Skleral lensler (scleral lenses), çapı kornea çapından daha büyük olan ve sklera (konjonktiva üzerinde) üzerine oturan sert gaz geçirgen (RGP) malzemeden yapılmış lenslerdir. Lens, korneanın tamamını kubbe şeklinde örter (vault) ve sklera ile üzerindeki konjonktiva dokusuna temas eder. Takmadan önce lensin çanak kısmı koruyucu içermeyen serum fizyolojik ile doldurulur ve lens arka yüzeyi ile kornea ön yüzeyi arasında bir “sıvı rezervuarı” (fluid reservoir) oluşturulur4). En önemli özelliği korneaya hiç dokunmamasıdır; bu sayede kornea şekil bozukluklarını maskeleyerek oküler yüzeyi sürekli nemlendirir ve korur4).
Normal sert kontakt lenslere (HCL) göre daha az yabancı cisim hissi verir ve kornea şekil bozukluklarının düzeltilmesinde faydalıdır. Kornea yüzeyi ile lens arasındaki boşluk serum fizyolojik veya gözyaşı ile doldurulur ve tüm kornea yüzeyi kuruluk ve sürtünmeden korunur.
Skleral lensler çapa göre aşağıdaki dört tipe ayrılır.
| Sınıflandırma | Çap | Özellikler |
|---|---|---|
| Corneo-scleral | 12.9–13.5 mm | Kornea ve limbusu örten küçük çaplı tip |
| Semi-scleral | 13.6–14.9 mm | Limbus geçişi küçük olan orta tip |
| Mini-scleral | 15.0–18.0 mm | En yaygın kullanılan standart tip |
| Large-scleral | 18.1–24.0 mm | Ağır oküler yüzey hastalıkları için büyük çaplı tip |
HVID temelli sınıflandırmada, HVID+6 mm’ye kadar olan lensler mini skleral, 6 mm’den büyük olanlar ise tam skleral lens olarak adlandırılabilir.
Lensin 3 Bölgeli Yapısı
Optik bölge: Korneayı örten merkezi kısım olup kırma gücü ve baz eğrisini içerir. Çapı genellikle 9–10 mm’dir.
Limbus/Geçiş Bölgesi: Optik bölge ile temas bölgesi arasındaki geçiş alanıdır ve kornea limbusu üzerinde bir boşluk sağlar. Limbus kök hücrelerinin korunması için önemlidir.
Temas/Haptik Bölgesi: Sklera ve konjonktivanın anatomik yapılarına oturan bölgedir; küresel veya torik tasarım seçilir.
PROSE Tedavisinin Özellikleri
FDA Onayı: İlk onay 1994’te alınmış ve 2016’da güncellenmiştir. 13-23 mm çapında özel yapım oküler protez cihazları kullanılır.
CAD/CAM Tasarımı: Spline fonksiyonları ile birleşme noktası olmayan eğrilik tasarımına olanak tanır ve en fazla 8 bağımsız meridyende özellik belirtilebilir1).
İleri Düzey Özelleştirme: SmartChannels (sıvı havalandırma olukları) ve fenestrasyonların (delikler) hassas yerleştirilmesine olanak tanır ve karmaşık oküler yüzey şekillerine uyum sağlar1).
PROSE cihazı florosilikon akrilat polimerden üretilir ve oksijen geçirgenliği (Dk) 85 ila 180 arasında seçilebilir1). Yüksek Dk malzemeler, kornea endotel yetmezliği olan vakalarda kullanılır. Ticari skleral lensler genellikle 2-4 meridyen özelleştirmeyle sınırlıyken, PROSE cihazı 8 bağımsız meridyene kadar kontrol sağlar1).
Skleral lensler, bazı uzman merkezlerde özel muayene hizmeti olarak reçete edilebilir ve oküler sikatrisyel pemfigoid veya Stevens-Johnson sendromu gibi durumlara bağlı şiddetli kuru göz tedavisinde kullanılır. BostonSight PROSE cihazı, ABD’deki BostonSight kliniği ve ağ merkezlerinde sunulan bir tedavi modelidir.
Ticari skleral lensler genellikle 2-4 meridyen özelleştirmeyle sınırlıyken, PROSE cihazı en fazla 8 bağımsız meridyende özellik belirtilmesine olanak tanır1). Spline fonksiyonlarıyla birleşme noktası olmayan eğrilik tasarımı, SmartChannels ve fenestrasyonların hassas yerleştirilmesi gibi ileri düzey özelleştirme özelliklerine sahiptir1). Ayrıca PROSE tedavisi, 6 aylık bir uyum süresi ve sıkı hasta eğitimi içerir ve şiddetli kornea hastalıklarında yüksek uyum sağlar1).
Skleral lens endikasyonu oluşturan başlıca subjektif belirtiler şunlardır:
Düzensiz astigmatizmaya bağlı görme azalması en yaygın endikasyondur ve gözlük veya yumuşak kontakt lenslerle yeterli düzeltme sağlanamayan vakaları kapsar5). Şiddetli keratokonusta düzeltilmemiş görme keskinliği parmak sayma (CF) düzeyine kadar düşebilir2).
Kuru göze eşlik eden kuruluk hissi, ağrı ve fotofobi de önemli endikasyon semptomlarıdır. OSDI (Ocular Surface Disease Index) skorunun 95.83’e ulaştığı ciddi vakalar bildirilmiştir 3). Ekspojur keratopatiye bağlı rahatsızlık ve görme azalması, CPEO (kronik progresif eksternal oftalmopleji) gibi nöromüsküler hastalıklarda görülür 3).
Kontakt lens (KL) kullanımına bağlı kornea hasarının belirtileri arasında yabancı cisim hissi, rahatsızlık, göz akıntısı, kızarıklık, göz ağrısı, sulanma, bulanık görme ve görme azalması yer alabilir. Kızarıklık, akıntı ve ağrının tümü mevcutsa kornea enfeksiyonu olasılığı vardır ve dikkatli olunmalıdır.
Kornea düzensizliğinin değerlendirilmesinde, Pentacam kornea tomografisinde Kmax değeri (ciddi keratokonusta Kmax 69.3 D) ve en ince kornea kalınlığı (336 μm) önemli göstergelerdir 2).
Oküler yüzey hasarının değerlendirilmesinde, Oxford boyama skoru (3.0/5.0) oküler yüzey hasarının derecesini gösterir 3). Kornea bulanıklığı, neovaskülarizasyon ve epitelyal plak, KID sendromu gibi oküler yüzey hastalıklarında görülen bulgulardır 1). KL ilişkili kornea hasarının doğrulanmasında yarık lamba muayenesi zorunludur ve epitel defekt paterninin belirlenmesinde floresein boyama faydalıdır.
Skleral lens endikasyon hastalıkları kabaca «kornea düzensizliğine bağlı görme bozukluğu» ve «oküler yüzey hastalıkları» olarak ikiye ayrılır.
Kornea ektazileri (keratokonus, keratoglobus, LASIK sonrası ektazi, pellusid marjinal dejenerasyon) düzensiz astigmatizmanın başlıca nedenleridir 5). İlerlemiş keratokonusta, skleral lens ile yönetim kornea nakline alternatif olabilir 2). 846 göz üzerinde yapılan bir çalışmada, skleral lens kullanımı sonrası sadece %1.65’inde kornea nakli gerekmiştir 2). Kornea nakli veya radyal keratotomi (RK) sonrası kalan düzensiz astigmatizma da endikedir 5).
Ciddi oküler yüzey hastalıkları arasında Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid, Sjögren sendromu ve kronik oküler graft versus host hastalığı (GVHD) sayılabilir 4). Bu hastalıklarda kornea epiteli kırılgandır ve sıvı rezervuarı ile sürekli koruma terapötik öneme sahiptir.
Ekspojur keratopati, CPEO’ya eşlik eden lagoftalmi ve eksik göz kırpmadan kaynaklanabilir 3). Frontalis askı ameliyatı gibi geleneksel cerrahi müdahalelerin etkili olmadığı vakalarda bile skleral lens etkili bir seçenektir 3).
KID sendromu (Keratitis-Ichthyosis-Deafness sendromu), GJB2 gen mutasyonuna bağlı nadir bir ektodermal displazidir ve kornea neovaskülarizasyonu, bulanıklık ve epitelyal plak ile sonuçlanır 1). Geleneksel cerrahi müdahaleler (kornea nakli, limbal nakil vb.) düşük başarı oranına sahiptir 1).
Skleral kontakt lensler, özel merkezlerde özel muayene ücreti karşılığında reçete edilebilir ve oküler sikatrisyel pemfigoid veya Stevens-Johnson sendromu gibi ciddi kuru göz vakalarında kullanılır. BostonSight PROSE cihazı, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki BostonSight klinikleri ve ağ merkezlerinde sunulan bir tedavi modelidir ve bu cihazın ülke içinde doğrudan temini yapılmamaktadır. Bunun yerine, benzer büyük çaplı sert gaz geçirgen lensler olarak ticari skleral lensler kullanılmaktadır.
Skleral lens uyumu için kornea şekli ve göz yüzeyinin kapsamlı değerlendirilmesi gereklidir.
| Test | Amaç |
|---|---|
| Pentacam Kornea Tomografisi | Kornea eğriliği, kalınlığı ve keratokonus şeklinin değerlendirilmesi 2) |
| Ön Segment OCT (AS-OCT) | Kornea boşluğunun hassas ölçümü 2)3) |
| Kornea Endotel Hücre Yoğunluğu | Kullanım uygunluğunun belirlenmesi (>1000/mm²) 3) |
| OSDI | Subjektif semptomların kantitatif değerlendirmesi 3)4) |
| Oxford boyama skoru | Oküler yüzey hasarının değerlendirilmesi 3) |
| Yarık lamba mikroskobu + floresein boyama | Uyum değerlendirmesi ve KL ile ilişkili kornea hasarının kontrolü |
Pentacam kornea tomografisi özellikle şiddetli keratokonusun değerlendirilmesinde faydalıdır; Kmax değeri, en ince kornea kalınlığı ve ön-arka elevasyon haritaları lens seçiminde yol göstericidir 2). Kornea tomografisi, korneanın tüm yüzeyindeki düzensizliği ve torisiteyi görselleştirir ve basit keratometri ile elde edilemeyen bilgiler sağlar 2).
AS-OCT, kullanım sırasında kornea klirensi, limbal klirens ve lens kenar profilini kesitsel görüntüler olarak değerlendirebilir 2)3). Genellikle 200-500 μm kornea klirensi uygun kabul edilir. Kullanımdan birkaç saat sonra konjonktival dokuya gömülme nedeniyle yaklaşık 100-150 μm azaldığından, ilk ayarda bu değişiklik dikkate alınmalıdır.
Kornea endotel hücre yoğunluğu, lens kullanımı öncesinde zorunlu bir değerlendirme parametresidir ve 1000 hücre/mm²’nin altında, azalmış oksijen geçirgenliğine bağlı kornea ödemi riski artar 3).
Yarık lamba mikroskobu ile floresein patern değerlendirmesi, uyumun temelidir; kornea klirensi, limbal klirens ve temas bölgesinin hizalanması kontrol edilir 2). KL ile ilişkili hasarların izlenmesinde de yarık lamba mikroskobu zorunludur; epitel defekti paterninin belirlenmesi ve enfeksiyon belirtilerinin değerlendirilmesinde kullanılır.
Şiddetli kornea ödemi veya skarı olan vakalarda yumuşak kontakt lens veya RGP lens uyumu zor olabilir ve skleral lens görme değerlendirmesi için de faydalıdır 6). Skleral lens üzerinden yapılan refraksiyon ile cerrahi öncesi görme potansiyeli daha doğru değerlendirilebilir 6).
Fitting, tanısal deneme lensleri ile başlatılır 2). Lens toplam çapı, yatay görünür iris çapına (HVID) 4 mm eklenerek başlangıç noktası olarak belirlenir 2). Floresein paterni, AS-OCT ile boşluk ölçümü ve overrefraksiyon tekrarlanarak en uygun tasarım aranır 2).
Yüksek Dk malzeme (Dk 141-180) ile düşük merkez kalınlığı (CT 0.30-0.35 mm) kombinasyonu korneaya oksijen iletimini maksimize eder 1)3). Oksijen geçirgenliği yetersizse, lensin her 3-5 saatte bir çıkarılıp yenilenmesi önerilir 3).
SmartChannels, haptik arka yüzeyindeki radyal oluklardır ve gözyaşı değişimini teşvik ederek lens altındaki emme basıncını azaltır 1). Fenestrasyon (delme), lenste 0.25-0.50 mm çapında küçük delikler açarak hava ventilasyonu yoluyla oksijenasyonu artırır. Kornea ödemi veya belirgin kornea endotel yetmezliği olan vakalarda kullanılır.
Lens altı boşluğu serum fizyolojik (veya alerji varsa suni gözyaşı) ile doldurulur. Takma sırasında hava kabarcığı girmemesine dikkat edilmelidir. Normal kontakt lenslerden daha büyük çapta olduğu için takıp çıkarmada özel alet (plunger/vantuz) kullanılır. Kullanımda ustalaşana kadar muayene odasında eğitim gereklidir.
Bakımın temeli temizleme ve durulamadır, ancak karmaşık lens şekli nedeniyle dezenfeksiyon da önerilir.
Keratoconus ve Kornea Düzensizliği
Şiddetli keratokonuslu (Amsler-Krumeich Grade 4, Kmax 69.3D) 34 yaşında bir erkekte, mini skleral lens (16 mm) ile çıplak görme keskinliği (UCVA) parmak saymadan en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine (BCVA) 20/30’a iyileşme sağlandı 2).
AS-OCT ile 278 μm kornea boşluğu ile iyi bir uyum doğrulandı 2). Diğer optik düzeltmelerin başarısız olduğu vakalarda bile cerrahiden kaçınıldı 2).
Ekspozer Keratopati (CPEO)
CPEO’lu 69 yaşında bir kadında, frontalis askı ameliyatı etkili olmadı ve ekspozer keratopati devam etti 3).
Skleral lens (16.4 mm) kullanımı ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 6/12’den 6/7.5’e iyileşti ve OSDI skoru 95.83’ten 4.17’ye dramatik bir düşüş gösterdi 3). Oxford boyama skoru da 3.0’dan 1’in altına düştü ve 4 yıl boyunca stabil kaldı 3).
KID Sendromu
PROSE kullanımı ile kornea epitel plağının gerilemesi, kornea bulanıklığı ve neovaskülarizasyonunda iyileşme gözlendi 1). Bir erişkin vakada, 7 yıl boyunca tekrarlayan kornea erozyonları kayboldu ve oküler yüzey stabil kaldı 1).
Lens kullanımı durdurulduğunda kornea plağı tekrarladığı için sürekli kullanım önemlidir 1).
Kuru göz hastalığı için, Stevens-Johnson sendromu, Sjögren sendromu ve kronik oküler GVHD gibi altta yatan hastalıklara bağlı şiddetli kuru göz hastalarında, skleral lenslerin görme keskinliğini ve OSDI skorunu iyileştirdiği bildirilmiştir 4). Kornea ve konjonktivada floresein/lysamin yeşili boyanma skorunda ve gözyaşı ozmolaritesinde azalma da doğrulanmıştır 4). Skleral lenslerin şiddetli kuru göz için etkili ve iyi tolere edildiği kabul edilmektedir 4).
Skleral lensin sıvı rezervuarı aynı zamanda bir ilaç dağıtım modalitesi olarak kullanılmaktadır. Rezervuara bevacizumab (anti-VEGF ilacı) eklenerek enjekte edilmesi, korneal neovaskülarizasyon ve görme keskinliğinde iyileşme bildirilmiş olup, rezervuarın %0.05 siklosporin ile doldurulması da denenmiştir 4).
Gün ortası buğulanması, skleral lens kullanımı sırasında gözyaşı rezervuarında lipid ve protein gibi kalıntıların birikmesiyle gün içinde görüşün bulanıklaştığı bir olgudur 4). Lens ile kornea arasındaki sıvı rezervuarında gözyaşı değişimi sınırlı olduğundan kalıntılar kolayca birikir. Önlemler arasında gözyaşı değişimini kolaylaştırmak için SmartChannels eklenmesi, uygun temas bölgesi hizalamasının sağlanması ve lensin birkaç saatte bir yenilenmesi yer alır.
Skleral lens kullanımının kornea nakli uygulama oranını azalttığı bildirilmiştir 5). RGP lenslerle başarısız olunan keratokonus vakalarında bile, skleral lenslerle tüm vakalarda iyi uyum sağlanmış ve kornea naklinden kaçınılmıştır 5). Kornea nakli sonrasında da düzensiz astigmatizmada görme restorasyonu aracı olarak skleral lensler kullanılabilir 2).
Kornea nakli, greft reddi, enfeksiyon, yüksek astigmatizma ve uzun iyileşme süresi gibi riskler taşır 2). Şiddetli keratokonusta skleral lenslerle yönetilebilen vakalarda, bu cerrahi risklerden kaçınılması büyük bir avantajdır 2).
İlerlemiş keratokonusta bile, skleral lens yeterli görme düzeltmesi sağlıyorsa kornea naklinden kaçınılabilir2)5). 846 gözü içeren bir çalışmada, skleral lens kullanan grupta sadece %1.65’inin kornea nakline ihtiyacı olmuştur2). Ancak kornea bulanıklığı, kornea ödemi veya kontakt lens intoleransı varsa kornea nakli gerekebilir. Kornea nakli sonrasında da kalan düzensiz astigmatizma için skleral lens faydalı olabilir2).
Skleral lensin tedavi mekanizması, kornea ile doğrudan teması tamamen önlemektir.
Skleral lensin sıvı rezervuarının ilaç dağıtım platformu olarak kullanılmasına yönelik araştırmalar devam etmektedir4). Rezervuarın bevacizumab (anti-VEGF ilacı) ile doldurulmasıyla kornea neovaskülarizasyonunda iyileşme ve siklosporin %0.05’in kuru göz tedavisinde kullanımı rapor edilmiştir4).
KID sendromunda kornea plağının gerilemesi ve neovaskülarizasyonun iyileşme mekanizmaları büyük ölçüde bilinmemektedir ve gelecekteki araştırmalar beklenmektedir1).
CPEO gibi nöromüsküler hastalıklarda skleral lensin faydası da dikkat çekmektedir; göz kapağını kaldırma etkisi (MRD iyileşmesi) ve göz yüzeyi koruması açısından geleneksel cerrahi müdahalelere alternatif bir tedavi seçeneği olarak konumlanmaktadır3).
Skleral lensin optimal uyumuna ilişkin kanıtlar birikmekle birlikte, kuru göz yönetiminde kullanımını destekleyen yüksek kaliteli karşılaştırmalı çalışmaların hala yetersiz olduğu belirtilmektedir4). Gelecekte hasta tarafından bildirilen sonuçların (OSDI, NEI VFQ-25 vb.) kullanıldığı uzunlamasına prospektif çalışmalar beklenmektedir2).
