Второе мнение — это запрос мнения другого офтальмолога, не являющегося лечащим врачом, относительно диагноза и тактики лечения. Это лишь консультация, принципиально отличающаяся от смены медицинского учреждения или лечащего врача. Она позволяет ознакомиться с мнением другого врача и способствует повторной консультации с лечащим врачом. Поэтому учреждение, предоставляющее второе мнение, не проводит новых осмотров или обследований, а высказывает свое мнение на основе предоставленного информационного письма. Поскольку это не покрывается медицинской страховкой, расходы несет пациент.
Рефракционная хирургия — это необратимое лечение, которое вторгается в здоровый передний отрезок глаза. Из-за неопределенности долгосрочного прогноза требуется тщательная оценка показаний к операции1). Хирург должен не только иметь сертификат офтальмолога Японского офтальмологического общества, но и глубокие знания физиологии, патологии и оптики глаза переднего отрезка, включая роговицу и хрусталик. Обязательным также является посещение курсов по рефракционной хирургии, назначенных Японским офтальмологическим обществом, и обучение, проводимое производителями1).
Основные ситуации, в которых запрашивается второе мнение по поводу рефракционной хирургии, следующие.
При получении информированного согласия необходимо четко указать пациенту, что он может получить второе мнение, и зафиксировать его волю в форме согласия.
Поскольку рефракционная хирургия необратима, второе мнение полезно при сомнениях в предоперационных показаниях (подозрение на кератоконус, тонкая роговица, высокая аномалия рефракции) или после операции, если ожидаемое зрение не достигнуто, осложнения сохраняются или предложена усиливающая операция, но ее показания сомнительны. В отличие от смены врача, цель — получить мнение для содействия повторному обсуждению с лечащим врачом. Расходы оплачиваются пациентом, но это признанное право.
При прогрессирующем снижении зрения после операции особенно важна ранняя оценка ятрогенной эктазии роговицы 3).
Предоставлять объективное и профессиональное мнение. Высказывать научно обоснованные взгляды, не комментируя оценку текущего медицинского учреждения или врача, вопросы, связанные с врачебными ошибками или судебными разбирательствами, а также содержание за пределами собственной специальности. После консультации составить заключение и направить его лечащему врачу.
Основными причинами осложнений после рефракционной хирургии являются пропуск противопоказаний, превышение предела коррекции и недостаточное информированное согласие (ИС).
Ниже приведены абсолютные противопоказания; их пропуск может привести к серьезным осложнениям 1).
К случаям, требующим осторожности, относятся глаукома, заболевания соединительной ткани, прием психотропных препаратов, герпес роговицы в анамнезе и предшествующая рефракционная хирургия1).
При эксимер-лазерной хирургии (LASIK, PRK, SMILE) коррекция обычно составляет до 6D, а при информированном согласии — максимум до 10D. Обязательно обеспечение остаточного стромального ложа роговицы не менее 250 мкм1). Факичные интраокулярные линзы (phakic IOL) показаны при миопии от 6D, с осторожностью от 3D до 6D, и с большой осторожностью свыше 15D1).
Если следующие объяснения недостаточны, это может привести к послеоперационным жалобам и судебным разбирательствам1).
Предоперационные скрининговые обследования, предписанные Руководством по рефракционной хирургии (8-е издание), следующие 1).
| Обследование | Цель |
|---|---|
| Острота зрения (без коррекции и с коррекцией) | Подтверждение рефракционной коррекции |
| Рефракция (субъективная, объективная, под циклоплегией) | Точное определение силы, исключение псевдомиопии |
| Кератометрия | Выявление слишком крутой или плоской роговицы |
| Осмотр на щелевой лампе | Скрининг воспаления, катаракты и заболеваний роговицы |
| Исследование формы роговицы (топография/томография) | Выявление скрытого кератоконуса и нерегулярного астигматизма |
| Измерение толщины роговицы | Расчет RSB, оценка противопоказаний |
| Слезный тест | Оценка синдрома сухого глаза |
| Осмотр глазного дна | Проверка на заболевания сетчатки и миопические изменения |
| Измерение внутриглазного давления | Скрининг глаукомы |
| Измерение диаметра зрачка | Необходимо для настройки оптической зоны |
| Измерение диаметра роговицы | Проектирование диаметра лоскута и крышки |
| Исследование эндотелиальных клеток роговицы (дополнительно для факичной ИОЛ) | Оценка риска повреждения эндотелия |
| Анализ изображений переднего сегмента (дополнительно для факичной ИОЛ) | Расчет глубины передней камеры и свода линзы |
| Показатель | Эталонное значение | Особенности |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6: норма, >2,6: аномалия | Комплексная оценка передне-задней разницы высот и толщины роговицы3) |
| PTA (процент изменения ткани) | <40%: низкий риск | (толщина лоскута + глубина абляции) ÷ предоперационная центральная толщина роговицы7) |
| Оценка по Рандлману | 0–2: низкий риск, ≥4: высокий риск | Комбинация возраста, толщины роговицы, топографии, RSB и коррекции |
| Картирование толщины эпителия | Эпителиальный рисунок «пончик» = эктазия | Позволяет дифференцировать от ношения КЛ |
BAD-D — это интегральный показатель, объединяющий пять параметров (dp, db, df, dt, dy), основанных на разнице высот передне-задней поверхности и толщине роговицы 3). PTA ≥ 40% значимо связан с эктазией роговицы даже в глазах с нормальной предоперационной топографией роговицы 7). Картирование толщины эпителия при эктатических заболеваниях показывает «эпителиальный рисунок пончика» с истончением эпителия в области крутого участка роговицы, что позволяет дифференцировать его от деформации контактными линзами (утолщение эпителия в области крутого участка) 3).
Для исключения деформации роговицы, вызванной контактными линзами (варпаж), предоперационные исследования проводятся после периода отказа от ношения: около 2 недель для мягких линз и около 3 недель для жестких линз 3).
Особенно важны предоперационные данные анализа формы роговицы (топография/томография), пред- и послеоперационные значения рефракции и корригированной остроты зрения, а также послеоперационные записи наблюдения (детали ведения осложнений). Если возможно, принесите текущие данные топографии роговицы и ОКТ переднего отрезка — это поможет оценить прогрессирование эктазии. Второе мнение дается на основе предоставленного направления, поэтому рекомендуется запросить направление у лечащего врача перед записью на прием.
LASIK
Показания: Коррекция миопии и астигматизма (в принципе до 6 D, максимум до 10 D)
Особенности: Одновременная коррекция сферы и астигматизма. Возможны осложнения, связанные с лоскутом (free cap, складки лоскута, врастание эпителия).
Повторная операция: Возможна путем поднятия лоскута.
Риск эктазии: Выше, чем при PRK или SMILE.
PRK
Показания: Коррекция миопии и астигматизма.
Особенность: Из-за отсутствия формирования лоскута строма роговицы остается толстой. Низкий риск эктазии.
Примечание: Риск послеоперационного помутнения роговицы (хейз). Профилактика аппликацией митомицина C (MMC) и стероидными каплями.
Восстановление: Восстановление зрения занимает больше времени, чем при LASIK или SMILE.
SMILE / KLEx
Показания: Миопия до 10 D, астигматизм до 3 D1).
Особенность: Без лоскута, удаление лентикулы. Сохранение нервов роговицы, низкий риск синдрома сухого глаза2).
Планирование: Минимальная RST 220 мкм, общая неразрезанная толщина стромы 300 мкм2).
Биомеханика: Крышка сохраняет биомеханическую прочность роговицы.
Факичная интраокулярная линза (phakic IOL)
Показания: Миопия от 6 D, возраст 21–45 лет1).
Особенность: Имплантация дополнительной линзы с сохранением собственного хрусталика. Преимущество при высокой миопии.
Противопоказания: Мелкая передняя камера, патология эндотелия роговицы.
Осложнения: Инфекционный эндофтальмит, ореолы, блики, повреждение эндотелия роговицы, повышение внутриглазного давления, катаракта, закрытоугольная глаукома, отслойка сетчатки1).
Глубина абляции при LASIK оценивается по формуле Маннерлина.
t = S²D / 3 (t: глубина абляции [мкм], S: диаметр оптической зоны [мм], D: сферический эквивалент)
RSB (остаточное стромальное ложе) = центральная толщина роговицы − глубина абляции − толщина лоскута, минимум 250 мкм (безопасный запас 300 мкм). При SMILE используется протокол, поддерживающий минимальный RST 220 мкм и общую толщину неповрежденной стромы 300 мкм2). Установка оптической зоны, превышающей диаметр зрачка на 15%, позволяет эффективно подавлять аберрации высшего порядка3).
При получении информированного согласия необходимо в достаточной мере объяснить осложнения, характерные для каждого метода операции1).
Выбор метода операции определяется на основе рефракции, формы роговицы, образа жизни и возраста. В целом, при миопии от низкой до средней степени и опасениях по поводу сухости глаз подходит SMILE. При высокой миопии (> -10 D) рассматривается факичная ИОЛ. PRK имеет самый низкий риск эктазии и также выбирается при тонкой роговице или повторной коррекции. При получении второго мнения можно проверить у третьей стороны обоснованность предложенного метода (остаточная толщина роговицы, PTA, значение BAD-D и т.д.).
Основной принцип рефракционной хирургии заключается в изменении преломляющей силы роговицы или глаза для фокусировки изображения на сетчатке.
Эксимерный лазер (LASIK/PRK/SMILE):
Строма роговицы аблятируется эксимерным лазером (длина волны 193 нм) для изменения кривизны роговицы. При коррекции миопии центральная часть уплощается, при коррекции астигматизма проводится асимметричная абляция. LASIK и PRK имеют доступ с поверхности, тогда как SMILE извлекает лентикулу под колпачком, сохраняя переднюю структуру роговицы. Влияние на биомеханическую прочность больше при LASIK, чем при PRK/SMILE.
Факичная интраокулярная линза (phakic IOL):
Этот метод заключается в имплантации дополнительной линзы перед хрусталиком для увеличения преломляющей силы оптической системы. Поскольку роговица не иссекается, ее форма сохраняется. Однако введение инородного тела в переднюю камеру сопряжено с долгосрочными рисками, такими как снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы, колебания внутриглазного давления и образование катаракты.
Послеоперационная кератэктазия обусловлена снижением биомеханической прочности стромы роговицы вследствие абляции. Риск повышается при недостаточном остаточном стромальном ложе (RSB <250 мкм) или при проведении операции на глазу с латентным кератоконусом 3). Минимальными критериями прогрессирования эктазии считается регистрация как минимум двух из следующих признаков: переднее уплощение, заднее уплощение и истончение 3).
Поскольку при PRK и SMILE не создается лоскут, прямое применение расчета PTA по типу LASIK к SMILE может привести к переоценке риска эктазии 2).
При усиливающей хирургии после LASIK (поднятие лоскута) сообщается о высокой частоте врастания эпителия — около 32% 5). В случае быстро прогрессирующего врастания эпителия на первый послеоперационный день топография роговицы показала увеличение со временем передней разницы высот в нижне-носовом квадранте и утолщение роговицы в том же месте, при этом неправильный косой астигматизм увеличился с 0,6 D в первый день до 2,0 D на пятый день 5).
Корректировка номограммы напрямую связана с точностью и предсказуемостью лазерной хирургии 2). Предоперационный сферический эквивалент является наиболее важным фактором корректировки, в то время как возраст, латеральность глаза, кривизна роговицы, диаметр роговицы и биомеханические свойства роговицы также имеют значение. Персонализированная корректировка с помощью искусственного интеллекта (ИИ) привлекает внимание, и ожидается, что она превзойдет по точности традиционный многомерный регрессионный анализ 2).
В проспективном исследовании Rush и соавт. топографически направленный LASIK (TG-LASIK) с использованием программного обеспечения Phorcides показал улучшение общего индекса зрительной удовлетворенности по опроснику PROWL с 4,07 до операции до 5,00 (максимум) после операции, причем 100% пациентов сообщили о максимальной удовлетворенности после операции 4). Бинокулярная некорригированная острота зрения достигла 20/16 или лучше у 100% пациентов через 26 недель 4). Значительные улучшения были отмечены в ночном зрении, ослеплении, ореолах и симптомах сухого глаза 4).
Сообщается, что у пациентов с низкой жесткостью роговицы риск остаточной рефракционной ошибки после KLEx в 2–3 раза выше 2). Комбинация биомеханических показателей с топографическими параметрами улучшила прогностическую точность KLEx более чем на 25% 2).
Денситометрия роговицы с помощью камеры Шаймпфлюга — это метод объективного измерения прозрачности роговицы от 0 до 100 GSU (единиц серой шкалы). В проспективном исследовании Balparda и соавт. (110 глаз) была показана отличная воспроизводимость для областей размером 10 мм и менее, а изменение на 1,0 GSU и более может считаться клинически значимым изменением прозрачности 6). Этот метод может быть полезен для количественной оценки помутнения роговицы после ФРК 6).
