Ngay cả sau PKP thành công, thị lực thường không đủ do loạn thị cao, cận thị, chênh lệch khúc xạ hoặc viễn thị. Độ trụ trung bình sau PKP là 4-5 D, với loạn thị sau mổ dao động 2-8 D. Ít hơn một nửa số bệnh nhân (48%) đạt được khúc xạ trong vòng 2 D so với chính thị 1).
Trong các trường hợp khó điều chỉnh bằng kính gọng hoặc kính áp tròng, LASIK được xem xét như một lựa chọn phẫu thuật khúc xạ 2). Ngoài LASIK, còn có các kỹ thuật như PRK, rạch giải áp và cắt hình nêm, nhưng LASIK cho thấy hiệu quả cao nhất và tỷ lệ biến chứng thấp nhất 1,2). Trong phân tích dài hạn của Hardten và cộng sự (2002) trên 57 mắt, UCVA trung bình ở lần theo dõi cuối là 20/30, SE trung bình -0,35 D, và loạn thị tồn dư trung bình 1,06 D 1). Tuy nhiên, các biến chứng như xâm nhập biểu mô (16%) và ghép lại (9%) thường gặp hơn so với LASIK thông thường 1).
Chưa có sự đồng thuận về khoảng thời gian thích hợp giữa ghép giác mạc và LASIK. Hầu hết các nghiên cứu khuyến nghị chờ ít nhất 12 tháng sau ghép. Thường đồng ý chờ giai đoạn ổn định 3-6 tháng sau khi cắt chỉ. Một số khuyến nghị khoảng thời gian dài hơn 2-3 năm. Điều kiện tiên quyết là xác nhận sự ổn định về khúc xạ và cấu trúc của mảnh ghép.
Phàn nàn về thị giác sau PKP thường gặp. Phổ biến nhất là giảm thị lực điều chỉnh do loạn thị cao. Khó chịu thị giác do chênh lệch khúc xạ, giảm thị lực xa do cận thị, song thị một mắt hoặc hình ảnh ma do loạn thị không đều.
| Tật khúc xạ | Tần suất/Phạm vi |
|---|---|
| Loạn thị sau phẫu thuật | 2-8 D |
| Tương đương cầu | 2-12 D |
| Trong vòng 2 D của chính thị | Dưới 48% |
Sự bất ổn định khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên thấu là rất phổ biến. Loạn thị đều và không đều mức độ cao thường gặp. Sau phẫu thuật kết hợp ghép giác mạc xuyên thấu và lấy thủy tinh thể (thủ thuật ba), chỉ 39% bệnh nhân đạt được chính thị trong vòng 2 D. Phạm vi sai số khúc xạ sau phẫu thuật từ -9,75 đến +12,88 D.
Điều quan trọng là xác nhận sự hiện diện của loạn thị không đều thông qua phân tích địa hình giác mạc. Nếu loạn thị giác mạc và loạn thị khúc xạ khác nhau đáng kể, cũng cần đánh giá vị trí cố định của thủy tinh thể nhân tạo.
Sai số khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên thấu là do sự không đồng nhất về độ cong, độ dày và lực căng chỉ khâu giữa mảnh ghép và giác mạc chủ. Sự tái tạo mảnh ghép trong quá trình lành là nguyên nhân chính gây biến động khúc xạ.
Chống chỉ định (yếu tố nguy cơ) của LASIK sau ghép giác mạc bao gồm: tân mạch vùng rìa giác mạc, mô chủ mỏng, giãn vết thương, mảnh ghép chồm lên hoặc không tương thích. Nếu độ dày giác mạc dưới 500 μm, LASIK cũng không phù hợp.
Các Mục Đánh Giá Trước Phẫu Thuật
Đo độ dày giác mạc: Đánh giá độ dày giác mạc ở trung tâm và hai bên mảnh ghép. Cần tối thiểu 500 μm.
Số lượng tế bào nội mô giác mạc: Đo nếu có thể để xác nhận chức năng nội mô.
Phân tích hình dạng giác mạc: Đánh giá sự phân bố và mức độ loạn thị không đều bằng phân tích hình dạng giác mạc video. Nếu có loạn thị không đều, LASIK dẫn đường sóng có thể được chỉ định.
Đánh Giá Biến Chứng Toàn Thân và Mắt
Tiền sử thải ghép: Nếu có tiền sử, cần cân nhắc nguy cơ tái phát sau LASIK.
Tiền sử herpes mắt: Phẫu thuật có thể kích hoạt lại.
Khô mắt và viêm bờ mi: Cần được kiểm soát hoàn toàn trước phẫu thuật.
Nhãn áp: Loại trừ tăng nhãn áp bằng đo nhãn áp qua giác mạc.
Kính mắt được chỉ định cho các trường hợp chênh lệch khúc xạ <3,0 D và loạn thị <4,0 D. Kính áp tròng là lựa chọn đầu tiên để chỉnh thị lực sau ghép giác mạc. Thành công trong 80-90% trường hợp. Đối với loạn thị đều nhẹ, kính áp tròng mềm; đối với loạn thị không đều, kính áp tròng cứng thấm khí (RGP); đối với trường hợp nặng, kính áp tròng củng mạc.
| Phương pháp | Đặc điểm |
|---|---|
| LASIK một bước | Tạo vạt + chiếu xạ cùng ngày |
| LASIK hai bước | Xác nhận ổn định sau khi tạo vạt |
LASIK có thể điều chỉnh đồng thời cận thị và loạn thị. Trong những năm gần đây, việc tạo vạt bằng laser femtosecond đã trở nên phổ biến. LASIK hướng dẫn sóng phía trước hữu ích để điều chỉnh loạn thị không đều, và cũng được chỉ định cho các trường hợp loạn thị không đều không thể điều chỉnh bằng phẫu thuật cắt giác mạc hình chóp (để điều chỉnh loạn thị do viêm giác mạc Acanthamoeba) hoặc LRI (rạch thư giãn vùng rìa).
Trong phương pháp hai bước, địa hình giác mạc được theo dõi trong vài tháng sau khi tạo vạt, và chiếu xạ laser được thực hiện sau khi xác nhận ổn định. Mặc dù phân tích vector cho thấy kết quả tốt, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng so với phương pháp một bước, và có nhược điểm là thời gian chờ đợi kéo dài.
PRK (Phẫu thuật cắt giác mạc khúc xạ quang học)
Hiệu quả: Có hiệu quả trong việc cải thiện cận thị và loạn thị.
Nhược điểm: Vấn đề chính là tăng độ mờ đục giác mạc (haze). Bệnh nhân sau ghép giác mạc dễ bị mờ đục giác mạc nặng hơn so với dân số chung. Ngay cả khi sử dụng mitomycin C (MMC), kết quả vẫn kém hơn LASIK.
Chỉ định: Đôi khi được chọn trong các tình huống đặc biệt nơi vạt LASIK dễ bị bong ra (ví dụ như võ thuật).
Rạch thư giãn và cắt hình nêm
Hiệu quả: Có hiệu quả trong điều chỉnh loạn thị, nhưng không giải quyết được cận thị.
Nhược điểm: Tỷ lệ cao bị nứt vết mổ và lành vết thương không ổn định.
Rạch thư giãn vùng rìa (LRI): Rạch thư giãn được thực hiện dọc theo kinh tuyến chính mạnh để làm yếu giác mạc. Sử dụng dao kim cương hoặc laser femtosecond.
Trong điều chỉnh khúc xạ sau ghép giác mạc, LASIK cho kết quả tốt hơn PRK. PRK có vấn đề lớn là tăng độ đục giác mạc, và thị lực tốt nhất có điều chỉnh có xu hướng giảm ít nhất một dòng. Ngay cả khi sử dụng mitomycin C, độ đục không thể ức chế hoàn toàn. LASIK ít đau sau phẫu thuật và phục hồi thị lực nhanh hơn. Tuy nhiên, nếu độ dày giác mạc không đủ, PRK có thể được chọn.
Mục tiêu chính của LASIK sau ghép giác mạc là giảm tật khúc xạ đến mức có thể điều chỉnh bằng kính hoặc kính áp tròng. Cải thiện thị lực không kính là mục tiêu thứ yếu và không phải lúc nào cũng đạt được. Trong theo dõi 5 năm, 86-98% mắt đạt thị lực tốt nhất có điều chỉnh 20/40 hoặc tốt hơn. Tuy nhiên, có thể xảy ra thoái lui đáng kể, và tỷ lệ tái phẫu thuật được báo cáo từ 9,1% đến 51,6%.
Tật khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên thấu do nhiều yếu tố. Sự khác biệt về độ cong giữa mảnh ghép và giác mạc chủ, lực căng chỉ khâu không đều, và tái tạo trong quá trình lành vết thương gây loạn thị và tật cầu. Biến động khúc xạ có thể tiếp diễn ngay cả sau khi cắt chỉ.
Việc tạo vạt LASIK tự nó làm thay đổi cơ sinh học giác mạc. Nó có thể ảnh hưởng đến sự ổn định cấu trúc tại mặt phân cách chủ-mảnh ghép, do đó trong phương pháp hai bước, nên chờ ổn định sau khi tạo vạt trước khi thực hiện laser.
Vì biểu mô giác mạc không bị bóc tách dạng tấm, LASIK gây ít đau sau phẫu thuật và phục hồi thị lực nhanh. Cắt dây thần kinh cảm giác giác mạc khi tạo vạt gây khô mắt tạm thời, cải thiện theo thời gian. Độ dày giác mạc còn lại phải đảm bảo 250 μm trở lên.
Sự ra đời của laser femtosecond đã cải thiện độ chính xác và an toàn của việc tạo vạt. So với microkeratome, nó mang lại sự ổn định về đường rạch và độ sâu, do đó định lượng hơn. Trong các trường hợp có đục giác mạc, có thể cần sử dụng microkeratome hoặc chọn PRK.
Với sự phổ biến của LASIK hướng dẫn sóng, có thể đo quang sai bậc cao trước phẫu thuật và phản ánh vào thiết kế laser. Điều này cũng hữu ích cho các trường hợp loạn thị không đều mà trước đây không thể điều chỉnh bằng các phương pháp thông thường như viêm giác mạc do Acanthamoeba hoặc LRI.
Trong số các phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ sau ghép giác mạc, LASIK cho thấy hiệu quả cao nhất và tỷ lệ biến chứng thấp nhất. Tuy nhiên, do nguy cơ biến chứng cao hơn so với LASIK thông thường, việc đánh giá chỉ định cẩn thận và đánh giá trước phẫu thuật đầy đủ là rất cần thiết.
Phương pháp SMILE (chiết xuất thấu kính qua đường rạch nhỏ) bảo tồn biểu mô giác mạc và không tạo vạt đang được giới thiệu, và ứng dụng của nó để điều chỉnh khúc xạ sau ghép giác mạc có thể trở thành thách thức trong tương lai.
