Kính áp tròng củng mạc (scleral lenses) là loại kính làm từ vật liệu cứng thấm khí (RGP) có đường kính lớn hơn đường kính giác mạc, tựa trên củng mạc (trên kết mạc). Kính bao phủ toàn bộ giác mạc hình vòm (vault) và tựa lên củng mạc và mô kết mạc bên trên. Trước khi đeo, phần lõm của kính được đổ đầy dung dịch muối không chất bảo quản, tạo thành “khoang chứa dịch” (fluid reservoir) giữa mặt sau kính và mặt trước giác mạc4). Đặc điểm nổi bật nhất là kính không chạm vào giác mạc, che đi sự bất thường hình dạng giác mạc trong khi liên tục bôi trơn và bảo vệ bề mặt nhãn cầu4).
Ít gây cảm giác dị vật hơn kính áp tròng cứng thông thường (HCL) và hữu ích trong điều chỉnh giác mạc không đều. Khoảng trống giữa bề mặt giác mạc và kính chứa đầy dung dịch muối hoặc nước mắt, bảo vệ toàn bộ bề mặt giác mạc khỏi khô và ma sát.
Kính áp tròng củng mạc được phân loại theo đường kính thành bốn loại sau.
| Phân loại | Đường kính | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Giác mạc-củng mạc | 12,9–13,5 mm | Loại nhỏ bao phủ giác mạc và rìa |
| Bán củng mạc | 13,6–14,9 mm | Loại trung gian với phần vượt rìa nhỏ |
| Mini củng mạc | 15,0–18,0 mm | Loại tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến nhất |
| Lớn củng mạc | 18,1–24,0 mm | Loại lớn dành cho bệnh bề mặt nhãn cầu nặng |
Trong phân loại dựa trên HVID, kính áp tròng có đường kính đến HVID+6 mm được gọi là kính mini củng mạc, và trên 6 mm được gọi là kính củng mạc toàn phần.
Cấu trúc 3 vùng của kính áp tròng
Vùng quang học: Phần trung tâm bao phủ giác mạc, bao gồm công suất khúc xạ và đường cong cơ bản. Đường kính thường là 9–10 mm.
Vùng rìa/vùng chuyển tiếp: Là vùng chuyển tiếp giữa vùng quang học và vùng tiếp đất, cung cấp khoảng trống phía trên rìa giác mạc. Quan trọng để bảo vệ tế bào gốc vùng rìa.
Vùng tiếp đất/vùng haptic: Là vùng tiếp xúc với cấu trúc giải phẫu của củng mạc và kết mạc, thiết kế hình cầu hoặc hình xuyến được lựa chọn.
Đặc điểm của điều trị PROSE
FDA chấp thuận: Được chấp thuận lần đầu vào năm 1994 và cập nhật năm 2016. Sử dụng thiết bị mắt giả tùy chỉnh có đường kính 13–23 mm.
Thiết kế CAD/CAM: Cho phép thiết kế độ cong không có mối nối bằng hàm spline, và có thể xác định thông số trên tối đa 8 kinh tuyến độc lập 1).
Tùy chỉnh cao cấp: Định vị chính xác SmartChannels (rãnh thông khí chất lỏng) và lỗ thủng (fenestrations), xử lý các hình dạng bề mặt mắt phức tạp 1).
Thiết bị PROSE được chế tạo từ polymer fluorosilicone acrylate, với độ thấm oxy (Dk) có thể chọn trong khoảng 85–180 1). Vật liệu Dk cao được sử dụng trong các trường hợp rối loạn chức năng nội mô giác mạc. Trong khi kính áp tròng củng mạc thương mại thường chỉ giới hạn tùy chỉnh 2–4 kinh tuyến, thiết bị PROSE có thể kiểm soát độc lập tới 8 kinh tuyến 1).
Kính áp tròng củng mạc có thể được kê đơn như dịch vụ y tế tư nhân tại một số cơ sở chuyên khoa, và được sử dụng để điều trị khô mắt nặng do pemphigoid mắt và hội chứng Stevens-Johnson. Bản thân thiết bị BostonSight PROSE là một mô hình điều trị được cung cấp tại các phòng khám BostonSight và các cơ sở trong mạng lưới tại Hoa Kỳ.
Kính áp tròng củng mạc thương mại thường chỉ giới hạn tùy chỉnh 2–4 kinh tuyến, trong khi thiết bị PROSE có thể xác định thông số trên tối đa 8 kinh tuyến độc lập 1). Các đặc điểm bao gồm thiết kế độ cong không có mối nối bằng hàm spline, định vị chính xác SmartChannels và lỗ thủng, và tùy chỉnh cao cấp 1). Hơn nữa, điều trị PROSE bao gồm thời gian điều chỉnh kéo dài 6 tháng và đào tạo bệnh nhân nghiêm ngặt, đạt được sự phù hợp cao cho các bệnh giác mạc nặng 1).
Các triệu chứng chủ quan chính là chỉ định cho kính áp tròng củng mạc như sau.
Giảm thị lực do loạn thị không đều là chỉ định phổ biến nhất, nhắm vào các trường hợp không đạt được điều chỉnh đầy đủ bằng kính gọng hoặc kính áp tròng mềm 5). Trong bệnh giác mạc hình chóp nặng, thị lực không điều chỉnh có thể giảm xuống còn đếm ngón tay (CF) 2).
Khô mắt, đau và sợ ánh sáng liên quan đến khô mắt cũng là các triệu chứng chỉ định quan trọng. Các trường hợp nặng với điểm OSDI lên đến 95,83 đã được báo cáo3). Khó chịu và giảm thị lực do bệnh lý giác mạc tiếp xúc gặp trong các bệnh thần kinh cơ như CPEO (liệt cơ mắt ngoài tiến triển mạn tính)3).
Các triệu chứng tổn thương giác mạc liên quan đến đeo kính áp tròng (CL) có thể bao gồm cảm giác dị vật, khó chịu, ghèn mắt, xung huyết, đau mắt, chảy nước mắt, nhìn mờ và giảm thị lực. Nếu xung huyết, ghèn và đau xuất hiện cùng nhau, có khả năng nhiễm trùng giác mạc và cần thận trọng.
Trong đánh giá bất thường giác mạc, giá trị Kmax (69,3D ở bệnh giác mạc hình nón nặng) và độ dày giác mạc mỏng nhất (336 μm) trên chụp cắt lớp giác mạc Pentacam là các chỉ số quan trọng2).
Trong đánh giá tổn thương bề mặt nhãn cầu, điểm nhuộm Oxford (3,0/5,0) cho thấy mức độ tổn thương bề mặt nhãn cầu3). Đục giác mạc, tân mạch và mảng biểu mô là các dấu hiệu gặp trong các bệnh bề mặt nhãn cầu như hội chứng KID1). Khám đèn khe là cần thiết để xác nhận tổn thương giác mạc liên quan đến CL, và nhuộm fluorescein hữu ích để xác định kiểu khuyết tật biểu mô.
Các bệnh được chỉ định cho kính áp tròng củng mạc được chia thành hai nhóm chính: “suy giảm thị lực do bất thường giác mạc” và “bệnh bề mặt nhãn cầu”.
Giãn giác mạc (giác mạc hình nón, giác mạc hình cầu, giãn sau LASIK, thoái hóa rìa trong suốt) là nguyên nhân chính gây loạn thị không đều5). Trong giác mạc hình nón tiến triển, quản lý bằng kính áp tròng củng mạc có thể là thay thế cho ghép giác mạc2). Trong một nghiên cứu trên 846 mắt, chỉ 1,65% cần ghép giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng củng mạc2). Loạn thị không đều tồn dư sau ghép giác mạc hoặc rạch giác mạc hình nan hoa (RK) cũng là chỉ định5).
Các bệnh bề mặt nhãn cầu nặng bao gồm hội chứng Stevens-Johnson, pemphigoid mắt, hội chứng Sjögren và bệnh ghép chống chủ mạn tính (GVHD)4). Trong các bệnh này, biểu mô giác mạc rất mỏng manh, và sự bảo vệ liên tục bởi khoang chứa dịch có ý nghĩa điều trị.
Bệnh lý giác mạc tiếp xúc có thể xảy ra do hở mi và chớp mắt không hoàn toàn liên quan đến CPEO3). Ngay cả trong các trường hợp không đáp ứng với can thiệp phẫu thuật thông thường như treo cơ trán, kính áp tròng củng mạc có thể là lựa chọn hiệu quả3).
Hội chứng KID (Viêm giác mạc - Vảy cá - Điếc) là một chứng loạn sản ngoại bì hiếm gặp do đột biến gen GJB2, gây tân mạch giác mạc, đục và mảng biểu mô1). Các can thiệp phẫu thuật thông thường (ghép giác mạc, ghép rìa, v.v.) được báo cáo có tỷ lệ thành công thấp1).
Kính áp tròng củng mạc có thể được kê đơn tại một số cơ sở chuyên khoa như dịch vụ tự túc, và được sử dụng cho các trường hợp khô mắt nặng như pemphigoid mắt và hội chứng Stevens-Johnson. Bản thân thiết bị BostonSight PROSE là một mô hình điều trị được cung cấp tại Phòng khám BostonSight và các cơ sở trực thuộc tại Hoa Kỳ, và thiết bị này không được cung cấp trực tiếp tại Nhật Bản. Thay vào đó, các loại kính áp tròng củng mạc thấm khí cứng có đường kính lớn tương tự được bán trên thị trường được sử dụng.
Việc lắp kính áp tròng củng mạc đòi hỏi đánh giá toàn diện hình dạng giác mạc và bề mặt nhãn cầu.
| Xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| Chụp cắt lớp giác mạc Pentacam | Đánh giá độ cong, độ dày và hình dạng chóp của giác mạc 2) |
| OCT đoạn trước (AS-OCT) | Đo chính xác khoảng hở giác mạc 2)3) |
| Mật độ tế bào nội mô giác mạc | Xác định tính đủ điều kiện đeo (>1000/mm²) 3) |
| OSDI | Đánh giá định lượng triệu chứng chủ quan3)4) |
| Điểm nhuộm Oxford | Đánh giá tổn thương bề mặt nhãn cầu3) |
| Kính hiển vi đèn khe + nhuộm fluorescein | Đánh giá độ khít và xác nhận rối loạn giác mạc liên quan đến kính áp tròng |
Chụp cắt lớp giác mạc Pentacam đặc biệt hữu ích trong đánh giá giác mạc hình chóp nặng, với các giá trị Kmax, độ dày giác mạc mỏng nhất và bản đồ độ cao mặt trước/sau là hướng dẫn cho việc chọn kính2). Chụp cắt lớp giác mạc hiển thị sự bất thường và độ loạn thị của toàn bộ bề mặt giác mạc, cung cấp thông tin không thể thu được từ phép đo độ cong giác mạc đơn giản2).
AS-OCT có thể đánh giá khoảng hở giác mạc, khoảng hở rìa và biên dạng cạnh kính khi đeo dưới dạng hình ảnh mặt cắt ngang2)3). Thông thường, khoảng hở giác mạc 200–500 μm được coi là phù hợp. Vì khoảng hở giảm khoảng 100–150 μm sau vài giờ đeo do kính lún vào mô kết mạc, cần tính đến sự thay đổi này khi cài đặt ban đầu.
Mật độ tế bào nội mô giác mạc là một mục đánh giá bắt buộc trước khi đeo; mật độ dưới 1000 tế bào/mm² làm tăng nguy cơ phù giác mạc do giảm tính thấm oxy3).
Đánh giá mô hình nhuộm fluorescein bằng kính hiển vi đèn khe là cơ bản cho việc kiểm tra độ khít, xác nhận khoảng hở giác mạc, khoảng hở rìa và sự căn chỉnh của vùng tiếp xúc2). Kính hiển vi đèn khe cũng cần thiết để theo dõi các rối loạn liên quan đến kính áp tròng, được sử dụng để xác định mô hình khuyết tật biểu mô và đánh giá dấu hiệu nhiễm trùng.
Trong các trường hợp phù giác mạc nặng hoặc sẹo, việc đeo kính áp tròng mềm hoặc RGP có thể khó khăn, và kính củng mạc cũng hữu ích để đánh giá thị lực6). Thông qua đo khúc xạ trên kính củng mạc, có thể đánh giá tiềm năng thị lực trước phẫu thuật chính xác hơn6).
Việc lắp kính bắt đầu bằng cách sử dụng kính thử chẩn đoán 2). Tổng đường kính kính được bắt đầu bằng đường kính ngang có thể nhìn thấy của mống mắt (HVID) cộng thêm 4 mm 2). Mẫu fluorescein, đo khoảng hở bằng AS-OCT và khúc xạ thừa được lặp lại để đạt được thiết kế tối ưu 2).
Sự kết hợp giữa vật liệu Dk cao (Dk 141–180) và độ dày trung tâm thấp (CT 0,30–0,35 mm) giúp tối đa hóa việc cung cấp oxy cho giác mạc 1)3). Nếu khả năng thấm oxy không đủ, nên tháo kính ra sau mỗi 3–5 giờ để làm mới 3).
SmartChannels là các rãnh xuyên tâm trên bề mặt sau của phần đỡ, giúp tăng cường trao đổi nước mắt và giảm áp lực hút dưới kính 1). Fenestration (đục lỗ) là tạo các lỗ nhỏ đường kính 0,25–0,50 mm trên kính để thúc đẩy oxy hóa qua thông khí. Được sử dụng trong các trường hợp phù giác mạc hoặc rối loạn chức năng nội mô giác mạc đáng kể.
Khoang dưới kính được đổ đầy dung dịch muối sinh lý (hoặc nước mắt nhân tạo nếu có dị ứng). Cần cẩn thận để tránh bọt khí khi đưa vào. Do đường kính lớn hơn kính áp tròng giác mạc thông thường, việc đưa vào và tháo ra được thực hiện bằng dụng cụ chuyên dụng (pít-tông/mút hút). Cần hướng dẫn tại phòng khám cho đến khi bệnh nhân thành thạo việc đeo kính.
Chăm sóc cơ bản là làm sạch và rửa, nhưng cũng nên khử trùng do hình dạng phức tạp của kính.
Giác mạc hình nón và Bất thường giác mạc
Ở một nam giới 34 tuổi bị giác mạc hình nón nặng (Độ 4 Amsler-Krumeich, Kmax 69,3D), kính củng mạc mini (16 mm) đã cải thiện thị lực không điều chỉnh (UCVA) từ nhận biết cử động tay lên thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) 20/30 2).
AS-OCT xác nhận khoảng hở giác mạc 278 μm, cho thấy sự vừa vặn tốt 2). Trong các trường hợp mà các phương pháp điều chỉnh quang học khác không thành công, đã tránh được phẫu thuật 2).
Bệnh lý giác mạc do hở (CPEO)
Ở một phụ nữ 69 tuổi mắc CPEO, phẫu thuật treo cơ trán không hiệu quả và bệnh lý giác mạc do hở vẫn tồn tại 3).
Việc đeo kính củng mạc (16,4 mm) đã cải thiện BCVA từ 6/12 lên 6/7,5, và điểm OSDI giảm mạnh từ 95,83 xuống 4,17 3). Điểm nhuộm Oxford cũng cải thiện từ 3,0 xuống dưới 1 và ổn định trong 4 năm 3).
Hội chứng KID
Việc đeo PROSE dẫn đến sự thoái lui của các mảng biểu mô giác mạc, cải thiện độ đục giác mạc và tân mạch 1). Ở một trường hợp người lớn, các vết trợt giác mạc tái phát biến mất và bề mặt nhãn cầu ổn định trong 7 năm 1).
Nếu ngừng đeo kính, các mảng giác mạc sẽ tái phát, do đó việc sử dụng liên tục là quan trọng 1).
Đối với bệnh nhân khô mắt nặng do các bệnh nền như hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Sjögren và bệnh ghép chống chủ mãn tính ở mắt, việc sử dụng kính áp tròng củng mạc đã được báo cáo cải thiện thị lực và điểm OSDI 4). Điểm nhuộm fluorescein/lissamine green ở giác mạc và kết mạc giảm cũng như giảm áp suất thẩm thấu nước mắt cũng đã được xác nhận 4). Kính áp tròng củng mạc được coi là hiệu quả và dung nạp tốt cho khô mắt nặng 4).
Khoang chứa dịch của kính áp tròng củng mạc cũng được sử dụng như một phương thức phân phối thuốc. Tiêm đồng thời bevacizumab (thuốc kháng VEGF) vào khoang chứa đã được báo cáo cải thiện tân mạch giác mạc và thị lực, ngoài ra việc làm đầy khoang chứa bằng cyclosporine 0,05% cũng đã được thử nghiệm 4).
Sương mù giữa ngày là hiện tượng tích tụ cặn như lipid và protein bên trong khoang chứa nước mắt trong khi đeo kính áp tròng củng mạc, gây mờ thị lực vào ban ngày 4). Vì khoang chứa dịch giữa kính và giác mạc có sự trao đổi nước mắt hạn chế, cặn dễ tích tụ. Các biện pháp bao gồm thêm SmartChannels để tăng cường trao đổi nước mắt, đảm bảo căn chỉnh vùng tiếp xúc phù hợp và làm mới kính sau mỗi vài giờ.
Việc sử dụng kính áp tròng củng mạc đã được báo cáo làm giảm tỷ lệ ghép giác mạc 5). Ngay cả trong các trường hợp giác mạc hình chóp thất bại với kính RGP, kính áp tròng củng mạc đã đạt được sự vừa vặn tốt ở tất cả các trường hợp và tránh được ghép giác mạc 5). Sau ghép giác mạc, kính áp tròng củng mạc đôi khi được sử dụng như một phương tiện phục hồi thị lực cho loạn thị không đều 2).
Ghép giác mạc có các nguy cơ như thải ghép, nhiễm trùng, loạn thị cao và thời gian hồi phục kéo dài 2). Trong giác mạc hình chóp nặng có thể quản lý bằng kính áp tròng củng mạc, việc tránh các nguy cơ phẫu thuật này là một lợi thế lớn 2).
Ngay cả trong bệnh giác mạc hình chóp tiến triển, có thể tránh được ghép giác mạc nếu thị lực được cải thiện đầy đủ bằng kính áp tròng củng mạc 2)5). Trong một nghiên cứu trên 846 mắt, chỉ 1,65% mắt ở nhóm sử dụng kính áp tròng củng mạc cần ghép giác mạc 2). Tuy nhiên, ghép giác mạc có thể cần thiết nếu có đục giác mạc, phù giác mạc hoặc không dung nạp kính áp tròng. Kính áp tròng củng mạc cũng có thể hữu ích cho loạn thị không đều còn lại sau ghép giác mạc 2).
Cơ chế hoạt động của kính áp tròng củng mạc là tránh hoàn toàn tiếp xúc trực tiếp với giác mạc.
Nghiên cứu đang được tiến hành để sử dụng khoang chứa dịch của kính áp tròng củng mạc như một nền tảng phân phối thuốc 4). Cải thiện tân mạch giác mạc bằng cách làm đầy khoang chứa bevacizumab (thuốc kháng VEGF) và ứng dụng cyclosporine 0,05% để điều trị khô mắt đã được báo cáo 4).
Cơ chế thoái lui mảng giác mạc và cải thiện tân mạch trong hội chứng KID vẫn chưa được hiểu rõ và cần nghiên cứu thêm 1).
Tính hữu ích của kính áp tròng củng mạc trong các bệnh thần kinh cơ như CPEO cũng đang được chú ý, và vai trò của nó như một lựa chọn điều trị thay thế cho can thiệp phẫu thuật truyền thống đang được thiết lập, cả về hiệu quả nâng mi (cải thiện MRD) và bảo vệ bề mặt nhãn cầu 3).
Mặc dù bằng chứng về việc lắp kính áp tròng củng mạc tối ưu đang được tích lũy, nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu so sánh chất lượng cao hỗ trợ việc sử dụng chúng trong quản lý khô mắt 4). Các nghiên cứu tiến cứu dài hạn sử dụng kết quả do bệnh nhân báo cáo (như OSDI, NEI VFQ-25) được kỳ vọng trong tương lai 2).
