Fakik göz içi lens (phakic intraocular lens: pIOL), kişinin kendi lensi korunurken göz içine lens yerleştirilerek kırma kusurunu düzelten bir ameliyattır. Katarakt cerrahisinde göz içi lens yerleştirilmesine benzer şekilde cerrahi mikroskop altında yapılan bir iç göz ameliyatıdır, ancak doğal lens çıkarılmaz.
pIOL esas olarak orta ila yüksek miyopi (özellikle -6 D ve üzeri) için endikedir ve kornea kesilmediğinden kornea ektazisi riski yoktur. Akomodasyon korunur ve geri dönüşümlülük avantajı vardır. LASIK veya PRK’nın uygun olmadığı durumlarda veya kornea kalınlığının az olduğu hastalarda özellikle yararlıdır.
Tarihsel olarak, ilk ön kamara pIOL’ü 1953’te Strampelli tarafından geliştirildi. İlk lensler kornea endotel yetmezliği ve glokom gibi sık komplikasyonlara sahipti, ancak 1977’de Worst iris fiksasyonlu (iris-klavuz) lensi ve 1986’da Fyodorov arka kamara lensini geliştirerek güvenliği önemli ölçüde artırdı. Günümüzde STAAR Surgical’ın Visian ICL (Implantable Collamer Lens) en yaygın kullanılan arka kamara pIOL’üdür.
Japonya’da arka kamara pIOL’leri yaygındır. Damla anestezisi altında ön kamaraya viskoelastik madde enjekte edilir ve lens özel bir enjektörle iris ile doğal lens arasına yerleştirilir. Astigmat düzeltici özellikli ve merkezi delikli tipler de onaylanmıştır.
Her ikisinin de avantajları ve dezavantajları vardır. Fakik arka kamara lensi korneayı kesmez, bu nedenle kornea ektazisi riski yoktur, yüksek miyopiye uygundur ve akomodasyon korunur. LASIK daha basit bir prosedürdür ve iyileşme daha hızlıdır. Yüksek miyopide (-6 D üzeri), fakik arka kamara lensi görme kalitesi (yüksek sıralı aberasyonlar, kontrast duyarlılığı) açısından daha üstündür. Hafif ila orta miyopide LASIK genellikle ilk seçenektir. Kornea kalınlığının az olduğu veya şiddetli kuru göz durumlarında da fakik arka kamara lensi avantajlıdır.
pIOL için uygun olan kırma kusurlarının başlıca belirtileri şunlardır:
| Parametre | Uygunluk Kriterleri |
|---|---|
| Yaş | 21 yaş ve üzeri |
| Kırma stabilitesi | 1 yıldan uzun süre stabil (değişim <0.5 D) |
| Kornea endotel hücre yoğunluğu | ≥2300 hücre/mm² (21 yaş ve üzeri) |
Ön kamara derinliği en az 3.0 mm olmalıdır. Loş ortamda pupilla çapının 5-6 mm’den az olması tercih edilir.
Kontrendikasyonlar arasında aktif ön segment hastalığı, tekrarlayan üveit, katarakt, glokom (göz içi basıncı >21 mmHg), mevcut maküler lezyonlar, retina hastalıkları, iris veya pupilla anormallikleri yer alır.
Ön Kamara Açı Destekli Tip
Temsili örnek: AcrySof (Alcon). Destek ön kamara açısına yerleştirilir.
Komplikasyonlar: Kronik kornea endotel hücre kaybı, pupilla ovalleşmesi ve nükleer katarakt sorun oluşturmuş ve artık piyasadan çekilmiştir. Gençlerde refraktif düzeltme için önerilmez.
Ön Kamara İrise Fikse Tip
Temsili örnek: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (katlanabilir versiyon).
Özellikler: İrisin orta periferine klipslerle sabitlenir. Kronik kornea endotel hücre kaybı endişe vericidir ancak açı destekli tipten daha güvenlidir. Büyük kesi gerektirir ve postoperatif astigmatizmaya dikkat edilmelidir4).
Arka Kamara Tipi (ICL)
Temsili örnek: Visian Fakik Arka Kamara Lens (STAAR Surgical). Kolamer materyalinden (hidroksietil metakrilat + kollajen kopolimeri) üretilir.
Özellikler: Siliyer sulkusa yerleştirilir. Kornea endotelinden uzak olduğu için endotel hücre kaybı riski düşüktür. EVO/EVO+ modellerinde merkezi delik, pupiller blok ve ön subkapsüler katarakt riskini azaltır. 3.0 mm’lik küçük kesi ile yerleştirilebilir.
ESCRS kılavuzu, ön kamara pIOL yerleştirilmesinden sonra katarakt cerrahisi gerektiğinde preoperatif değerlendirmede iris hasarı varlığı, periferik iridotominin açıklığı ve kornea endotel hücre yoğunluğu ile morfolojisinin kontrol edilmesini önerir4). Büyük kesi gerektiren ön kamara tipinde direkt astigmatizma oluşurken, katlanabilir irise fikse tipte küçük kesi nedeniyle astigmatik değişim azdır4).
EVO/EVO+ arka kamara fakik lenslerinin merkez deliği (KS-Aquaport), optik kısmın ortasında 360 mikron çapında küçük bir deliktir. Bu delik sayesinde aköz hümör fizyolojik olarak ön kapsül yüzeyi boyunca akar ve geleneksel lenslerde gerekli olan ameliyat öncesi periferik iridotomi ihtiyacını ortadan kaldırır. Ayrıca lens ön yüzüne aköz hümör akışının iyileşmesi, ön subkapsüler katarakt riskini azalttığı düşünülmektedir. 2022 yılında FDA onayı almıştır.
Ön kamara lensleri için Van der Hejde nomogramı kullanılır ve refraksiyon değerleri, kornea kırma gücü ve ön kamara derinliğinden güç hesaplanır. Arka kamara fakik lensler için Binkhorst nomogramı kullanılır ve lens boyutu açı mesafesi veya kornea çapından (WTW) belirlenir. ESCRS kılavuzuna göre, pIOL yerleştirilmesinden sonra katarakt cerrahisi yapılması durumunda, pIOL öncesi biyometrik değerlerin kullanılması tercih edilir4).
| Ölçüm Parametresi | Kullanılan IOL Tipi |
|---|---|
| Ön kamara derinliği | Tüm tipler |
| Açı mesafesi | Arka oda faki lensi |
| Kornea çapı (WTW) | Arka oda faki lensi |
Arka oda faki lenslerinde, lens ile lens ön yüzü arasındaki mesafenin (vault) 200-800 mikron aralığında olması idealdir ve ön segment OCT ile ölçülebilir.
Ön kamara iris fiksasyonlu lens (Artisan/Verisyse): Retrobulber veya peribulber anestezi altında yapılır. Miyozis altında kornea merkezi işaretlenir, kornea veya sklera kesisi ile viskoelastik madde ile birlikte lens yerleştirilir. Fiksasyon iğnesi ile klipsler irise sabitlenir. Pupil bloğunu önlemek için periferik iridektomi yapılır. Kesi 10-0 naylon ile sütüre edilir.
Arka oda faki lensi (Visian ICL): Midriyazis altında 3.0 mm’lik kesiden özel enjektör ile lens yerleştirilir. Spatül ile haptikler iris altına konumlandırılır. EVO/EVO+‘da periferik iridotomi gerekmez.
Ön kamara tipi komplikasyonlar
Kornea endotel hücre kaybı: Ön kamara lenslerinde ortak en büyük endişedir. Progresif hücre kaybı kornea endotel yetmezliğine yol açabilir. Warrak ve ark., ön kamara pIOL yerleştirilmesinden 18 yıl sonra kistoid makula ödemi (CME) gelişen bir olgu bildirmiştir1).
Kronik inflamasyon: Lens ile iris arasındaki mikroskobik temastan kaynaklanan subklinik inflamasyonun kistoid makula ödemine neden olduğu düşünülmektedir1).
Haptik kayması: Haptiğin periferik iridektomi bölgesine kayması olguların %23’ünde görülmüştür1).
Arka kamara tipi komplikasyonlar
Katarakt: Lens ile kristalin lens arasındaki temas (düşük volt) ön subkapsüler katarakta neden olabilir2). EVO/EVO+ merkez deliği bu riski azaltmıştır.
TASS: Toksik ön segment sendromu. Mandal ve ark., arka kamara pIOL implantasyonu sonrası TASS gelişen ve kornea yetmezliğine ilerleyen bir olgu bildirmiştir2).
Lens dislokasyonu: Travma sonrası nadiren görülür. Alsugayhi ve ark., künt travma sonrası iki fakia arka kamara lens dislokasyonu olgusu bildirmiş ve erken redüksiyonla iyi görsel sonuçlar elde etmiştir3).
Warrak ve ark. olgusunda, ön kamara pIOL implantasyonundan 18 yıl sonra düşük dereceli gizli inflamasyona bağlı kistoid makula ödemi gelişmiş, ancak sadece %0.5 ketorolak damla ile 3 hafta içinde tamamen gerilemiştir1). Bu, uzun dönem sonrasında bile geç komplikasyonların ortaya çıkabileceğini gösteren önemli bir rapordur.
Mandal ve ark. olgusunda, arka kamara pIOL implantasyonu sonrası TASS gelişmiş ve pIOL çıkarılması, katarakt cerrahisi ve hatta kornea nakli ile skleral içi IOL fiksasyonu gerektiren ciddi bir seyir izlemiştir2). TASS’ın erken tanısı ve yoğun steroid tedavisinin önemi vurgulanmıştır.
Alsugayhi ve ark., travma sonrası iki fakia arka kamara lens dislokasyonu olgusu (27 ve 29 yaşında genç erkekler) bildirmiş ve yaralanmadan sonraki birkaç gün içinde redüksiyonla iyi görsel sonuçlar elde etmiştir3). Fakia arka kamara lens kullanıcılarına temas sporlarında göz koruması önerilir.
Başlıca komplikasyonlar arasında kornea endotel hücre kaybı (özellikle ön kamara tipinde), katarakt oluşumu (arka kamara tipinde volt yetersizliğinde), göz içi basıncı artışı (pupil bloğu, pigment dispersiyon glokomu), lens dislokasyonu veya desantralizasyonu yer alır. Nadiren TASS (toksik ön segment sendromu) veya kistoid makula ödemi görülebilir1)2). Tüm bu komplikasyonlarda erken tanı ve uygun müdahale ile görsel prognoz iyileştirilebilir, bu nedenle düzenli takip şarttır.
pIOL, göz içine ek bir kırıcı güce sahip lens yerleştirerek retina üzerindeki odak konumunu ayarlar. Miyopide içbükey (negatif) lens ışınların yakınsamasını geciktirir ve retinanın önündeki odağı retina üzerine taşır. Hipermetropide dışbükey (pozitif) lens kullanılır.
Gözlükle düzeltmeden farklı olarak, göz içi lensi gözün ana noktasına yakın konumlandığı için neredeyse hiç büyütme veya küçültme yapmaz ve en fizyolojik görüşü sağlar. Kontakt lensle karşılaştırıldığında daha az yüksek dereceli aberasyon indükler ve kontrast duyarlılığı iyi korunur.
Kornea endotel hücre kaybı: Ön kamara pIOL’ünün kornea endoteline yakın olması, lensin mikro hareketlerinin endotel hücrelerine mekanik stres uygulamasına neden olur. Kronik hücre hasarı, endotel hücre yoğunluğunda zamanla azalmaya ve sonunda kornea endotel yetmezliğine (büllöz keratopati) yol açar.
Ön subkapsüler katarakt: Arka kamara fakik lensinin vault’u (lens ile lens ön yüzü arasındaki mesafe) yetersiz olduğunda, lens ile ön kapsül arasındaki temas aköz hümör sirkülasyonunu bozar ve lens epitel hücrelerinde metabolik bozukluğa neden olur. EVO/EVO+‘nın merkez deliği bu aköz hümör sirkülasyon bozukluğunu iyileştirir.
TASS: Cerrahi aletlerin uygunsuz temizliği, kontaminanlar veya göz içi solüsyonlarının toksisitesi nedeniyle ön segmentte akut non-enfeksiyöz inflamasyon oluşur2). Şiddetli vakalarda kornea endotel hasarı, periferik ön sineşi ve sekonder glokoma yol açarak kornea nakli gerektirebilir.
Merkez delikli EVO arka kamara fakik lensi, geleneksel tipe kıyasla katarakt insidansını önemli ölçüde azaltmıştır. 5 yıllık takipte görme keskinliğini etkileyen katarakt bildirilmemiş olup, görmeyi etkilemeyen ön subkapsüler opasite insidansı da düşüktür. Ön kapsülü geçen fizyolojik aköz hümör akışının lens sağlığının korunmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Son yıllarda, hafif miyopi (-3 ila -6 D) için arka kamara fakik lensi ile SMILE karşılaştırmalı çalışmaları yapılmış ve benzer güvenlik ve etkinlik gösterilmiştir. Yüksek miyopi ile sınırlı kalmayıp orta dereceli miyopi ve hipermetropi için de endikasyonlar genişlemektedir.
Dalga boyu taramalı ön segment OCT’nin ortaya çıkışı, açı mesafesi ve siliyer sulkus çapının hassas ölçümünü mümkün kılmıştır. Postoperatif vault tahmin doğruluğu artmış ve katarakt ile açı kapanması glokomu riskinin azaltılmasına katkıda bulunmuştur.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
