Студенистый
Полупрозрачное возвышающееся образование: наиболее распространенная форма. Конъюнктивальные сосуды имеют шпилькообразный ход.
Питающие сосуды: аномально расширенные и извитые питающие артерии указывают на злокачественный рост 1).
Плоскоклеточное новообразование поверхности глаза (OSSN)
Ключевые моменты с первого взгляда
Заголовок раздела «Ключевые моменты с первого взгляда»1. Что такое плоскоклеточное новообразование поверхности глаза (OSSN)?
Заголовок раздела «1. Что такое плоскоклеточное новообразование поверхности глаза (OSSN)?»Термин, предложенный Lee и соавт. в 1995 году, охватывает некомпозитные плоскоклеточные эпителиальные опухоли роговицы, конъюнктивы и лимба 1). Это наиболее частая непигментированная опухоль поверхности глаза; в одноцентровом исследовании OSSN составили 23% (179 случаев) из 771 немеланоцитарной опухоли конъюнктивы 1).
OSSN включают следующие поражения:
- Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы (CIN): неинвазивное интраэпителиальное поражение. Классифицируется как CIN I (легкая), CIN II (умеренная) и CIN III (тяжелая/карцинома in situ) по степени дисплазии 1)
- Плоскоклеточный рак (SCC): наиболее продвинутая форма OSSN. Диспластические клетки проникают через базальную мембрану и инфильтрируют строму 1)
- Мукоэпидермоидный рак: редкий и агрессивный подтип SCC. Чаще встречается у пожилых людей и содержит желтые кистозные компоненты 1)
Эпидемиология
Заголовок раздела «Эпидемиология»Заболеваемость значительно варьирует в зависимости от географического региона. В высоких широтах она составляет 0,02/100 000, тогда как вблизи экватора достигает 3,5/100 0001). Мировой стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости составляет 0,26/100 000 в год и имеет тенденцию к росту1). Самый высокий показатель в Африке (3,4/100 000 в год), чему способствует высокая частота ВИЧ- и ВПЧ-инфекций1).
В западном полушарии заболевание чаще встречается у белых мужчин старше 60 лет, но в Африке и некоторых частях Азии оно также возникает у молодых людей на фоне ВИЧ-инфекции и протекает более агрессивно1).
Классификация стадий (AJCC 8-е издание, классификация TNM)
Заголовок раздела «Классификация стадий (AJCC 8-е издание, классификация TNM)»В 8-м издании AJCC OSSN классифицируется на основе первичной опухоли (T), регионарных лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M)1).
| Классификация | Определение |
|---|---|
| Tis | Карцинома in situ (ограничена эпителием) |
| T1 | Ограничена конъюнктивой, без инвазии в прилежащие структуры |
| T2 | Инвазия в прилежащие глазные структуры (роговица, свод, слезное мясцо, склера, глазное яблоко) |
| T3 | Инвазия в орбиту, околоносовые пазухи или веки |
| T4 | Инвазия в центральную нервную систему или отдаленные участки |
Нелеченый ПКР может привести к орбитальной инвазии (около 10%), регионарным лимфогенным метастазам и редко отдаленным метастазам, при этом уровень смертности составляет 8–24% 1).
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»
Al Bayyat G, Arreaza-Kaufman D, Venkateswaran N, Galor A, et al. Update on pharmacotherapy for ocular surface squamous neoplasia. Eye Vis (Lond). 2019 Aug 12;6:24. Figure 2. PMCID: PMC6689886. License: CC BY.
Фотография переднего отрезка глаза, показывающая студенистое беловатое возвышающееся образование, распространяющееся от лимба на поверхность роговицы. Распространение конъюнктивального и роговичного поражения с неровной поверхностью и границами демонстрирует внешний вид плоскоклеточной опухоли поверхности глаза.
Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»Поражения OSSN часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. При наличии симптомов преобладают покраснение, ощущение инородного тела и раздражение глаза 2). Также может быть боль. Снижение остроты зрения происходит при распространении опухоли на роговицу или при внутриглазной инфильтрации.
Клинические признаки
Заголовок раздела «Клинические признаки»Наиболее распространенным является одностороннее васкуляризированное образование, которое часто возникает вблизи лимба в области межпальпебральной щели (с носовой или височной стороны) 1). Оно поражает преимущественно роговицу и бульбарную конъюнктиву, редко конъюнктиву век 1). У людей со светлой кожей оно имеет желто-розовый цвет, у людей с темной кожей может быть пигментированным 1)3).
Лейкоплакический
Побеление и утолщение поверхности: ороговение поверхности опухоли вследствие гиперкератоза.
Сухой вид : непрозрачный белый оттенок в отличие от желатинозного.
Папиллярный
Папиллярная пролиферация : форма, ассоциированная с ВПЧ 4).
Узловатая поверхность : может иметь бородавчатый вид.
Узловато-язвенный
Редкая, но инвазивная : форма, сильно указывающая на инфильтративное новообразование 1).
Изъязвление : худший прогноз по сравнению с другими формами.
При распространении на роговицу имеет полупрозрачный сероватый вид матового стекла с бахромчатыми или псевдоподиальными выростами.
Внутриглазная инфильтрация редка, но может проявляться в виде белого образования в передней камере, воспаления передней камеры или вторичной глаукомы 2).
Q
Может ли OSSN проявляться как пигментированное поражение?
A
Да. Особенно у ВИЧ-положительных людей с цветной кожей сообщалось, что CIN имитирует пигментированное поражение 3). Даже при отсутствии типичных признаков OSSN пигментированное поражение конъюнктивы у ВИЧ-положительных лиц должно включать OSSN в дифференциальный диагноз.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Этиология OSSN многофакторна. Основные факторы риска перечислены ниже 1).
- Воздействие УФ-излучения : самый большой фактор риска. Высокая частота в пределах 30 градусов широты от экватора. Это также причина предпочтительной локализации в глазной щели.
- Возраст и пол : чаще встречается у мужчин старше 60 лет. Профессии на открытом воздухе также являются фактором риска.
- ВИЧ/СПИД: иммуносупрессия увеличивает риск в 10–13 раз3). В Африке на фоне ВИЧ-инфекции заболевание часто развивается даже у молодых женщин1). OSSN иногда может быть ранним признаком недиагностированного ВИЧ3)
- ВПЧ-инфекция: сообщается о связи с ВПЧ 16 и 18 типов, но дискуссия продолжается1)
- Другое: курение, пигментная ксеродерма, дефицит витамина A, воздействие химических веществ, травмы поверхности глаза1)
Q
Почему ВИЧ-инфицированные более подвержены OSSN?
A
Это связано с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией, которая снижает противоопухолевый иммунный надзор. У ВИЧ-положительных лиц риск OSSN увеличивается в 10–13 раз3), и заболевание может возникать в молодом возрасте. В Африке коинфекция ВИЧ и ВПЧ считается одной из причин роста заболеваемости1).
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Окончательный диагноз
Заголовок раздела «Окончательный диагноз»Окончательный диагноз OSSN основывается на гистологическом исследовании эксцизионной или инцизионной биопсии (золотой стандарт)1). Для небольших опухолей менее 4 часов показана эксцизионная биопсия, для крупных опухолей более 4 часов — инцизионная биопсия.
Вспомогательные методы диагностики
Заголовок раздела «Вспомогательные методы диагностики»- Высокоразрешающая ОКТ переднего сегмента (HR-OCT): утолщение эпителия, гиперрефлективность, резкий переход от нормальной ткани к аномальной являются характерными признаками. Позволяет неинвазивно оценить распространенность опухоли и полезна для мониторинга эффективности лечения1)4)
- Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM): неинвазивная оценка деталей на клеточном уровне1)
- Импрессионная и эксфолиативная цитология: оценка диспластических клеток на поверхности, но определение глубины инвазии невозможно1)
Специальные окраски
Заголовок раздела «Специальные окраски»Для помощи в диагностике используются специальные окраски, такие как бенгальский розовый, лиссаминовый зеленый, метиленовый синий и толуидиновый синий 1). Бенгальский розовый окрашивает апоптотические или метаболически неактивные эпителиальные клетки в ярко-розовый цвет, делая контуры опухоли более четкими 1).
Основные диагностические методы обобщены ниже.
| Метод исследования | Характеристики |
|---|---|
| Биопсия (гистологическое исследование) | Золотой стандарт. Также позволяет оценить глубину инвазии |
| HR-OCT | Неинвазивный. Характерны утолщение эпителия и гиперрефлективность |
| IVCM | Оценка на клеточном уровне. Сложность выполнения |
| Импрессионная цитология | Неинвазивный, но оценивает только поверхностные ткани |
Дифференциальная диагностика
Заголовок раздела «Дифференциальная диагностика»OSSN особенно важно отличать от пингвекулы и птеригиума 1). Их сосуществование может затруднить диагностику. Другие дифференциальные диагнозы включают роговичный паннус, актинический кератоз, пиогенную гранулему, невус конъюнктивы и злокачественную меланому.
Q
Как отличить OSSN от птеригиума?
A
Дифференциальная диагностика только по клиническим признакам может быть затруднена. Утолщение и гиперрефлективность эпителия на HR-ОКТ, а также специальное окрашивание бенгальским розовым или метиленовым синим помогают в дифференциальной диагностике1). Для окончательного диагноза необходима биопсия.
5. Стандартные методы лечения
Заголовок раздела «5. Стандартные методы лечения»Лечение OSSN индивидуализируется в зависимости от размера опухоли, степени инвазии и факторов пациента1). Сообщается, что эффективность хирургического иссечения и местной химиотерапии сопоставима1).
Хирургическое лечение
Заголовок раздела «Хирургическое лечение»Техника «без касания» + криотерапия является золотым стандартом1).
- Опухоль не захватывают напрямую, иссекают с отступом 3–4 мм от клинически здоровой ткани
- При поражении роговицы наносят абсолютный спирт для отслойки эпителия от базальной мембраны, сохраняя подлежащий боуменов слой
- На края резекции, лимб и обнажённое склеральное ложе наносят двойную или тройную быструю заморозку-оттаивание (криотерапию)
- Место иссечения может быть реконструировано с помощью амниотической мембраны
При положительных краях резекции рекомендуется адъювантная химиотерапия1)2). Без криотерапии и послеоперационной химиотерапии риск внутриглазной инвазии повышается2).
Pike и соавт. (2023) сообщили о случае OSSN, при котором после иссечения без криотерапии и химиотерапии произошло внутриглазное распространение (образование массы в передней камере) через полнослойный лимбальный дефект, что привело к энуклеации2). Авторы подчеркивают важность техники «без касания», криотерапии и послеоперационной химиотерапии.
Медикаментозная терапия
Заголовок раздела «Медикаментозная терапия»Местная химиотерапия применяется как в качестве монотерапии, так и в качестве адъювантной терапии после операции1).
Митомицин C
Митомицин C: 0,02–0,04% глазные капли. Вызывает гибель опухолевых клеток за счёт сшивок ДНК.
Эффективность: 80–100%. Время до исчезновения имеет тенденцию быть короче, чем при ИФН1).
Побочные эффекты: боль в глазу, исчезновение лимбальных стволовых клеток, риск стеноза слезных точек.
5-ФУ
5-фторурацил: пиримидиновый аналог, ингибирующий синтез ДНК и РНК в S-фазе1).
Эффективность: высокая. Частота рецидивов до 20%. Дешевле митомицина C и ИФН.
Способ применения: 1% глазные капли циклами: 1 неделя лечения, 3 недели перерыва.
ИФНα-2b
Интерферон альфа-2b: обладает антипролиферативным, противовирусным и иммуномодулирующим действием1).
Эффективность: 80–100%. Вводится субконъюнктивально (1 млн МЕ/мл) или в виде глазных капель.
Особенности: мало побочных эффектов, но дорогой и требует хранения в холодильнике.
Среди других лекарственных методов, анти-VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб) показывают многообещающие результаты при конъюнктивальных поражениях, но эффект на роговичные поражения неясен; необходимы крупные исследования1). У пациентов с ВПЧ может применяться цидофовир1).
Стратегия лечения на основе классификации AJCC TNM
Заголовок раздела «Стратегия лечения на основе классификации AJCC TNM»Подход к лечению на основе 8-го издания AJCC представлен ниже1).
- T1 (≤5 мм, ограничен конъюнктивой): эксцизионная биопсия + криотерапия или местная химиотерапия (ММС, 5-ФУ, ИФНα-2b)
- T2 (>5 мм или инвазия в соседние структуры): широкое иссечение + адъювантная химиотерапия. Может применяться неоадъювантная химиотерапия для уменьшения опухоли.
- T3-T4 (орбитальная или отдаленная инфильтрация) : комбинация с лучевой терапией, при глубокой инфильтрации — энуклеация или экзентерация орбиты
Факторы риска рецидива
Заголовок раздела «Факторы риска рецидива»В рецидиве участвуют следующие факторы1).
- Большая опухоль
- Пожилой возраст
- Положительные края резекции
- ВИЧ-инфекция (частота рецидивов 3–43%)3)
- Высокая степень злокачественности
- Наличие питающих сосудов
- Высокий пролиферативный индекс
Q
Что эффективнее при ОССН: хирургия или медикаментозная терапия?
A
Сообщается, что эффективность только химиотерапии (MMC, 5-FU, IFNα-2b) эквивалентна хирургии1). Выбор зависит от размера опухоли, степени инфильтрации, общего состояния и приверженности пациента. При поражениях более 4 часов, множественных или рецидивирующих может быть предпочтительна местная химиотерапия.
6. Патофизиология и детальные механизмы развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и детальные механизмы развития»Место происхождения и гистология
Заголовок раздела «Место происхождения и гистология»Считается, что OSSN возникает из лимбальных стволовых клеток 1). Большинство первичных злокачественных опухолей конъюнктивы появляются вблизи лимба в пределах глазной щели, где активно делятся стволовые клетки 1).
Гистологически при инвазивном ПКР злокачественные плоскоклеточные клетки проникают через базальную мембрану и пролиферируют в строму 1). CIN I–III классифицируются по степени интраэпителиальной дисплазии. Дисплазия, затрагивающая всю толщину эпителия (CIN III), является синонимом карциномы in situ 1).
Молекулярные механизмы канцерогенеза
Заголовок раздела «Молекулярные механизмы канцерогенеза»- УФ-излучение и мутация p53 : УФ-В излучение индуцирует мутации в гене p53, что приводит к нарушению контроля апоптоза и развитию опухоли.
- ВПЧ и белки E6/E7 : Белок E6 ВПЧ высокого риска (типы 16 и 18) разрушает p53, белок E7 инактивирует белок Rb, что приводит к потере контроля клеточного цикла.
- Иммуносупрессия : Снижение противоопухолевого иммунного надзора из-за ВИЧ-инфекции способствует развитию OSSN 1).
Механизмы внутриглазной инфильтрации
Заголовок раздела «Механизмы внутриглазной инфильтрации»Внутриглазная инфильтрация встречается редко, но может происходить следующими путями 2):
- Прямая инфильтрация склеры
- Диссеминация опухолевых клеток из операционной раны (места иссечения)
- Распространение через передние цилиарные сосудистые пути
В случае, описанном Pike и соавт. (2023), после эксцизионной биопсии образовался полнослойный лимбальный дефект, через который опухолевые клетки попали в переднюю камеру и распространились на заднюю поверхность роговицы, угол, радужку, цилиарное тело и хрусталик 2). Патологически это напоминало злокачественную форму эпителиального врастания (epithelial downgrowth).
При мукоэпидермоидном раке окрашивание на муцин выявляет диспластические плоскоклеточные клетки и злокачественные бокаловидные клетки. Если муциновый компонент преобладает, клиническая агрессивность считается относительно низкой.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)»Лучевая терапия
Заголовок раздела «Лучевая терапия»Лучевая терапия рассматривается как вариант лечения OSSN и SCC 1).
- Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) : Используются протонные или электронные пучки, что обеспечивает лучшую сохранность прилегающих здоровых тканей. Имеются сообщения о предотвращении энуклеации при крупных опухолях с интраокулярной инвазией 1)
- Брахитерапия : Использование радиоактивных бляшек с изотопами, такими как стронций-90, йод-125 или рутений-106. Имеются сообщения о достижении контроля опухоли даже при положительных краях резекции 1)
Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Заголовок раздела «Фотодинамическая терапия (ФДТ)»Это метод лечения, сочетающий вертепорфин и лазер 1). В пилотном исследовании исчезновение опухоли было достигнуто в 100% случаев конъюнктивального SCC, и рецидивов в период наблюдения не было 1). Однако высокая стоимость, ограниченная доступность учреждений и необходимость специального обучения являются препятствиями для его распространения.
Лечение с помощью вакцины против ВПЧ
Заголовок раздела «Лечение с помощью вакцины против ВПЧ»Zein и соавт. (2024) ввели 4 внутримышечные инъекции 9-валентной вакцины против ВПЧ (Gardasil-9) с интервалом в 6 недель пациенту с рецидивирующей папиллярной OSSN (ВПЧ-положительной, p16-положительной) после двух резекций 4). После третьей инъекции наблюдалось драматическое уменьшение опухоли, и ОКТВР подтвердила улучшение толщины эпителия и гиперрефлективности. Однако полного излечения не наступило, и были назначены дополнительные глазные капли с 5-ФУ и митомицином С.
Это первый в мире отчёт о применении вакцины против ВПЧ для лечения OSSN 4), и исследования продолжаются как будущий вариант лечения. Предполагается, что механизм действия вакцины заключается в подавлении специфических для ВПЧ онкобелков E6/E7 4).
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699.
- Pike S, Engelhard SB, Sibug Saber ME, et al. Intraocular Spread of Ocular Surface Squamous Neoplasia Presenting as a Postoperative Anterior Chamber Opacity after Excisional Biopsy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:194-202.
- Ta J, Manade V, Kotecha MR, et al. Conjunctival Intraepithelial Neoplasia Mimicking a Pigmentary Lesion in an HIV-Seropositive Indian Male. Cureus. 2024;16(4):e58953.
- Zein M, De Arrigunaga S, Amer MM, et al. Therapeutic Response to Treatment of a Papillomatous Ocular Surface Squamous Neoplasia with Intramuscular Human Papillomavirus Vaccine. Cornea. 2024;43(8):1049-1052.