Ý kiến thứ hai là việc tham khảo ý kiến về chẩn đoán và phương pháp điều trị từ một bác sĩ chuyên khoa mắt khác ngoài bác sĩ điều trị hiện tại. Đây chỉ là tư vấn, về cơ bản khác với việc chuyển đổi cơ sở y tế hoặc bác sĩ chính. Nó giúp tham khảo quan điểm của bác sĩ khác và hỗ trợ thảo luận lại với bác sĩ điều trị. Do đó, cơ sở y tế cung cấp ý kiến thứ hai sẽ không thực hiện khám hoặc xét nghiệm mới, mà đưa ra ý kiến dựa trên giấy giới thiệu thông tin y tế được cung cấp. Vì không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế, chi phí do bệnh nhân tự chi trả.
Phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ là phương pháp điều trị không thể đảo ngược, xâm lấn vào phần trước nhãn cầu bình thường. Do có yếu tố không chắc chắn về tiên lượng lâu dài, cần đánh giá thận trọng chỉ định phẫu thuật1). Bác sĩ phẫu thuật cần có chứng chỉ bác sĩ chuyên khoa mắt được Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản công nhận, cùng với kiến thức chuyên sâu về sinh lý, bệnh lý và quang học mắt liên quan đến giác mạc và thể thủy tinh. Việc tham gia khóa đào tạo phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ do Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản chỉ định và khóa đào tạo do nhà sản xuất tổ chức cũng là bắt buộc1).
Các tình huống chính cần ý kiến thứ hai trong phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ như sau:
Trong quá trình lấy ý kiến đồng thuận có thông tin, cần phải thông báo rõ cho bệnh nhân rằng họ có thể xin ý kiến thứ hai và ghi lại ý chí của họ vào giấy đồng ý.
Phẫu thuật khúc xạ là phẫu thuật không thể đảo ngược, do đó ý kiến thứ hai có hiệu quả trong các trường hợp như lo lắng về đánh giá chỉ định trước phẫu thuật (nghi ngờ giác mạc hình nón, giác mạc mỏng, tật khúc xạ cao, v.v.), hoặc khi không đạt được thị lực như mong đợi sau phẫu thuật, biến chứng kéo dài, hoặc được đề nghị phẫu thuật tăng cường nhưng nghi ngờ về chỉ định. Khác với việc chuyển bác sĩ, mục đích là để có được ý kiến hỗ trợ cho việc thảo luận lại với bác sĩ điều trị. Chi phí do bệnh nhân tự chi trả, nhưng đây là quyền lợi được công nhận của bệnh nhân.
Nếu thị lực giảm tiến triển sau phẫu thuật, việc đánh giá sớm bệnh giãn giác mạc do điều trị (iatrogenic ectasia) là đặc biệt quan trọng3).
Cung cấp ý kiến từ quan điểm khách quan và chuyên môn. Trình bày quan điểm dựa trên bằng chứng khoa học, không đề cập đến đánh giá của cơ sở y tế/bác sĩ hiện tại, các vấn đề liên quan đến tai biến y khoa/kiện tụng, hoặc nội dung ngoài chuyên môn của bản thân. Sau khi kết thúc tư vấn, lập báo cáo ý kiến và gửi cho bác sĩ điều trị chính.
Nguyên nhân chính gây biến chứng sau phẫu thuật khúc xạ bao gồm: bỏ sót chống chỉ định, vượt quá giới hạn điều chỉnh, và thiếu sót trong tư vấn đồng thuận (IC).
Sau đây là các chống chỉ định tuyệt đối, nếu bỏ sót có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng1).
Các trường hợp thận trọng bao gồm: glôcôm, bệnh mô liên kết, sử dụng thuốc hướng thần, tiền sử herpes giác mạc, tiền sử phẫu thuật khúc xạ, v.v.1).
Phẫu thuật laser excimer (LASIK, PRK, SMILE) thường được chỉ định cho tối đa 6D, và tối đa 10D khi có sự đồng ý sau khi được giải thích đầy đủ. Phải đảm bảo độ dày nhu mô giác mạc còn lại ≥250μm 1). Thấu kính nội nhãn thể pha (phakic IOL) được chỉ định cho cận thị ≥6D, thận trọng khi chỉ định cho 3D đến dưới 6D, và thận trọng khi >15D 1).
Nếu các giải thích sau đây không đầy đủ, có thể dẫn đến sự không hài lòng của bệnh nhân và tranh chấp pháp lý sau phẫu thuật 1).
Các xét nghiệm sàng lọc trước phẫu thuật theo quy định của Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (Phiên bản thứ 8) như sau 1).
| Hạng mục xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| Kiểm tra thị lực (không kính/có kính) | Xác nhận mức độ điều chỉnh khúc xạ |
| Giá trị khúc xạ (chủ quan, khách quan, dưới giãn đồng tử) | Đánh giá chính xác độ cận, loại trừ cận thị giả |
| Đo bán kính cong giác mạc | Xác nhận giác mạc dốc/dẹt |
| Khám bằng đèn khe | Sàng lọc viêm, đục thủy tinh thể, bệnh giác mạc |
| Kiểm tra hình dạng giác mạc (topography/tomography) | Phát hiện giác mạc hình chóp tiềm ẩn và loạn thị không đều |
| Đo độ dày giác mạc | Tính RSB, đánh giá chống chỉ định |
| Xét nghiệm nước mắt | Đánh giá khô mắt |
| Khám đáy mắt | Kiểm tra bệnh võng mạc và thay đổi do cận thị |
| Đo nhãn áp | Tầm soát glôcôm |
| Đo đường kính đồng tử | Cần thiết để thiết lập vùng quang học |
| Đo đường kính giác mạc | Thiết kế đường kính vạt/nắp |
| Kiểm tra tế bào nội mô giác mạc (bổ sung IOL thể thủy tinh còn nguyên) | Đánh giá nguy cơ tổn thương nội mô |
| Phân tích hình ảnh đoạn trước nhãn cầu (thêm IOL thể thủy tinh trong) | Độ sâu tiền phòng và tính toán vị trí IOL |
| Chỉ số | Giá trị tham chiếu | Đặc điểm |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6: bình thường, >2,6: bất thường | Đánh giá tích hợp chênh lệch độ cao mặt trước/sau và độ dày giác mạc3) |
| PTA (Tỷ lệ thay đổi mô) | <40%: Nguy cơ thấp | (Độ dày vạt + độ sâu cắt) ÷ Độ dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật7) |
| Điểm Randleman | 0–2: Nguy cơ thấp, ≥4: Nguy cơ cao | Kết hợp tuổi, độ dày giác mạc, địa hình, RSB, lượng điều chỉnh |
| Bản đồ độ dày biểu mô | Hình bánh vòng biểu mô = giãn | Có thể phân biệt với bệnh lý do kính áp tròng |
BAD-D là điểm số tích hợp 5 tham số (dp, db, df, dt, dy) dựa trên chênh lệch trước-sau và độ dày giác mạc 3). PTA ≥40% có liên quan đáng kể đến giãn giác mạc ngay cả ở mắt có hình dạng giác mạc trước phẫu thuật bình thường 7). Bản đồ độ dày biểu mô cho thấy “hình donut biểu mô” với mỏng biểu mô tại vùng giác mạc dốc trong bệnh giãn, giúp phân biệt với biến dạng do kính áp tròng (dày biểu mô tại vùng dốc) 3).
Để loại trừ biến dạng giác mạc do kính áp tròng (warpage), các xét nghiệm trước phẫu thuật được thực hiện sau khoảng 2 tuần ngừng kính áp tròng mềm và khoảng 3 tuần ngừng kính áp tròng cứng 3).
Dữ liệu phân tích hình dạng giác mạc trước phẫu thuật (topography/tomography), giá trị khúc xạ và thị lực chỉnh kính trước và sau phẫu thuật, hồ sơ theo dõi sau phẫu thuật (chi tiết xử lý biến chứng) đặc biệt quan trọng. Nếu có thể, mang theo dữ liệu hình dạng giác mạc hiện tại và OCT đoạn trước sẽ hữu ích cho đánh giá tiến triển giãn. Vì ý kiến thứ hai được đưa ra dựa trên thư giới thiệu y tế được cung cấp, nên lấy thư giới thiệu từ bác sĩ điều trị trước khi đặt lịch hẹn.
LASIK
Đối tượng: Chỉnh cận thị và loạn thị (nguyên tắc 6D, tối đa 10D)
Đặc điểm: Chỉnh đồng thời cầu và loạn thị. Có biến chứng liên quan đến vạt (nắp rời, nếp nhăn vạt, xâm nhập biểu mô)
Phẫu thuật tăng cường: Có thể tái phẫu thuật bằng cách nâng vạt
Nguy cơ giãn giác mạc: Cao hơn PRK và SMILE
PRK
Đối tượng: Chỉnh cận thị và loạn thị
Đặc điểm: Không tạo vạt nên nhu mô giác mạc còn dày. Nguy cơ giãn giác mạc thấp
Lưu ý: Có nguy cơ đục giác mạc (haze) sau phẫu thuật. Phòng ngừa bằng bôi Mitomycin C (MMC) và nhỏ steroid
Hồi phục: Thời gian phục hồi thị lực lâu hơn LASIK và SMILE
SMILE / KLEx
Đối tượng: Cận thị ≤10D, loạn thị ≤3D1)
Đặc điểm: Không vạt, lấy thấu kính. Bảo tồn thần kinh giác mạc, nguy cơ khô mắt thấp2)
Kế hoạch: Giữ RST tối thiểu 220μm và tổng nhu mô chưa cắt 300μm2)
Cơ sinh học: Mũ che giữ độ bền cơ sinh học của giác mạc
Thủy tinh thể nhân tạo đặt trong mắt còn thủy tinh thể tự nhiên (phakic IOL)
Đối tượng: Cận thị từ 6D trở lên, tuổi 21–451)
Đặc điểm: Đặt thêm thấu kính trong khi vẫn giữ thủy tinh thể tự nhiên. Thuận lợi cho cận thị nặng
Chống chỉ định: Tiền phòng nông, tổn thương nội mô giác mạc
Biến chứng: Viêm nội nhãn nhiễm trùng, quầng sáng, chói lóa, tổn thương nội mô giác mạc, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, glôcôm góc đóng, bong võng mạc1)
Độ sâu cắt của LASIK được ước tính bằng công thức Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t: độ sâu cắt [μm], S: đường kính vùng quang học [mm], D: độ cầu tương đương)
RSB (nền giác mạc còn lại) = độ dày giác mạc trung tâm − độ sâu cắt − độ dày vạt, đảm bảo tối thiểu 250 μm (an toàn 300 μm). Với SMILE, áp dụng quy trình lập kế hoạch duy trì RST tối thiểu 220 μm và tổng độ dày nhu mô chưa cắt 300 μm2). Vùng quang học được thiết lập vượt quá đường kính đồng tử 15% để kiểm soát hiệu quả quang sai bậc cao3).
Tại thời điểm đồng ý có hiểu biết, cần giải thích đầy đủ các biến chứng theo từng phương pháp phẫu thuật1).
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật được quyết định dựa trên tổng hợp các yếu tố như độ khúc xạ, hình dạng giác mạc, lối sống và tuổi tác. Nói chung, đối với cận thị nhẹ đến trung bình có lo ngại về khô mắt, SMILE là phù hợp. Đối với cận thị nặng (trên -10D), cần xem xét chỉ định IOL thể thủy tinh. PRK có nguy cơ giãn giác mạc thấp nhất và cũng được lựa chọn cho giác mạc mỏng hoặc điều chỉnh lại. Khi xin ý kiến thứ hai, bạn có thể nhờ bên thứ ba xác nhận xem cơ sở của phương pháp phẫu thuật được đề xuất (như độ dày giác mạc còn lại, PTA, chỉ số BAD-D) có phù hợp hay không.
Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật khúc xạ là thay đổi công suất khúc xạ của giác mạc hoặc nội nhãn để hội tụ hình ảnh lên võng mạc.
Laser excimer (LASIK, PRK, SMILE):
Laser excimer (bước sóng 193nm) làm bốc hơi nhu mô giác mạc để thay đổi độ cong giác mạc. Điều chỉnh cận thị làm phẳng vùng trung tâm, điều chỉnh loạn thị thực hiện bốc hơi không đối xứng. LASIK và PRK tiếp cận từ bề mặt, trong khi SMILE loại bỏ thấu kính từ dưới nắp, bảo tồn cấu trúc bề mặt giác mạc. Mức độ ảnh hưởng đến độ bền cơ sinh học giảm dần theo thứ tự LASIK > PRK và SMILE.
Thể thủy tinh nhân tạo (phakic IOL):
Đây là phương pháp đặt thêm một thấu kính phía trước thể thủy tinh tự nhiên để tăng công suất khúc xạ của hệ quang học. Vì không làm mất mô giác mạc nên hình dạng giác mạc được bảo tồn. Tuy nhiên, việc đưa dị vật vào tiền phòng có thể gây ra các nguy cơ lâu dài như giảm mật độ tế bào nội mô giác mạc, biến động nhãn áp và hình thành đục thủy tinh thể.
Giãn giác mạc sau phẫu thuật có yếu tố căn nguyên là sự suy giảm sức bền cơ sinh học của nhu mô giác mạc do cắt và loại bỏ mô. Nguy cơ phát triển tăng cao khi lớp nhu mô giác mạc còn lại không đủ (RSB <250μm) hoặc khi phẫu thuật được thực hiện trên mắt có keratoconus tiềm ẩn 3). Tiêu chuẩn tiến triển tối thiểu của giãn giác mạc được ghi nhận là ít nhất hai trong số các dấu hiệu: dốc hóa mặt trước, dốc hóa mặt sau và mỏng đi 3).
Vì PRK và SMILE không tạo vạt, nên áp dụng trực tiếp công thức PTA của LASIK cho SMILE có thể đánh giá quá mức nguy cơ giãn giác mạc 2).
Phẫu thuật tăng cường sau LASIK (nâng vạt) có tỷ lệ xâm nhập biểu mô cao khoảng 32% 5). Một trường hợp xâm nhập biểu mô tiến triển nhanh vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật tăng cường đã được báo cáo, với sự gia tăng theo thời gian của chênh lệch độ cao phía trước ở góc phần tư mũi dưới trên bản đồ giác mạc và dày giác mạc tại cùng vị trí, dẫn đến loạn thị không đều tăng từ 0,6D vào ngày 1 lên 2,0D vào ngày 5 5).
Điều chỉnh biểu đồ nomogram liên quan trực tiếp đến độ chính xác và khả năng dự đoán của phẫu thuật laser 2). Độ tương đương cầu trước phẫu thuật là yếu tố điều chỉnh quan trọng nhất, và các yếu tố như tuổi, mắt phải/trái, độ cong giác mạc, đường kính giác mạc, đặc tính cơ sinh học giác mạc cũng có liên quan. Điều chỉnh cá nhân hóa bằng trí tuệ nhân tạo (AI) đang được chú ý, hứa hẹn độ chính xác vượt trội so với phân tích hồi quy đa biến truyền thống 2).
Trong nghiên cứu tiến cứu của Rush và cộng sự, phẫu thuật LASIK hướng dẫn địa hình (TG-LASIK) sử dụng phần mềm phân tích Phorcides cho thấy chỉ số hài lòng thị giác tổng thể theo bảng câu hỏi PROWL cải thiện từ 4,07 trước phẫu thuật lên 5,00 (giá trị tối đa) sau phẫu thuật, với 100% bệnh nhân báo cáo mức hài lòng cao nhất sau phẫu thuật 4). Thị lực không kính hai mắt đạt 20/16 hoặc tốt hơn ở 100% bệnh nhân tại tuần thứ 26 4). Các triệu chứng thị lực ban đêm, chói, quầng sáng và khô mắt đều cải thiện đáng kể 4).
Bệnh nhân có độ cứng giác mạc thấp có nguy cơ sai số khúc xạ tồn dư sau KLEx cao gấp 2–3 lần 2). Kết hợp chỉ số cơ sinh học với các thông số địa hình giúp cải thiện độ chính xác dự đoán KLEx hơn 25% 2).
Đo mật độ giác mạc bằng máy ảnh Scheimpflug là kỹ thuật đo khách quan độ trong suốt của giác mạc theo thang 0–100 GSU (đơn vị thang xám). Nghiên cứu tiến cứu của Balparda và cộng sự (110 mắt) cho thấy độ tái lập tốt ở vùng dưới 10mm, và thay đổi ≥1,0 GSU được coi là thay đổi độ trong suốt có ý nghĩa lâm sàng 6). Kỹ thuật này có thể hữu ích trong đánh giá định lượng đục giác mạc sau PRK 6).
