiva ile sklera arasında inflamatuar yapışma oluşturmayı amaçlar. Ameliyat sonrası nüks nadirdir ve uzun dönem prognoz iyidir 2).
Gençlerde veya gelecekte filtrasyon cerrahisi gerektirebilecek glokomlu hastalarda cerrahi endikasyon dikkatle belirlenmelidir. Üst konjonktiva gevşekliği olan ve glokomu olmayan yaşlılar iyi adaylardır.
Tiroid fonksiyon bozukluğu varsa, dahili tedavi eş zamanlı olarak yapılır. Tiroid fonksiyonunun kontrolü ile SLK semptomları sıklıkla azalır.
QSLK tamamen iyileşir mi?
A
SLK, remisyon ve alevlenmelerle seyreden kronik bir hastalıktır, ancak sıklığı yaşla birlikte azalma eğilimindedir. Hastalık süresi 1-10 yıl olarak tahmin edilmektedir. Şiddetli konjonktiva inflamasyonu eşlik ettiğinden, uzun vadede inflamatuar skar oluşumu ile kendiliğinden remisyona gidebilir. Üst konjonktiva gevşekliği cerrahisi, konjonktiva ile sklera arasında sıkı bir yapışma sağlar, bu nedenle ameliyat sonrası nüks olmaz ve uzun dönem prognoz iyidir.
Üst bulbar konjonktivanın gevşekliği, göz kırpma sırasında üst göz kapağı iç yüzeyi ile üst bulbar konjonktiva ve limbüs arasında mekanik sürtünmeye neden olur. Bu sürtünme inflamasyonu tetikler, epitel aşırı çoğalmasına ve farklılaşma bozukluğuna yol açar. Farklılaşma bozukluğu skuamöz metaplaziye ve goblet hücrelerinin azalmasına neden olur. Goblet hücrelerinin azalması oküler yüzey müsin tabakasını inceltir ve sürtünmeyi daha da artırır. Bu şekilde bir kısır döngü oluşur 4).
Japon kuru göz klinik kılavuzu, “göz açıkken gözyaşı tabakası stabilitesinin azalması” ve “göz kırpma sırasında sürtünmenin artması”nı kuru gözün iki temel mekanizması olarak tanımlar. SLK, lid-wiper epiteliyopatisi, filamentöz keratit ve konjonktival gevşeklik ile birlikte sürtünme artışına doğrudan katkıda bulunan temel hastalıklardan biri olarak kabul edilir ve Kessing boşluğundaki (kapak konjonktivası ile bulbar konjonktiva arasındaki mikro boşluk) sürtünme artışı patofizyolojinin merkezinde yer alır 5).
SLK’li konjonktivada aşağıdaki moleküler değişiklikler rapor edilmiştir.
Epitel keratinizasyonu: Sitokeratin 10, 13 ve 14 ekspresyonunda artış ve proliferatif hücre nükleer antijeni (PCNA) ekspresyonunda artış gözlenir, bu da konjonktiva epitelinin anormal farklılaşmasını ve aşırı çoğalmasını gösterir.
TGF-β2, tenasin ve integrin β1 ekspresyonunda artış: Matsuda ve arkadaşlarının Japon çalışmasında, SLK’li konjonktivada mekanik travma ile indüklenen bu faktörlerin ekspresyonu artmıştır ve bu, SLK’nin kökeni olarak mikrotravma teorisini moleküler düzeyde desteklemektedir 11).
Müsin benzeri glikoproteinlerde azalma: Keratinize üst bulbar konjonktiva epitelinde müsin benzeri glikoprotein seviyeleri düşüktür. A vitamini damlası veya bandaj kontakt lens ile tedaviden sonra bu seviyeler normale döner.
Epitel hücrelerinde keratinizasyon, diskeratoz, akantoz ve nükleer balon dejenerasyonu görülür. Stromada polimorfonükleer lökositler, plazma hücreleri, mast hücreleri ve lenfosit infiltrasyonu izlenir. İmpresyon sitolojisinde bulbar konjonktiva epitel hücrelerinde yılan benzeri kromatin yoğunlaşması (snake-like appearance) karakteristiktir ve kapak konjonktivasında goblet hücre kaybı ve inflamatuar hücre artışı gözlenir.
QSLK'da neden lezyon sadece üst kısımda oluşur?
A
Üst göz kapağı, alt göz kapağına göre göz küresine daha fazla basınç uygular. Ayrıca üst bulbar konjonktivada gevşeklik varsa, her göz kırpmada üst göz kapağı iç yüzeyi ile gevşek konjonktiva arasında belirgin sürtünme oluşur. Hipertiroidiye bağlı ekzoftalmus varlığında bu sürtünme daha da artar. Bu durum üst kısımda sınırlı kronik inflamasyona yol açar.
Son yıllardaki SLK tedavi araştırmalarında, sürtünmeyi azaltma ve oküler yüzey onarımını birleştiren kombine tedaviler dikkat çekmektedir. 2022’de Lahoti ve arkadaşları tarafından yayınlanan kapsamlı bir derlemede, SLK’nin patofizyolojisi, tanısı ve tedavisine ilişkin en son bulgular derlenmiş ve cerrahi olmayan tedaviler (suni gözyaşı, A vitamini, siklosporin, lifitegrast, otolog serum, terapötik kontakt lensler) ile cerrahi tedaviler (konjonktivektomi, koterizasyon, kriyoterapi) sistematik olarak gözden geçirilmiştir 2).
Otolog serum damlası konusunda, Semeraro ve arkadaşlarının prospektif çalışması, %50 seyreltmenin çeşitli oküler yüzey hastalıklarında etkili olduğunu göstermiştir 12). Ayrıca, Noor ve arkadaşları, dirençli SLK’de bant kontakt lens ve %50 otolog serum damlası kombinasyonu ile skleral IPL (yoğun atımlı ışık) tedavisi yoluyla MGD tedavisini birleştirerek iki yıllık remisyon sağlanan bir olgu bildirmiştir 10).
Kawashima ve Yamada’nın Japon popülasyonunda yaptığı çalışmalar, MGD ve sürtünme ile ilişkili hastalıkların birlikteliğinin kuru göz şiddetini doğrudan artırdığını göstermiş ve SLK dahil sürtünme ile ilişkili hastalıkların erken tespiti ve müdahalesinin önemi vurgulanmıştır 3).
Gelecekte, kuru göz tedavisinde yaygın olarak kullanılan rebamipid ve diklofenak sodyuma ek olarak, dirençli vakalarda siklosporin damla 6), otolog serum damlası ve bant kontakt lens kombinasyon tedavisinin standart seçenekler haline gelmesi muhtemeldir. Ayrıca, SLK’yi sürtünme ile ilişkili oküler yüzey hastalığı olarak birleşik bir çerçevede ele alan yaklaşım, Japonya kuru göz klinik kılavuzunun düşüncesiyle uyumludur 5) ve gelecekteki kılavuz revizyonlarında da önem verilmesi beklenmektedir.
Theodore FH. Superior limbic keratoconjunctivitis. Eye Ear Nose Throat Mon. 1963;42:25-28.
Lahoti S, Weiss M, Johnson DA, Kheirkhah A. Superior limbic keratoconjunctivitis: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2022;67(2):331-341. doi:10.1016/j.survophthal.2021.05.009
Vu CHV, Kawashima M, Yamada M, et al. Influence of meibomian gland dysfunction and friction-related disease on the severity of dry eye. Ophthalmology. 2018;125(8):1181-1188. doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.025
Cher I. Superior limbic keratoconjunctivitis: multifactorial mechanical pathogenesis. Clin Experiment Ophthalmol. 2000;28(3):181-184. doi:10.1046/j.1442-9071.2000.00284.x
Sahin A, Bozkurt B, Irkec M. Topical cyclosporine A in the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis: a long-term follow-up. Cornea. 2008;27(2):193-195. doi:10.1097/ICO.0b013e318033bd25
Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by autologous serum application in Sjögren’s syndrome. Br J Ophthalmol. 1999;83(4):390-395. doi:10.1136/bjo.83.4.390
Goto E, Shimmura S, Shimazaki J, Tsubota K. Treatment of superior limbic keratoconjunctivitis by application of autologous serum. Cornea. 2001;20(8):807-810. doi:10.1097/00003226-200111000-00006
Mondino BJ, Zaidman GW, Salamon SW. Use of pressure patching and soft contact lens in superior limbic keratoconjunctivitis. Arch Ophthalmol. 1982;100(12):1932-1934. doi:10.1001/archopht.1982.01030040912008
Noor NA. Combination of bandage contact lens and autologous serum eye drop for the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis. Clin Optom. 2023;15:75-80. doi:10.2147/OPTO.S404164
Matsuda A, Tagawa Y, Matsuda H. TGF-beta 2, tenascin, and integrin beta 1 expression in superior limbic keratoconjunctivitis. Jpn J Ophthalmol. 1999;43(4):251-256. doi:10.1016/S0021-5155(99)00021-0
Semeraro F, Forbice E, Braga O, et al. Evaluation of the efficacy of 50% autologous serum eye drops in different ocular surface pathologies. Biomed Res Int. 2014;2014:826970. doi:10.1155/2014/826970
Nelson JD. Superior limbic keratoconjunctivitis (SLK). Eye (Lond). 1989;3(2):180-189. doi:10.1038/eye.1989.26
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
