Склеральные контактные линзы (scleral lenses) — это линзы из жесткого газопроницаемого (RGP) материала, диаметр которых больше диаметра роговицы и которые прилегают к склере (над конъюнктивой). Линза покрывает всю роговицу куполообразно (vault) и опирается на склеру и вышележащую конъюнктивальную ткань. Перед надеванием чашеобразная часть линзы заполняется физиологическим раствором без консервантов, образуя «резервуар с жидкостью» между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы4). Главная особенность — линза совершенно не касается роговицы, маскируя неправильную форму роговицы, одновременно постоянно увлажняя и защищая поверхность глаза4).
По сравнению с обычными жесткими контактными линзами (ЖКЛ), они вызывают меньше ощущения инородного тела и полезны для коррекции неправильной формы роговицы. Пространство, ограниченное поверхностью роговицы и линзой, заполнено физиологическим раствором или слезной жидкостью, что защищает всю поверхность роговицы от высыхания и трения.
Склеральные линзы классифицируются по диаметру на следующие четыре типа.
| Классификация | Диаметр | Особенности |
|---|---|---|
| Корнео-склеральный | 12,9–13,5 мм | Малый диаметр, покрывающий роговицу и лимб |
| Полусклеральный | 13,6–14,9 мм | Промежуточный тип с небольшим заходом за лимб |
| Мини-склеральный | 15,0–18,0 мм | Наиболее распространенный стандартный тип |
| Большой склеральный | 18,1–24,0 мм | Большой диаметр для тяжелых заболеваний глазной поверхности |
В классификации на основе HVID линзы до HVID + 6 мм иногда называют мини-склеральными, а более 6 мм — полными склеральными линзами.
3-зонная структура линзы
Оптическая зона: центральная часть, покрывающая роговицу, включающая преломляющую силу и базовую кривую. Диаметр обычно составляет 9–10 мм.
Лимбальная/переходная зона : переходная область между оптической зоной и зоной опоры, обеспечивающая зазор над роговичным лимбом. Важна для защиты лимбальных стволовых клеток.
Зона опоры/гаптическая зона : область, которая опирается на анатомию склеры и конъюнктивы, с выбором сферического или торического дизайна.
Особенности лечения PROSE
Одобрение FDA : первое одобрение получено в 1994 году, обновлено в 2016 году. Используются индивидуальные протезные глазные устройства диаметром 13–23 мм.
Дизайн CAD/CAM : позволяет создавать бесшовную кривизну с помощью сплайн-функций, с возможностью спецификации до 8 независимых меридианов1).
Расширенная настройка : возможна точная установка SmartChannels (канавки для вентиляции жидкости) и фенестраций (перфораций), что подходит для сложных форм глазной поверхности1).
Устройства PROSE изготавливаются из фторсиликон-акрилатного полимера с кислородопроницаемостью (Dk) в диапазоне от 85 до 1801). Материалы с высоким Dk используются в случаях эндотелиальной недостаточности роговицы. В то время как коммерческие склеральные линзы обычно ограничены настройкой по 2–4 меридианам, устройства PROSE позволяют независимый контроль до 8 меридианов1).
Склеральные линзы могут быть назначены в некоторых специализированных учреждениях как платная услуга и используются для лечения тяжелой сухости глаз, вызванной глазным пемфигоидом или синдромом Стивенса-Джонсона. Само устройство BostonSight PROSE представляет собой модель лечения, предоставляемую в клиниках BostonSight и сетевых учреждениях в США.
Коммерческие склеральные линзы обычно ограничены настройкой по 2–4 меридианам, тогда как устройства PROSE позволяют спецификацию до 8 независимых меридианов1). Бесшовное проектирование кривизны с помощью сплайн-функций, точное размещение SmartChannels и фенестраций и т.д. являются особенностями расширенной настройки1). Кроме того, лечение PROSE включает 6-месячный период подгонки и строгое обучение пациента, что обеспечивает высокую адаптируемость при тяжелых заболеваниях роговицы1).
Основные субъективные симптомы, являющиеся показанием для склеральных линз, следующие.
Снижение остроты зрения из-за неправильного астигматизма является наиболее распространенным показанием, когда очки или мягкие контактные линзы не обеспечивают достаточной коррекции5). При тяжелом кератоконусе некорригированная острота зрения может снизиться до счета пальцев (CF)2).
Сухость, боль и светобоязнь, связанные с синдромом сухого глаза, также являются важными симптомами, указывающими на необходимость лечения. Сообщалось о тяжелых случаях с показателем OSDI (Индекс заболеваний глазной поверхности), достигающим 95,83 3). Дискомфорт и снижение зрения вследствие экспозиционной кератопатии наблюдаются при нервно-мышечных заболеваниях, таких как ХПНГ (хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия) 3).
Симптомы повреждения роговицы, связанные с ношением контактных линз (КЛ), могут включать ощущение инородного тела, дискомфорт, выделения из глаз, покраснение, боль в глазах, слезотечение, затуманивание зрения и снижение остроты зрения. Если покраснение, выделения и боль появляются одновременно, возможна инфекция роговицы, и требуется особая осторожность.
При оценке неровности роговицы важными показателями являются значение Kmax (тяжелый кератоконус: Kmax 69,3 D) и минимальная толщина роговицы (336 мкм) по данным томографии роговицы Pentacam 2).
При оценке повреждения глазной поверхности показатель окрашивания по Оксфорду (3,0/5,0) указывает на степень повреждения глазной поверхности 3). Помутнение роговицы, неоваскуляризация и эпителиальные бляшки являются признаками, наблюдаемыми при заболеваниях глазной поверхности, таких как синдром KID 1). Для подтверждения повреждения роговицы, связанного с КЛ, необходимо исследование с помощью щелевой лампы, а окрашивание флуоресцеином полезно для определения характера дефекта эпителия.
Заболевания, при которых показаны склеральные линзы, в целом делятся на «нарушения зрения вследствие неровности роговицы» и «заболевания глазной поверхности».
Эктазии роговицы (кератоконус, кератоглобус, пост-LASIK эктазия, пеллюцидная маргинальная дегенерация) являются основными причинами неправильного астигматизма 5). При прогрессирующем кератоконусе лечение с помощью склеральных линз может быть альтернативой трансплантации роговицы 2). В исследовании 846 глаз только 1,65% потребовали трансплантации роговицы после использования склеральных линз 2). Остаточный неправильный астигматизм после трансплантации роговицы или радиальной кератотомии (РК) также является показанием 5).
К тяжелым заболеваниям глазной поверхности относятся синдром Стивенса-Джонсона, глазной рубцующийся пемфигоид, синдром Шегрена и хроническая глазная реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) 4). При этих заболеваниях хрупкость эпителия роговицы высока, и постоянная защита с помощью резервуара жидкости имеет терапевтическое значение.
Экспозиционная кератопатия может возникать вследствие лагофтальма и неполного моргания, связанных с ХПНГ 3). Даже в случаях, когда традиционные хирургические вмешательства, такие как фронталис-подвешивание, неэффективны, склеральные линзы являются эффективным вариантом 3).
Синдром KID (кератит-ихтиоз-глухота) — редкая эктодермальная дисплазия, вызванная мутацией гена GJB2, приводящая к неоваскуляризации роговицы, помутнению и эпителиальным бляшкам 1). Сообщается, что традиционные хирургические вмешательства (трансплантация роговицы, лимбальная трансплантация и др.) имеют низкую частоту успеха 1).
Склеральные контактные линзы могут быть назначены в некоторых специализированных учреждениях как платная услуга и используются при тяжелой сухости глаз, такой как глазной пемфигоид и синдром Стивенса-Джонсона. Само устройство BostonSight PROSE представляет собой модель лечения, предоставляемую в клиниках BostonSight и сетевых учреждениях в США, и в Японии оно напрямую не предоставляется. Используются аналогичные коммерческие склеральные линзы большого диаметра из жесткого газопроницаемого материала.
Подбор склеральных линз требует комплексной оценки формы роговицы и поверхности глаза.
| Обследование | Цель |
|---|---|
| Томография роговицы Pentacam | Оценка кривизны, толщины и формы кератоконуса 2) |
| ОКТ переднего отрезка (AS-OCT) | Точное измерение роговичного клиренса 2)3) |
| Плотность эндотелиальных клеток роговицы | Определение пригодности к ношению (>1000/мм²) 3) |
| OSDI | Количественная оценка субъективных симптомов3)4) |
| Оксфордский показатель окрашивания | Оценка повреждений глазной поверхности3) |
| Щелевая лампа + окрашивание флуоресцеином | Оценка посадки и проверка роговичных нарушений, связанных с контактными линзами |
Томография роговицы Pentacam особенно полезна для оценки тяжелого кератоконуса; значение Kmax, минимальная толщина роговицы и карты передней и задней элевации служат ориентиром для выбора линзы2). Томография роговицы визуализирует неправильность и торичность всей роговицы, предоставляя информацию, недоступную при простой кератометрии2).
AS-OCT позволяет оценить в поперечном сечении роговичный клиренс, лимбальный клиренс и профиль края линзы во время ношения2)3). Обычно роговичный клиренс 200–500 мкм считается подходящим. Поскольку через несколько часов после надевания он уменьшается примерно на 100–150 мкм из-за погружения в конъюнктивальную ткань, это изменение необходимо учитывать при начальной настройке.
Плотность эндотелиальных клеток роговицы является обязательным параметром оценки перед ношением; при плотности менее 1000 клеток/мм² риск отека роговицы из-за снижения кислородной проницаемости возрастает3).
Оценка флуоресцеинового паттерна с помощью щелевой лампы является основой посадки; она проверяет роговичный клиренс, лимбальный клиренс и выравнивание зоны контакта2). Щелевая лампа также необходима для мониторинга нарушений, связанных с контактными линзами, для определения паттерна дефектов эпителия и оценки признаков инфекции.
При тяжелом отеке роговицы или рубцевании посадка мягких контактных линз или RGP-линз может быть затруднена, и склеральные линзы также полезны для оценки остроты зрения6). С помощью перерефракции через склеральную линзу можно более точно оценить предоперационный зрительный потенциал6).
Подбор начинается с использования диагностических пробных линз 2). Общий диаметр линзы изначально устанавливается как горизонтальный видимый диаметр радужки (HVID) плюс 4 мм 2). Повторяются флуоресцеиновая картина, измерение клиренса с помощью AS-OCT и оверрефракция для достижения оптимального дизайна 2).
Комбинация материала с высоким Dk (Dk 141–180) и малой центральной толщиной (CT 0,30–0,35 мм) максимизирует доставку кислорода к роговице 1)3). При недостаточной кислородной проницаемости рекомендуется снимать линзу каждые 3–5 часов для освежения 3).
SmartChannels — это радиальные канавки на задней поверхности гаптики, которые способствуют обмену слезы и уменьшают присасывающее давление под линзой 1). Фенестрация (перфорация) заключается в создании в линзе маленьких отверстий диаметром 0,25–0,50 мм для улучшения оксигенации за счет вентиляции воздухом. Применяется при отеке роговицы или выраженной эндотелиальной дисфункции роговицы.
Подлинзовое пространство заполняется физиологическим раствором (или искусственной слезой при аллергии). При вставке необходимо следить, чтобы не попали пузырьки воздуха. Из-за большего диаметра по сравнению с обычными ГКЛ для вставки и снятия используются специальные приспособления (плунжер/присоска). До освоения ношения требуется обучение в кабинете.
Основой ухода являются очистка и промывание, но из-за сложной формы линзы также рекомендуется дезинфекция.
Кератоконус и неправильность роговицы
У 34-летнего мужчины с тяжелым кератоконусом (Amsler-Krumeich Grade 4, Kmax 69,3 D) мини-склеральная линза (16 мм) улучшила некорригированную остроту зрения (НКОЗ) с движения руки до максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) 20/30 2).
AS-OCT подтвердила хорошую посадку с клиренсом роговицы 278 мкм 2). Даже в случаях, когда другие оптические коррекции были безуспешными, удалось избежать хирургии 2).
Экспозиционная кератопатия (ХПНГ)
У 69-летней женщины с ХПНГ подвешивание лобной мышцы было неэффективным, и экспозиционная кератопатия сохранялась 3).
Ношение склеральной линзы (16,4 мм) улучшило максимально корригированную остроту зрения с 6/12 до 6/7,5, а показатель OSDI резко снизился с 95,83 до 4,17 3). Оксфордский показатель окрашивания также улучшился с 3,0 до менее 1, и стабильность сохранялась в течение 4 лет 3).
Синдром KID
Ношение PROSE привело к регрессу эпителиальных бляшек роговицы, улучшению помутнения роговицы и неоваскуляризации 1). У взрослого пациента исчезновение рецидивирующих эрозий роговицы и стабильность глазной поверхности сохранялись в течение 7 лет 1).
При прекращении ношения линзы бляшки роговицы рецидивируют, поэтому важно непрерывное использование 1).
При синдроме сухого глаза, вызванном такими основными заболеваниями, как синдром Стивенса-Джонсона, синдром Шегрена и хроническая глазная РТПХ, у пациентов с тяжелой формой сухого глаза склеральные линзы улучшают остроту зрения и показатель OSDI 4). Также подтверждено снижение показателей окрашивания роговицы и конъюнктивы флуоресцеином/лиссаминовым зеленым и осмолярности слезы 4). Склеральные линзы считаются эффективными и хорошо переносимыми при тяжелом сухом глазе 4).
Жидкостный резервуар склеральных линз также используется как способ доставки лекарств. Совместная инъекция бевацизумаба (анти-VEGF препарата) в резервуар улучшила неоваскуляризацию роговицы и остроту зрения, а также были предприняты попытки заполнения резервуара циклоспорином 0,05% 4).
Полуденное затуманивание — это явление, при котором во время ношения склеральных линз в слезном резервуаре накапливаются липиды, белки и другие остатки, вызывая помутнение зрения в течение дня 4). Жидкостный резервуар между линзой и роговицей имеет ограниченный слезообмен, что способствует накоплению остатков. Меры включают добавление SmartChannels для улучшения слезообмена, правильное выравнивание опорной зоны и обновление линзы каждые несколько часов.
Сообщается, что использование склеральных линз снижает частоту трансплантации роговицы 5). Даже в случаях кератоконуса, где линзы RGP были безуспешны, склеральные линзы обеспечили хорошую посадку во всех случаях, что позволило избежать трансплантации роговицы 5). После трансплантации роговицы склеральные линзы также могут использоваться как средство восстановления зрения при неправильном астигматизме 2).
Трансплантация роговицы сопряжена с такими рисками, как отторжение трансплантата, инфекция, высокий астигматизм и длительный период восстановления 2). Даже при тяжелом кератоконусе, если возможно лечение склеральными линзами, большим преимуществом является избежание этих хирургических рисков 2).
Даже при запущенном кератоконусе, если с помощью склеральных линз достигается достаточное улучшение зрения, трансплантации роговицы можно избежать 2)5). В исследовании с участием 846 глаз только 1,65% пациентов в группе, использующей склеральные линзы, потребовалась трансплантация роговицы 2). Однако при наличии помутнения роговицы, отека роговицы или непереносимости контактных линз может потребоваться трансплантация роговицы. Даже после трансплантации роговицы склеральные линзы могут быть полезны при остаточном нерегулярном астигматизме 2).
Лечебный механизм склеральных линз заключается в полном избегании прямого контакта с роговицей.
Проводятся исследования по использованию жидкостного резервуара склеральных линз в качестве платформы для доставки лекарств 4). Сообщалось об улучшении неоваскуляризации роговицы при заполнении резервуара бевацизумабом (анти-VEGF препарат) и применении циклоспорина 0,05% для лечения синдрома сухого глаза 4).
Механизмы регресса роговичных бляшек и улучшения неоваскуляризации при синдроме KID во многом не выяснены, и ожидаются дальнейшие исследования 1).
Полезность склеральных линз при нервно-мышечных заболеваниях, таких как CPEO, также привлекает внимание. Как альтернатива традиционному хирургическому вмешательству, их позиционирование устанавливается как с точки зрения эффекта поднятия века (улучшение MRD), так и защиты поверхности глаза 3).
Хотя доказательства оптимальной подгонки склеральных линз накапливаются, все еще не хватает качественных сравнительных исследований, поддерживающих их использование в лечении синдрома сухого глаза 4). В будущем ожидаются долгосрочные проспективные исследования с использованием сообщаемых пациентами исходов (OSDI, NEI VFQ-25 и др.) 2).
