Эпителиальные опухоли конъюнктивы делятся на два типа: конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), при которой базальная мембрана сохранена, и инвазивный плоскоклеточный рак (SCC), при котором опухоль прорастает за пределы базальной мембраны.
CIN далее классифицируется по степени тяжести.
Легкая CIN (дисплазия): аномальная пролиферация ограничена частью эпителия.
Тяжелая CIN (карцинома in situ): аномальная пролиферация затрагивает всю толщину эпителия, но базальная мембрана сохранена.
Инвазивный плоскоклеточный рак (SCC): инвазия за пределы базальной мембраны в субконъюнктивальную ткань.
Концепция плоскоклеточной неоплазии поверхности глаза (OSSN) также широко используется. Это общий термин для спектра эпителиальных опухолей от дисплазии до CIN и инвазивного SCC. Все они возникают преимущественно в области лимба (края роговицы) и распространяются на прилежащую поверхность роговицы и бульбарную конъюнктиву.
Заболеваемость плоскоклеточным раком конъюнктивы значительно варьирует в зависимости от географического региона. Сообщается о 0,02–3,5 на 100 000 человек (различия в зависимости от широты и воздействия УФ-излучения)1). 75% пациентов — мужчины, 75% — старше 60 лет, и 75% опухолей возникают из лимба роговицы1).
В серии из 771 немеланоцитарной опухоли конъюнктивы Shields и соавт. плоскоклеточные новообразования поверхности глаза составили 23% (179 случаев) и были наиболее частыми непигментированными опухолями1). Мировой стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости плоскоклеточными новообразованиями поверхности глаза составляет 0,26 на 100 000 человек в год, причем самый высокий показатель в Африке (3,4 на 100 000 человек в год)1).
QКак часто встречаются эпителиальные опухоли конъюнктивы?
A
Заболеваемость плоскоклеточным раком составляет от 0,02 до 3,5 на 100 000 человек с большими региональными различиями1). Стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости плоскоклеточными новообразованиями поверхности глаза в мире составляет в среднем 0,26 на 100 000 человек в год, но в Африке он значительно выше — 3,4 на 100 000 человек в год1).
Фотография с щелевой лампой, показывающая желатинозное и папиллярное поражение интраэпителиальной неоплазии роговицы и конъюнктивы с питающими сосудами
Ong SS, Vora GK, Gupta PK. Anterior Segment Imaging in Ocular Surface Squamous Neoplasia. J Ophthalmol. 2016;2016:5435092. Figure 1. PMCID: PMC5069377. DOI: 10.1155/2016/5435092. License: CC BY.
Фотография с щелевой лампой, показывающая желатинозное и папиллярное поражение интраэпителиальной неоплазии роговицы и конъюнктивы и характерные питающие сосуды (фидерные сосуды). Соответствует характерному желатинозному лимбальному поражению и питающим сосудам OSSN, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы (CIN) наблюдается как сидячее, слегка непрозрачное, плоское возвышающееся поражение. Оно имеет белый или бледно-розовый цвет и характеризуется аномальным сосудистым рисунком, описываемым как «фейерверк».
Инвазивный плоскоклеточный рак (SCC) принимает различные формы.
Поражение в виде цветной капусты (папилломатозное) или белое возвышающееся поражение с неровной поверхностью
Может сопровождаться лейкоплакией на поверхности вследствие гиперкератоза
Бледно-розовый до красновато-розового, желатинозный, неровный вид
Могут присутствовать отложения кератина
Морфологические варианты поражений и их клиническое значение представлены ниже.
Желеобразный : наиболее частая форма
Лейкоплакический : отражает гиперкератоз
Папиллярный/узловой : связан с более агрессивной патологической степенью1)
Узловой язвенный : редкий, но сильный признак инвазивной опухоли1)
Аномально извитые и расширенные питающие сосуды на опухоли : важный признак, указывающий на злокачественный рост1)
Возвышающиеся поражения имеют тенденцию к более высокой злокачественности, чем плоские1). Излюбленные локализации — межпальпебральная щель и лимб роговицы, пальпебральная конъюнктива поражается редко1).
QМожно ли клинически отличить конъюнктивальную интраэпителиальную неоплазию от инвазивной плоскоклеточной карциномы?
A
Клиническое различие между конъюнктивальной интраэпителиальной неоплазией и плоскоклеточной карциномой затруднено, и для окончательного диагноза необходимо патогистологическое исследование. Оптическая когерентная томография высокого разрешения полезна для различения инвазивных и неинвазивных форм1), но окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования.
Воздействие УФ-излучения : самый большой фактор риска. Механизм канцерогенеза через мутацию гена p531)
Вирус папилломы человека : предполагается участие типов 16 и 181). Однако связь между ВПЧ и плоскоклеточными новообразованиями поверхности глаза имеет региональные различия и спорна1)
Мужской пол, пожилой возраст : средний возраст начала 56 лет1)
Иммунодефицит : высокая частота у пациентов с ВИЧ/СПИДом. Связано с высокой заболеваемостью среди молодых женщин в Африке
Пигментная ксеродерма : высокая частота развития плоскоклеточного рака
Прочие : курение, воздействие химических веществ (нефтепродукты, бериллий, мышьяк и др.), дефицит витамина A, травма поверхности глаза1)
Факторы риска рецидива : большой размер опухоли, положительные края резекции, ВИЧ-инфекция, высокая степень злокачественности, наличие питающих сосудов, высокий пролиферативный индекс1)
QКакие факторы риска существуют помимо ультрафиолета?
A
К ним относятся ВПЧ 16/18 типа, иммунодефицит (ВИЧ/СПИД), пигментная ксеродерма, курение, воздействие химических веществ (нефтепродукты, бериллий, мышьяк и др.) и дефицит витамина A1). ВИЧ-инфекция и положительные края резекции сильно связаны с рецидивом опухоли1).
Биомикроскопия (щелевая лампа) : наблюдение за размером, границами, цветом и неровностью опухоли. Желательна фотофиксация.
Окрашивание флуоресцеином : использует повышенную проницаемость аномального эпителия для четкого delineation границы между поражением и здоровой тканью. Полезно для предотвращения пропуска плоских и мелких поражений.
Склеральное рассеивание (метод склерального рассеянного света) : делает четкой протяженность плоских поражений на роговице.
Специальные окраски : бенгальский розовый, лиссаминовый зеленый и метиленовый синий также используются для окрашивания некротических клеток плоского эпителия1).
Высокоразрешающая оптическая когерентная томография (ВР-ОКТ) : неинвазивный инструмент. Характеризуется гиперрефлективным утолщенным эпителием с резким переходом к нормальному эпителию. Толщина эпителия более 140 мкм считается показателем потенциальной опухоли. Полезна для дифференциации инвазивных и неинвазивных форм1).
Конфокальная микроскопия in vivo : полезна для дифференциации эпителиальных и субэпителиальных поражений1).
Импрессионная цитология и эксфолиативная цитология : малоинвазивны, но ограничены в оценке глубины1).
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) : используется для оценки инфильтрации лимба роговицы
Поиск метастазов : пальпация предушных лимфатических узлов как основа. При обширных опухолях проводится системный поиск с помощью галлиевой сцинтиграфии и ФДГ-ПЭТ
Иссечение с запасом безопасности 2–3 мм от края опухоли
При нечетких границах подтверждение отрицательных краев с помощью интраоперационной срочной патологии
Опухоль часто можно отслоить от роговицы и склеры с помощью шпателя
Для профилактики рецидива на область резекции опухоли наносят 0,04% митомицин С или проводят криокоагуляцию краев резекции.
При резекции более половины окружности лимба роговицы выполняют трансплантацию эпителия роговицы (эпителиопластика роговицы/лимбальная трансплантация).
При обширной резекции конъюнктивы глазного яблока и век выполняют трансплантацию амниотической мембраны.
Местная химиотерапия используется в качестве первой линии или адъювантной терапии. Обычный цикл: «одна неделя лечения, одна неделя отдыха».
Имеются сообщения о полном излечении опухоли с помощью низких концентраций митомицина C или 5-фторурацила в глазных каплях. Однако некоторые сообщения указывают, что они эффективны только при интраэпителиальных поражениях, а долгосрочные показатели рецидивов и осложнения полностью не выяснены.
Интерферон альфа-2b используется в виде глазных капель или субконъюнктивальных инъекций. Он менее токсичен и лучше переносится, чем митомицин C или 5-фторурацил, но имеет более высокую стоимость.
Метастазы редки, и жизненный прогноз благоприятный. Сообщается, что частота местного рецидива инвазивного плоскоклеточного рака составляет 5%, а частота регионарного метастазирования в лимфатические узлы — 2% 1). С другой стороны, смертность от нелеченого плоскоклеточного рака составляет 8–24%, а орбитальная инвазия возникает примерно в 10% случаев 1).
QСуществуют ли другие методы лечения, кроме хирургического?
A
Местная химиотерапия с митомицином C, 5-фторурацилом и интерфероном альфа-2b используется в качестве терапии первой линии или адъювантной терапии. Однако сообщается о пользе только при интраэпителиальных поражениях 1), а долгосрочные результаты и осложнения недостаточно изучены. Лучевая терапия применяется адъювантно при нерезектабельных случаях или при инфильтрации века.
6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза
Легкая конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия: Часть поверхностного эпителия замещается аномальными клетками, лишенными нормального созревания.
Тяжелая конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия: Вся толщина эпителия замещается аномальными клетками без созревания. Эпителиальные клетки теряют полярность и проявляют атипию на всю толщину.
Базальная мембрана сохраняется: Это решающее отличие от инвазивного плоскоклеточного рака.
Инвазивный плоскоклеточный рак
Прорыв базальной мембраны: Злокачественные плоскоклеточные клетки проникают через базальную мембрану и разрастаются в строму1).
Гистологические особенности: Утолщенные клетки с атипией и митотическими фигурами инфильтрируют собственную пластинку.
Мукоэпидермоидный рак: Агрессивный подтип плоскоклеточного рака. Чаще встречается у пожилых, с желтыми кистозными компонентами из-за муцин-секретирующих клеток1).
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Сообщалось о применении бевацизумаба и ранибизумаба при поражениях конъюнктивы 1).
Согласно обзору Tsatsos и соавт., исследование с использованием ранибизумаба (1,25–2,5 мг, субконъюнктивальные инъекции 1–2 раза в месяц) показало полный регресс в 34% случаев и частичный регресс в 66%, без рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения 1). Бевацизумаб перспективен для поражений конъюнктивы, но его эффективность при поражениях роговицы неясна, и отмечается риск замедления заживления эпителия роговицы. Для обоих препаратов необходимы крупномасштабные исследования.
Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) : Облучение протонами или электронами. Полезна для избежания энуклеации при больших опухолях или внутриглазной инфильтрации 1)
Послеоперационная протонная терапия : Сообщалось о снижении рецидивов плоскоклеточного рака 1)
Брахитерапия : Sr-90, I-125, Ru-106. Сообщается о хорошем контроле опухоли даже при положительных краях резекции 1)
Согласно обзору Tsatsos и соавт., пилотное исследование с использованием вертепорфина и лазера показало 100% регресс опухоли и отсутствие рецидивов при плоскоклеточном раке конъюнктивы 1). Высокая стоимость, необходимость специального обучения и труднодоступность являются препятствиями для распространения.
Имеется сообщение о случае выраженного эффекта вакцины против ВПЧ при ВПЧ-16-позитивной интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы. Требуется подтверждение в крупномасштабных исследованиях.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
