Tam kat kornea nakli (PKP) başarılı olsa bile, yüksek astigmatizma, miyopi, anizometropi veya hipermetropi nedeniyle görme genellikle yetersizdir. Tam kat kornea nakli sonrası ortalama silindirik değer 4-5 D’dir ve postoperatif astigmatizma 2-8 D aralığındadır. Hastaların yarısından azı (%48) 2 D içinde emetropiye ulaşabilir 1).
Gözlük veya kontakt lensle düzeltilmesi zor olan vakalarda LASIK, refraktif cerrahi seçeneği olarak değerlendirilir 2). LASIK dışında PRK, gevşetici kesiler ve wedge rezeksiyon gibi yöntemler de vardır, ancak LASIK en yüksek etkinlik ve en düşük komplikasyon oranını gösterir 1,2). Hardten ve ark. (2002) uzun dönem analizinde 57 gözde, son takipte ortalama düzeltilmemiş görme keskinliği 20/30, ortalama sferik eşdeğer -0.35 D ve ortalama rezidüel astigmatizma 1.06 D olarak bildirilmiştir 1). Bununla birlikte, epitelyal içe büyüme (%16) ve tekrar greft (%9) gibi komplikasyonlar normal LASIK’e göre daha sıktı 1).
Kornea naklinden LASIK’e kadar geçmesi gereken uygun süre konusunda fikir birliği yoktur. Çoğu çalışma nakilden en az 12 ay beklenmesini önerir. Dikişler alındıktan sonra 3-6 aylık bir stabilizasyon dönemi konusunda genel olarak anlaşma vardır. Bazı görüşler 2-3 yıl gibi daha uzun bir aralık önermektedir. Refraktif ve yapısal greft stabilitesinin doğrulanması ön koşuldur.
Tam kat kornea nakli sonrası görsel memnuniyetsizlik sık görülür. En sık nedeni yüksek astigmatizmaya bağlı düzeltilmiş görme keskinliğinde azalmadır. Anizometropiye bağlı görsel rahatsızlık, miyopiye bağlı uzak görme azalması, düzensiz astigmatizmaya bağlı tek gözde çift görme veya hayalet görüntüler mevcuttur.
| Kırma Kusuru | Sıklık/Aralık |
|---|---|
| Ameliyat sonrası astigmatizma | 2-8 D |
| Sferik eşdeğer | 2-12 D |
| 2D içinde emetropi | %48’den az |
Tam kat kornea nakli sonrası refraktif instabilite çok yaygındır. Yüksek derecede düzenli ve düzensiz astigmatizma sık görülür. Tam kat kornea nakli ve katarakt cerrahisinin eşzamanlı yapıldığı (üçlü prosedür) hastaların sadece %39’u 2 D içinde emetropiye ulaşmıştır. Postoperatif refraktif hata aralığı -9.75 ile +12.88 D arasında değişmektedir.
Korneal topografi ile düzensiz astigmatizmanın varlığını doğrulamak önemlidir. Korneal astigmatizma ile refraktif astigmatizma arasında büyük fark varsa, göz içi lensin fiksasyon pozisyonunun değerlendirilmesi de gerekir.
Tam kat kornea nakli sonrası refraktif hatalar, greft ile konak kornea arasındaki eğrilik, kalınlık ve sütür gerilimi heterojenitesinden kaynaklanır. Greftin iyileşme sürecindeki yeniden şekillenmesi, refraktif dalgalanmaların ana nedenidir.
Kornea nakli sonrası LASIK kontrendikasyonları (risk faktörleri) arasında periferik korneal neovaskülarizasyon, konak dokuda incelme, yara ektazisi, greft override’ı veya uyumsuzluğu yer alır. Kornea kalınlığının 500 μm’nin altında olması da LASIK için uygun değildir.
Ameliyat Öncesi Değerlendirme Parametreleri
Kornea kalınlığı ölçümü: Merkez ve greftin her iki tarafında kornea kalınlığı değerlendirilir. En az 500 μm gereklidir.
Kornea endotel hücre sayısı: Mümkün olduğunca ölçüm yapılır ve endotel fonksiyonu doğrulanır.
Kornea topografisi: Video keratografi ile düzensiz astigmatizmanın dağılımı ve derecesi değerlendirilir. Düzensiz astigmatizma varsa, wavefront-guided LASIK uygun olabilir.
Sistemik ve Oküler Komplikasyonların Değerlendirilmesi
Gözlük, anizometropi <3.0 D ve astigmatizma <4.0 D olan vakalarda uygulanır. Kontakt lensler, kornea nakli sonrası görme düzeltmesinde ilk seçenektir ve vakaların %80-90’ında başarılıdır. Hafif düzenli astigmatizmada yumuşak kontakt lensler, düzensiz astigmatizmada oksijen geçirgen sert kontakt lensler (RGP), ciddi vakalarda skleral kontakt lensler tercih edilir.
| Cerrahi Yöntem | Özellikler |
|---|---|
| Tek aşamalı LASIK | Flep oluşturma ve ışınlama aynı gün |
| İki aşamalı LASIK | Flep oluşturulduktan sonra stabilite kontrolü |
LASIK, sferik kırma kusuru ve astigmatizmayı aynı anda düzeltebilir. Günümüzde femtosaniye lazer ile flep oluşturma yaygındır. Wavefront-guided LASIK, düzensiz astigmatizmanın düzeltilmesinde faydalıdır ve akantamoeba keratiti (astigmatizma düzeltici korneal insizyon) veya LRI (limbal gevşetici insizyon) ile düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma vakalarında da endikedir.
İki aşamalı yöntemde, flep oluşturulduktan sonra birkaç ay boyunca topografi takip edilir ve stabilite onaylandıktan sonra lazer ışınlaması yapılır. Vektörel analiz iyi sonuçlar gösterir, ancak tek aşamalı yöntemle karşılaştırıldığında nihai görme keskinliğinde anlamlı fark yoktur ve bekleme süresinin uzun olması dezavantajdır.
PRK (Fotorefraktif Keratektomi)
Etki: Sferik kusur ve astigmatizmanın iyileştirilmesinde etkilidir.
Dezavantaj: Korneal bulanıklık (haze) artışı ana sorundur. Kornea nakli sonrası hastalar, genel popülasyona göre daha şiddetli korneal bulanıklık geliştirmeye yatkındır. Mitomisin C (MMC) kullanılsa bile sonuçlar LASIK’ten daha kötüdür.
Endikasyon: LASIK flebinin kolayca ayrılabileceği özel durumlarda (dövüş sporları gibi) tercih edilebilir.
Gevşetici insizyon ve kama rezeksiyonu
Etki: Astigmatizmanın düzeltilmesinde etkilidir, ancak sferik kusuru gideremez.
Dezavantaj: Yara ayrışması ve dengesiz yara iyileşmesi oranı yüksektir.
Limbal gevşetici insizyon (LRI): Dik meridyen yönünde gevşetici insizyon yapılarak kornea zayıflatılır. Elmas bıçak veya femtosaniye lazer kullanılır.
Kornea nakli sonrası refraktif düzeltmede LASIK, PRK’den daha iyi sonuçlar gösterir. PRK’de en büyük sorun artan korneal bulanıklıktır ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde en az bir sıra düşüş eğilimi vardır. Mitomisin C kullanımı bile bulanıklığı tamamen baskılayamaz. LASIK’te ameliyat sonrası ağrı daha azdır ve görme iyileşmesi daha hızlıdır. Ancak kornea kalınlığı yeterli değilse PRK tercih edilebilir.
Kornea nakli sonrası LASIK’in ana hedefi, refraktif hatayı gözlük veya kontakt lensle düzeltilebilecek seviyeye indirmektir. Çıplak göz görüşünün iyileştirilmesi ikincil bir hedeftir ve her zaman ulaşılabilir değildir. 5 yıllık takipte gözlerin %86-98’inde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/40 veya daha iyi olarak elde edilmiştir. Ancak belirgin gerileme görülebilir ve yeniden ameliyat oranı %9.1-51.6 olarak bildirilmiştir.
Tam kat kornea nakli sonrası refraktif hatalar birden çok faktöre bağlıdır. Greft ile alıcı kornea arasındaki eğrilik farkı, sütürlerin neden olduğu dengesiz gerilim ve yara iyileşme sürecindeki yeniden şekillenme astigmatizma ve küresel anormalliklere yol açar. Sütür alımından sonra bile refraktif dalgalanmalar devam edebilir.
LASIK’te flep oluşturma, korneanın biyomekaniğini kendi başına değiştirir. Alıcı-greft sınırının yapısal stabilitesini etkileyebileceğinden, iki aşamalı yöntemde flep oluşturulduktan sonra stabilite doğrulanıp ardından lazer uygulanması önerilir.
Kornea epiteli tabaka halinde ayrılmadığı için LASIK’te ameliyat sonrası ağrı neredeyse yoktur ve görme iyileşmesi hızlıdır. Flep oluşturma sırasında korneal duyu sinirlerinin kesilmesi geçici kuru göze neden olur, ancak zamanla düzelir. Kalan kornea kalınlığı en az 250 μm olmalıdır.
Femtosaniye lazerin kullanıma girmesiyle flep oluşturmanın hassasiyeti ve güvenliği artmıştır. Mikrokeratoma kıyasla kesi hattı ve derinliği daha stabildir, bu nedenle kantitatif olarak üstündür. Korneal bulanıklık olan vakalarda mikrokeratom kullanımı veya PRK seçimi gerekebilir.
Dalga cephesi kılavuzlu LASIK’in yaygınlaşmasıyla, ameliyat öncesi yüksek dereceli aberasyonların ölçülüp lazer tasarımına yansıtılması mümkün olmuştur. Bu yöntem, geleneksel akantamoeba keratiti veya LRI ile düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma vakalarında da faydalıdır.
Kornea nakli sonrası refraktif cerrahiler arasında LASIK en yüksek etkinlik ve en düşük komplikasyon oranını gösterir. Ancak normal LASIK’e kıyasla komplikasyon riski daha yüksek olduğundan, dikkatli endikasyon değerlendirmesi ve yeterli preoperatif değerlendirme şarttır.
Kornea epitelini koruyan ve flep oluşturmayan SMILE (küçük kesi ile lentikül çıkarma) yönteminin tanıtımı ilerlemektedir ve kornea nakli sonrası refraktif düzeltmeye uygulanması gelecekte bir zorluk olabilir.
