有水晶体眼内レンズ

1. 有水晶体眼内レンズとは

有水晶体眼内レンズ（phakic intraocular lens: pIOL）は、自己水晶体を温存したまま眼内にレンズを挿入して屈折異常を矯正する手術である。白内障手術における眼内レンズ挿入と同様に手術顕微鏡下で行う内眼手術であるが、水晶体を摘出しない点が異なる。

pIOLは中等度〜高度の近視（特に-6 D以上）を主な適応とし、角膜を切除しないため角膜拡張症のリスクがない。調節力が保存され、可逆性に優れる利点がある。LASIKやPRKが不適応の症例、角膜厚が薄い症例に特に有用である。

歴史的には、1953年にStrampelliが最初の前房型pIOLを開発した。初期のレンズは角膜内皮不全や緑内障などの合併症が多発したが、1977年にWorstが虹彩固定型（アイリスクロー）を、1986年にFyodorovが後房型を開発し、安全性が大幅に向上した。現在はSTAAR Surgical社のVisian 有水晶体後房レンズ（Implantable Collamer Lens）が後房型pIOLとして最も広く使用されている。

本邦においては後房型pIOLが主流である。点眼麻酔下で粘弾性物質を前房内に注入し、専用のインジェクターでレンズを虹彩と水晶体の間に挿入する。乱視矯正機能付きや中心孔（穴あき）タイプも承認されている。

Q 有水晶体後房レンズとLASIKのどちらが良いですか？

両者にはそれぞれ利点と欠点がある。有水晶体後房レンズは角膜を切除しないため角膜拡張症のリスクがなく、高度近視にも対応でき、調節力が保存される。LASIKは手術手技が簡便で術後回復が早い。高度近視（-6 D以上）では有水晶体後房レンズの方が視力の質（高次収差、コントラスト感度）で優れている。軽度〜中等度近視ではLASIKが第一選択となることが多い。角膜厚が薄い場合やドライアイが強い場合にも有水晶体後房レンズが有利である。

2. 主な症状と臨床所見

Timur M Yildirim et al. Reasons for explantation of phakic intraocular lenses and associated perioperative complications: cross-sectional explant registry analysis. BMC Ophthalmology. 2021 Feb 12; 21:80. Figure 1. PMCID: PMC7879667. License: CC BY.

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自覚症状

pIOLの適応となる屈折異常の主な症状は以下の通りである。

遠方視力低下：眼鏡またはコンタクトレンズなしでは遠方が見えにくい
コンタクトレンズ不耐症：ドライアイ、アレルギーなどでコンタクトレンズ装用が困難
眼精疲労：高度屈折異常に伴う視覚的負担

臨床所見（術前評価）

項目	適応基準
年齢	21歳以上
屈折安定性	1年以上安定（変化<0.5 D）
角膜内皮細胞密度	≥2300 cells/mm²（21歳以上）

前房深度は3.0 mm以上が必要である。薄暗い環境での瞳孔径が5〜6 mm未満であることが望ましい。

禁忌事項として、活動性の前眼部疾患、再発性ぶどう膜炎、白内障、緑内障（眼圧>21 mmHg）、既存の黄斑病変、網膜疾患、虹彩や瞳孔の異常が挙げられる。

3. 原因とリスク要因

pIOLの種類

前房隅角支持型

代表例：AcrySof（Alcon）。前房隅角に支持部を置く。

合併症：角膜内皮細胞の慢性的減少、瞳孔楕円化、核白内障が問題となり、現在は市場から撤退している。若年の屈折矯正には推奨されない。

前房虹彩固定型

代表例：Artisan/Verisyse（Ophtec/Abbott）、Artiflex/Veriflex（折りたたみ可能版）。

特徴：虹彩中周辺部にクローで固定する。角膜内皮細胞の慢性的減少が懸念されるが、隅角支持型より安全性が高い。大きな切開が必要であり、術後乱視に注意を要する⁴⁾。

後房型（ICL）

代表例：Visian 有水晶体後房レンズ（STAAR Surgical）。コラマー素材（ヒドロキシエチルメタクリレート＋コラーゲン共重合体）で製造される。

特徴：毛様溝に設置する。角膜内皮から離れており内皮細胞減少のリスクが低い。EVO/EVO+モデルでは中心孔により瞳孔ブロックと前嚢下白内障のリスクが軽減されている。3.0 mmの小切開で挿入可能。

ESCRSガイドラインでは、前房型pIOL挿入後に白内障手術が必要となった場合の術前評価として、虹彩損傷の有無、周辺虹彩切開の開通性、角膜内皮細胞密度と形態の確認を推奨している⁴⁾。大切開を要する前房型では直乱視化が生じるが、折りたたみ可能な虹彩固定型では小切開のため乱視変化が少ない⁴⁾。

Q EVO 有水晶体後房レンズの中心孔とは何ですか？

EVO/EVO+ 有水晶体後房レンズの中心孔（KS-Aquaport）は、光学部中央に設けられた直径360ミクロンの小孔である。この孔を通じて房水が前嚢表面を横切って生理的に流れることで、従来型で必要であった術前の周辺虹彩切開術が不要となった。さらに水晶体前面への房水の供給が改善されることで、前嚢下白内障のリスクが軽減されると考えられている。2022年にFDA承認を取得した。

4. 診断と検査方法

術前検査

屈折検査：自覚的屈折検査および他覚的屈折検査で屈折値を正確に測定する
角膜形状解析：角膜トポグラフィーにより角膜曲率、不正乱視、円錐角膜の除外を行う
角膜内皮細胞検査：スペキュラマイクロスコピーで内皮細胞密度を測定する。2300 cells/mm²以上が基準
前眼部光干渉断層計（OCT）／超音波生体顕微鏡（UBM）：前房深度、隅角間距離の測定に用いる。後房型有水晶体後房レンズではレンズサイズ決定に重要
眼底検査：散瞳下で網膜裂孔・格子状変性の有無を確認する。高度近視では特に重要

レンズ度数・サイズの決定

前房型はVan der Hejdeノモグラムを使用し、屈折値・角膜屈折力・前房深度から度数を計算する。後房型有水晶体後房レンズではBinkhorstノモグラムを使用し、隅角間距離または角膜横径（WTW）からレンズサイズを決定する。ESCRSガイドラインでは、pIOL挿入後に白内障手術を行う場合、pIOL挿入前の生体計測値を使用することが望ましいとしている⁴⁾。

計測項目	使用するIOLタイプ
前房深度	全タイプ
隅角間距離	後房型有水晶体後房レンズ
角膜横径（WTW）	後房型有水晶体後房レンズ

後房型有水晶体後房レンズでは、レンズと水晶体前面の距離（ヴォルト）が200〜800ミクロンの範囲にあることが理想的であり、前眼部OCTで測定可能である。

5. 標準的な治療法

手術手技

前房虹彩固定型（Artisan/Verisyse）：球後または球周囲麻酔下で行う。縮瞳下に角膜中心にマーキングし、角膜または強膜切開から粘弾性物質とともにレンズを挿入する。固定針で虹彩にクローを固定する。瞳孔ブロック予防のため周辺虹彩切除術を行う。10-0ナイロンで切開創を縫合する。

後房型有水晶体後房レンズ（Visian ICL）：散瞳下に3.0 mmの切開から専用インジェクターでレンズを挿入する。スパチュラでハプティクスを虹彩下に位置させる。EVO/EVO+では周辺虹彩切開は不要である。

合併症

前房型の合併症

角膜内皮細胞減少：前房型に共通する最大の懸念事項である。進行性の細胞減少は角膜内皮不全に至りうる。Warrakらは前房型pIOL挿入18年後に嚢胞様黄斑浮腫（CME）を発症した症例を報告した¹⁾。

慢性炎症：レンズと虹彩の微小な接触による潜在性炎症が嚢胞様黄斑浮腫の原因と推測されている¹⁾。

ハプティク移動：ハプティクが周辺虹彩切開部に移動する現象が23%に認められている¹⁾。

後房型の合併症

白内障：レンズと水晶体の接触（低ヴォルト）により前嚢下白内障を生じうる²⁾。EVO/EVO+の中心孔でリスクは軽減されている。

TASS：毒性前眼部症候群。Mandalらは後房型pIOL挿入後にTASSを発症し、角膜不全に至った症例を報告した²⁾。

レンズ脱臼：外傷後にまれに生じる。Alsugayhiらは鈍的外傷後の有水晶体後房レンズ脱臼2例を報告し、早期整復で良好な視力転帰を得た³⁾。

Warrakらの症例では、前房型pIOL挿入18年後に潜在性の低悪性度炎症による嚢胞様黄斑浮腫が発症したが、ケトロラク0.5%点眼のみで3週間以内に完全に消退した¹⁾。長期経過後にも遅発性合併症が起こりうることを示す重要な報告である。

Mandalらの症例では、後房型pIOL挿入後にTASSが発生し、pIOL摘出、白内障手術、さらには角膜移植と強膜内IOL固定を要する重篤な経過を辿った²⁾。TASSの早期発見と集中的なステロイド治療の重要性が強調されている。

Alsugayhiらは、外傷後の有水晶体後房レンズ脱臼2例（27歳・29歳の若年男性）を報告し、受傷後数日以内の整復で良好な視力転帰が得られた³⁾。有水晶体後房レンズ装用者にはコンタクトスポーツ時の眼保護が勧められる。

Q 手術後にどのような合併症がありますか？

主な合併症として、角膜内皮細胞の減少（特に前房型）、白内障形成（後房型でヴォルト不足の場合）、眼圧上昇（瞳孔ブロック、色素散乱緑内障）、レンズの脱臼や偏位がある。まれにTASS（毒性前眼部症候群）や嚢胞様黄斑浮腫が生じうる¹⁾²⁾。いずれの合併症も早期発見と適切な対処により視力予後を改善できるため、定期的な経過観察が不可欠である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

屈折矯正の光学原理

pIOLは眼内に追加的な屈折力を持つレンズを設置することで、網膜上の焦点位置を調整する。近視では凹（マイナス）レンズにより光線の収束を遅らせ、網膜前方の焦点を網膜上に移動させる。遠視では凸（プラス）レンズを使用する。

眼鏡による矯正と異なり、眼内レンズは眼球の主点に近い位置にあるため像の拡大や縮小がほとんどなく、最も生理的な視覚を提供する。コンタクトレンズと比較しても高次収差の誘発が少なく、コントラスト感度が良好に保たれる。

合併症の発症機序

角膜内皮細胞減少：前房型pIOLが角膜内皮に近接することで、レンズの微小動揺が内皮細胞に機械的ストレスを与える。慢性的な細胞障害により内皮細胞密度が経年的に低下し、最終的に角膜内皮不全（水疱性角膜症）に至る。

前嚢下白内障：後房型有水晶体後房レンズのヴォルト（レンズと水晶体前面の距離）が不十分な場合、レンズと前嚢の接触が房水循環を障害し、水晶体上皮細胞に代謝障害を引き起こす。EVO/EVO+の中心孔はこの房水循環障害を改善する。

TASS：手術器具の不適切な洗浄、汚染物質、眼内溶液の毒性などにより前眼部に急性の非感染性炎症が生じる²⁾。重篤な場合は角膜内皮障害、周辺前癒着、続発緑内障を引き起こし、角膜移植が必要となる。

7. 最新の研究と今後の展望

EVO/EVO+ 有水晶体後房レンズの長期成績

中心孔を備えたEVO 有水晶体後房レンズは、従来型と比べて白内障発生率が大幅に低下している。5年間の追跡調査で視力に影響する白内障の報告はなく、視力に影響しない前嚢下混濁の発生率も低い。前嚢を横切る房水の生理的流れが水晶体の健康維持に寄与していると考えられている。

後房型pIOLの適応拡大

近年、軽度近視（-3〜-6 D）に対する有水晶体後房レンズとSMILEの比較研究が行われており、同等の安全性と有効性が示されている。高度近視に限らず、中等度近視や遠視に対しても適応が拡大しつつある。

レンズサイズ決定の精密化

波長掃引型前眼部OCTの登場により、隅角間距離や毛様溝径の精密な測定が可能となった。術後ヴォルトの予測精度が向上し、白内障や閉塞隅角のリスク軽減に貢献している。

8. 参考文献

Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, Warrak JE, Sammouh FK. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case reports in ophthalmological medicine. 2022;2022:1853248. doi:10.1155/2022/1853248. PMID:35757521; PMCID:PMC9225911.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, Maharana PK. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ case reports. 2022;15(12). doi:10.1136/bcr-2022-253876. PMID:36593609; PMCID:PMC9730352.
Alsugayhi M, Husain OB, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. American journal of ophthalmology case reports. 2023;29:101768. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101768. PMID:36570105; PMCID:PMC9772575.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.