외과적 치료
일차 선택: 노터치법에 의한 완전 절제. 변연 4mm 이상.
냉동 응고: 이중 동결-서서히 해동법을 절제 변연에 시행.
재건: 결막 일차 봉합, 양막 이식, 자가 결막 이식 중 선택.
확대 수술: 안내 침윤에는 안구 적출술, 안와 침윤에는 안와 내용물 제거술.
결막 상피내 종양(CIN) / 결막 편평세포암
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 결막 상피내 종양(CIN) / 결막 편평세포암종이란?
섹션 제목: “1. 결막 상피내 종양(CIN) / 결막 편평세포암종이란?”결막에 발생하는 상피성 종양은 기저막이 보존된 결막 상피내 종양(CIN)과 기저막을 넘어 종양이 증식한 침윤성 편평세포암종(SCC)으로 크게 나뉩니다.
CIN은 중증도에 따라 더 분류됩니다.
- 경증 CIN(이형성증): 비정상 증식이 상피층의 일부에 국한됨
- 중증 CIN(상피내암): 비정상 증식이 상피 전층에 걸쳐 있음. 기저막은 보존됨
- 침윤성 SCC: 기저막을 넘어 결막하 조직으로 침윤함
안구표면 편평상피 종양(OSSN) 개념도 널리 사용됩니다. 이는 상피 이형성증에서 CIN, 침윤성 SCC까지의 상피성 종양 스펙트럼의 총칭입니다. 모두 윤부(각막 가장자리)에 호발하며, 인접한 각막 표면 및 구결막으로 확장됩니다.
결막 편평세포암의 발생률은 지리적 지역에 따라 크게 다릅니다. 인구 10만 명당 0.02~3.5명(위도 및 자외선 노출량에 따른 차이)으로 보고됩니다1). 환자의 75%가 남성, 75%가 60세 이상이며, 75%가 각막 윤부(윤부)에서 발생합니다1).
Shields 등의 771례 비멜라닌세포성 결막 종양에서, 안표면 편평상피 종양은 23%(179례)로 가장 흔한 비색소성 종양이었습니다1). 안표면 편평상피 종양의 세계 연령표준화 발생률은 인구 10만 명당 연간 0.26명이며, 아프리카가 가장 높습니다(인구 10만 명당 연간 3.4명)1).
| 분류 | 유형 | 대표적 질환 |
|---|---|---|
| 전암 병변 | 상피내 (기저막 보존) | 결막 상피내 종양 (경증~중증) |
| 악성 (침윤성) | 기저막 돌파 | 침윤성 편평세포암, 점막표피양암 |
Q
결막 상피 종양은 얼마나 자주 발생합니까?
A
편평세포암의 발생률은 인구 10만 명당 0.02~3.5명으로 지역 차이가 큽니다1). 안표면 편평상피 종양의 연령표준화 발생률은 세계 평균 인구 10만 명당 연간 0.26명이지만, 아프리카에서는 연간 3.4명으로 현저히 높습니다1).
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Ong SS, Vora GK, Gupta PK. Anterior Segment Imaging in Ocular Surface Squamous Neoplasia. J Ophthalmol. 2016;2016:5435092. Figure 1. PMCID: PMC5069377. DOI: 10.1155/2016/5435092. License: CC BY.
각막결막 상피내 종양의 젤라틴상·유두상 병변과 특징적인 영양혈관(공급혈관)을 보여주는 세극등 사진. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 OSSN의 특징적인 젤라틴상 윤부 병변과 영양혈관에 해당한다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 충혈·이물감: 가장 흔한 주소
- 시력 저하: 병변이 동공 영역에 침범한 경우 발생
- 무증상: 우연히 발견되기도 함
- 발적·눈 불쾌감: 결막 편평세포암의 증상은 비특이적이며, 시축 침범 시 시력 장애를 동반함1)
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”**결막 상피내 종양(CIN)**은 무경성이고 약간 불투명하며 편평한 융기성 병변으로 관찰된다. 흰색에서 연분홍색을 띠며, “불꽃놀이 모양”으로 묘사되는 비정상 혈관 패턴이 특징적이다.
**침윤성 편평세포암(SCC)**은 다양한 형태를 취한다.
- 콜리플라워 모양 유두종양 병변 또는 표면이 울퉁불퉁한 흰색 융기성 병변
- 표면에 각화 항진으로 인한 백반증(leukoplakia)을 동반할 수 있음
- 연분홍~붉은 분홍색, 젤라틴 모양, 울퉁불퉁한 외관
- 각질(케라틴)이 부착될 수 있음
병변의 형태 변이와 그 임상적 의의는 다음과 같습니다.
- 젤라틴상: 가장 흔한 형태
- 백반상: 각화과다를 반영
- 유두상/결절상: 더 공격적인 병리 등급과 관련1)
- 결절궤양형: 드물지만 침윤성 종양의 강력한 지표1)
- 종양 위의 비정상 구불구불 확장된 영양혈관: 악성 성장을 시사하는 중요한 소견1)
융기성 병변은 편평 병변보다 악성도가 높은 경향이 있습니다1). 호발 부위는 안검렬과 각막윤부이며, 안검결막은 드뭅니다1).
Q
결막 상피내 종양과 침윤성 편평세포암종을 임상적으로 구별할 수 있습니까?
A
결막 상피내 종양과 편평세포암종의 임상적 감별은 어렵고, 확진에는 병리조직검사가 필수적입니다. 고해상도 광간섭단층촬영은 침윤형과 비침윤형의 감별에 유용하지만1), 최종 확진은 조직학적 검사에 의존합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”- 자외선 노출: 가장 큰 위험 인자. p53 유전자 돌연변이를 통한 발암 기전1)
- 인유두종바이러스: 16형과 18형의 관련이 지적됨1). 그러나 HPV와 안표면 편평상피종양의 연관성은 지역적 차이와 논란이 있음1)
- 남성 및 고령: 평균 발병 연령 56세1)
- 면역결핍: HIV/AIDS 환자에서 빈번히 발생. 아프리카 젊은 여성의 높은 유병률과 관련
- 색소성 건피증: 높은 비율로 편평세포암종 발생
- 기타: 흡연, 화학물질 노출(석유 제품, 베릴륨, 비소 등), 비타민 A 결핍, 안표면 외상1)
- 재발 위험 인자: 종양 크기 큼, 절제연 양성, HIV 감염, 높은 종양 등급, 영양 혈관 존재, 높은 증식 지수1)
Q
자외선 외에 어떤 위험 인자가 있습니까?
A
HPV 16형/18형, 면역 저하(HIV/AIDS), 색소성 건피증, 흡연, 화학물질 노출(석유 제품, 베릴륨, 비소 등), 비타민 A 결핍이 보고되었습니다1). 종양 재발에는 HIV 감염과 절제연 양성이 강하게 관련됩니다1).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”주요 검사법
섹션 제목: “주요 검사법”- 세극등 현미경 검사: 종양의 크기, 경계, 색조, 표면 불규칙성을 관찰합니다. 사진 기록이 바람직합니다.
- 플루오레세인 염색: 비정상 상피의 투과성 증가를 이용하여 병변과 건강한 조직의 경계를 명확히 합니다. 편평하거나 작은 병변의 간과를 방지하는 데 유용합니다.
- 공막 산란법: 각막의 편평한 병변 범위를 명확히 합니다.
- 특수 염색: 로즈벵갈, 리사민 그린, 메틸렌블루 등도 괴사된 편평 상피 세포 염색에 사용됩니다1).
- 고해상도 빛간섭단층촬영(HR-OCT): 비침습적 도구입니다. 고반사로 두꺼워진 상피와 정상 상피 사이의 급격한 이행이 특징입니다. 상피 두께 140μm 초과는 잠재적 종양의 지표로 간주됩니다. 침윤형과 비침윤형의 감별에 유용합니다1).
- 생체 공초점 현미경: 상피 및 상피하 병변의 감별에 유용합니다1).
- 인상 세포진 및 박리 세포진: 최소 침습적이나 침윤 깊이 평가에 한계가 있습니다1).
- 초음파생체현미경(UBM) : 각막윤부 침윤 판단에 사용
- 전이 검사 : 이하 림프절 촉진이 기본. 광범위 종양에서는 갈륨 신티그래피, FDG-PET을 통한 전신 검사 시행
생검 (확진의 gold standard)
섹션 제목: “생검 (확진의 gold standard)”CIN과 침윤성 SCC의 임상적 감별은 어렵고, 확진을 위해서는 반드시 병리조직검사를 시행한다1).
- 절제 생검 : 각막윤부 종양이 시계 방향 4시간 미만 또는 기저 직경 15mm 미만인 경우
- 절개 생검 : 더 큰 종양에서 광범위 수술 전 초기 평가
병리조직학적 진단은 10-20% 포르말린 고정, 파라핀 포매, HE 염색이 기본이다.
병기 분류 (AJCC 제8판 TNM 분류)
섹션 제목: “병기 분류 (AJCC 제8판 TNM 분류)”TNM 분류에 따른 병기는 아래와 같다1).
| 병기 | 정의 |
|---|---|
| 0기 | Tis, N0, M0 (상피내암) |
| I기 | T1, N0, M0 (주변 구조로의 침윤 없음) |
| 2기 | T2, N0, M0 (각막, 원개, 누구, 공막, 안구 침범) |
| 3기 | T3, N0, M0 또는 any T, N1, M0 (안와, 부비동, 안검 침범 또는 국소 림프절 전이) |
| 4기 | any T, any N, M1 (원격 전이) |
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”익상편, 검열반, 잘츠만 결절 변성, 화농성 육아종, 결막 유두종, 모반, 피지선암, 무색소성 흑색종, 결막 림프종, 각화극세포종1).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”외과적 치료 (일차 선택)
섹션 제목: “외과적 치료 (일차 선택)”종양의 완전 절제가 일차 선택입니다.
수술 프로토콜
섹션 제목: “수술 프로토콜”- 종양 가장자리에서 2~3mm의 안전 여유를 두고 절제
- 경계가 불명확한 경우 수술 중 동결절편 검사로 절단면 음성 확인
- 종양은 종종 주걱으로 각막과 공막에서 박리 가능
- 재발 방지를 위해 종양 절제 부위에 0.04% 마이토마이신 C를 도포하거나 절제 변연의 냉동 응고를 병행합니다.
- 각막 윤부 반원 이상 절제 시 각막 상피 이식(각막 상피 성형술/윤부 이식)을 시행합니다.
- 구결막 및 안검 결막 절제가 광범위한 경우 양막 이식을 시행합니다.
Shields의 노터치법
섹션 제목: “Shields의 노터치법”- 육안적으로 종양이 없는 경계를 최소 4mm 포함하여 일괄 절제합니다.
- 절제 변연에 ‘이중 동결-서서히 해동법’으로 냉동 응고를 시행합니다.
- 각막 성분 제거: 무수 알코올을 1분간 작용시킵니다(가시 종양 가장자리에서 최소 1mm 바깥쪽).
- 공막 침윤이 있는 경우 층판 공막 절제술을 시행합니다.
재건은 결막 일차 봉합, 양막 이식, 자가 결막 이식 중에서 선택합니다.
약물 요법(국소 화학 요법)
약물 요법(국소 화학 요법)의 세부 사항
섹션 제목: “약물 요법(국소 화학 요법)의 세부 사항”국소 화학 요법은 일차 치료 또는 보조 요법으로 사용됩니다. 일반적으로 ‘1주 투여, 1주 휴약’ 주기를 따릅니다.
저농도 마이토마이신 C 또는 5-플루오로우라실 점안으로 종양 완치가 보고되었습니다. 그러나 상피내 병변에만 유용하다는 보고도 있으며, 장기 재발률과 합병증은 충분히 밝혀지지 않았습니다.
인터페론 알파-2b는 점안 또는 결막하 주사로 사용되며, 마이토마이신 C나 5-플루오로우라실에 비해 독성이 낮고 내약성이 높지만 비용이 높습니다.
악성 종양(침윤성 편평세포암)의 추가 치료
섹션 제목: “악성 종양(침윤성 편평세포암)의 추가 치료”- 일반적으로 방사선 감수성이 높습니다. 절제 불가능한 경우나 안검 침윤이 있는 경우 수술 후 방사선 조사를 병용합니다.
- 스트론튬-90을 이용한 저선량 조사도 사용됩니다.
전이는 드물고 생명 예후는 양호합니다. 침윤성 편평세포암의 국소 재발률은 5%, 국소 림프절 전이율은 2%로 보고됩니다1). 반면, 치료하지 않은 편평세포암의 사망률은 8~24%, 안와 침윤은 약 10%의 증례에서 발생합니다1).
Q
수술 외에 다른 치료법이 있나요?
A
마이토마이신 C, 5-플루오로우라실, 인터페론 알파-2b 등의 국소 화학요법이 일차 치료 또는 보조 요법으로 사용됩니다. 그러나 상피내 병변에만 유용하다는 보고가 있으며1), 장기 성적과 합병증은 충분히 확립되지 않았습니다. 방사선 요법은 절제 불가능한 경우나 안검 침윤 시 보조적으로 사용됩니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”결막의 해부학 및 조직학
섹션 제목: “결막의 해부학 및 조직학”결막은 안구결막, 결막원개, 안검결막의 세 부분으로 구성됩니다.
- 상피는 비각질화 5층입니다. 각막윤부 근처는 원주상피, 원개부는 편평상피입니다.
- 배상세포는 내층에 존재하며 눈물의 뮤신층을 분비합니다.
- 실질은 아데노이드 얕은층(생후 3개월에 발달)과 깊은 섬유층으로 구성됩니다.
- 점막연관림프조직(MALT): 상피세포 사이의 림프구와 형질세포.
자외선 발암 기전과 분자 이상
섹션 제목: “자외선 발암 기전과 분자 이상”자외선 노출 → p53 유전자 돌연변이 → 조절 단백질 복합체의 돌연변이 → 발암 경로가 주요 기전입니다1).
관여하는 분자 수준의 이상은 다음과 같습니다1):
- TERT 프로모터 돌연변이(텔로머라제 역전사효소)
- ADAM3(특히 고악성도 병변에서 관여)
- 점막유사천포창-9, 점막유사천포창-11의 과발현
- 클러스테린 과발현 (안구 표면 상피 발암과 관련)
편평세포암종은 각막 윤부 줄기세포에서 유래하는 것으로 생각됩니다1).
조직병리학
섹션 제목: “조직병리학”결막 상피내 종양 (전암 병변)
경증 결막 상피내 종양: 표면 상피의 일부가 정상 성숙이 결여된 비정상 세포로 대체됩니다.
중증 결막 상피내 종양: 상피 전층이 성숙이 결여된 비정상 세포로 대체됩니다. 상피 세포는 전층에 걸쳐 극성을 잃고 이형성을 보입니다.
기저막은 정상적으로 유지됩니다: 이것이 침윤성 편평세포암종과의 결정적인 차이입니다.
침윤성 편평세포암종
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”항VEGF 요법
섹션 제목: “항VEGF 요법”베바시주맙과 라니비주맙의 결막 병변 적용이 보고되었습니다 1).
Tsatsos 등의 리뷰에 따르면, 라니비주맙(1.252.5mg, 월 12회 결막하 주사)을 사용한 연구에서 34%에서 완전 퇴행, 66%에서 부분 퇴행이 나타났으며, 6개월 추적 관찰에서 재발은 관찰되지 않았습니다 1). 베바시주맙은 결막 병변에 유망하지만, 각막 병변에서의 효과는 불분명하며 각막 상피 치유 지연 위험이 지적됩니다. 두 경우 모두 대규모 연구가 필요합니다.
방사선 요법
섹션 제목: “방사선 요법”- 외부 방사선 조사(EBRT) : 양성자선 또는 전자선 조사. 큰 종양이나 안내 침윤 사례에서 안구 적출을 피하는 데 유용함 1)
- 수술 후 양성자 치료 : 편평세포암의 재발 감소가 보고됨 1)
- 근접 치료 : Sr-90, I-125, Ru-106. 절제연 양성 사례에서도 종양 조절이 양호하다는 보고가 있음 1)
광역학 요법
섹션 제목: “광역학 요법”Tsatsos 등의 리뷰에 따르면, 베르테포르핀과 레이저를 결합한 파일럿 연구에서 결막 편평세포암에서 100% 종양 퇴행과 재발 없음이 보고되었습니다 1). 높은 비용, 전문 훈련의 필요성, 구매 어려움이 보급의 과제로 지적됩니다.
HPV 백신
섹션 제목: “HPV 백신”HPV 16형 양성 결막 상피내 종양에 대해 HPV 백신이 현저한 효과를 보인 증례 보고가 있습니다. 대규모 연구를 통한 검증이 필요합니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.