Mevsimsel / Yıl boyu süren AK
Konjonktival hiperemi ve ödem: Bilateral hafif hiperemi ve konjonktival şişlik.
Proliferatif değişiklik yok: Dev papil veya limbal proliferasyon izlenmez.
Kornea komplikasyonu yok: Temelde kornea lezyonu eşlik etmez.
Alerjik Konjonktivit (Saman Nezlesi Dahil)
bir bakışta önemli noktalar
Section titled “bir bakışta önemli noktalar”1. Alerjik konjonktivit nedir
Section titled “1. Alerjik konjonktivit nedir”Alerjik konjonktival hastalık (AKH), “tip I alerjik reaksiyonun baskın olduğu, antijenler tarafından tetiklenen subjektif semptomlar ve objektif bulgularla birlikte görülen konjonktivanın inflamatuar hastalığı” olarak tanımlanır1). Yalnızca alerjik yatkınlığa sahip olmak tanı için yeterli değildir; kaşıntı, yabancı cisim hissi, göz akıntısı ve sulanma gibi subjektif semptomlar ile konjonktivadaki inflamatuar değişiklikler bir arada olduğunda AKH tanısı konur.
Japon Oftalmoloji Alerji Derneği’nin “Alerjik Konjonktival Hastalık Tedavi Kılavuzu 3. Baskısı”, konjonktivadaki proliferatif değişikliklerin (kapak konjonktivasında papiller proliferasyon, dev papilla, limbal konjonktivada şişlik veya set benzeri kabarıklık) varlığı, atopik dermatit birlikteliği ve yabancı cisim kaynaklı mekanik irritasyon varlığına göre alt tipleri sınıflandırır1).
- Alerjik konjonktivit (AK): Konjonktivada proliferatif değişiklik olmayan alt tip. Semptomların mevsimsel olduğu durum mevsimsel alerjik konjonktivit (MAK), yıl boyu sürdüğü durum ise yıl boyu alerjik konjonktivit (YAK) olarak adlandırılır. MAK içinde polen kaynaklı olanlar “polen konjonktiviti” olarak da bilinir; Japon sediri poleni başta olmak üzere bölgesel ana polenler tipik antijenlerdir1).
- Atopik keratokonjonktivit (AKC): Yüzdeki atopik dermatite eşlik eden kronik ACD. Sıklıkla konjonktival fibrozis ve korneal neovaskülarizasyon/opasite ile birliktedir1). İlk olarak 1952’de Hogan ve arkadaşları tarafından bilateral keratokonjonktivitli atopik egzama vakaları rapor edilmiştir2).
- Vernal keratokonjonktivit (VKC): Konjonktivada proliferatif değişikliklerle seyreden şiddetli tip. Korneal epitel hasarı, kalıcı korneal epitel defekti, kalkan ülseri ve korneal plak gibi çeşitli korneal lezyonlara yol açabilir1).
- Dev papiller konjonktivit (GPC): Kontakt lens, protez göz veya cerrahi sütür gibi mekanik irritasyonlara bağlı olarak üst göz kapağı konjonktivasında proliferatif değişikliklerle karakterize bir form. Kontakt lensle ilişkili papiller konjonktivitin en şiddetli tipi olup papil çapı 1 mm veya daha fazladır1).
Japonya’da epidemiyoloji
Section titled “Japonya’da epidemiyoloji”Oftalmoloji öncülüğünde yapılan ulusal çalışmalar arasında 1993-1995 Japon Oftalmologlar Derneği Alerjik Göz Hastalıkları Araştırması, 1993 Sağlık Bakanlığı saha araştırması ve 2017 Japon Oftalmik Alerji Derneği prevalans araştırması bulunmaktadır1, 4). 2017 prevalans araştırmasında prevalans, tip dağılımı ve yaş dağılımı aşağıdaki gibi rapor edilmiştir.
| Parametre | Araştırma sonucu |
|---|---|
| Toplam ACD prevalansı | %48,7 (1993’teki %15-20’den belirgin artış) |
| Sugi/Hinoki’ye bağlı SAC | %37,4 |
| Perennial alerjik konjonktivit (PAC) | %14,0 |
| Sugi/Hinoki dışı SAC | %8,0 |
| Atopik keratokonjonktivit (AKC) | %5.3 |
| Vernal keratokonjonktivit (VKC) | %1.2 |
| Dev papiller konjonktivit (GPC) | %0.6 |
| Tüm AKD’nin yaş dağılımı | 40’lı yaşlarda zirve, 10’lu yaşlarda küçük zirve |
| SAC bölgesel farklılığı | Başkent bölgesi ve Orta Anadolu’da yüksek |
Kaynak: Japon Oftalmoloji Alerji Derneği Klinik Kılavuz Hazırlama Komitesi “Alerjik Konjonktival Hastalıklar Klinik Kılavuzu 3. Baskı” 1) ve Okamoto ve ark. “2017 Japon Oftalmoloji Alerji Derneği Alerjik Konjonktival Hastalıklar Anketi” 4).
PAC, 10’lu ve 40’lı yaşlarda bimodal bir zirveye sahiptir; SAC’de ise prevalans çocukluktan itibaren yaşla birlikte artar. SAC’de alerjik rinit birlikteliği %65-70 gibi yüksek bir orandır 1). AKC’nin atopik dermatit hastalarının %25-40’ında eşlik ettiği tahmin edilmektedir 5).
Q
Alerjik konjonktival hastalıkların dört tipi nasıl farklılık gösterir?
A
Japon Oftalmoloji Alerji Derneği’nin klinik kılavuzunun 3. baskısında, konjonktivada proliferatif değişikliklerin varlığı, atopik dermatit birlikteliği ve mekanik irritasyon varlığına göre dört tip sınıflandırma yapılır. Proliferatif değişiklik olmayanlar alerjik konjonktivit (mevsimsel SAC ve perennial PAC olarak alt gruplara ayrılır), yüzde atopik dermatit olanlar atopik keratokonjonktivit (AKC), proliferatif değişiklikler ve ciddi kornea lezyonları olanlar vernal keratokonjonktivit (VKC), kontakt lens veya protez göz gibi mekanik irritasyona bağlı olanlar ise dev papiller konjonktivittir (GPC).
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
Dupuis P, et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020. Figure 3. PMCID: PMC6975089. License: CC BY.
Konjonktival hiperemi, konjonktival ödem ve göz kapağı ödemini gösteren alerjik konjonktivit klinik fotoğrafı. Göz yüzeyi ve göz kapağındaki inflamatuar bulgular doğrudan gözlemlenebilir ve ana semptomlar ile klinik bulguların açıklamasına karşılık gelir.
Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”ACD’de en sık görülen subjektif semptomlar kaşıntı, yabancı cisim hissi ve göz akıntısıdır; bunlar arasında göz kaşıntısı en spesifik semptomdur1).
- Göz kaşıntısı: ACD’nin en karakteristik semptomu. Mast hücrelerinden salınan histaminin duyusal sinir uçlarını uyarmasıyla oluşur. Çocuklar ve yaşlılar bunu kaşıntı olarak değil, yabancı cisim hissi veya rahatsızlık olarak ifade edebilir1).
- Yabancı cisim hissi: ‘Kum tanesi varmış gibi’ hissi. Genellikle çok sayıda konjonktival papilin göz kırpma sırasında korneaya temas etmesiyle oluşur1).
- Göz akıntısı: Genellikle seröz veya müsinöz, beyaz veya yarı saydam, iplik çeker kıvamda yapışkan akıntı karakteristiktir. Nötrofil ağırlıklı bakteriyel akıntıdan farklıdır1). VKC’de sarı renkli visköz akıntı görülebilir.
- Göz yaşarması ve kızarıklık: Sıklığı yüksek ancak özgüllüğü düşüktür.
- Göz ağrısı, fotofobi ve görme azalması: Kornea tutulumu olduğunda görülür ve şiddetle ilişkilidir1).
- GPC’ye özgü şikayetler: Kontakt lens kullanımında hafif yabancı cisim hissi ile başlar; lensin kayması/kirlenmesi, akıntı artışı ve bulanık görme sıklıkla sırayla fark edilir.
Klinik Bulgular ve Değerlendirme Kriterleri
Section titled “Klinik Bulgular ve Değerlendirme Kriterleri”Şiddet değerlendirmesinde, palpebral konjonktiva, bulber konjonktiva, limbüs ve kornea ayrı ayrı incelenir1). Tipik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
| Bölge | Parametre | Şiddet Kriteri |
|---|---|---|
| Palpebral konjonktiva | Hiperemi | Hafif: birkaç damar, Orta: çok sayıda damar, Şiddetli: damarlar ayırt edilemez |
| Palpebral konjonktiva | Papil | Hafif 0.1-0.2 mm, Orta 0.3-0.5 mm, Şiddetli 0.6 mm ve üzeri |
| Palpebral konjonktiva | Dev papil | Çap 1 mm ve üzeri. Üst palpebral konjonktivanın 1/2’sinden azında orta, 1/2 ve üzerinde şiddetli |
| Bulber konjonktiva | Ödem | Kısmi=Hafif, yaygın=Orta, büllöz=Şiddetli |
| Limbus | Trantas lekeleri | 1-4 adet=Hafif, 5-8 adet=Orta, 9 ve üzeri=Şiddetli |
| Kornea | epitel hasarı | Noktasal yüzeyel keratit → deskuamasyon benzeri noktasal yüzeyel keratit → kalkan ülseri |
Kaynak: Japon Oftalmik Allerji Derneği’nin “Allerjik Konjonktival Hastalıklar Tanı ve Tedavi Kılavuzu 3. Baskı”sındaki şiddet değerlendirmesine dayanılarak oluşturulmuştur1).
Tipe göre karakteristik bulgular
Section titled “Tipe göre karakteristik bulgular”Vernal keratokonjonktivit, palpebral tip
Taş duvarı benzeri dev papiller: Üst palpebral konjonktivada sert, taş duvarı benzeri papiller sıralanır1).
Mukoid akıntı: Bol miktarda ipliksi, mukoid akıntı eşlik eder.
Kornea komplikasyonları: Noktasal yüzeyel keratit, deskuamasyon benzeri noktasal yüzeyel keratit, kalkan ülseri (shield ülseri) ve kornea plağı oluşur1, 14).
Vernal keratokonjonktivit, limbal tip
Set benzeri kabarıklık: Kornea limbüsünde jelatinimsi kabarıklıklar oluşur.
Trantas lekeleri: Dejenere konjonktiva epiteli ve eozinofil birikimine bağlı beyaz küçük kabarıklıklar1).
Psödogerontokson: Limbus tipi şiddetli inflamasyon sonrası kalan gerontokson benzeri opasite1).
Atopik keratokonjonktivit
Egzamatöz blefarit: Yüzdeki atopik dermatit ile devamlılık gösterir. Göz kapağı kalınlaşması, kirpik düzensizliği ve dökülmesi eşlik eder.
Konjonktival pigmentasyon ve semblefaron: Uzun süreçte konjonktival forniks kısalması ve semblefarona yol açar1, 12).
Korneal komplikasyonlar: Noktasal yüzeyel keratitten persistan epitel defekti ve kornea ülserine ilerleyebilir.
Dev papiller konjonktivit
Karakteristik papillalar: Yuvarlak, sınırları belirgin, yüzeyi düz, birleşmeyen ve düşük kabarıklıktadır. Vernal keratokonjonktivitteki dev papillalardan morfolojik olarak farklıdır1).
Korneal komplikasyonlar nadirdir: Mekanik irritasyon ana neden olup inflamasyon genellikle hafif seyreder.
IgE pozitifliği düşüktür: Tip I alerjinin katılımı her zaman belirgin değildir1).
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Neden olan antijenler
Section titled “Neden olan antijenler”Alt tiplere göre neden olan antijenlerin dağılımı büyük ölçüde farklılık gösterir. Serum antijene spesifik IgE antikor ölçümünde, akar, ev tozu, kızılağaç, Japon sediri, selvi, çayır otu, domuz otu, pelin, yakup otu, Candida, Alternaria, kedi epiteli, köpek epiteli gibi antijenleri içeren “PAC seti” sigorta kapsamında kullanılır1).
| Alt tip | Başlıca neden olan antijenler | Mevsimsellik |
|---|---|---|
| Mevsimsel alerjik konjonktivit (MAK) | Japon sediri/selvi (ilkbahar), horoz otu/çayır yulafı gibi Poaceae (yaz başı), yakup otu/pelin gibi Asteraceae (sonbahar) | Var |
| Perennial alerjik konjonktivit (PAK) | Toz akarları/ev tozu, küf, evcil hayvan epiteli | Yok |
| Atopik keratokonjonktivit (AKK) | Çoklu duyarlılık (toz akarları/ev tozu/polen/gıda vb.), atopik yatkınlık | Kronik |
| Vernal keratokonjonktivit (VKK) | Çoğunlukla ev tozu ve toz akarları, ancak polen, hayvan kepeği gibi çoklu antijenlere de yanıt | Alevlenme var |
| Dev papiller konjonktivit (DPK) | Kontakt lens materyali/lens birikintileri, protez göz, açıkta kalan sütürler | Yok |
Risk Faktörleri ve Arka Plan
Section titled “Risk Faktörleri ve Arka Plan”- Atopik yatkınlık ve aile öyküsü: Astım, alerjik rinit ve atopik dermatit aile öyküsü riski artırır. AKC’de filaggrin gen anormallikleri başta olmak üzere cilt bariyeri işlev bozukluğu rol oynar5).
- Kent yaşamı ve çevresel faktörler: Hava kirliliği, sigara dumanı ve kuru ortam ACD’yi tetikleyebilir6).
- Dupilumab: Şiddetli atopik dermatit tedavisinde kullanılan IL-4 reseptör alfa antikoru dupilumab ile konjonktivit gelişme risk oranı 2.64 olarak bildirilmiştir; AKC tedavi sürecinde dikkatli olunmalıdır1).
- Göz ovuşturma alışkanlığı: Kaşıntıya bağlı kronik göz ovuşturma keratokonus ve atopik katarakt için risk faktörüdür5, 12). Özellikle AKC’de kronik mekanik uyarı kornea yapısını zayıflatarak genç yaşta keratokonus gelişimiyle ilişkilendirilmiştir5).
Q
Polen mevsiminde evde hangi önlemler alınabilir?
A
Polen önlemleri arasında koruyucu veya normal gözlük takmak, mümkünse kontakt lens kullanmayı bırakıp gözlüğe geçmek, koruyucu madde içermeyen suni gözyaşı ile göz yıkamak (musluk suyu korneaya zarar verdiği için kullanılmamalı), dışarı çıkarken kaygan kumaştan bir ceket giyip kapıda çıkarmak ve eve döndükten sonra yüz yıkama yer alır. Ayrıca polen tahmin tarihinden yaklaşık 2 hafta önce antialerjik göz damlasına başlamak olan “erken tedavi” etkilidir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanı düşüncesi
Section titled “Tanı düşüncesi”Tanı, klinik semptomlar, tip I alerji yatkınlığı ve oküler lokal tip I alerjik reaksiyon olmak üzere üç faktöre dayanarak üç aşamada yapılır1).
- Klinik tanı (yalnızca A): AKD’ye özgü klinik semptomların varlığı.
- Klinik kesin tanı (A+B): Klinik semptomlara ek olarak, gözyaşında total IgE antikor pozitifliği, serum antijene spesifik IgE antikor pozitifliği veya tahmini antijenle uyumlu deri reaksiyonu pozitifliği.
- Kesin tanı (A+B+C veya A+C): Yukarıdakilere ek olarak, konjonktival kazıntıda eozinofil pozitifliği.
A: Klinik semptomlar var / B: Tip I alerji yatkınlığı var / C: Konjonktivada tip I alerjik reaksiyon var.
Subjektif semptomlar ve objektif bulgular arasında şiddetli göz kaşıntısı, dev papilla, limbal proliferasyon ve kalkan ülseri özellikle yüksek özgüllüğe sahip bulgular olarak kabul edilir1).
Oküler lokal testler
Section titled “Oküler lokal testler”- Konjonktival kazıntıda eozinofil testi: Anestezik damla sonrası üst göz kapağı ters çevrilir, cam çubukla kapak konjonktivası hafifçe masaj yapılır, ardından spatül ile mukus toplanarak lam üzerine yayılır. Hansel veya Giemsa boyama yapılır, ışık mikroskobu altında en az bir eozinofil görülmesi pozitif olarak değerlendirilir1, 3).
- Gözyaşı total IgE antikor testi (Allerwatch®): Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical’in hızlı tanı kiti olup, immünokromatografi yöntemiyle gözyaşı örneğini test eder. AKD için duyarlılık %73,6, özgüllük %100 olarak rapor edilmiştir1). Alt tiplere göre pozitiflik oranları: SAM %61,9, PAM %65,4, AKK %80,5, VKK %94,7, DPK %75,0 olup genel olarak %72,2 olarak bildirilmiştir3).
- Damla provokasyon testi: Bilinen antijen solüsyonu damlatılarak konjonktivit semptomlarının indüksiyonu kontrol edilir, ancak Japonya’da sigorta kapsamı yoktur ve standardize edilmemiştir1).
Sistemik alerji yatkınlık testleri
Section titled “Sistemik alerji yatkınlık testleri”- Serum antijene spesifik IgE antikor testi: Akar, ev tozu, Japon sediri, selvi, köpek otu, yakup otu, pelin, köpek/kedi epiteli gibi PAC seti öğeleri seçilir. Sigorta kapsamı 13 maddeye kadardır1, 3). Tarama amaçlı olarak, çoklu madde eşzamanlı ölçüm yapabilen View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) veya MAST Immunosystems V (Minaris Medical) de sigorta kapsamında kullanılabilir3).
- Deri testleri (prick testi / çizik testi): Kabartı çapı ≥3 mm veya pozitif kontrol kabartısının yarısından büyükse pozitif kabul edilir. Pozitif kontrol (yalancı negatifliği doğrulamak için) ve negatif kontrol (mekanik ürtikeri doğrulamak için) birlikte kullanılır. Histamin H₁ reseptör antagonistleri ve trisiklik antidepresanlar yalancı negatifliğe neden olabileceğinden, test öncesi ilaçsız döneme dikkat edilmelidir3). Şiddetli bronşiyal astım, anafilaksi öyküsü veya ciddi kardiyovasküler hastalığı olan vakalarda dikkatle değerlendirilmelidir.
Tanı akışı
Section titled “Tanı akışı”Klinik tanıda, göz kaşıntısı ve kızarıklık şikayeti olan hastalar öncelikle konjonktival proliferatif değişikliklerin varlığına göre ayrılır. Proliferatif değişiklik yoksa mevsimsellik durumuna göre SAC/PAC değerlendirilir; proliferatif değişiklik varsa kontakt lens kullanımı ve atopik dermatit varlığına göre GPC, AKC ve VKC ayırıcı tanısı yapılır1).
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Ayırıcı tanıda özellikle aşağıdaki hastalıklar kontrol edilmelidir1).
- Viral konjonktivit: Adenovirüs (epidemik keratokonjonktivit, faringokonjonktival ateş), herpes simpleks virüsü, varicella zoster virüsü, enterovirüs, SARS-CoV-2 vb. Akut başlangıç, tek taraflı olma ve preauriküler lenfadenopati tanıya yardımcıdır; adenovirüs için hızlı tanı kiti ile antijen gösterilir.
- Bakteriyel konjonktivit: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae gibi etkenler. Mukopürülan sarı-sarımsı yeşil akıntı ve konjonktival kazıntıda polimorfonükleer lökositler ile ayırt edilir.
- Klamidyal konjonktivit: Erişkinlerde tek taraflı akut foliküler konjonktivit olarak başlar, alt kapak konjonktiva forniksinde büyük foliküller karakteristiktir.
- Konjonktival foliküloz: Çocuklarda alt kapak konjonktiva forniksinde görülen darı tanesi büyüklüğünde foliküller; semptomsuzdur ve patolojik önemi azdır.
- Kuru göz: BUT kısalması eşlik eder ve sıklıkla ACD ile birlikte görülür1).
Q
Viral konjonktivit ile alerjik konjonktivit nasıl ayırt edilir?
A
Göz kaşıntısı şiddetli, iki taraflı ve seröz-müköz beyaz akıntı baskın ise ve alerjik yatkınlık (alerjik rinit veya dermatit birlikteliği, aile öyküsü) varsa alerjik konjonktivit düşünülür. Buna karşılık, akut başlangıçlı, tek taraflı başlayan, mukopürülan veya sarı akıntı, preauriküler lenfadenopati, ateş veya boğaz ağrısı eşlik ediyorsa enfeksiyöz konjonktivit düşünülür ve adenovirüs hızlı tanı testi ile konjonktival kazıntı incelemesi yapılır. Her iki durumun tanı kriterleri Japon Oftalmoloji Alerji Derneği’nin 3. baskı kılavuzunda ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Tüm hastalık tiplerinde ilk tedavi seçeneği antialerjik göz damlalarıdır; şiddete göre steroid göz damlaları ve immünosupresif göz damlaları eklenir1). Tedaviye dirençli ciddi vakalarda oral steroidler, steroid subkonjonktival enjeksiyon ve konjonktival papillektomi gibi cerrahi tedaviler de seçenekler arasındadır.
Antialerjik Göz Damlaları
Section titled “Antialerjik Göz Damlaları”Antialerjik göz damlaları etki mekanizmalarına göre iki gruba ayrılır1, 13).
- Medyatör salınım inhibitörleri: Mast hücre degranülasyonunu inhibe ederek histamin, lökotrien ve tromboksan A₂ salınımını baskılar ve tip I alerjik erken faz reaksiyonunu azaltır. İnflamatuar hücrelerin konjonktivaya lokal infiltrasyonunu engelleyerek geç faza da etki eder.
- Histamin H₁ reseptör antagonistleri: Mast hücrelerinden salınan histaminin H₁ reseptörüne bağlanmasını kompetitif olarak inhibe ederek kızarıklık ve göz kaşıntısını baskılar. Kaşıntıya karşı hızlı etki gösterdiği, mediyatör salınım inhibitörlerinden daha üstün olduğu bildirilmiştir.
Temsili ilaçlar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
| Sınıflandırma | Jenerik ad | Temsili ticari ad | Konsantrasyon ve kullanım |
|---|---|---|---|
| Mediyatör salınım inhibitörleri | Pemirolast potasyum | Alegysal göz damlası | %0.1, günde 2 kez |
| Mediyatör salınım inhibitörleri | Tranilast | Rizaben göz damlası | %0.5, günde 4 kez |
| Mediyatör salınım inhibitörleri | İbujilast | Ketaz göz damlası | %0.01, günde 4 kez |
| Mediyatör salınım inhibitörü | Asitazanlorast hidrat | Zeperin göz damlası | %0.1 günde 4 kez |
| H₁ reseptör antagonisti | Ketotifen fumarat | Zaditen göz damlası | %0.05 günde 4 kez |
| H₁ reseptör antagonisti | Levocabastin hidroklorür | Livostin göz damlası | %0.025 günde 4 kez |
| H₁ reseptör antagonisti | Olopatadin hidroklorür | Patanol göz damlası | %0.1 günde 4 kez |
| H₁ reseptör antagonisti | Epinastin hidroklorür | Alesion göz damlası / Alesion LX göz damlası | %0.05 günde 4 kez / %0.1 günde 2 kez |
Kaynak: Japon Oftalmoloji ve Alerji Derneği’nin “Alerjik Konjonktival Hastalıklar Tanı ve Tedavi Kılavuzu 3. Baskı”sındaki antialerjik göz damlası listesine dayanılarak hazırlanmıştır1).
Ketotifen, olopatadin ve epinastin, histamin H₁ reseptör antagonisti etkisine ek olarak in vitro ortamda mediyatör salınımını inhibe edici etkiye de sahiptir. Alesion LX koruyucu madde içermediğinden kontakt lens kullanıcılarına reçete edilmesi daha kolaydır.
Başlangıç tedavisi (Mevsimsel alerjik konjonktivit)
Section titled “Başlangıç tedavisi (Mevsimsel alerjik konjonktivit)”Mevsimsel alerjik konjonktivitte, polen saçılımının tahmin edildiği tarihten yaklaşık 2 hafta önce veya semptomlar hafifçe ortaya çıktığında antialerjik göz damlasına başlanması olan başlangıç tedavisi önerilir1). Polen yoğunluğunun zirve yaptığı dönemde semptomları hafifletir ve bazı raporlara göre hastaların yaklaşık %30’unda saman nezlesi semptomlarının ortaya çıkışını baskıladığı belirtilmiştir. Perennial alerjik konjonktivitte de mast hücre membran stabilizasyonunu yıl boyunca sürdürmek için mediyatör salınım inhibitörleri etkilidir.
Hastalık tipine göre tedavi stratejisi
Section titled “Hastalık tipine göre tedavi stratejisi”1) Mevsimsel ve Perennial Alerjik Konjonktivit (SAC / PAC)
Section titled “1) Mevsimsel ve Perennial Alerjik Konjonktivit (SAC / PAC)”- Birinci basamak: Antialerjik göz damlaları (mediyatör salınım inhibitörleri veya H₁ antagonistleri)1).
- Semptomların şiddetli olduğu dönemlerde veya rinit semptomları eşlik ettiğinde: Oral antialerjik ilaçlar, gerektiğinde NSAID göz damlaları ile kombinasyon1).
- Antialerjik göz damlaları ile kontrol edilemediğinde: Steroid göz damlaları kısa süreli olarak eklenir. SAC/PAC’de steroid göz damlası kullanımı koşullu olarak önerilir1); birinci basamak tedavi olarak kullanılmaz, düzenli göz içi basıncı ölçümü yapılarak kısa süreli kullanım esastır.
- Kontakt lens kullanıcılarında veya kuru göz birlikteliği olanlarda koruyucu madde içermeyen preparatlar tercih edilir.
2) Atopik keratokonjonktivit (AKC)
Section titled “2) Atopik keratokonjonktivit (AKC)”- Birinci basamak tedavi antialerjik göz damlalarıdır. Yetersiz yanıt alınan olgularda steroid veya immünosupresif göz damlaları eklenir1).
- AKC’de inflamasyonu baskılamak için steroid göz damlaları kullanılır1).
- Takrolimus göz damlaları da faydalı bir seçenektir, ancak Japonya’da sigorta kapsamı yalnızca vernal keratokonjonktivit içindir1, 8). Siklosporin göz damlaları da AKC için bir tedavi seçeneğidir1).
- Atopik blefarit tedavisinin eş zamanlı yapılması gerekir ve dermatoloji/alerji bölümleriyle iş birliği zorunludur5).
- Oral steroid reçete edilirken dahiliye ve dermatoloji uzmanlarıyla iş birliği yapılmalıdır1).
- Dupilumab dahil biyolojik ajanlar veya oral siklosporin ile sistemik tedavi uygulanan olgularda, dupilumab ilişkili konjonktivit gelişme risk oranı 2,64’e dikkat edilmelidir1).
3) Vernal Keratokonjonktivit (VKC)
Section titled “3) Vernal Keratokonjonktivit (VKC)”Vernal keratokonjonktivitte şiddete göre tedavi kademeli olarak güçlendirilir1, 7).
- Öncelikle antialerjik göz damlaları temel tedavi olarak reçete edilir.
- Orta ve şiddetli olgularda immünosupresif göz damlaları eklenir. Takrolimus göz damlalarının etkinlik kanıtı nispeten güçlüdür; siklosporin göz damlaları da koşullu olarak önerilir1, 8, 9).
- İki ilaçla düzelme sağlanamayan şiddetli olgularda ayrıca steroid göz damlaları eklenir1).
- Proliferatif değişikliklerde siklosporin + steroid kombinasyonu ve şiddetli olgularda takrolimus + steroid kombinasyonu koşullu olarak değerlendirilir1).
- Göz damlalarıyla kontrol edilemeyen en şiddetli olgularda oral steroidler, steroid subkonjonktival enjeksiyonu, konjonktival papillektomi ve korneal plak küretajı düşünülür1). Subkonjonktival enjeksiyonda triamsinolon asetonid veya betametazon sodyum fosfat süspansiyonu kullanılır, ancak göz içi basıncı artışına dikkat edilmeli, tekrarlayan kullanımdan ve 10 yaş altındaki çocuklarda kullanımdan kaçınılmalıdır1).
- Semptomlar düzeldikten sonra steroid göz damlaları düşük potentli olanlara geçilerek azaltılır ve kesilir; tedavi antialerjik ve immünosupresif göz damlaları olmak üzere iki ilaçla kontrol altına alınır.
Proaktif tedavi: Remisyon süresi uzadıkça immünosupresif göz damlaları günde 2 kezden günde 1 keze, ardından haftada 2 keze kademeli olarak azaltılır ve sonunda düşük bir idame dozunda devam edilir. Nüksü önlemek için semptomlara göre doz ayarlanır1).
4) Dev papiller konjonktivit (GPC)
Section titled “4) Dev papiller konjonktivit (GPC)”- Nedenin ortadan kaldırılması en önemlisidir. Kontakt lens kaynaklıysa prensip olarak kullanım durdurulur. Yeniden kullanımda günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lenslere geçiş, lens materyali/şeklinin değiştirilmesi, ovalama talimatı ve bakım ürünlerinin değiştirilmesi yapılır1).
- İlk seçenek antialerjik göz damlalarıdır (başlıca mediatör salınım inhibitörleri), ağır vakalarda kısa süreli steroid göz damlaları (örn. %0.1 florometolon günde 4 kez) eklenir. Damla kullanımı sırasında göz içi basıncı ölçülür.
- Protez göz kaynaklıysa, protez gözün yenilenmesi veya türünün değiştirilmesi düşünülür1).
İmmünsüpresif göz damlaları (VKC’de sigorta kapsamında)
Section titled “İmmünsüpresif göz damlaları (VKC’de sigorta kapsamında)”Siklosporin göz damlası
Ticari adı: Papilock Mini Göz Damlası %0.11)
Kullanım: Günde 3 kez damlatılır
Özellikler: T hücrelerinde kalsinörin yolunu inhibe eden immünsüpresif ilaç. Antialerjik göz damlaları ve steroid göz damlaları ile birlikte kullanıldığında steroid dozunun azaltılmasını sağlar1, 9). Limbik tip VKC’de etkilidir. Etki başlangıcı biraz zaman alır.
Klinik konumu: VKC’de kullanımı koşullu olarak önerilir, konjonktival proliferatif değişikliklerde steroid göz damlaları ile birlikte kullanımı da değerlendirilir1).
Takrolimus göz damlası
Ticari adı: Talymus Göz Damlası %0.11)
Kullanım: Günde 2 kez damlatılır
Özellikler: Siklosporinden daha güçlü immünsüpresif etkiye sahiptir ve steroide dirençli ağır vakalarda tek başına etki gösterir1, 8). Atopik dermatit birlikteliğinde de faydalıdır.
Klinik konumu: VKC ve AKC’de önemli bir tedavi seçeneğidir, ancak AKC sigorta kapsamı dışındadır. Ağır konjonktival proliferatif değişikliklerde steroid göz damlaları ile birlikte kullanımı da değerlendirilir1).
Her iki ilaç da damlatma sırasında batma/yanma hissine neden olabilir ve kullanım sırasında herpes keratiti dahil enfeksiyonların gelişmesine dikkat edilmelidir. Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde VKC için endikedir1).
Diğer Önemli Noktalar
Section titled “Diğer Önemli Noktalar”AKC Komplikasyonlarında Cerrahi Tedavi
Section titled “AKC Komplikasyonlarında Cerrahi Tedavi”AKC seyrinde ortaya çıkan komplikasyonların her biri için cerrahi tedavi gerekebilir5).
- Amniyotik membran transplantasyonu: Kalıcı kornea epitel defektleri için uygulanır.
- Kornea nakli: Kornea opasitesi, şiddetli ülserasyon ve incelme için yapılır; ancak AKC hastalarında red reaksiyonu oranı yüksektir ve postoperatif dönemde sıkı inflamasyon kontrolü gereklidir.
- Katarakt cerrahisi: Ön subkapsüler ve arka subkapsüler opasite gösteren atopik katarakt için uygulanır.
- Göz kapağı cerrahisi: Trikiyazis, ektropiyon ve entropiyon düzeltilmesi.
Q
Vernal keratokonjonktivit ve atopik keratokonjonktivitte neden immünsüpresif göz damlaları gereklidir?
A
Bahar nezlesi ve atopik keratokonjonktivitte, tip I alerjik reaksiyona ek olarak Th2 hücreleri (tip 2 yardımcı T hücreleri) patogenezde derin rol oynar. T hücrelerini kontrol edemeyen sıradan antialerjik göz damlalarıyla kontrol edilmesi zor vakalar olabilir; siklosporin ve takrolimus gibi immünosupresif göz damlaları T hücre aktivasyonunu baskılayarak eozinofil infiltrasyonunu, proliferatif değişiklikleri ve kornea epitel hasarını iyileştirir. Özellikle takrolimus göz damlaları, ciddi vakalarda önemli bir tedavi seçeneğidir.
Q
Steroid göz damlalarını uzun süre kullanmak güvenli midir?
A
Steroid göz damlaları, antialerjik göz damlalarıyla kontrol edilemeyen vakalarda kısa süreli ek tedavi olarak kullanılır ve ilk seçenek değildir. Göz içi basıncında artış, katarakt oluşumu ve enfeksiyon tetikleme riski vardır; özellikle çocuklarda göz içi basıncı artış sıklığı yüksek olduğundan, kullanım sırasında düzenli olarak göz içi basıncı ölçülmelidir. Bahar nezlesinde immünosupresif göz damlalarıyla birlikte kullanım steroidin azaltılmasını sağlayabildiğinden, steroidin tek başına uzun süreli kullanımından kaçınılması prensiptir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizmaları
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizmaları”Tip I Alerjinin Erken ve Geç Fazı
Section titled “Tip I Alerjinin Erken ve Geç Fazı”Alerjik konjonktivitin temel patogenezi tip I (ani) alerjik reaksiyondur.
Erken faz (antijen maruziyetinden sonra yaklaşık 15 dakika içinde): Konjonktivaya ulaşan alerjen, duyarlılaşmış konjonktival mast hücrelerinin yüzeyindeki IgE antikorlarıyla çapraz bağlandığında, mast hücreleri degranüle olur ve histamin, triptaz, lökotrienler, prostaglandinler gibi kimyasal mediyatörler topluca salınır10, 11). Salınan histamin, H₁ reseptörleri aracılığıyla kapiller dilatasyon, vasküler geçirgenlik artışı, duyusal sinir stimülasyonu ve mukus sekresyonunda artışa neden olur; göz kaşıntısı, konjonktival hiperemi, konjonktival ödem ve sulanma olarak ortaya çıkar.
Geç faz (birkaç saat sonra): Sitokinler (IL-4, IL-5, IL-13 vb.) ve adezyon moleküllerinin (ICAM-1, VCAM-1 vb.) ekspresyonu ile eozinofiller, nötrofiller, lenfositler ve bazofiller konjonktival bölgeye infiltre olur10, 11). Eozinofillerden salınan major bazik protein (MBP) ve eozinofil katyonik protein (ECP) gibi doku hasarı yapan proteinler kornea ve konjonktiva epiteline zarar vererek punktat keratit, kalıcı kornea epitel defekti ve kalkan ülseri gibi kornea lezyonlarına yol açar14).
Th2 Hücreleri ve Bahar Nezlesi/AKC’nin Özel Patolojisi
Section titled “Th2 Hücreleri ve Bahar Nezlesi/AKC’nin Özel Patolojisi”Hafif SAC/PAC esas olarak tip I erken faza dayanırken, bahar nezlesi ve atopik keratokonjonktivitte Th2 hücreleri (tip 2 yardımcı T hücreleri) patogenezde merkezi bir rol oynar1, 13). Hayvan modellerinde, tip I alerjik reaksiyon tek başına güçlü konjonktival eozinofil infiltrasyonu indüklemez; Th2 hücrelerinin dahil olmasıyla ancak yüksek derecede eozinofil infiltrasyonu indüklenir. Bahar nezlesindeki dev papillerin histopatolojisinde, eozinofil infiltrasyonu, fibroblast proliferasyonu, ekstraselüler matriks birikimine ek olarak çok sayıda T hücre infiltrasyonu görülür. Gözyaşı eozinofil sayısının kornea hasarının şiddetiyle ilişkili olduğu bildirilmiştir13).
AKC’nin konjonktiva dokusunda, tip I aşırı duyarlılık reaksiyonuna ek olarak, T hücreleri, makrofajlar ve dendritik hücre infiltrasyonu ile karakterize tip IV (gecikmiş tip) aşırı duyarlılık reaksiyonu da rol oynar. Goblet hücre proliferasyonu, epitelde eozinofil ve mast hücre infiltrasyonu, lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu histolojik özelliklerdir ve korneal hipoestezi ile konjonktival goblet hücre yoğunluğunda azalma da bildirilmiştir5, 14).
Polenlerin çatlaması mekanizması
Section titled “Polenlerin çatlaması mekanizması”Japon sediri poleni, büyük partikül boyutu nedeniyle konjonktiva epitelinden doğrudan geçemez. Ancak, gözyaşı sıvısındaki suyu emen polen patladığında (çatlama), antijen proteinleri (Cry j 1, Cry j 2 gibi) salınır, konjonktiva epitelinden geçer ve derin mast hücrelerine ulaşarak alerjik reaksiyonu başlatır. Suni gözyaşı ile gözyaşı sıvısının seyreltilmesi ve polenin yıkanmasının önlemede etkili olmasının nedeni bu mekanizmadır.
Dev papiller konjonktivit mekanizması
Section titled “Dev papiller konjonktivit mekanizması”GPC’de tip I alerjinin rolü her zaman açık değildir; kontakt lensler veya bunların birikintileri, açıkta kalan sütürler gibi tekrarlayan mekanik tahriş ile lens materyali ve biriken proteinlere karşı immün yanıtın ana neden olduğu düşünülmektedir1). Konjonktiva dokusunda eozinofil, mast hücresi ve bazofil infiltrasyonu görülür, ancak serum antijene özgü IgE antikor pozitifliği ve eozinofil pozitifliği diğer tiplere göre daha düşüktür1).
AKC komplikasyonlarının mekanizması
Section titled “AKC komplikasyonlarının mekanizması”AKC’ye özgü oküler komplikasyonların gelişim mekanizması aşağıdaki gibi özetlenebilir5, 12).
- Keratoconus: Kronik göz ovuşturmaya bağlı tekrarlayan mekanik hasar ve kronik inflamasyon nedeniyle kornea yapısının zayıflaması rol oynar.
- Atopik katarakt: Ön subkapsüler ve arka subkapsüler opasitelerle karakterizedir ve steroid kullanımından bağımsız olarak lens opasitesi olarak gelişir.
- Herpes simpleks keratiti: AKC hastalarında bilateral herpetik keratit riski yüksektir ve immünosupresif tedavi sırasında özellikle dikkatli olunmalıdır.
- Retina dekolmanı: Atopik dermatit hastalarında sıklığının arttığı düşünülmekte olup, göz kaşıma davranışı ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür.
7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış”Biyolojik ajanlar
Section titled “Biyolojik ajanlar”Omalizumab (anti-IgE monoklonal antikor), bronşiyal astım ve kronik ürtikerde kullanılan bir biyolojik ajandır; ancak yurtdışındaki vaka raporları ve küçük ölçekli gözlemsel çalışmalar, dirençli vernal keratokonjonktivit ve şiddetli atopik keratokonjonktivitte etkili olduğunu bildirmiştir. Japonya’da göz hastalıkları için onaylanmış bir endikasyonu yoktur ve şu anda araştırma aşamasında bir seçenek olarak kabul edilmektedir11).
JAK inhibitörleri (upadacitinib vb.): JAK-STAT yolunun seçici inhibisyonu ile IL-4/IL-13 sinyalini baskılayarak, dupilumab ile ilişkili konjonktiviti önlerken hem cilt hem de göz semptomlarını iyileştirme potansiyeli araştırılmaktadır.
Yeni etki mekanizmalı göz damlaları
Section titled “Yeni etki mekanizmalı göz damlaları”Kompleman C5 ve lökotrien B4’ü aynı anda inhibe eden bir göz damlasının (rVA576) Faz I klinik çalışması gibi, birden fazla hedefi aynı anda baskılayan yeni moleküller geliştirme aşamasındadır.
Birincil korunma ve yaşam tarzı
Section titled “Birincil korunma ve yaşam tarzı”Probiyotikler: Doğum öncesi ve sonrası probiyotik alımının atopik hastalık insidansını %30’a kadar azaltabileceği bildirilmiştir, ancak kesin kanıtlar oluşturulmamıştır. Antibiyotik kullanımının bağırsak mikrobiyotasındaki değişiklikler yoluyla atopik hastalık riskini artırabileceği de öne sürülmüştür.
Emzirme: Özellikle doğumdan sonraki ilk 3 ayda emzirmenin atopik hastalıklara karşı koruyucu bir faktör olabileceği düşünülmektedir. Vitamin ve mineral takviyelerinin faydasına dair kanıt bulunmamaktadır.
Sorumluluk reddi
Section titled “Sorumluluk reddi”8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- 日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785. https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=429
- Hogan MJ. Atopic keratoconjunctivitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1952;50:265-281.
- 庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状、他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(6):485-493. CiNii: https://cir.nii.ac.jp/crid/1520290883483009152
- 岡本茂樹, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635. http://journal.nichigan.or.jp/Disp?mag=0&number=7&start=625&style=abst&vol=126&year=2022
- Chen JJ, Applebaum DS, Sun GS, Pflugfelder SC. Atopic keratoconjunctivitis: A review. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(3):569-75. doi:10.1016/j.jaad.2013.10.036. PMID:24342754.
- Leonardi A, Castegnaro A, Valerio AL, Lazzarini D. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Current opinion in allergy and clinical immunology. 2015;15(5):482-8. doi:10.1097/ACI.0000000000000204. PMID:26258920.
- 福島敦樹. 春季カタルのパターン治療のためのプロトコール. あたらしい眼科. 2013;30(4):491-496.
- Ohashi Y, Ebihara N, Fujishima H, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial of tacrolimus ophthalmic suspension 0.1% in severe allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(2):165-174. doi:10.1089/jop.2009.0087.
- Takamura E, Uchio E, Ebihara N, Okamoto S, Kumagai N, Shoji J, Nakagawa Y, Namba K, Fukushima A, Fujishima H, Miyazaki D, Ohashi Y.. [A prospective, observational, all-prescribed-patients study of cyclosporine 0.1% ophthalmic solution in the treatment of vernal keratoconjunctivitis]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2011;115(6):508-515. PMID:21735754.
- Sánchez-García S, Habernau Mena A, Quirce S. Biomarkers in inflammatory allergic conjunctivitis: a systematic review for biomarkers. Clin Transl Allergy. 2019;9:27.
- Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, Kowalski ML, Groblewska A, Jedrzejczak-Czechowicz M, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-37. doi:10.1111/all.12009. PMID:22947083.
- 内尾英一. 免疫抑制点眼薬の使用法. 日眼会誌. 2015;119(3):136-141.
- Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta ophthalmologica. 2009;87(2):133-47. doi:10.1111/j.1755-3768.2008.01347.x. PMID:18786127.
- Wakamatsu TH, Satake Y, Igarashi A, Dogru M, Ibrahim OM, Okada N, et al. IgE and eosinophil cationic protein (ECP) as markers of severity in the diagnosis of atopic keratoconjunctivitis. The British journal of ophthalmology. 2012;96(4):581-6. doi:10.1136/bjophthalmol-2011-300143. PMID:22275342.