Даже после успешной сквозной кератопластики (ПКП) острота зрения часто бывает недостаточной из-за высокого астигматизма, миопии, анизометропии или гиперметропии. Средний цилиндр после ПКП составляет 4–5 D, а послеоперационный астигматизм варьируется от 2 до 8 D. Менее половины (48%) пациентов достигают рефракции в пределах 2 D от эмметропии 1).
Для случаев, когда коррекция очками или контактными линзами затруднена, LASIK рассматривается как вариант рефракционной хирургии 2). Существуют и другие методы, такие как ФРК, релаксирующие разрезы и клиновидная резекция, но LASIK демонстрирует самую высокую эффективность и самый низкий уровень осложнений 1,2). В долгосрочном анализе Hardten и соавт. (2002) на 57 глазах средняя некорригированная острота зрения (НКОЗ) при последнем наблюдении составила 20/30, средний сферический эквивалент −0,35 D, а средний остаточный астигматизм 1,06 D 1). Однако осложнения были более частыми, чем при обычной LASIK: 16% эпителиального врастания и 9% повторной трансплантации 1).
Единого мнения об оптимальном интервале между пересадкой роговицы и LASIK нет. Большинство исследований рекомендуют подождать не менее 12 месяцев после трансплантации. Обычно согласовано, что после снятия швов должен пройти период стабилизации в 3–6 месяцев. Некоторые рекомендуют более длительный интервал в 2–3 года после трансплантации. Обязательным условием является подтверждение рефракционной и структурной стабильности трансплантата.
Зрительные жалобы после сквозной кератопластики встречаются часто. Наиболее распространено снижение корригированной остроты зрения из-за высокого астигматизма. Наблюдаются зрительный дискомфорт, связанный с анизометропией, снижение зрения вдаль из-за миопии, монокулярная диплопия и двоение из-за нерегулярного астигматизма.
| Рефракционная ошибка | Частота / Диапазон |
|---|---|
| Послеоперационный астигматизм | 2–8 D |
| Сферический эквивалент | 2–12 D |
| В пределах 2 D от эмметропии | ≤ 48 % |
Рефракционная нестабильность после сквозной кератопластики встречается очень часто. Часто наблюдается высокий правильный и неправильный астигматизм. После тройной процедуры (сквозная кератопластика и экстракция катаракты) только 39% пациентов достигают эмметропии в пределах 2 D. Послеоперационная рефракционная ошибка варьирует от -9,75 до +12,88 D.
Важно подтвердить наличие неправильного астигматизма с помощью кератотопографии. Если роговичный астигматизм и рефракционный астигматизм значительно различаются, также необходима оценка положения интраокулярной линзы.
Рефракционные ошибки после сквозной кератопластики возникают из-за неоднородности кривизны, толщины и натяжения швов между трансплантатом и роговицей реципиента. Ремоделирование трансплантата в процессе заживления является основной причиной рефракционных колебаний.
Противопоказания (факторы риска) для LASIK после трансплантации роговицы включают периферическую неоваскуляризацию роговицы, истончение ткани реципиента, эктазию раны, наложение или несовместимость трансплантата. Толщина роговицы менее 500 мкм также является противопоказанием для LASIK.
Предоперационная оценка
Измерение толщины роговицы: Оцените толщину роговицы в центре и с обеих сторон трансплантата. Необходимо минимум 500 мкм.
Количество эндотелиальных клеток: По возможности проведите измерение для подтверждения функции эндотелия.
Анализ топографии роговицы: Оцените распределение и степень нерегулярного астигматизма с помощью видеокератотопографии. При наличии нерегулярного астигматизма может быть показан LASIK с волновым фронтом.
Оценка системных и глазных осложнений
Анамнез отторжения трансплантата: При наличии анамнеза учитывайте риск рецидива после LASIK.
Анамнез глазного герпеса: Операция может вызвать реактивацию.
Синдром сухого глаза и блефарит: Должны быть полностью контролируемы до операции.
Внутриглазное давление: Исключите повышение внутриглазного давления с помощью аппланационной тонометрии.
Очки применяются при анизометропии < 3,0 D и астигматизме < 4,0 D. Контактные линзы являются первым выбором для коррекции зрения после трансплантации роговицы. Они успешны в 80–90% случаев. При легком регулярном астигматизме выбирают мягкие контактные линзы, при нерегулярном астигматизме — жесткие газопроницаемые линзы (RGP), а в тяжелых случаях — склеральные линзы.
| Методика | Особенности |
|---|---|
| Одноэтапный LASIK | Формирование лоскута + облучение в тот же день |
| Двухэтапный LASIK | Стабильность подтверждена после формирования лоскута |
LASIK может одновременно корректировать сферическую силу и астигматизм. В последние годы формирование лоскута фемтосекундным лазером стало обычным явлением. Wavefront-guided LASIK полезен для коррекции неправильного астигматизма и также показан в случаях неправильного астигматизма, которые не поддаются коррекции с помощью акантамебного кератита (корригирующий разрез роговицы) или LRI (лимбальная релаксационная насечка).
При двухэтапном методе топография отслеживается в течение нескольких месяцев после формирования лоскута, и лазерное облучение проводится после подтверждения стабильности. Векторный анализ показывает хорошие результаты, но нет значительной разницы в конечной остроте зрения по сравнению с одноэтапным методом, а недостатком является длительный период ожидания.
ФРК (фоторефракционная кератэктомия)
Эффективность: Эффективна для улучшения сферической аберрации и астигматизма.
Недостатки: Основной проблемой является помутнение роговицы (хейз). Пациенты после трансплантации роговицы более склонны к сильному помутнению роговицы, чем общая популяция. Даже при использовании митомицина C (MMC) результаты уступают LASIK.
Показания: Может быть выбрана в особых ситуациях, когда лоскут LASIK легко отслаивается (боевые искусства и т.д.).
Релаксационная насечка и клиновидная резекция
Эффективность: Эффективна для коррекции астигматизма, но не может исправить сферическую аберрацию.
Недостатки: Высокая частота расхождения раны и нестабильного заживления.
Лимбальная релаксационная насечка (LRI): Релаксационный разрез добавляется в направлении сильного меридиана, чтобы сделать роговицу более плоской. Используется алмазный нож или фемтосекундный лазер.
При коррекции рефракции после пересадки роговицы LASIK показывает лучшие результаты, чем PRK. Основная проблема PRK — увеличение помутнения роговицы, при этом максимально корригированная острота зрения имеет тенденцию к снижению как минимум на одну строку. Использование митомицина C не позволяет полностью подавить помутнение. LASIK вызывает меньше послеоперационной боли и обеспечивает более быстрое восстановление зрения. Однако при недостаточной толщине роговицы может быть выбран PRK.
Основная цель LASIK после пересадки роговицы — уменьшить рефракционную ошибку до уровня, корригируемого очками или контактными линзами. Улучшение некорригированной остроты зрения является вторичной целью и не всегда достижимо. При 5-летнем наблюдении 86–98% глаз достигли максимально корригированной остроты зрения 20/40 или лучше. Однако может наблюдаться значительный регресс, и частота повторных операций составляет от 9,1 до 51,6%.
Рефракционные ошибки после сквозной кератопластики обусловлены несколькими факторами. Разница в кривизне между трансплантатом и роговицей реципиента, неравномерное натяжение швов и ремоделирование в процессе заживления вызывают астигматизм и сферические аномалии. Колебания рефракции могут сохраняться и после снятия швов.
Формирование лоскута LASIK само по себе изменяет биомеханику роговицы. Это может повлиять на структурную стабильность границы между трансплантатом и роговицей реципиента, поэтому при двухэтапном методе рекомендуется дождаться стабилизации после формирования лоскута перед проведением лазерного облучения.
Поскольку эпителий роговицы не отслаивается единым пластом, LASIK вызывает почти полное отсутствие послеоперационной боли и быстрое восстановление зрения. Пересечение роговичных нервов при формировании лоскута приводит к временной сухости глаза, которая проходит со временем. Остаточная толщина роговицы должна составлять не менее 250 мкм.
Внедрение фемтосекундного лазера повысило точность и безопасность формирования лоскута. По сравнению с микрокератомом, линия разреза и глубина более стабильны, что обеспечивает лучшую воспроизводимость. В случаях помутнения роговицы может потребоваться использование микрокератома или выбор PRK.
Распространение LASIK с волновым фронтом позволяет измерять предоперационные аберрации высшего порядка и учитывать их при проектировании лазерного облучения. Это также полезно в случаях нерегулярного астигматизма, который не поддавался коррекции с помощью традиционного акантамебного кератита или LRI.
Среди рефракционных операций после пересадки роговицы LASIK демонстрирует самую высокую эффективность и самый низкий уровень осложнений. Однако риск осложнений выше, чем при обычном LASIK, поэтому необходимы тщательный отбор пациентов и полное предоперационное обследование.
Внедрение SMILE (small incision lenticule extraction), при котором сохраняется эпителий роговицы и не создается лоскут, прогрессирует, и его применение для рефракционной коррекции после трансплантации роговицы может стать будущей задачей.
