Dev Papiller Konjonktivit

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Dev papiller konjonktivit (GPC), kontakt lens, protez göz veya cerrahi sütürler gibi mekanik uyarılar nedeniyle üst göz kapağı konjonktivasında 1 mm’den büyük papiller proliferasyon oluşan bir konjonktivittir.
Vakaların çoğunluğu yumuşak kontakt lens (SCL) kullanımına bağlıdır ve CL-GPC olarak da adlandırılır.
Japonya’nın ‘Alerjik Konjonktival Hastalıklar Klinik Kılavuzu (3. Baskı)‘nda GPC, SAC, PAC, AKC ve VKC ile birlikte bağımsız bir hastalık tipi olarak sınıflandırılmıştır ¹⁾.
Semptomlar hafif yabancı cisim hissi ile başlar ve yapışkan akıntı, kızarıklık, bulanık görme ve lens uyumsuzluğuna ilerler.
Papiller yuvarlak, sınırları belirgin, yüzeyi düz ve birleşme göstermez; bahar konjonktiviti (VKC) taş duvarı görünümündeki dev papillerden farklıdır.
Serum antijene özgü IgE pozitifliği ve konjonktival eozinofil pozitifliği düşüktür ve tipik tip I alerji ile açıklanamaz.
Tedavinin temeli lens kullanımının durdurulması veya günlük tek kullanımlık SCL’ye geçilmesi ve antialerjik göz damlalarının eklenmesidir.

1. Dev Papiller Konjonktivit (GPC) Nedir?

Dev papiller konjonktivit (GPC), kontakt lens (KL), protez göz veya açıkta kalan cerrahi sütürlerin üst göz kapağı konjonktivası ile sürekli temas ve sürtünmesi sonucu üst göz kapağı konjonktivasında 1 mm’den büyük dev papiller oluşan kronik bir konjonktivittir. Özellikle kontakt lens kullanımına bağlı olana kontakt lens ilişkili dev papiller konjonktivit (KL-GPC) denir.

GPC’nin görme prognozu iyidir ve körlüğe yol açmaz, ancak lens kullanımına devam edilememesi, yapışkan akıntı nedeniyle yaşam kalitesinin düşmesi ve tekrarlayan ataklar hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Ayrıca son yıllarda miyopi düzeltmesi için yumuşak lens kullanımının artması, kozmetik renkli lens kullanımı ve miyopi ilerlemesini kontrol etmek için ortokeratoloji lens kullanımının artmasıyla GPC’nin klinik önemi devam etmektedir.

Tarihçe ve Terminoloji

GPC hastalık kavramı ilk olarak 1977’de Allansmith ve arkadaşları tarafından, yumuşak kontakt lens kullanıcılarının üst göz kapağı konjonktivasında oluşan dev papillerin “dev papiller konjonktivit” (giant papillary conjunctivitis) olarak rapor edilmesiyle başlamıştır ²⁾. Daha sonra, kontakt lens kullanımına bağlı hafif formu ayırt etmek için “kontakt lens ilişkili papiller konjonktivit” (contact lens related papillary conjunctivitis, CLPC) terimi de kullanılmaktadır ¹⁾⁷⁾.

Japonya’daki ‘Alerjik Konjonktival Hastalıklar Klinik Kılavuzu (3. Baskı)‘nda (2021, Jpn J Ophthalmol Cilt 125, Sayı 8), kısaltmalar listesinde hem GPC (dev papiller konjonktivit) hem de CLPC (kontakt lens ilişkili papiller konjonktivit) yer almakta ve GPC, alerjik konjonktival hastalıkların (AKH) beş tipinden (SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) biri olarak bağımsız bir konuma sahiptir ¹⁾.

Epidemiyoloji

GPC en sık kontakt lens kullanıcılarında görülür ve özellikle yumuşak kontakt lens kullanıcılarında sıklığı yüksektir. Geçmiş raporlara göre, bir yıldan uzun süre yumuşak kontakt lens kullananların yaklaşık %1-5’inde ve sert kontakt lens kullananların yaklaşık %1’inde görülür ve kontakt lens kullanım süresi uzadıkça görülme sıklığı artar ⁴⁾⁵⁾. Son yıllarda silikon hidrojel kontakt lenslerin yaygınlaşmasıyla birlikte, yeni malzemeye özgü papil oluşum paternleri de rapor edilmiştir ⁸⁾¹¹⁾.

Japonya’da, Shoji ve arkadaşlarının gözyaşı total IgE testi çalışmasında, GPC hastalarında gözyaşı IgE pozitiflik oranı %75,0 (6/8) olarak rapor edilmiştir ³⁾. Aynı çalışmada, tüm alerjik konjonktival hastalıklarda gözyaşı IgE pozitiflik oranı %72,2 (161/223) idi ³⁾. 2017 yılı Japon Oftalmoloji Alerji Derneği alerjik konjonktival hastalıklar gerçek durum anketinde de, kontakt lens kullanıcılarında konjonktival alerjik hastalık olarak GPC belirli bir sıklıkta yer alan bir tip olarak kaydedilmiştir ⁹⁾.

Kontakt lens kullanım yaşının düşmesiyle birlikte, son yıllarda çocuklarda kontakt lens ilişkili GPC vakaları da rapor edilmektedir. Çocuklarda lens bakım yöntemleri ve kullanım süresi yönetimi genellikle yetersiz olabilir ve bakım eğitimi önemlidir. Alerjik yatkınlık olmasa bile kontakt lens kullanımı üst göz kapağında dev papil proliferasyonuna neden olabilir ve kontakt lens kullanım yaşının düşmesiyle birlikte çocuk vakalarına da dikkat edilmelidir.

Ayrıca, protez göz kullanıcılarında GPC eskiden sık görülürdü ancak protez malzemesi ve yüzey işleme teknolojisindeki ilerlemelerle sıklığı azalma eğilimindedir. Öte yandan, kornea nakli sonrası açıkta kalan dikişlere bağlı dikiş kaynaklı GPC hala nispeten nadir görülür ve 10-0 naylon dikişin alınmasıyla genellikle hızlı bir şekilde düzelir.

Q GPC ve CLPC arasındaki fark nedir?

Bu iki kavram örtüşür ve net bir sınır yoktur. GPC (dev papiller konjonktivit), çapı 1 mm veya daha büyük dev papillerle karakterize klasik formdur ve nedeni yalnızca kontakt lens değil, aynı zamanda protez göz ve sütürleri de içerir. Öte yandan CLPC (kontakt lens ilişkili papiller konjonktivit), kontakt lens kullanımına bağlı tüm papiller konjonktivitleri ifade eder ve papil boyutu 1 mm’den küçük olan hafif vakaları da kapsar. Japonya alerjik konjonktival hastalık kılavuzunda her ikisi de kapsamlı bir şekilde GPC (neden kontakt lens ise CL-GPC) olarak ele alınır¹⁾.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

GPC’nin subjektif belirtileri kontakt lens kullanıcılarında kademeli olarak kötüleşir. Erken evrelerde sadece hafif yabancı cisim hissi ve hafif kaşıntı vardır, ancak haftalar ila aylar içinde yapışkan akıntı, kızarıklık ve bulanık görme eklenir ve sonunda kullanıcı lens kullanım süresini kısaltmak zorunda kalır.

Erken belirtiler

Hafif yabancı cisim hissi: Kontakt lens takıldığında ortaya çıkan en erken belirti.

Hafif kaşıntı: Üst göz kapağını kaşıma isteği.

Hafif kızarıklık: Göz akında hafif yaygın kızarıklık.

İleri evre belirtileri

Yapışkan (mukoid) akıntı: Sabah kalktığında artar ve lens yüzeyine yapışarak bulanıklığa neden olur.

Kontakt lens uyum bozukluğu: Lens kolayca kayar, aşağı düşer veya göz kırpma sırasında aşırı hareket eder.

Bulanık görme: Lens takılıyken görüş bulanıklaşır.

Kullanım süresinin kısalması: Lens kullanımına dayanılan süre giderek azalır.

Objektif bulgular

GPC tanısının anahtarı, üst göz kapağı konjonktivasının ters çevrilerek dev papillerin doğrudan görülmesidir. Papiller en sık üst göz kapağı konjonktivasında görülür, alt göz kapağında nadirdir. Papillerin özellikleri aşağıdaki gibidir.

Boyut: Çapı 1 mm veya daha büyük olan papillalar dev papilla olarak tanımlanır¹⁾.
Şekil: Yuvarlak, sınırları belirgin, yüzeyi düz, komşu papillalarla birleşmeyen ve nispeten düşük yükseklikte.
Merkez damar: Her papilla merkezinde bir damar bulunur.
Dağılım: Üst göz kapağı konjonktivasına yaygın olarak dağılmış.
Kornea komplikasyonları: Genellikle görülmez. Kalkan ülseri veya kornea plağı oluşmaz.

Konjonktiva bulguları arasında şiddetli vakalarda konjonktival hiperemi ve ödem görülür. Kontakt lens çıkarıldıktan sonra floresein boyaması sıklıkla papilla tepelerinde noktasal boyanma ve hafif üst kapak konjonktiva epitel hasarını gösterir.

Şiddet Değerlendirmesi (Alerjik Konjonktiva Hastalıkları Klinik Kılavuzu 3. Baskı)

Alerjik Konjonktiva Hastalıkları Klinik Kılavuzu 3. Baskı’da, dev papillaların şiddeti üst kapak konjonktivasındaki kabarıklık alanına göre üç dereceye ayrılır¹⁾.

Şiddet	Bulgular
Hafif (+)	Papillalar düzleşmiştir
Orta (++)	Üst kapak konjonktivasının yarısından azında papilla kabarıklığı
Şiddetli (+++)	Üst kapak konjonktivasının yarısı veya daha fazlasında papilla kabarıklığı

Ayrıca çapı 1 mm’den küçük normal papillalar için 0.1-0.2 mm (hafif), 0.3-0.5 mm (orta) ve 0.6 mm ve üzeri (şiddetli) olmak üzere üç dereceli değerlendirme kullanılır¹⁾.

GPC ve Bahar Katarı (VKC) Ayırıcı Tanısı

GPC sıklıkla bahar katarı (VKC) ile ayırıcı tanı gerektirir. Her ikisi de dev papilla ile prezente olur, ancak morfolojik olarak büyük farklılıklar gösterir.

Özellik	GPC	VKC (Bahar Katarı)
Papilla şekli	Yuvarlak, sınırları belirgin, yüzeyi düz	Çokgen, düzensiz, sınırları belirsiz
Papilla füzyonu	Füzyon yok	Taş duvarı şeklinde füzyon
Yükseklik	Nispeten düşük	Yüksek ve belirgin
Kornea komplikasyonları	Hemen hemen hiç	Kalkan ülseri ve kornea plağı var
Serum antijene özgü IgE	Düşük pozitiflik oranı	Yüksek pozitiflik oranı
Eozinofil (konjonktival kazıntı)	Düşük pozitiflik oranı	Yüksek pozitiflik oranı
Sık görülen yaş	Kontakt lens kullananlar ve her yaş	10 yaş civarı erkek çocuklar
Neden	Mekanik tahriş (kontakt lens, protez göz, sütür)	Tip I alerji + Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu

GPC, kornea epitel hasarının nadir olması ve serum ile lokal eozinofil ve IgE pozitiflik oranlarının düşük olması açısından VKC ve AKC’den kesin olarak ayrılır. Ayrıca oluşum mekanizmasında VKC/AKC endojen alerjik yatkınlığa dayanırken, GPC’de ekzojen mekanik uyarı (KL, protez göz, sütür) zorunlu koşuldur. Bu nedenle GPC’de genellikle nedensel cihazın çıkarılmasıyla semptomların çoğu hafifler, ancak VKC/AKC’de uzun süreli immünosupresif tedavi gerekir.

Şiddet sınıflaması ve klinik seyir

Hafif GPC’de subjektif semptomlar hafiftir, sadece kullanım sırasında yabancı cisim hissi ve hafif kaşıntı ile sınırlıdır, üst göz kapağı konjonktivasındaki papillalar düz veya hafif kabarıktır. Orta dereceye ilerlediğinde yapışkan göz akıntısı ve KL uyumsuzluğu belirginleşir, üst göz kapağı konjonktivasının yarısından azında dev papillalar kabarır. Şiddetli GPC’de üst göz kapağı konjonktivasının yarısından fazlasında dev papillalar kabarır ve KL kullanımı neredeyse imkansız hale gelir ¹⁾.

Q Dev papillalar nasıl doğrulanır?

Üst göz kapağı evrilerek (ters çevrilerek) gözlenir. Pamuklu çubuk veya kirpik diplerine parmakla hafifçe bastırarak üst göz kapağını ters çevirin ve yarık lamba mikroskobu ile diffüz ve slit ışık altında tüm üst göz kapağı konjonktivasını inceleyin. Dev papilla bulgusu, çapı 1 mm veya daha büyük çok sayıda yuvarlak kabarıklıktır ve floresein boyama ile papilla tepeleri noktasal boyanabilir. KL kullanılıyorsa önce KL çıkarılıp sonra inceleme yapılır.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Başlıca neden olan cihazlar

GPC için sürekli mekanik uyarı üst göz kapağı konjonktivasına zorunlu oluşum koşuludur. Tipik neden olan cihazlar aşağıdaki dört tanedir ¹⁾⁴⁾⁵⁾.

Kontakt lensler: En sık neden. Görülme sıklığı sırasıyla yumuşak KL > sert KL > gaz geçirgen KL. Özellikle silikon hidrojel KL’lerde de bildirilmiştir ⁸⁾¹¹⁾¹²⁾.
Protez göz: Protez göz kullanıcılarında yüzey birikintileri veya kötü cilalama tetikleyicidir.
Cerrahi sütürler: Kornea nakli veya skleral çökertme ameliyatı sonrası açıkta kalan 10-0 naylon veya ipek iplikler üst göz kapağı konjonktivasını tahriş eder.
Diğer yabancı cisimler: Açıkta kalan skleral çökertme, açıkta kalan göz içi lens haptiği, ekzoftalmuslu hastalarda oküler yüzey yabancı cisimleri de neden olabilir.

KL kullanımıyla ilişkili risk faktörleri

KL kullanıcılarında GPC gelişme riski aşağıdaki faktörlerle ilişkilidir ⁴⁾⁵⁾⁶⁾.

Kullanım süresi: Uzun süreli kullanımda risk daha yüksektir. Bir yıldan uzun süre kullananlarda görülme sıklığı artar.
Kullanım süresi: Sürekli kullanım (extended wear), günlük kullanıma (daily wear) göre daha yüksek risklidir⁶⁾¹⁴⁾.
Lens materyali: Silikon hidrojel lensler, düşük su içerikli geleneksel lenslere kıyasla da ortaya çıkabilir⁸⁾¹¹⁾¹²⁾.
Lens yüzey birikintileri: Lens yüzeyindeki birikintiler GPC gelişimi ile ilişkilidir¹⁰⁾.
Kötü lens bakımı: Ovalama yapmama, dezenfeksiyon solüsyonunu sık değiştirmeme gibi hijyen eksiklikleri.
Lens kenar tasarımı: Keskin kenar şekilleri konjonktivada daha fazla mekanik tahrişe neden olur.
Azalmış göz kırpma sıklığı: VDT çalışması gibi durumlarda göz kırpmanın azalması lens yüzeyinde birikintileri artırır.
Atopik yatkınlık: Atopik dermatit veya diğer alerjik konjonktival hastalıkları olan hastalarda daha sık görülür.

Protez göz GPC’si ve sütür GPC’sinin özellikleri

Protez göz GPC’si: Protez gözün kullanım süresi arttıkça risk artar. Protez yüzeyindeki mikro çizikler ve protein birikintileri antijen görevi görür.
Sütür GPC’si: Kornea nakli sonrası açıkta kalan sütürler, ameliyattan aylar veya yıllar sonra sorun oluşturur. 10-0 naylon sütür başının konjonktival tarafa maruz kalması tipiktir.

Q Hangi kontakt lens kullanıcılarında GPC daha sık görülür?

Uzun süre (özellikle 1 yıldan fazla) yumuşak kontakt lens kullananlar, sürekli (gece) kullanım yapanlar, bakımı kötü olan ve lenslerinde fazla protein birikintisi olanlar, atopik dermatit veya alerjik rinit gibi alerjik yatkınlığı olanlar ve silikon hidrojel materyalde bile sert kenar tasarımlı ürünler kullananlar risk altındadır. Günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lenslere geçiş en etkili önleyici tedbirdir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Tanısal Yaklaşım

GPC tanısının temel prensibi, anamnez ve üst göz kapağının ters çevrilmesiyle klinik bulguların gözlemlenmesidir. Japonya’nın ‘Alerjik Konjonktival Hastalıklar Klinik Kılavuzu (3. Baskı)‘ndaki klinik tanı akış şemasında, kaşıntı, kızarıklık gibi subjektif semptomlar ve konjonktival proliferasyon bulguları olan vakalarda, kontakt lens kullanımının varlığına göre GPC’nin ayırt edilmesi şeklinde yer almaktadır¹⁾.

Tanı adımları aşağıdaki gibidir:

Anamnez: KL kullanım öyküsü, kullanım süresi, bakım durumu, kullanım süresi, kullanımı bıraktıktan sonra semptomlardaki değişiklik, protez göz veya oftalmik cerrahi öyküsünün sorgulanması.
KL’nin çıkarılması: KL kullanılıyorsa geçici olarak çıkarın.
Üst göz kapağının ters çevrilmesi: Yarık lamba mikroskobu altında üst göz kapağını ters çevirin ve tüm üst konjonktivayı gözlemleyin.
Papillerin değerlendirilmesi: Çapı 1 mm veya daha büyük dev papillerin varlığı, dağılımı ve şiddeti (hafif ila şiddetli) değerlendirilir.
Floresein boyama: Kornea epitel hasarı, bulbar konjonktiva epitel hasarı ve papil tepesi boyanmasının varlığı değerlendirilir.
Şiddet sınıflandırması: Kılavuzun şiddet değerlendirme kriterlerine göre hafif, orta veya şiddetli olarak kaydedilir¹⁾.

Önemli bir nokta, klinik bulgulardaki değişkenliği anlamak için ilk muayene, tedavi başlangıcından 2 hafta sonra, 4 hafta sonra ve remisyondan 1 ay sonra gibi dönüm noktalarında üst göz kapağının ters çevrilmesiyle seri gözlem yapılması önerilir. Tedavi yanıtının değerlendirilmesi, subjektif semptomların iyileşmesiyle birlikte dev papillerin şiddetindeki değişikliklerin kaydedilmesiyle objektifleştirilir.

Kesin Tanı İçin Testler

GPC’de çoğu durumda sadece klinik tanı yeterlidir, ancak diğer alerjik konjonktival hastalıklardan ayırt etmek ve sistemik alerjik yatkınlığı değerlendirmek için aşağıdaki testler eklenebilir.

Test	Yöntem	GPC’de pozitiflik oranı/önemi
Gözyaşı total IgE testi (Allerwatch®)	Test şeridi alt göz kapağı konjonktival kesesine yerleştirilir ve gözyaşı IgE’si tespit edilir	GPC’de %75,0 (6/8) ³⁾. Oküler lokal alerjik yatkınlığın varlığını değerlendirir
Serum antijene spesifik IgE antikoru	Kan alımı ile akar, ev tozu vb.‘ne karşı spesifik IgE ölçülür	GPC’de pozitiflik oranı düşüktür ¹⁾. Sistemik alerjik yatkınlığın değerlendirilmesi
Konjonktival kazıntıda eozinofil testi	Üst göz kapağı konjonktivası kazınır ve Hansel boyaması yapılır	GPC’de pozitiflik oranı düşüktür. Tip I alerjik reaksiyonun kesin tanısı
Deri testi	Prick/çizik testi	Antijen tanımlamaya yardımcı
KL kullanım durumu ve bakım değerlendirmesi	Anamnez ve KL kutusunun gözlemlenmesi	Nedenin ortadan kaldırılması planlaması için vazgeçilmezdir

Total gözyaşı IgE testi, Alerjik Konjonktival Hastalıklar Klinik Kılavuzu 3. baskısında önerilen klinik kesin tanı testidir ¹⁾. Ancak GPC için, konjonktival lokal eozinofil ve spesifik IgE pozitiflik oranının düşük olduğu ve birçok vakada tanının “kesin tanı”dan ziyade “klinik kesin tanı” düzeyinde kaldığı unutulmamalıdır.

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı Tanı	Ayırıcı Noktalar
Vernal Keratokonjonktivit (VKC)	10 yaş civarı erkek çocuklar, kaldırım taşı görünümlü dev papiller, kornea komplikasyonları, yüksek serum IgE
Atopik Keratokonjonktivit (AKC)	Atopik dermatit birlikteliği, alt kapak baskınlığı, kronik seyir, kornea komplikasyonları
Mevsimsel Alerjik Konjonktivit (SAC)	Proliferatif değişiklik yok, mevsimsel, polen gibi alerjen net
Perennial Alerjik Konjonktivit (PAC)	Yıl boyu süren, hafif papiller proliferasyon, neden olarak akar ve ev tozu
Superior Limbik Keratokonjonktivit (SLK)	Üst bulbar konjonktiva ve limbusta kızarıklık ve proliferasyon, kontakt lens kullanımıyla da oluşabilir
Enfeksiyöz Konjonktivit	Akut başlangıç, baskın olarak folikül (viral) veya pürülan akıntı (bakteriyel)
Konjonktival foliküloz	Alt konjonktival fornikste milier foliküller, asemptomatik

Q GPC'nin kesin tanısı gerekli midir?

GPC’de çoğunlukla klinik tanı yeterlidir. Kontakt lens kullanım öyküsü ve üst göz kapağı konjonktivasında dev papillerin bulunması ile klinik tanı konulabilir ve lensin çıkarılmasıyla semptomların hafiflemesi tanıyı doğrular. Gözyaşı IgE testi, eozinofil testi ve serum spesifik IgE testi, bahar katarı ve atopik keratokonjonktivit gibi daha şiddetli alerjik konjonktiva hastalıklarından ayırt etmek ve sistemik alerjik yatkınlığı değerlendirmek için eklenir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Tedavinin Temel İlkeleri

GPC tedavisi, mekanik tahriş edicinin ortadan kaldırılması ve antialerjik göz damlaları olmak üzere iki temel dayanağa sahiptir. Japonya ‘Alerjik Konjonktiva Hastalıkları Klinik Kılavuzu (3. Baskı)‘ndaki GPC tedavi önerisinde, “Kontakt lensin neden olduğu durumlarda, prensip olarak mekanik tahriş ve antijenden kaçınmak amacıyla kontakt lens kullanımı durdurulur. Birinci basamak tedavi antialerjik göz damlalarıdır ve şiddetli vakalarda steroid göz damlaları eklenir” ifadesi yer almaktadır¹⁾.

1. Aşama: Nedeni Ortadan Kaldırma

Kontakt lens kullanımının durdurulması: Mümkünse öncelikle kullanım durdurulur.

Günlük tek kullanımlık SCL’ye geçiş: Durdurmanın zor olduğu durumlarda günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lenslere geçilir.

Lens malzemesi ve şeklinin değiştirilmesi: Düşük su içerikli, daha sert malzemelere veya farklı kenar tasarımına sahip ürünlere geçilir.

Protez gözün yeniden yapılması/polish edilmesi: Protez göze bağlı GPC’de protez yenilenir veya yüzeyi polish edilir.

Dikişlerin alınması: Dikişe bağlı GPC’de açıkta kalan dikişler çıkarılır.

2. Aşama: İlaç Tedavisi

Antialerjik göz damlaları: Mediatör salınım inhibitörleri veya H1 reseptör antagonistleri günde 4 kez damlatılır.

Steroid göz damlaları: Şiddetli vakalarda kısa süreli ek tedavi olarak kullanılır. Göz içi basıncı kontrolü zorunludur.

Kontakt lens kullanımına ara verildiğinde yardımcı tedavi: Suni gözyaşı ve punktum tıkaçları ile göz yüzeyi ortamı düzenlenir.

Evrelere Göre Spesifik Tedavi

1. Evre: Nedeni Ortadan Kaldırma

GPC’nin en önemli tedavisi, mekanik uyaranın ortadan kaldırılmasıdır. Kontakt lens kullananlarda öncelikle lens kullanımı durdurulur ve semptomların düzelmesi beklenir. Durdurmanın mesleki veya yaşamsal nedenlerle zor olduğu durumlarda, aşağıdaki sırayla aşamalı olarak yaklaşılır¹⁾.

Günlük kullan-at yumuşak kontakt lenslere geçiş: En etkili alternatif. Protein birikimi sıfırlandığı için nüks önleme etkisi yüksektir.
Lens materyalinin değiştirilmesi: Silikon hidrojelden geleneksel hidrojel malzemeye veya tersine geçiş denenir. Farklı kenar tasarımına sahip ürünler de değerlendirilir.
Kullanım süresinin kısaltılması: Günlük kullanım süresi kısaltılır ve lens kullanılmayan günler (lens tatili) oluşturulur.
Bakım yöntemlerinin iyileştirilmesi: Günlük ovalama, dezenfeksiyon solüsyonunun tamamen değiştirilmesi, lens kabının değiştirilmesi ve el yıkamanın titizlikle yapılması öğretilir¹⁾.

Protez göze bağlı GPC’de protez yüzeyinin parlatılması, gerekirse protezin yenilenmesi düşünülür¹⁾. Sütüre bağlı GPC’de nedensel sütür (çoğunlukla 10-0 naylon sütürün açıkta kalan kısmı) çıkarılır. Skleral çembere bağlı GPC’de çemberin kendisinin çıkarılması gerekebilir.

2. Evre: Antialerjik Göz Damlaları (Birinci Seçenek)

Antialerjik göz damlaları GPC tedavisinin temel ilaçlarıdır. Alerjik Konjonktiva Hastalıkları Klinik Kılavuzu 3. Baskı’da, mediatör salınım inhibitörleri ve histamin H1 reseptör antagonistleri antialerjik göz damlalarının iki ana kategorisi olarak sıralanmıştır¹⁾.

Sınıflandırma	Jenerik Ad	Ürün Adı	Konsantrasyon	Kullanım Şekli
Medyatör salınım inhibitörü	Pemirrolast potasyum	Alegysal®	%0.1	Günde 2 kez
Medyatör salınım inhibitörü	Tranilast	Rizaben®	%0.5	Günde 4 kez
Medyatör salınım inhibitörü	Asitazanolast	Zepelin®	%0.1	Günde 4 kez
H1 reseptör antagonisti	Ketotifen fumarat	Zaditen®	%0.05	Günde 4 kez
H1 reseptör antagonisti	Levocabastin hidroklorür	Livostin®	%0.025	Günde 4 kez
H1 reseptör antagonisti	Olopatadin hidroklorür	Patanol®	%0.1	Günde 4 kez
H1 reseptör antagonisti	Epinastin hidroklorür	Alesion®	%0.05 / %0.1 (LX)	Günde 4 kez (LX: günde 2 kez)

Reçete 1 (hafif-orta): Alesion® göz damlası (%0.05) günde 4 kez ¹⁾. Reçete 2 (hafif-orta): Patanol® göz damlası (%0.1) günde 4 kez.

Antialerjik göz damlaları kaşıntı, konjonktival hiperemi ve göz akıntısı gibi erken faz semptomlarını azaltır ve ayrıca geç faz inflamatuar hücre infiltrasyonunu da baskılar. Çoğu vakada, kontakt lens kullanımının durdurulması veya değiştirilmesi ve antialerjik göz damlaları ile semptomlar düzelir.

3. Aşama: Steroid göz damlaları (şiddetli vakalar)

Sadece antialerjik göz damlaları ile semptom kontrolü zor olan şiddetli vakalarda kısa süreli steroid göz damlaları eklenir. Oküler yan etkiler arasında göz içi basıncı artışı, enfeksiyon indüksiyonu ve katarakt bulunur, bu nedenle düzenli göz içi basıncı ölçümü zorunludur ¹⁾.

Reçete 3 (şiddetli vaka): Kontakt lens kullanımının durdurulması + Flumetholon® göz damlası (%0.1) günde 4 kez. Göz içi basıncı ölçümü yapılır.

Florometolon, düşük emilimli bir steroiddir ve göz içi basıncı artışı riski nispeten düşüktür, GPC’nin kısa süreli tedavisi için uygundur. Semptomlar düzeldiğinde steroid kademeli olarak azaltılır ve kesildikten sonra tedaviye tek başına antialerjik göz damlası ile devam edilir.

4. Aşama: Dirençli vakaların yönetimi

Çok az sayıdaki dirençli vakada aşağıdaki tedaviler de düşünülür. Ancak bunların GPC için sigorta kapsamı olmadığından, VKC ve AKC için öneriler uyarlanarak kullanılır.

Takrolimus göz damlası (%0.1): Alerjik Konjonktival Hastalıklar Klinik Kılavuzu 3. Baskı CQ7’de, takrolimus göz damlasının vernal keratokonjonktivit ve atopik keratokonjonktivitte kornea epitel hasarını ve dev papilleri iyileştirdiği gösterilmiş ve güçlü öneri (kanıt düzeyi A) verilmiştir ¹⁾¹³⁾. GPC için sigorta kapsamı olmamakla birlikte, VKC benzeri şiddetli dirençli vakalarda ampirik olarak kullanılabilir.
Siklosporin göz damlası (%0.1, Papilock Mini®): İmmünsüpresif göz damlası alternatifi. Yine sadece VKC endikedir.
Steroid göz kapağı altı konjonktiva enjeksiyonu: Triamsinolon asetonid veya betametazon sodyum fosfat süspansiyonunun üst göz kapağının konjonktiva altına enjeksiyonu. Göz içi basıncı artışına dikkat edilmeli ve çocuklarda kullanımından kaçınılması tercih edilir¹⁾.
Konjonktival papillektomi: İlaç tedavisine rağmen papil proliferasyonunun ilerlediği ve kornea epitel hasarına yol açtığı çok nadir vakalarda düşünülür. Günümüzde immünosupresif göz damlalarının yaygınlaşmasıyla bu ameliyata ihtiyaç duyulan vakalar büyük ölçüde azalmıştır¹⁾.
Punktum tıkacı: Gözyaşı birikimi ile ilaç konsantrasyonunu koruyan yardımcı tedavi.

Kontakt lens kullanımına yeniden başlama zamanı

Semptomlar düzeldikten sonra kontakt lens kullanımına yeniden başlamak, aşağıdaki koşullar sağlandığında mümkündür.

Üst göz kapağı konjonktivasındaki dev papiller düzleşmiş olmalı (şiddet hafif veya negatif).
Subjektif semptomlar kaybolmuş olmalı.
Günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lens kullanılmalı (en düşük protein birikimi riski).
Kullanım süresi kademeli olarak artırılmalı (ilk olarak günde yaklaşık 4 saat).
Kullanım öncesi ve sonrasında antialerjik göz damlası kullanılmalı.
Nüks belirtileri (yabancı cisim hissi, yapışkan göz akıntısı) varsa derhal bırakılmalı.

Nüks vakalarında günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lens dışında bir değişiklik yapılmamalı, gerekirse tamamen gözlüğe geçiş düşünülmelidir. Mesleki veya rekabetçi spor nedenleriyle kontakt lens kullanımına devam edilmesi zorunlu ise, kullanım süresinin sıkı bir şekilde sınırlandırılması (örneğin günde 8 saatten az) ve antialerjik göz damlasının profilaktik kullanımı yapılmalıdır. Punktum tıkacı ile gözyaşı birikimi de göz damlasının etkisini sürdürmek için yardımcı bir yöntem olarak düşünülebilir.

Punktum tıkacının rolü

Punktum tıkacı GPC’nin doğrudan tedavisi değildir, ancak eşlik eden kuru göz veya antialerjik göz damlasının etkisini uzatmak amacıyla seçici olarak kullanılır. Gözyaşı drenajını engelleyerek göz damlasının oküler yüzeyde kalma süresini uzatır ve alerjik reaksiyonun azaltılmasına katkıda bulunur. Kollajenden yapılmış emilebilir bir tıkacın tanısal olarak yerleştirilmesi ve semptomlarda iyileşme görülürse silikondan yapılmış uzun süreli tıkaca geçilmesi yaygın bir yöntemdir. Ancak kontakt lens kullanımı sırasında punktum tıkacı kullanımı, gözyaşı hacmindeki değişiklik nedeniyle lens uyumunu etkileyebilir ve dikkatli takip gerektirir.

Kontakt lens kullanımı sırasında göz damlası seçimi

Kontakt lens kullanımı sırasında damlatma, ilacın lense nüfuz etmesi ve koruyucu madde birikimi sorunlarına yol açar. Bazı antialerjik göz damlaları (Alezion® LX Göz Damlası %0.1, günde 2 kez gibi) kontakt lens kullanımı sırasında damlatılmak üzere tasarlanmıştır ve kullanıcı uyumunu artırır. Ancak üreticinin prospektüsüne göre, lens takılıyken kullanılıp kullanılamayacağını veya lens takmadan önce/sonra damlatılması gerektiğini kontrol etmek önemlidir. Steroid göz damlaları (Flumetolon® %0.1 gibi) için kontakt lens takılıyken damlatmaktan kaçınılmalı ve prensip olarak lens çıkarıldıktan sonra damlatılmalıdır.

Hasta Eğitiminin Önemi

GPC, yüksek nüks oranına sahip bir hastalıktır ve hasta eğitimi tedavi başarısının anahtarıdır. Spesifik olarak şunlar öğretilmelidir: (1) lens bakım ürünlerinin düzenli değişimi ve ovalayarak temizlemenin önemi, (2) kullanım süresine sıkı sıkıya uyma ve sürekli kullanımdan kaçınma, (3) semptomlar ortaya çıktığında erken başvuru, (4) düzenli göz muayenelerine devam, (5) lens saklama ve dezenfeksiyon solüsyonu seçimi (çok amaçlı solüsyonların farklı kullanımı). Ayrıca, çevrimiçi alışverişle yurt dışından ucuz lens satın almak ve bakımını ihmal etmek GPC riskini artırır, bu nedenle göz doktoru reçetesiyle lens alınması şiddetle önerilir.

Q Tedavi sırasında kontakt lens kullanımına yeniden başlanabilir mi?

Semptomlar geriler ve üst göz kapağı konjonktivasındaki dev papiller düzleşirse, günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lenslerle aşamalı olarak yeniden başlanabilir. Ancak kullanım süresinin kısa tutulması, lens öncesi ve sonrası antialerjik damla kullanımı ve düzenli göz doktoru kontrolleri şarttır. Nüks durumunda hemen bırakılmalıdır. Lens dışı nedenlerde (protez göz, dikiş) ise neden olan cihazın düzeltilmesi zorunludur.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

GPC’nin patofizyolojisi, mekanik uyarı ve alerjik reaksiyonun kombine mekanizması olarak düşünülmektedir. CL-GPC’nin etiyolojisinde, sürtünme gibi mekanik uyarıyı neden olarak gören mekanik teori ve lense yapışan proteinlere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonunu neden olarak gören alerjik teori bulunmaktadır. Şu anda her iki reaksiyonun birleşimi olduğu düşünülmektedir.

Mekanik Uyarının Rolü

KL, protez göz ve açıkta kalan sütürler, her göz kırpışta üst göz kapağı konjonktivasını tekrar tekrar sürtünmeye maruz bırakır. Bu mikrotravma, konjonktiva epitelini hasara uğratır ve epitelyal bariyer fonksiyonunu azaltır. Hasarlı epitelden inflamatuar sitokinler (IL-6, IL-8, TNF-α gibi) salınır ve subkonjonktival dokuya inflamatuar hücre infiltrasyonu indüklenir. Ayrıca kronik mekanik stimülasyon, konjonktiva epitelinde hiperplazi ve invajinasyona neden olur ve anjiyogenez ile fibröz doku proliferasyonu eşliğinde papiller çıkıntılar oluşturur ⁴⁾⁵⁾.

Alerjik Reaksiyonun Rolü

KL yüzey birikintileri GPC patogenezinde rol oynar ¹⁰⁾. Birikintiler ve mekanik stimülasyonun birlikte konjonktival lokal inflamatuar yanıtı indüklediği düşünülmektedir.

Histolojik olarak, konjonktiva epitel invajinasyonuna ek olarak subkonjonktival dokuda eozinofil, mast hücresi ve bazofil infiltrasyonu gözlenir. Ancak serum antijen spesifik IgE pozitifliği ve konjonktival eozinofil pozitifliği, vernal keratokonjonktivit ve atopik keratokonjonktivite kıyasla daha düşüktür ve GPC’nin özelliği, yalnızca klasik tip I alerji ile açıklanamamasıdır ¹⁾.

Kompleks Mekanizma ve Bireysel Farklılıklar

Günümüzde, sürekli mekanik stimülasyonla hasar görmüş konjonktiva epitelinde doğal bağışıklık sisteminin (mast hücreleri, eozinofiller, bazofiller) aktive olduğu ve KL yüzey birikintilerinin antijen olarak lokal immün yanıtı (bir kısmı tip IV aşırı duyarlılık veya IgE aracılı olmayan mast hücre aktivasyonu) eklediği karma bir patogenez olarak anlaşılmaktadır. Atopik yatkınlığı olan hastalarda IgE aracılı yanıt nispeten daha güçlüyken, atopik olmayan hastalarda mekanik stimülasyon ve doğal bağışıklık sisteminin katkısının daha fazla olduğu tahmin edilmektedir ⁵⁾¹⁵⁾.

Sitokin ve Hücre Düzeyindeki Değişiklikler

VKC ve AKC’de aydınlatılan Th2 tipi inflamasyon (IL-4, IL-5, IL-13 baskınlığı) GPC’de de kısmen rol oynayabilir, ancak GPC’de bu sitokinlerdeki artışın VKC’ye kıyasla daha hafif olduğu gösterilmiştir ¹⁵⁾. Konjonktiva epitelinden kaynaklanan IL-33, TSLP gibi epitelyal sitokinler, mast hücrelerini ve tip 2 doğal lenfoid hücreleri (ILC2) aktive eder ve mekanik stimülasyon ile immün yanıtı birbirine bağlayan moleküler mekanizma olarak dikkat çekmektedir. Bu epitelyal sitokinler, mekanik stimülasyona bağlı epitel hasarı ile salınır ve aşağı akışta mast hücre aktivasyonu ve eozinofil göçünü teşvik edebilir; bu, GPC’deki “mekanik stimülasyon → doğal bağışıklık aktivasyonu” kaskadını açıklamak için güçlü bir mekanizma olarak varsayılmaktadır.

Papiller Doku Oluşum Süreci

GPC’de papilla oluşumu, konjonktiva epitelinin reaktif hiperplazisi ve subkonjonktival stromadaki fibröz doku proliferasyonunun bir kombinasyonudur. Erken dönemde, konjonktiva epiteli altında lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu görülür ve giderek subkonjonktival dokudaki fibroblastlar çoğalarak küçük kabartılar oluşturur. Kabartının merkezinde besleyici damarlar bulunur ve çevresi inflamatuar hücrelerle sarılıdır. Kontakt lens kullanımı durdurulduğunda, inflamatuar hücre infiltrasyonu nispeten hızlı bir şekilde azalır ve stromal ödem düzelir, ancak fibröz doku oluşmuş papillalar tamamen düzleşmez ve ince izler olarak kalabilir.

Konjonktival Müsin Tabakası ve Gözyaşı Tabakası Üzerine Etkileri

GPC’de konjonktival goblet hücrelerinden salgılanan müsinin kalitatif ve kantitatif değişiklikleri de gözlenir. Kontakt lens yüzeyine yapışan birikintiler gözyaşı tabakasını destabilize eder, sonuçta gözyaşı kırılma süresinin (BUT) kısalmasına ve kontakt lens kullanımı sırasında kuru göz semptomlarının kolayca ortaya çıkmasına neden olur. Bu nedenle, GPC hastalarının bir kısmında kuru gözün eşlik eden bir hastalık olarak tedavi edilmesi gerekir ve suni gözyaşı, hyaluronik asit damlası ve punktum tıkacı gibi yardımcı tedaviler kullanılır.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri

Günlük Tek Kullanımlık Kontakt Lenslerin Yaygınlaşmasıyla GPC’de Azalma

Santodomingo-Rubido ve ark., silikon hidrojel kontakt lens kullanımının 18 aylık gözleminde CLPC dahil advers olayları kaydetmiş ve günlük kullanımın sürekli kullanıma göre daha az advers olayla ilişkili olduğunu bildirmiştir⁸⁾.

Silikon Hidrojel Kontakt Lensler ve GPC

Silikon hidrojel kontakt lens malzemelerinin yüksek oksijen geçirgenliği kornea hipoksisinin önlenmesine katkıda bulunmuştur, ancak GPC’ye karşı mutlaka koruyucu olmadığı gösterilmiştir. Sorbara ve ark., silikon hidrojel lenslerle papiller konjonktivit gelişimini bildirmiş ve lens sertliği, kenar tasarımı ve yüzey yükünün gelişimde rol oynadığını öne sürmüştür¹²⁾. Santodomingo-Rubido ve ark.‘nın 18 aylık gözlem çalışmasında, silikon hidrojel kullanıcılarının belirli bir yüzdesinde CLPC benzeri papilla oluşumu gözlenmiştir⁸⁾.

Nüks Önleme için Yönetim Protokolü

Nüksü önlemek için, Japonya’daki klinik uygulamada tüm kontakt lens kullanıcılarına düzenli muayene (3-6 ayda bir), üst göz kapağını çevirerek papilla bulgularının zaman içinde izlenmesi, kullanım süresi ve gün sayısının ayrıntılı kaydı ve yönetimi önerilmektedir. Ayrıca, mevsimsel çevresel faktörlerin (polen, toz) çakıştığı dönemlerde profilaktik anti-alerjik göz damlası başlanması da düşünülür. Nüks durumunda, kontakt lens kullanımının erken durdurulması ve anti-alerjik göz damlalarına yaklaşık 4 hafta devam edilmesi, ardından kullanıma yeniden başlanmasının değerlendirilmesiyle uzun dönem nüks oranı azaltılabilir.

Yeni Anti-Alerjik Göz Damlaları

Uzun etkili antialerjik göz damlalarının (Alezion® LX %0.1 günde iki kez formülasyonu gibi) ortaya çıkmasıyla, damla kullanım sıklığının azalmasına bağlı olarak tedavi uyumunun artması beklenmektedir. Yeni H1 reseptör antagonistlerinin geliştirilmesi de devam etmekte olup, GPC dahil alerjik konjonktiva hastalıklarının tedavi seçenekleri genişlemektedir.

Bu yeni formülasyonların ortaya çıkışı, hastaların tedavi uyumunun ve lens kullanıcılarının yaşam kalitesinin iyileşmesine katkıda bulunmaktadır.

Çocuk Lens Kullanıcılarında GPC

Pediatrik oftalmoloji alanında, miyopi ilerlemesini kontrol etmek amacıyla ortokeratoloji lensleri ve günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lenslerin kullanımı artmaktadır. Buna bağlı olarak çocuklarda kontakt lensle ilişkili GPC vakaları bildirilmekte olup, çocuğa özgü bakım talimatları ve kullanım yönetiminin önemi vurgulanmaktadır. Miyopi ilerlemesini kontrol tedavisinde uzun süreli lens kullanımı ile GPC riski arasındaki denge, gelecekte önemli bir klinik zorluktur.

Kontakt Lens Materyali ve Tasarımında İyileştirme Araştırmaları

Lens yüzeyinde plazma işlemi, hidrofilik polimer kaplama ve düşük sürtünme katsayılı malzemelerin geliştirilmesi gibi konjonktiva ile mekanik tahrişi azaltmaya yönelik lens iyileştirme çalışmaları devam etmektedir. Ayrıca kenar tasarımının optimize edilmesi ve düşük modüllü (yumuşak) malzemelerin kullanımının GPC riskini azaltmaya katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, oksijen geçirgenliğini korurken mekanik tahrişi azaltmak teknik bir zorluktur ve her hasta için en uygun lens seçimi oftalmologun klinik kararına bırakılmıştır.

Biyolojik Ajanlar ve GPC

Şiddetli alerjik konjonktiva hastalıklarının genelinde, anti-IL-4 reseptör alfa antikoru (dupilumab) ve anti-IgE monoklonal antikoru (omalizumab) kullanımına dair raporlar bulunmaktadır. Ancak dupilumabın tersine konjonktivit komplikasyonu riski bilinmektedir (meta-analizde risk oranı 2.64) ve GPC dahil alerjik konjonktiva hastalıkları ile ilişkisi dikkatli değerlendirme gerektirmektedir¹⁾.

8. Kaynaklar

日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, Henriquez AS, Simon MA, Finnemore VM. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol. 1977;83(5):697-708. PMID: 868963.
庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状, 他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(5):485-493.
Elhers WH, Donshik PC. Giant papillary conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(5):445-449. PMID: 18769198.
Donshik PC, Ehlers WH, Ballow M. Giant papillary conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(1):83-103. PMID: 18282548.
Sankaridurg PR, Sweeney DF, Sharma S, Gora R, Naduvilath T, Ramachandran L, et al. Adverse events with extended wear of disposable hydrogels: results for the first 13 months of lens wear. Ophthalmology. 1999;106(9):1671-1680.
Skotnitsky C, Sankaridurg PR, Sweeney DF, Holden BA. General and local contact lens induced papillary conjunctivitis (CLPC). Clin Exp Optom. 2002;85(3):193-197.
Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn J, Gilmartin B. Adverse events and discontinuations during 18 months of silicone hydrogel contact lens wear. Eye Contact Lens. 2008;34(6):327-334.
岡本茂樹, 藤島浩, 福島敦樹, 宮崎大, 庄司純, 深川和己, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635.
Meisler DM, Keller WB. Contact lens type, material, and deposits and giant papillary conjunctivitis. CLAO J. 1995;21(1):77-80.
Skotnitsky CC, Naduvilath TJ, Sweeney DF, Sankaridurg PR. Two presentations of contact lens-induced papillary conjunctivitis (CLPC) in hydrogel lens wear: local and general. Optom Vis Sci. 2006;83(1):27-36.
Sorbara L, Jones L, Williams-Lyn D. Contact lens induced papillary conjunctivitis with silicone hydrogel lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2009;32(2):93-96.
Shoji J, Ohashi Y, Fukushima A, Miyazaki D, Uchio E, Takamura E, et al. Topical tacrolimus for chronic allergic conjunctival disease with and without atopic dermatitis. Curr Eye Res. 2019;44(7):796-805. doi:10.1080/02713683.2019.1600197.
Dumbleton K. Adverse events with silicone hydrogel continuous wear. Cont Lens Anterior Eye. 2002;25(3):137-146.
Katelaris CH. Giant papillary conjunctivitis—a review. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 1999;(228):17-20.