Thấu kính nội nhãn thể thủy tinh tự nhiên (phakic intraocular lens: pIOL) là phẫu thuật đặt thấu kính vào trong mắt trong khi vẫn giữ lại thể thủy tinh tự nhiên để điều chỉnh tật khúc xạ. Tương tự như đặt thấu kính nội nhãn trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật, nhưng điểm khác biệt là không lấy bỏ thể thủy tinh.
pIOL chủ yếu được chỉ định cho cận thị trung bình đến cao (đặc biệt từ -6 D trở lên), và không có nguy cơ giãn giác mạc vì không cắt bỏ giác mạc. Ưu điểm bao gồm bảo tồn điều tiết và khả năng đảo ngược tuyệt vời. Đặc biệt hữu ích cho các trường hợp không phù hợp với LASIK hoặc PRK, hoặc giác mạc mỏng.
Về mặt lịch sử, Strampelli đã phát triển pIOL tiền phòng đầu tiên vào năm 1953. Các thấu kính ban đầu thường gây biến chứng như suy nội mô giác mạc và glôcôm, nhưng vào năm 1977, Worst đã phát triển loại cố định mống mắt (iris-claw), và năm 1986, Fyodorov phát triển loại hậu phòng, cải thiện đáng kể độ an toàn. Hiện nay, thấu kính Visian Implantable Collamer Lens của STAAR Surgical là pIOL hậu phòng được sử dụng rộng rãi nhất.
Tại Nhật Bản, pIOL hậu phòng là chủ yếu. Dưới gây tê nhỏ mắt, chất nhầy được tiêm vào tiền phòng, và thấu kính được đưa vào giữa mống mắt và thể thủy tinh bằng dụng cụ tiêm chuyên dụng. Các loại có chức năng chỉnh loạn thị và loại có lỗ trung tâm cũng đã được phê duyệt.
Cả hai đều có ưu và nhược điểm. Thấu kính hậu phòng thể thủy tinh tự nhiên không cắt bỏ giác mạc, do đó không có nguy cơ giãn giác mạc, có thể điều trị cận thị cao và bảo tồn điều tiết. LASIK đơn giản hơn về mặt kỹ thuật và phục hồi nhanh hơn. Ở cận thị cao (từ -6 D trở lên), thấu kính hậu phòng thể thủy tinh tự nhiên vượt trội về chất lượng thị giác (quang sai bậc cao, độ nhạy tương phản). Ở cận thị nhẹ đến trung bình, LASIK thường là lựa chọn đầu tiên. Thấu kính hậu phòng cũng có lợi khi giác mạc mỏng hoặc khô mắt nặng.
Các triệu chứng chính của tật khúc xạ có chỉ định đặt pIOL như sau:
| Mục | Tiêu chuẩn chỉ định |
|---|---|
| Tuổi | ≥21 tuổi |
| Độ ổn định khúc xạ | Ổn định ≥1 năm (thay đổi <0,5 D) |
| Mật độ tế bào nội mô giác mạc | ≥2300 tế bào/mm² (≥21 tuổi) |
Độ sâu tiền phòng cần ≥3,0 mm. Đường kính đồng tử trong môi trường thiếu sáng nên <5–6 mm.
Chống chỉ định bao gồm: bệnh hoạt động ở đoạn trước, viêm màng bồ đào tái phát, đục thủy tinh thể, glôcôm (nhãn áp >21 mmHg), bệnh hoàng điểm có sẵn, bệnh võng mạc, và bất thường ở mống mắt hoặc đồng tử.
Loại tựa góc tiền phòng
Ví dụ điển hình: AcrySof (Alcon). Đặt phần tựa ở góc tiền phòng.
Biến chứng: Giảm mãn tính tế bào nội mô giác mạc, đồng tử méo, và đục thủy tinh thể nhân là vấn đề; hiện đã rút khỏi thị trường. Không được khuyến cáo cho chỉnh khúc xạ ở người trẻ.
Loại cố định mống mắt tiền phòng
Ví dụ điển hình: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (phiên bản gấp được).
Đặc điểm: Cố định bằng kẹp vào vùng ngoại vi giữa của mống mắt. Có lo ngại về giảm mãn tính tế bào nội mô giác mạc, nhưng an toàn hơn loại tựa góc. Cần đường rạch lớn, và cần chú ý loạn thị sau phẫu thuật4).
Loại hậu phòng (ICL)
Ví dụ điển hình: Thấu kính hậu phòng thể thủy tinh Visian (STAAR Surgical). Được chế tạo từ chất liệu collamer (copolymer hydroxyethyl methacrylate + collagen).
Đặc điểm: Đặt ở rãnh mi. Cách xa nội mô giác mạc nên nguy cơ giảm tế bào nội mô thấp. Ở các mẫu EVO/EVO+, lỗ trung tâm làm giảm nguy cơ block đồng tử và đục thủy tinh thể dưới bao trước. Có thể đưa vào qua đường rạch nhỏ 3,0 mm.
Hướng dẫn của ESCRS khuyến cáo, khi cần phẫu thuật đục thủy tinh thể sau khi đặt pIOL tiền phòng, đánh giá trước phẫu thuật bao gồm: sự hiện diện của tổn thương mống mắt, sự thông suốt của mống mắt cắt ngoại vi, và mật độ cũng như hình thái tế bào nội mô giác mạc4). Loại tiền phòng cần đường rạch lớn gây loạn thị trực tiếp, trong khi loại cố định mống mắt có thể gấp gây thay đổi loạn thị ít hơn do đường rạch nhỏ4).
Lỗ trung tâm (KS-Aquaport) của thấu kính thể thủy tinh hậu phòng EVO/EVO+ là một lỗ nhỏ đường kính 360 micron ở trung tâm phần quang học. Qua lỗ này, thủy dịch chảy sinh lý qua bề mặt bao trước, loại bỏ nhu cầu phải mở mống mắt chu biên trước phẫu thuật như các loại truyền thống. Ngoài ra, việc cải thiện cung cấp thủy dịch cho bề mặt trước thể thủy tinh được cho là làm giảm nguy cơ đục thủy tinh thể dưới bao trước. Đã được FDA phê duyệt vào năm 2022.
Đối với thấu kính tiền phòng, sử dụng biểu đồ Van der Hejde để tính công suất dựa trên giá trị khúc xạ, công suất khúc xạ giác mạc và độ sâu tiền phòng. Đối với thấu kính thể thủy tinh hậu phòng, sử dụng biểu đồ Binkhorst để xác định kích thước thấu kính dựa trên khoảng cách góc hoặc đường kính ngang giác mạc (WTW). Hướng dẫn của ESCRS nêu rằng nếu phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện sau khi đặt pIOL, nên sử dụng các giá trị sinh trắc trước khi đặt pIOL 4).
| Mục Đo lường | Loại IOL Sử dụng |
|---|---|
| Độ sâu Tiền phòng | Tất cả các loại |
| Khoảng cách góc | Thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng có thể thủy tinh tự nhiên |
| Đường kính ngang giác mạc (WTW) | Thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng có thể thủy tinh tự nhiên |
Đối với thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng có thể thủy tinh tự nhiên, khoảng cách giữa thấu kính và mặt trước của thể thủy tinh (vault) lý tưởng là trong khoảng 200-800 micron, và có thể đo bằng OCT đoạn trước.
Thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng cố định mống mắt (Artisan/Verisyse): Thực hiện dưới gây tê hậu nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu. Dưới co đồng tử, đánh dấu trung tâm giác mạc, đưa thấu kính cùng với chất nhầy qua đường rạch giác mạc hoặc củng mạc. Cố định móc vào mống mắt bằng kim cố định. Thực hiện cắt mống mắt ngoại vi để phòng ngừa block đồng tử. Khâu vết rạch bằng chỉ nilon 10-0.
Thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng có thể thủy tinh tự nhiên (Visian ICL): Dưới giãn đồng tử, đưa thấu kính qua đường rạch 3,0 mm bằng bơm tiêm chuyên dụng. Đặt các haptic dưới mống mắt bằng spatula. Ở EVO/EVO+, không cần cắt mống mắt ngoại vi.
Biến chứng của thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng
Giảm tế bào nội mô giác mạc: Là mối lo ngại lớn nhất chung của thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng. Giảm tế bào tiến triển có thể dẫn đến suy nội mô giác mạc. Warrak và cộng sự đã báo cáo một trường hợp phù hoàng điểm dạng nang (CME) 18 năm sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng 1).
Viêm mãn tính: Viêm dưới lâm sàng do tiếp xúc vi mô giữa thấu kính và mống mắt được cho là nguyên nhân gây phù hoàng điểm dạng nang 1).
Di lệch haptic: Di lệch haptic vào vị trí cắt mống mắt ngoại vi được ghi nhận ở 23% trường hợp 1).
Biến chứng của thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Đục thủy tinh thể: Sự tiếp xúc giữa thấu kính và thể thủy tinh (vault thấp) có thể gây đục thủy tinh thể dưới bao trước 2). Lỗ trung tâm của EVO/EVO+ làm giảm nguy cơ.
TASS: Hội chứng độc hại đoạn trước. Mandal và cộng sự đã báo cáo một trường hợp TASS sau khi đặt pIOL hậu phòng dẫn đến suy giác mạc 2).
Lệch thấu kính: Hiếm khi xảy ra sau chấn thương. Alsugayhi và cộng sự đã báo cáo hai trường hợp lệch thấu kính hậu phòng còn thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập, với kết quả thị lực tốt sau khi điều chỉnh sớm 3).
Trong trường hợp của Warrak và cộng sự, phù hoàng điểm dạng nang do viêm tiềm ẩn mức độ thấp xảy ra 18 năm sau khi đặt pIOL tiền phòng, nhưng đã hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 tuần chỉ với thuốc nhỏ mắt ketorolac 0,5% 1). Đây là một báo cáo quan trọng cho thấy các biến chứng muộn có thể xảy ra ngay cả sau một thời gian dài.
Trong trường hợp của Mandal và cộng sự, TASS xảy ra sau khi đặt pIOL hậu phòng, đòi hỏi một diễn biến nghiêm trọng bao gồm cắt bỏ pIOL, phẫu thuật đục thủy tinh thể, và thậm chí ghép giác mạc và cố định IOL trong củng mạc 2). Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm TASS và điều trị steroid tích cực được nhấn mạnh.
Alsugayhi và cộng sự đã báo cáo hai trường hợp lệch thấu kính hậu phòng còn thể thủy tinh sau chấn thương (nam trẻ 27 và 29 tuổi), với kết quả thị lực tốt sau khi điều chỉnh trong vòng vài ngày sau chấn thương 3). Người đeo thấu kính hậu phòng còn thể thủy tinh được khuyên bảo vệ mắt khi chơi thể thao tiếp xúc.
Các biến chứng chính bao gồm giảm tế bào nội mô giác mạc (đặc biệt ở loại tiền phòng), hình thành đục thủy tinh thể (loại hậu phòng nếu vault không đủ), tăng nhãn áp (block đồng tử, glôcôm sắc tố), lệch hoặc di lệch thấu kính. Hiếm khi xảy ra TASS (Hội chứng độc hại đoạn trước) hoặc phù hoàng điểm dạng nang 1)2). Tất cả các biến chứng này đều có thể cải thiện tiên lượng thị lực nếu được phát hiện sớm và xử trí thích hợp, do đó việc theo dõi định kỳ là rất cần thiết.
pIOL hoạt động bằng cách đặt một thấu kính có công suất khúc xạ bổ sung vào trong mắt để điều chỉnh điểm hội tụ trên võng mạc. Trong cận thị, thấu kính lõm (âm) làm chậm sự hội tụ của các tia sáng, di chuyển điểm hội tụ trước võng mạc lên võng mạc. Trong viễn thị, sử dụng thấu kính lồi (dương).
Khác với điều chỉnh bằng kính đeo, thủy tinh thể nhân tạo nằm gần điểm chính của mắt nên hầu như không có hiện tượng phóng đại hay thu nhỏ hình ảnh, mang lại thị giác sinh lý nhất. So với kính áp tròng, chúng cũng gây ra ít quang sai bậc cao hơn và duy trì độ nhạy tương phản tốt.
Giảm tế bào nội mô giác mạc: Do thủy tinh thể pIOL tiền phòng nằm gần nội mô giác mạc, các chuyển động vi mô của thấu kính gây áp lực cơ học lên tế bào nội mô. Tổn thương tế bào mãn tính làm giảm dần mật độ tế bào nội mô theo thời gian, cuối cùng dẫn đến suy nội mô giác mạc (bệnh giác mạc bọng nước).
Đục thủy tinh thể dưới bao trước: Nếu vault (khoảng cách giữa thấu kính và mặt trước của thủy tinh thể) của thấu kính hậu phòng thể thủy tinh còn nguyên không đủ, sự tiếp xúc giữa thấu kính và bao trước sẽ cản trở tuần hoàn thủy dịch, gây rối loạn chuyển hóa ở tế bào biểu mô thủy tinh thể. Lỗ trung tâm của EVO/EVO+ cải thiện sự rối loạn tuần hoàn thủy dịch này.
TASS: Viêm cấp tính không nhiễm trùng ở đoạn trước xảy ra do vệ sinh dụng cụ phẫu thuật không đúng cách, chất gây ô nhiễm hoặc độc tính của dung dịch nội nhãn 2). Trường hợp nặng có thể gây tổn thương nội mô giác mạc, dính trước ngoại vi, glôcôm thứ phát và cần ghép giác mạc.
Thấu kính hậu phòng thể thủy tinh còn nguyên EVO có lỗ trung tâm làm giảm đáng kể tỷ lệ đục thủy tinh thể so với loại thông thường. Trong theo dõi 5 năm, không có báo cáo về đục thủy tinh thể ảnh hưởng đến thị lực, và tỷ lệ đục dưới bao trước không ảnh hưởng đến thị lực cũng thấp. Dòng chảy sinh lý của thủy dịch qua bao trước được cho là góp phần duy trì sức khỏe của thủy tinh thể.
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu so sánh giữa thấu kính hậu phòng thể thủy tinh còn nguyên và SMILE cho cận thị nhẹ (-3 đến -6 D) đã được thực hiện, cho thấy độ an toàn và hiệu quả tương đương. Chỉ định không chỉ giới hạn ở cận thị cao, mà còn mở rộng sang cận thị trung bình và viễn thị.
Với sự ra đời của OCT đoạn trước quét sóng, có thể đo chính xác khoảng cách góc-góc và đường kính rãnh thể mi. Độ chính xác dự đoán vault sau phẫu thuật được cải thiện, góp phần giảm nguy cơ đục thủy tinh thể và glôcôm góc đóng.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
