결막 상피 종양

한눈에 보는 포인트

결막 상피 종양은 양성, 전암 병변(결막 상피내 종양), 침윤성 편평세포암(악성)으로 크게 나뉩니다.
안표면 편평세포종양(OSSN)은 이형성증에서 침윤성 편평세포암까지의 스펙트럼을 총칭하는 용어입니다.
편평세포암은 75%가 각막 윤부(윤부)에서 발생하며, 남성과 고령자에게 많습니다.
가장 큰 위험 인자는 자외선 노출이며, 면역 결핍(HIV/AIDS)도 중요한 인자입니다.
결막 상피내 종양과 침윤성 편평세포암의 임상적 감별은 어렵고, 확진에는 병리조직 검사가 필수입니다.
치료의 첫 번째 선택은 외과적 완전 절제(노터치법)와 냉동응고술의 병합입니다.
전이는 드물고 생명 예후는 일반적으로 좋지만, 고악성도나 면역 결핍 예에서는 재발에 주의해야 합니다.

1. 결막 상피 종양이란?

결막 상피 종양은 결막 상피에서 발생하는 종양의 총칭입니다. 양성 종양(유두종, 상피성 낭종 등), 전암 병변(결막 상피내 종양, CIN), 악성 종양(침윤성 편평세포암, SCC)으로 크게 나뉩니다.

안표면 편평세포종양이라는 개념도 널리 사용됩니다. 상피 이형성증에서 결막 상피내 종양, 침윤성 편평세포암까지의 상피성 종양 스펙트럼의 총칭입니다.

결막 상피내 종양은 중증도에 따라 더 분류됩니다.

경도 결막 상피내 종양(이형성증): 비정상 증식이 상피층 일부에 국한됨
중증 결막 상피내 종양(상피내암): 비정상 증식이 상피 전층에 걸쳐 있음. 기저막은 보존됨
침윤성 편평세포암종: 기저막을 넘어 결막하 조직으로 침윤함

역학

결막 편평세포암종의 발생률은 지리적으로 크게 다릅니다. 인구 10만 명당 0.02~3.5명(위도 및 자외선 노출량에 따른 차이)으로 보고됩니다¹⁾. 환자의 75%가 남성, 75%가 60세 이상이며, 75%가 각막 윤부(윤부)에서 발생합니다¹⁾.

Shields 등의 771례 비멜라닌세포 결막 종양 연구에서, 안표면 편평세포 종양은 23%(179례)로 가장 흔한 비색소성 종양이었습니다¹⁾. 안표면 편평세포 종양의 세계 연령표준화 발생률은 인구 10만 명당 연간 0.26명이며, 아프리카가 가장 높습니다(인구 10만 명당 연간 3.4명)¹⁾.

결막 상피 종양의 분류는 다음과 같습니다.

분류	소아	성인
양성	유두종(HPV 6/11형), 상피성 낭종	유두종(HPV 관련), 유전성 양성 상피내 각화이형성증, 상피성 낭종
전암 병변	결막 상피내 종양(드물게)	결막 상피내 종양(경도~중증)
악성	편평세포암종 (드물게)	침윤성 편평세포암종, 점액표피양암종

Q 결막 상피 종양은 얼마나 자주 발생하나요?

편평세포암종의 발생률은 지역에 따라 큰 차이가 있어 인구 10만 명당 0.02~3.5명입니다¹⁾. 안표면 편평상피 종양의 연령표준화율은 세계 평균 연간 인구 10만 명당 0.26건이지만, 아프리카에서는 연간 10만 명당 3.4건으로 현저히 높습니다¹⁾.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Bolek B, et al. Treatment of conjunctival papilloma with topical interferon alpha-2b - case report. Medicine (Baltimore). 2020. Figure 1. PMCID: PMC7035065. License: CC BY.

치료 시작 전 각막윤부 결막의 광범위 기저부를 가진 분홍색 유두종 병변입니다. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 결막 유두종에 해당합니다.

자각 증상

충혈·이물감: 가장 흔한 주증상
시력 저하: 병변이 동공 영역에 미칠 때 발생
무증상: 우연히 발견되기도 함
발적·안구 불쾌감: 결막 편평세포암종의 증상은 비특이적이며, 시축 침범 시 시력 장애를 동반함¹⁾

임상 소견

결막 상피내 종양은 무경성이며 약간 불투명하고 편평한 융기성 병변으로 관찰됩니다. 흰색에서 담홍색을 띠며, “불꽃놀이 모양”으로 묘사되는 이상 혈관 패턴이 특징적입니다.

침윤성 편평세포암종은 다양한 형태를 보입니다.

콜리플라워 모양 유두종양 병변 또는 표면이 울퉁불퉁한 백색 융기성 병변
표면에 각화항진으로 인한 백반증(leukoplakia)이 동반될 수 있음
담적색~적분홍색, 젤라틴 모양의 불규칙한 외관
각화물(케라틴)이 부착될 수 있음

병변의 형태적 변이와 그 임상적 의의는 다음과 같습니다.

젤라틴형: 가장 흔한 형태
백반형: 각화항진을 반영
유두상/결절형: 더 공격적인 병리학적 등급과 관련¹⁾
결절궤양형: 드물지만 침윤성 종양의 강력한 지표¹⁾
종양 위의 비정상적으로 구불구불하고 확장된 영양혈관: 악성 증식을 시사하는 중요한 소견¹⁾

융기성 병변은 편평 병변보다 악성도가 높은 경향이 있습니다¹⁾. 호발 부위는 안검열과 각막윤부이며, 안검결막은 드뭅니다¹⁾.

양성 종양의 임상 양상은 다음과 같습니다.

소아 유두종: 육아종성 적색 외관, 유경성 또는 광기저성, 하원개 및 안구결막에 호발. 인유두종바이러스(HPV) 6형/11형과 관련
성인 유두종: 담홍색, 편측성 단발성, 각막윤부, 안구결막, 누구에 호발. HPV 관련
유전성 양성 상피내 각화이형성증(HBID): 양측성 융기 병변, V자형 플라크, 구강 점막에도 병변 있음. 상염색체 우성 유전.

3. 원인 및 위험 요인

자외선 노출: 가장 큰 위험 인자. p53 유전자 돌연변이를 통한 발암 기전 ¹⁾
인유두종바이러스: 16형 및 18형의 관련이 지적됨 ¹⁾. 유두종은 HPV 6형/11형과 관련. 그러나 HPV와 안표면 편평상피 종양의 연관성은 지역적 차이와 이견이 있음 ¹⁾
남성, 고령: 평균 발병 연령 56세 ¹⁾
면역 결핍: HIV/AIDS 환자에서 높은 빈도로 발생. 아프리카 젊은 여성의 높은 유병률과 관련.
색소성 건피증: 높은 비율로 SCC 발생.
기타: 흡연, 화학 물질 노출(석유 제품, 베릴륨, 비소 등), 비타민 A 결핍, 안표면 외상 ¹⁾
재발 위험 인자: 종양 크기 큼, 절제연 양성, HIV 감염, 높은 종양 등급, 영양 혈관 존재, 높은 증식 지수 ¹⁾

Q 자외선 외에 어떤 위험 요인이 있습니까?

HPV 16형/18형, 면역 결핍(HIV/AIDS), 색소성 건피증, 흡연, 화학 물질 노출(석유 제품, 베릴륨, 비소 등), 비타민 A 결핍이 있습니다 ¹⁾. 종양 재발에는 HIV 감염이나 절제연 양성이 강하게 관여합니다 ¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

주요 검사법

세극등현미경 검사: 종양의 크기, 경계, 색조, 요철을 관찰합니다. 사진 기록이 바람직합니다.
플루오레세인 염색: 비정상 상피의 투과성 증가를 이용하여 병변과 건강한 부위의 경계를 명확히 합니다. 평평하거나 작은 병변의 간과를 방지하는 데 유용합니다. 융기성 병변에서도 주변의 평평한 종양 부분을 발견하는 데 도움이 됩니다.
공막 산란법: 각막의 평평한 병변 범위를 명확히 합니다.
특수 염색: 로즈벵갈, 리사민 그린, 메틸렌 블루 등도 괴사된 편평상피세포 염색에 사용됩니다¹⁾.
고해상도 빛간섭단층촬영(HR-OCT): 비침습적 도구입니다. 고반사로 두꺼워진 상피와 정상 상피 사이의 급격한 이행이 특징입니다. 상피 두께 140μm 초과는 잠재적 종양의 지표로 간주됩니다. 침윤형과 비침윤형의 감별에 유용합니다¹⁾.
생체 공초점 현미경: 상피 및 상피하 병변의 감별에 유용합니다¹⁾.
인상 세포진 및 박리 세포진: 최소 침습적이나 침윤 깊이 평가에 한계가 있습니다¹⁾.
초음파 생체현미경(UBM): 각막윤부 침윤 판단에 사용됩니다.
전이 검색: 이하선 앞 림프절 촉진이 기본입니다. 광범위한 종양에서는 갈륨 신티그래피, FDG-PET을 이용한 전신 검색을 시행합니다.

생검 (확진의 gold standard)

결막 상피내 종양과 침윤성 편평세포암의 임상적 감별은 어렵고, 확진을 위해서는 반드시 병리조직검사를 시행합니다¹⁾.

절제 생검: 각막윤부 종양이 시계 방향 4시간 미만 또는 기저 직경 15mm 미만인 경우.
절개 생검: 더 큰 종양에서 광범위 수술 전 초기 평가.

병리조직학적 진단은 10~20% 포르말린 고정, 파라핀 포매, HE 염색이 기본입니다.

병기 분류 (AJCC 제8판 TNM 분류)

TNM 분류에 따른 병기는 다음과 같습니다¹⁾.

병기	정의
0기	Tis, N0, M0 (상피내암)
I기	T1, N0, M0 (인접 구조 침범 없음)
II기	T2, N0, M0 (각막, 원개, 누구, 공막 또는 안구 침범)
III기	T3, N0, M0 또는 any T, N1, M0 (안와, 부비동 또는 눈꺼풀 침범; 또는 국소 림프절 전이)
IV기	any T, any N, M1 (원격 전이)

감별 진단

익상편, 검열반, 잘츠만 결절 변성, 화농성 육아종, 유두종, 모반, 피지선암, 무색소성 흑색종, 결막 림프종, 각화극세포종¹⁾.

Q 결막 상피내 종양과 침윤성 편평세포암종을 임상적으로 구별할 수 있습니까?

결막 상피내 종양과 편평세포암종의 임상적 감별은 어렵고, 확진을 위해서는 병리조직검사가 필수적입니다. 고해상도 빛간섭단층촬영은 침윤형과 비침윤형의 감별에 유용하지만¹⁾, 최종 확진은 조직학적 검사에 의합니다.

5. 표준 치료법

외과적 치료 (일차 선택)

종양의 완전 절제가 일차 선택입니다.

일본의 수술 프로토콜

종양 가장자리에서 2~3mm의 안전 여유를 두고 절제합니다
경계가 불명확한 경우 수술 중 동결절편 검사로 절단면 음성을 확인합니다
종양은 종종 각막과 공막에서 주걱으로 박리 가능합니다
재발 방지를 위해 종양 절제 부위에 0.04% 마이토마이신 C 도포 또는 절단면 냉동응고를 병용합니다
각막 윤부 반원 이상 절제 시 각막 상피 이식(각막 상피 성형술/윤부 이식)을 시행합니다
구결막 및 안검결막 절제가 광범위한 경우 양막 이식을 시행합니다

Shields의 노터치법

육안적으로 종양이 없는 경계를 최소 4mm 포함하여 일괄 절제합니다
절단면에 ‘이중 동결-서서히 해동법’에 의한 냉동응고를 시행합니다
각막 성분 제거: 무수 알코올을 1분간 작용시킴 (가시 종양 경계에서 최소 1mm 바깥쪽)
공막 침윤이 있는 경우 층판 공막 절제술 시행

재건은 결막 일차 봉합, 양막 이식, 자가 결막 이식 중에서 선택합니다.

외과적 치료

일차 선택: 노터치 기법을 이용한 완전 절제. 절제연 4mm 이상.

냉동 응고: 절제 가장자리에 이중 동결-서서히 해동법 시행.

재건: 결막 일차 봉합, 양막 이식, 자가 결막 이식 중 선택.

확대 수술: 안내 침윤 시 안구 적출술, 안와 침윤 시 안와 내용 제거술.

약물 요법 (국소 화학 요법)

인터페론 알파-2b: 점안 또는 결막하 주사. 독성이 낮고 내약성이 좋음.

마이토마이신 C: 0.04% 점안액. 수술 전후 보조 요법으로 사용.

5-플루오로우라실: 국소 화학 요법. 일차 치료 또는 보조 요법.

시도포비르: 국소 화학 요법의 선택지 중 하나.

약물 요법 (국소 화학 요법)의 세부 사항

국소 화학 요법은 일차 치료 또는 보조 요법으로 사용됩니다. 일반적으로 ‘1주 투여, 1주 휴약’ 주기입니다.

일본에서는 저농도 마이토마이신 C 또는 5-플루오로우라실 점안액으로 종양 완치 사례가 보고되었습니다. 그러나 상피내 병변에만 유용하다는 보고도 있으며, 장기 재발률과 합병증은 충분히 밝혀지지 않았습니다.

인터페론 알파-2b는 점안 또는 결막하 주사로 사용되며, 마이토마이신 C나 5-플루오로우라실에 비해 독성이 낮고 내약성이 좋지만 비용이 높습니다.

양성 종양의 치료

소아 유두종: 냉동응고술 및 노터치 절제가 권장됩니다. 불완전 절제는 침습적 재발 위험이 있습니다. 대안으로 인터페론 알파, 경구 시메티딘, 0.02% 마이토마이신 C 국소 화학요법이 있습니다.
성인 유두종: 외과적 절제 및 냉동응고술.
유전성 양성 상피내 각화이형성증: 증상이 있으면 인공눈물 및 단기 스테로이드 점안액. 큰 병변은 절제 및 양막 이식.
상피 낭종: 무증상 시 경과 관찰. 큰 경우 완전 절제 및 일차 봉합.

악성 종양(침윤성 편평세포암)의 추가 치료

일반적으로 방사선 감수성이 높습니다. 절제 불가능하거나 안검 침윤이 있는 경우 수술 후 방사선 조사를 병용합니다.
스트론튬-90을 이용한 저선량 조사도 사용됩니다.

예후

전이는 드물고 생명 예후는 양호합니다. 침윤성 편평세포암의 국소 재발률은 5%, 국소 림프절 전이율은 2%로 보고됩니다 ¹⁾. 반면, 치료하지 않은 편평세포암의 사망률은 8~24%, 안와 침윤은 약 10%의 증례에서 발생합니다 ¹⁾.

Q 수술 외에 다른 치료법이 있나요?

마이토마이신 C, 5-플루오로우라실, 인터페론 알파-2b 등의 국소 화학요법이 일차 치료 또는 보조 요법으로 사용됩니다. 그러나 상피내 병변에만 유용하다는 보고도 있으며¹⁾, 장기 성적 및 합병증에 대해서는 충분히 확립되지 않았습니다. 방사선 요법은 절제 불가능한 경우나 안검 침윤이 있는 경우 보조적으로 사용됩니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

결막의 해부학 및 조직학

결막은 안구결막, 결막원개부, 안검결막의 세 부분으로 구성됩니다. 특수 영역으로 반월주름(순막의 잔재)과 누구(결막 및 피부 구조)가 있습니다.

상피는 비각질화 5층입니다. 각막윤부 근처는 원주상피, 원개부는 편평상피입니다.
배상세포는 내층에 존재하며 눈물 뮤신층을 분비합니다.
실질은 아데노이드 얕은층(생후 3개월에 발달)과 깊은 섬유층으로 구성됩니다.
점막연관림프조직(MALT): 상피세포 사이의 림프구와 형질세포.

자외선 발암 기전과 분자 이상

자외선 노출 → p53 유전자 돌연변이 → 조절 단백질 복합체 돌연변이 → 발암 경로가 주요 기전입니다¹⁾.

관여하는 분자 수준의 이상은 다음과 같습니다¹⁾:

TERT 프로모터 돌연변이(텔로머라제 역전사효소)
ADAM3(특히 고등급 병변에서 관여)
점막유사천포창-9 및 점막유사천포창-11의 과발현
클러스테린의 과발현(안구표면 상피 발암과 관련)

편평세포암종은 각막윤부 줄기세포에서 기원하는 것으로 생각됩니다¹⁾.

조직병리학

결막 상피내 종양(전암 병변)

경증 결막 상피내 종양: 표면 상피의 일부가 정상 성숙이 결여된 비정상 세포로 대체됩니다.

중증 결막 상피내 종양: 상피 전층이 성숙이 결여된 비정상 세포로 대체됩니다. 상피 세포는 전층에 걸쳐 극성을 잃고 이형성을 보입니다.

기저막은 정상적으로 유지됩니다: 이것이 침윤성 편평세포암종과의 결정적 차이입니다.

침윤성 편평세포암종

기저막 돌파: 악성 편평상피 세포가 기저막을 넘어 실질 내로 증식합니다¹⁾.

조직학적 특징: 이형성 및 핵분열상을 포함한 비후 세포가 점막 고유층에 침윤합니다.

점액표피양암종: 편평세포암종의 공격적 아형입니다. 노인에게 많으며, 점액 분비 세포에 의한 황색 낭성 성분을 동반합니다¹⁾.

양성 종양의 조직병리는 다음과 같습니다.

유두종: 혈관을 동반한 유두상 돌기, 각화가 거의 없는 극세포 증식성 상피
가성상피종성 증식: 현저한 극세포 증식, 각화과다 및 이상각화증. 세포 이형성은 없습니다.
유전성 양성 상피내 각화이형성증: 기저막 유지, 실질 충혈, 극세포 증식 및 각화과다 병소

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

항VEGF 요법

베바시주맙과 라니비주맙의 결막 병변 적용이 보고되었습니다¹⁾.

Tsatros 등의 리뷰에 따르면, 라니비주맙(1.25~~2.5mg, 월 1~~2회 결막하 주사)을 사용한 연구에서 34%에서 완전 퇴행, 66%에서 부분 퇴행이 나타났고, 6개월 추적 관찰에서 재발은 없었습니다¹⁾. 베바시주맙은 결막 병변에 유망하지만, 각막 병변에서의 효과는 불분명하며 각막 상피 치유 지연 위험이 지적됩니다. 두 약제 모두 대규모 연구가 필요합니다.

방사선 요법

외부 방사선 조사(EBRT) : 양성자선 또는 전자선을 이용한 조사. 큰 종양이나 안내 침윤 사례에서 안구 적출을 피하는 데 유용함¹⁾
수술 후 양성자선 치료 : 편평세포암의 재발 감소가 보고됨¹⁾
근접 방사선 치료 : Sr-90, I-125, Ru-106. 절제연 양성 사례에서도 종양 조절이 양호하다는 보고가 있음¹⁾

광역학 요법

Tsatros 등의 리뷰에 따르면, 베르테포르핀과 레이저를 병용한 파일럿 연구에서 결막 편평세포암에 대해 100% 종양 퇴행과 재발 없음이 보고되었습니다¹⁾. 높은 비용, 전문 훈련의 필요성, 구입 어려움이 보급의 과제로 지적됩니다.

HPV 백신

HPV 16형 양성 결막 상피내 종양에 대해 HPV 백신이 현저한 효과를 보인 증례 보고가 있습니다. 대규모 연구를 통한 검증이 필요합니다.

8. 참고문헌

Tsatsos C, Tsatsos M, Hamada S, et al. Conjunctival squamous cell carcinoma: a comprehensive review of treatment modalities. J Clin Med. 2025;14:1699.