เนื้องอกเยื่อบุตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เนื้องอกเยื่อบุเยื่อบุตาจำแนกเป็นชนิดไม่ร้ายแรง รอยโรคก่อนมะเร็ง (เนื้องอกในเยื่อบุเยื่อบุตา) และมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม (ร้ายแรง)
เนื้องอกสความัสผิวตาชนิดผิว (OSSN) เป็นคำรวมสำหรับสเปกตรัมตั้งแต่ dysplasia ถึงมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม
มะเร็งเซลล์สความัสเกิดจากลิมบัสของกระจกตาใน 75% ของกรณี พบมากในเพศชายและผู้สูงอายุ
ปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดคือการได้รับรังสีอัลตราไวโอเลต และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV/AIDS) ก็เป็นปัจจัยสำคัญ
การแยกทางคลินิกระหว่างเนื้องอกในเยื่อบุเยื่อบุตาและมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลามทำได้ยาก จำเป็นต้องตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน
การรักษาทางเลือกแรกคือการตัดออกทั้งหมดด้วยการผ่าตัด (เทคนิคไม่สัมผัส) ร่วมกับการจี้เย็น
การแพร่กระจายพบได้น้อยและการพยากรณ์โรคโดยทั่วไปดี แต่ต้องระวังการกลับเป็นซ้ำในกรณีที่มีระดับสูงหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง

1. เนื้องอกเยื่อบุเยื่อบุตาคืออะไร?

เนื้องอกเยื่อบุเยื่อบุตาเป็นคำรวมสำหรับเนื้องอกที่เกิดจากเยื่อบุเยื่อบุตา จำแนกเป็นเนื้องอกไม่ร้ายแรง (papilloma, ถุงน้ำเยื่อบุผิว ฯลฯ) รอยโรคก่อนมะเร็ง (เนื้องอกในเยื่อบุเยื่อบุตา: CIN) และเนื้องอกร้ายแรง (มะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม: SCC)

แนวคิดของ เนื้องอกผิวตาแบบสความัส (OSSN) ก็ถูกใช้อย่างกว้างขวาง เป็นคำครอบคลุมสเปกตรัมของเนื้องอกเยื่อบุผิวตั้งแต่ dysplasia ถึง CIN และมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม ทั้งหมดมักเกิดที่ลิมบัส (ขอบกระจกตา) และขยายไปยังผิวกระจกตาที่อยู่ติดกันและเยื่อบุตาส่วนลูกตา

เนื้องอกเยื่อบุผิวภายในเยื่อบุตา (CIN) และมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม (SCC) ต่างอยู่ในสเปกตรัมของเนื้องอกผิวตาแบบสความัส (OSSN) และแยกจากกันโดยการคงอยู่ของเยื่อฐาน

เนื้องอกเยื่อบุตาในระยะเริ่มต้นชนิดไม่รุนแรง (dysplasia): การเจริญเติบโตผิดปกติจำกัดอยู่เพียงบางส่วนของชั้นเยื่อบุ
เนื้องอกเยื่อบุตาในระยะเริ่มต้นชนิดรุนแรง (carcinoma in situ): การเจริญเติบโตผิดปกติลามไปทั่วทั้งความหนาของเยื่อบุ แต่เยื่อฐานยังคง intact
มะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม: ทะลุเยื่อฐานและลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตา

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของมะเร็งเซลล์สความัสของเยื่อบุตาแตกต่างกันอย่างมากตามภูมิศาสตร์ รายงานอยู่ระหว่าง 0.02 ถึง 3.5 ต่อ 100,000 คน (ขึ้นอยู่กับละติจูดและการได้รับรังสี UV)¹⁾ ผู้ป่วย 75% เป็นเพศชาย 75% มีอายุมากกว่า 60 ปี และ 75% เกิดจากขอบกระจกตา (limbus)¹⁾

ในการศึกษาของ Shields เกี่ยวกับเนื้องอกเยื่อบุตาที่ไม่ใช่เมลาโนไซต์ 771 ราย เนื้องอกเยื่อบุผิวผิวตา (OSSN) คิดเป็น 23% (179 ราย) และเป็นเนื้องอกที่ไม่มีสีที่พบบ่อยที่สุด¹⁾ อัตรามาตรฐานอายุโลกสำหรับ OSSN คือ 0.26 ต่อ 100,000 ต่อปี โดยอัตราสูงสุดในแอฟริกา (3.4 ต่อ 100,000 ต่อปี)¹⁾

การจำแนกประเภทของเนื้องอกเยื่อบุตามีดังนี้:

การจำแนก	เด็ก	ผู้ใหญ่
ชนิดไม่ร้าย	Papilloma (HPV ชนิด 6/11), ถุงน้ำเยื่อบุ	Papilloma (สัมพันธ์กับ HPV), Hereditary benign intraepithelial dyskeratosis, ถุงน้ำเยื่อบุ
รอยโรคก่อนมะเร็ง	เนื้องอกเยื่อบุตาระยะเริ่มต้น (พบน้อย)	เนื้องอกเยื่อบุตาระยะเริ่มต้น (เล็กน้อยถึงรุนแรง)
มะเร็ง	มะเร็งเซลล์สความัส (พบน้อย)	มะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม, มะเร็งชนิดมิวโคเอพิเดอร์มอยด์

การจำแนกประเภท

การจำแนกประเภท	ชนิด	โรคที่เป็นตัวแทน
รอยโรคก่อนมะเร็ง	ภายในเยื่อบุผิว (คงสภาพเยื่อฐาน)	เนื้องอกภายในเยื่อบุผิวเยื่อบุตาขาว (เล็กน้อยถึงรุนแรง)
ร้ายแรง (ลุกลาม)	ทะลุเยื่อฐาน	มะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม, มะเร็งชนิดมิวโคเอพิเดอร์มอยด์

Q เนื้องอกเยื่อบุเยื่อบุตาพบได้บ่อยแค่ไหน?

อุบัติการณ์ของมะเร็งเซลล์สความัสอยู่ระหว่าง 0.02 ถึง 3.5 ต่อ 100,000 คน โดยมีความแตกต่างทางภูมิศาสตร์อย่างมาก¹⁾ อัตรามาตรฐานอายุของเนื้องอกเยื่อบุผิวผิวตาทั่วโลกอยู่ที่ 0.26 ต่อ 100,000 ต่อปี แต่ในแอฟริกาสูงถึง 3.4 ต่อ 100,000 ต่อปี¹⁾

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดของติ่งเนื้อเยื่อบุตา

Bolek B, et al. Treatment of conjunctival papilloma with topical interferon alpha-2b - case report. Medicine (Baltimore). 2020. Figure 1. PMCID: PMC7035065. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

รอยโรคติ่งเนื้อสีชมพูฐานกว้างบริเวณลิมบัสกระจกตาและเยื่อบุตาก่อนเริ่มการรักษา สอดคล้องกับติ่งเนื้อเยื่อบุตาที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

Ong SS, Vora GK, Gupta PK. Anterior Segment Imaging in Ocular Surface Squamous Neoplasia. J Ophthalmol. 2016;2016:5435092. Figure 1. PMCID: PMC5069377. DOI: 10.1155/2016/5435092. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

ภาพถ่ายด้วยกล้องสลิตแลมป์ของเนื้องอกเยื่อบุผิวภายในเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาขาว แสดงรอยโรคแบบเจลาตินัสและแบบปุ่ม และหลอดเลือดเลี้ยง (feeder vessels) ที่มีลักษณะเฉพาะ สอดคล้องกับรอยโรคลิมบัสแบบเจลาตินัสทั่วไปของ OSSN และหลอดเลือดเลี้ยงที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ตาแดงและรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: อาการหลักที่พบบ่อยที่สุด
การมองเห็นลดลง: เกิดขึ้นเมื่อรอยโรคลุกลามไปถึงบริเวณรูม่านตา
ไม่มีอาการ: อาจพบได้โดยบังเอิญ
ตาแดงและไม่สบายตา: อาการของมะเร็งเซลล์สความัสของเยื่อบุตาไม่จำเพาะ และอาจมีตามัวร่วมด้วยเมื่อมีการลุกลามของแนวสายตา¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

เนื้องอกในเยื่อบุผิวเยื่อบุตา สังเกตเป็นรอยโรคยกนูน ไม่มีก้าน ค่อนข้างทึบแสง และแบนราบ มีสีขาวถึงชมพูอ่อน มีรูปแบบหลอดเลือดผิดปกติที่ลักษณะเฉพาะซึ่งอธิบายว่า “เหมือนดอกไม้ไฟ”

มะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม มีลักษณะทางสัณฐานวิทยาที่หลากหลาย

รอยโรค papillary คล้ายดอกกะหล่ำ หรือรอยโรคยกนูนสีขาวผิวไม่เรียบ
ผิวอาจมี leukoplakia (รอยโรคขาว) ร่วมด้วยเนื่องจากการสร้างเคราตินมากเกินไป
ลักษณะสีชมพูอ่อนถึงชมพูแดง คล้ายวุ้น ไม่เรียบ
อาจมีสารเคราตินเกาะติด

รูปแบบทางสัณฐานวิทยาของรอยโรคและความสำคัญทางคลินิกแสดงไว้ด้านล่าง

แบบวุ้น: รูปแบบที่พบบ่อยที่สุด
แบบ leukoplakia: สะท้อนถึงการสร้างเคราตินมากเกินไป
แบบ papillary/nodular: สัมพันธ์กับเกรดทางพยาธิวิทยาที่ลุกลามมากขึ้น¹⁾
แบบ nodular ulcerative: พบได้น้อยแต่เป็นตัวบ่งชี้ที่ชัดเจนของเนื้องอกที่ลุกลาม¹⁾
หลอดเลือดเลี้ยงเนื้องอกที่คดเคี้ยวและขยายตัวผิดปกติ: การค้นพบที่สำคัญบ่งชี้การเจริญเติบโตแบบร้าย¹⁾

รอยโรคแบบยกนูนมีแนวโน้มเป็นมะเร็งมากกว่ารอยโรคแบบราบ¹⁾ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือรอยแยกเปลือกตาและขอบกระจกตา พบน้อยที่เยื่อบุตาหนังตา¹⁾

ลักษณะทางคลินิกของเนื้องอกชนิดไม่ร้าย มีดังนี้:

Papilloma ในเด็ก: ลักษณะสีแดงเป็นเม็ดเล็กๆ มีก้านหรือฐานกว้าง พบบ่อยที่ fornix ล่างและเยื่อบุตาลูกตา สัมพันธ์กับ human papillomavirus (HPV) ชนิด 6/11
Papilloma ในผู้ใหญ่: สีชมพูอ่อน อยู่ข้างเดียวเดี่ยวๆ พบบ่อยที่ขอบกระจกตา เยื่อบุตาลูกตา และ caruncle สัมพันธ์กับ HPV
โรคเคราตินผิดปกติชนิดไม่ร้ายภายในเยื่อบุผิวที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (HBID): รอยโรคยกตัวสองข้าง, แผ่นคราบรูปตัว V, และรอยโรคที่เยื่อบุช่องปากด้วย ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนท์

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การได้รับรังสีอัลตราไวโอเลต: ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด กลไกการเกิดมะเร็งผ่านการกลายพันธุ์ของยีน p53¹⁾
ไวรัสฮิวแมนแพปพิลโลมา: ชนิด 16 และ 18 มีส่วนเกี่ยวข้อง¹⁾ หูดหงอนไก่สัมพันธ์กับ HPV ชนิด 6/11 อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์ระหว่าง HPV กับเนื้องอกสความัสของผิวตาแตกต่างกันไปตามภูมิภาคและยังเป็นที่ถกเถียง¹⁾
เพศชายและอายุมาก: อายุเริ่มต้นเฉลี่ย 56 ปี¹⁾
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง: เกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วย HIV/AIDS สัมพันธ์กับอัตราการเกิดสูงในหญิงสาวชาวแอฟริกา
โรคซีโรเดอร์มา พิกเมนโตซัม: ทำให้เกิดมะเร็งเซลล์สความัสได้บ่อย
อื่นๆ: การสูบบุหรี่ การสัมผัสสารเคมี (ผลิตภัณฑ์ปิโตรเลียม เบริลเลียม สารหนู ฯลฯ) การขาดวิตามินเอ การบาดเจ็บที่ผิวตา¹⁾
ปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ: ขนาดก้อนใหญ่ ขอบผ่าตัดเป็นบวก การติดเชื้อ HIV ระดับก้อนสูง มีหลอดเลือดเลี้ยง ดัชนีการเพิ่มจำนวนสูง¹⁾

Q นอกจากรังสีอัลตราไวโอเลตแล้ว มีปัจจัยเสี่ยงอื่นใดอีกบ้าง?

รวมถึง: HPV ชนิด 16/18 ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV/AIDS) โรคซีโรเดอร์มา พิกเมนโตซัม การสูบบุหรี่ การสัมผัสสารเคมี (ผลิตภัณฑ์ปิโตรเลียม เบริลเลียม สารหนู ฯลฯ) และการขาดวิตามินเอ¹⁾ การติดเชื้อ HIV และขอบผ่าตัดเป็นบวกสัมพันธ์อย่างมากกับการกลับเป็นซ้ำของก้อน¹⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

วิธีการตรวจหลัก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): เพื่อสังเกตขนาด ขอบเขต สี และความขรุขระของเนื้องอก ควรบันทึกภาพถ่าย
การย้อมฟลูออเรสซีน (Fluorescein staining): ใช้ประโยชน์จากการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นของเยื่อบุผิวที่ผิดปกติ เพื่อทำให้ขอบเขตระหว่างรอยโรคและบริเวณปกติชัดเจนขึ้น มีประโยชน์ในการป้องกันการมองข้ามรอยโรคแบบราบและขนาดเล็ก ในรอยโรคแบบนูน ก็ช่วยในการค้นหาส่วนเนื้องอกแบบราบที่อยู่รอบข้าง
การกระเจิงแสงของตาขาว (Scleral scattering): เพื่อทำให้ขอบเขตของรอยโรคแบบราบบนกระจกตาชัดเจนขึ้น
การย้อมพิเศษ: โรสเบงกอล (Rose bengal), ลิซามีนกรีน (Lissamine green) และเมทิลีนบลู (Methylene blue) ก็ใช้ย้อมเซลล์เยื่อบุผิวสความัสที่ตายแล้ว¹⁾
เครื่องตรวจวินิจฉัยด้วยแสงความละเอียดสูง (HR-OCT): เครื่องมือที่ไม่รุกราน มีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนผ่านอย่างฉับพลันระหว่างเยื่อบุผิวที่หนาและสะท้อนแสงสูงกับเยื่อบุผิวปกติ ความหนาของเยื่อบุผิวที่มากกว่า 140 ไมโครเมตรถือเป็นตัวบ่งชี้ที่อาจเป็นเนื้องอก มีประโยชน์ในการแยกชนิดที่ลุกลามและไม่ลุกลาม¹⁾
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในสิ่งมีชีวิต (In vivo confocal microscopy): มีประโยชน์ในการแยกรอยโรคที่เยื่อบุผิวและใต้เยื่อบุผิว¹⁾
เซลล์วิทยาแบบประทับ (Impression cytology) และเซลล์วิทยาแบบขูด (Exfoliative cytology): รุกรานน้อยแต่มีข้อจำกัดในการประเมินความลึกของการลุกลาม¹⁾
กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (UBM): ใช้ในการประเมินการลุกลามของลิมบัสกระจกตา
การค้นหาการแพร่กระจาย: การคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณหน้าใบหูเป็นพื้นฐาน ในเนื้องอกที่กว้างขวาง จะทำการตรวจ scintigraphy ด้วย gallium และ FDG-PET เพื่อค้นหาทั่วร่างกาย

การตัดชิ้นเนื้อ (มาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยที่แน่นอน)

การแยกทางคลินิกระหว่างเนื้องอกเยื่อบุผิวในเยื่อบุตา (Conjunctival intraepithelial neoplasia) และมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม (Invasive squamous cell carcinoma) เป็นเรื่องยาก ดังนั้นจึงต้องทำการตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนเสมอ¹⁾

การตัดชิ้นเนื้อแบบตัดออก (Excisional biopsy): สำหรับเนื้องอกที่ลิมบัสกระจกตาที่มีขนาดน้อยกว่า 4 ชั่วโมงนาฬิกาหรือเส้นผ่านศูนย์กลางฐานน้อยกว่า 15 มม.
การตัดชิ้นเนื้อแบบกรีด (Incisional biopsy): สำหรับเนื้องอกที่ใหญ่กว่าเพื่อการประเมินเบื้องต้นก่อนการผ่าตัดกว้าง

การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาขึ้นอยู่กับการตรึงด้วยฟอร์มาลิน 10-20% การฝังพาราฟิน และการย้อม HE

การจัดระยะ (การจำแนก TNM ตาม AJCC ฉบับที่ 8)

ระยะของโรคตามการจำแนก TNM แสดงไว้ด้านล่าง¹⁾

ระยะ	คำจำกัดความ
ระยะ 0	Tis, N0, M0 (มะเร็งระยะเริ่มต้น)
ระยะ I	T1, N0, M0 (ไม่มีการลุกลามไปยังโครงสร้างข้างเคียง)
ระยะ II	T2, N0, M0 (ลุกลามไปยังกระจกตา, ฟอร์นิกซ์, คารันเคิล, ตาขาว หรือลูกตา)
ระยะ III	T3, N0, M0 หรือ any T, N1, M0 (ลุกลามไปยังเบ้าตา, โพรงอากาศข้างจมูก, เปลือกตา หรือแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ)
ระยะ IV	any T, any N, M1 (มีการแพร่กระจายไปไกล)

การวินิจฉัยแยกโรค

ต้อเนื้อ, ต้อเนื้อสีเหลือง, ภาวะเสื่อมของ Salzmann, แกรนูโลมาหนอง, papilloma, ปาน, มะเร็งต่อมไขมัน, มะเร็งผิวหนังชนิดไม่มีเม็ดสี, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เยื่อบุตา, keratoacanthoma¹⁾

Q สามารถแยกความแตกต่างทางคลินิกระหว่างเนื้องอกเยื่อบุผิวภายในเยื่อบุตาและมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลามได้หรือไม่?

การแยกความแตกต่างทางคลินิกระหว่างเนื้องอกเยื่อบุผิวภายในเยื่อบุตาและมะเร็งเซลล์สความัสเป็นเรื่องยาก และการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน เครื่องตรวจวัดแสงคลื่นความถี่สูงมีประโยชน์ในการแยกชนิดลุกลามและไม่ลุกลาม¹⁾ แต่การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายขึ้นอยู่กับการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัดรักษา (ทางเลือกแรก)

การตัดก้อนเนื้องอกออกทั้งหมดเป็นทางเลือกแรก

ขั้นตอนการผ่าตัดในญี่ปุ่น

ตัดก้อนเนื้องอกโดยมีขอบปลอดภัย 2-3 มม. จากขอบเนื้องอก
ในกรณีที่ขอบเขตไม่ชัดเจน ให้ยืนยันขอบลบด้วยการตรวจทางพยาธิวิทยาอย่างรวดเร็วระหว่างผ่าตัด
เนื้องอกมักจะสามารถลอกออกจากกระจกตาและตาขาวได้ด้วยเครื่องมือปาด
เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ให้ทา Mitomycin C 0.04% บนบริเวณที่ตัดหรือจี้เย็นที่ขอบตัด
เมื่อตัดเกินครึ่งหนึ่งของเส้นรอบวงของลิมบัสกระจกตา ให้ทำการปลูกถ่ายเยื่อบุกระจกตา (การสร้างเยื่อบุกระจกตา/การปลูกถ่ายลิมบัส)
หากการตัดเยื่อบุตาลูกตาและเยื่อบุตาเปลือกตากว้าง ให้ทำการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ

วิธีไม่สัมผัสของ Shields

ตัดก้อนเนื้องอกออกเป็นชิ้นเดียวโดยรวมขอบที่ปราศจากเนื้องอกด้วยตาเปล่าอย่างน้อย 4 มม.
ทำการจี้เย็นที่ขอบตัดด้วยวิธี “แช่แข็งสองครั้ง-ละลายช้า”
การกำจัดส่วนกระจกตา: หยดแอลกอฮอล์ปราศจากน้ำเป็นเวลา 1 นาที (อย่างน้อย 1 มม. นอกขอบเนื้องอกที่มองเห็น)
หากมีการแทรกซึมของตาขาว ให้ทำการตัดตาขาวแบบชั้น

การสร้างใหม่เลือกจาก การเย็บเยื่อบุตาปฐมภูมิ การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ หรือการปลูกถ่ายเยื่อบุตาตนเอง

การรักษาโดยการผ่าตัด

ทางเลือกแรก: การตัดออกทั้งหมดด้วยวิธีไม่สัมผัส ขอบ ≥4 มม.

การจี้เย็น: ใช้วิธีแช่แข็งสองครั้ง-ละลายช้าที่ขอบตัด

การสร้างใหม่: เลือกจาก การเย็บเยื่อบุตาปฐมภูมิ การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ หรือการปลูกถ่ายเยื่อบุตาตนเอง

การผ่าตัดขยาย: การนำลูกตาออกสำหรับการแทรกซึมในลูกตา การนำเนื้อเยื่อเบ้าตาออกสำหรับการแทรกซึมเบ้าตา

การรักษาด้วยยา (เคมีบำบัดเฉพาะที่)

อินเตอร์เฟียรอน อัลฟา-2บี: ยาหยอดตาหรือฉีดใต้เยื่อบุตา พิษต่ำและทนได้ดี

ไมโตมัยซิน ซี: ยาหยอดตา 0.04% ใช้เป็นยาเสริมก่อนหรือหลังผ่าตัด

5-ฟลูออโรยูราซิล: เคมีบำบัดเฉพาะที่ การรักษาหลักหรือเสริม

ซิโดโฟเวียร์: หนึ่งในทางเลือกของเคมีบำบัดเฉพาะที่

รายละเอียดการรักษาด้วยยา (เคมีบำบัดเฉพาะที่)

เคมีบำบัดเฉพาะที่ใช้เป็นการรักษาหลักหรือเสริม รอบปกติคือ “ให้ยา 1 สัปดาห์ หยุด 1 สัปดาห์”

ในญี่ปุ่น มีรายงานการรักษาเนื้องอกให้หายขาดด้วยยาหยอดตาไมโตมัยซิน ซี ความเข้มข้นต่ำ หรือ 5-ฟลูออโรยูราซิล อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่ามีประโยชน์เฉพาะกับรอยโรคภายในเยื่อบุผิวเท่านั้น และอัตราการกลับเป็นซ้ำในระยะยาวและภาวะแทรกซ้อนยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างเพียงพอ

อินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี ใช้เป็นยาหยอดตาหรือฉีดใต้เยื่อบุตา มีพิษน้อยกว่าและทนได้ดีกว่าไมโตมัยซิน ซี และ 5-ฟลูออโรยูราซิล แต่มีต้นทุนสูง

การรักษาเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง

ติ่งเนื้อในเด็ก: แนะนำให้จี้เย็น (cryocoagulation) ร่วมกับการตัดออกแบบไม่สัมผัส การตัดออกไม่หมดมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำแบบลุกลาม ทางเลือกอื่น: อินเตอร์เฟอรอน อัลฟา, ซิเมทิดีน รับประทาน, เคมีบำบัดเฉพาะที่ด้วยไมโตมัยซิน ซี 0.02%
ติ่งเนื้อในผู้ใหญ่: การตัดออกโดยการผ่าตัด + จี้เย็น
โรคเคราตินผิดปกติภายในเยื่อบุผิวชนิดไม่ร้ายแรงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม: หากมีอาการ ให้ใช้น้ำตาเทียมและยาหยอดตาสเตียรอยด์ระยะสั้น รอยโรคขนาดใหญ่: ตัดออก + ปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ
ถุงน้ำเยื่อบุผิว: หากไม่มีอาการ ให้สังเกตอาการ หากมีขนาดใหญ่ ให้ตัดออกทั้งหมด + เย็บปิดแผลปฐมภูมิ

การรักษาเพิ่มเติมสำหรับเนื้องอกชนิดร้ายแรง (มะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม)

โดยทั่วไปมีความไวต่อรังสีสูง ในกรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้หรือมีการลุกลามไปที่เปลือกตา ให้ใช้การฉายรังสีหลังผ่าตัดร่วมด้วย
การฉายรังสีปริมาณต่ำด้วยสตรอนเชียม-90 ก็ใช้เช่นกัน

การพยากรณ์โรค

การแพร่กระจายพบได้น้อยและการพยากรณ์โรคในแง่ของชีวิตดี อัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ของมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลามรายงานไว้ที่ 5% และอัตราการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาคที่ 2% ¹⁾ ในทางกลับกัน อัตราการเสียชีวิตของมะเร็งเซลล์สความัสที่ไม่ได้รับการรักษาอยู่ที่ 8-24% และการลุกลามเข้าสู่เบ้าตาเกิดขึ้นในประมาณ 10% ของกรณี ¹⁾

Q มีวิธีการรักษาอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัดหรือไม่?

การใช้เคมีบำบัดเฉพาะที่ เช่น ไมโตมัยซิน ซี, 5-ฟลูออโรยูราซิล และอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี เป็นการรักษาหลักหรือการรักษาเสริม อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่ามีประโยชน์เฉพาะในรอยโรคภายในเยื่อบุผิว ¹⁾ และผลลัพธ์ระยะยาวและภาวะแทรกซ้อนยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด การฉายรังสีใช้เป็นเสริมในกรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้หรือมีการลุกลามไปที่เปลือกตา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กายวิภาคและเนื้อเยื่อวิทยาของเยื่อบุตา

เยื่อบุตาประกอบด้วยสามส่วน: เยื่อบุตาส่วนลูกตา, เยื่อบุตาส่วนโค้ง, และเยื่อบุตาส่วนเปลือกตา บริเวณพิเศษ ได้แก่ รอยพับรูปพระจันทร์เสี้ยว (ส่วนที่เหลือของเยื่อกะพริบ) และหัวตาดำ (โครงสร้างเยื่อบุตาและผิวหนัง)

เยื่อบุผิวประกอบด้วย 5 ชั้นที่ไม่มีการสร้างเคราติน ใกล้ลิมบัสกระจกตาเป็นรูปทรงกระบอก ที่ส่วนโค้งเป็นรูปสความัส
เซลล์กุณโฑอยู่ในชั้นในและหลั่งชั้นเมือกของน้ำตา
สโตรมาประกอบด้วยชั้นอะดีนอยด์ผิวเผิน (พัฒนาหลังคลอด 3 เดือน) และชั้นเส้นใยลึก
เนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อเมือก (MALT): ลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ระหว่างเซลล์เยื่อบุผิว

กลไกการเกิดมะเร็งจากรังสีอัลตราไวโอเลตและความผิดปกติระดับโมเลกุล

การได้รับรังสี UV → การกลายพันธุ์ของยีน p53 → การกลายพันธุ์ของโปรตีนควบคุมเชิงซ้อน → การเกิดมะเร็งเป็นกลไกหลัก ¹⁾

ความผิดปกติระดับโมเลกุลที่เกี่ยวข้องมีดังนี้ ¹⁾:

การกลายพันธุ์ของโปรโมเตอร์ TERT (telomerase reverse transcriptase)
ADAM3 (เกี่ยวข้องโดยเฉพาะในรอยโรคระดับสูง)
การแสดงออกมากเกินไปของเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก-9 และเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก-11
การแสดงออกมากเกินไปของคลัสเตอริน (เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งของเยื่อบุผิวผิวตาดำ)

มะเร็งเซลล์สความัสเชื่อว่ามีต้นกำเนิดจากเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสของกระจกตา ¹⁾

พยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ

เนื้องอกในเยื่อบุผิวเยื่อบุตา (รอยโรคก่อนมะเร็ง)

เนื้องอกในเยื่อบุผิวเยื่อบุตาระดับเล็กน้อย: ส่วนหนึ่งของเยื่อบุผิวผิวถูกแทนที่ด้วยเซลล์ผิดปกติที่ขาดการเจริญเติบโตตามปกติ

เนื้องอกในเยื่อบุผิวเยื่อบุตาระดับรุนแรง: เยื่อบุผิวทุกชั้นถูกแทนที่ด้วยเซลล์ผิดปกติที่ขาดการเจริญเติบโต เซลล์เยื่อบุผิวสูญเสียขั้วและแสดงความผิดปกติของเซลล์ตลอดทุกชั้น

เยื่อฐานยังคงปกติ: นี่คือความแตกต่างที่สำคัญกับมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม

มะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม

การทะลุเยื่อฐาน: เซลล์มะเร็งเซลล์สความัสชนิดร้ายเจริญผ่านเยื่อฐานเข้าไปในสโตรมา ¹⁾

ลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา: เซลล์หนาตัวขึ้นแสดงความผิดปกติของเซลล์และภาพการแบ่งตัวแทรกซึมเข้าไปในชั้นเนื้อเยื่อ propria

มะเร็งเมือกเอพิเดอร์มอยด์: ชนิดย่อยที่รุกรานของมะเร็งเซลล์สความัส พบมากในผู้สูงอายุ มีส่วนประกอบของถุงน้ำสีเหลืองจากเซลล์ที่หลั่งเมือก ¹⁾

พยาธิวิทยาเนื้อเยื่อของเนื้องอกชนิดไม่ร้าย มีดังนี้:

ติ่งเนื้อ: ส่วนยื่น papillary ที่มีหลอดเลือด, เยื่อบุผิวชนิด acanthotic ที่เจริญ proliferative โดยมี keratinization เล็กน้อย
ภาวะเยื่อบุผิวเจริญเกินเทียม: Acanthosis ชัดเจน, hyperkeratosis และ parakeratosis ไม่มีความผิดปกติของเซลล์
โรค dyskeratosis ในเยื่อบุผิวชนิดไม่ร้ายทางพันธุกรรม: เยื่อฐาน intact, stromal congestion, acanthosis และ foci ของ hyperkeratosis

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

การรักษาด้วยยาต้าน VEGF

มีการรายงานการใช้ bevacizumab และ ranibizumab กับรอยโรคที่เยื่อบุตา ¹⁾

ตามการทบทวนของ Tsatsos และคณะ การศึกษาโดยใช้ ranibizumab (1.25-2.5 มก. ฉีดใต้เยื่อบุตา 1-2 ครั้งต่อเดือน) พบว่ามีการหายไปอย่างสมบูรณ์ 34% และหายไปบางส่วน 66% โดยไม่พบการกลับเป็นซ้ำในช่วงติดตามผล 6 เดือน ¹⁾ Bevacizumab มีแนวโน้มดีสำหรับรอยโรคที่เยื่อบุตา แต่ผลต่อรอยโรคที่กระจกตายังไม่ทราบ และมีความเสี่ยงต่อการหายของเยื่อบุกระจกตาล่าช้า ทั้งสองอย่างจำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่

การฉายรังสีรักษา

การฉายรังสีจากภายนอก (EBRT): การฉายรังสีด้วยโปรตอนหรืออิเล็กตรอน มีประโยชน์ในการหลีกเลี่ยงการตัดลูกตาในกรณีเนื้องอกขนาดใหญ่หรือมีการลุกลามเข้าในลูกตา ¹⁾
การรักษาด้วยโปรตอนหลังผ่าตัด: มีรายงานว่าช่วยลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเซลล์สความัส ¹⁾
การฝังแร่รักษา: Sr-90, I-125, Ru-106 มีรายงานการควบคุมเนื้องอกที่ดีแม้ในกรณีที่มีขอบผ่าตัดเป็นบวก ¹⁾

การรักษาด้วยแสงไดนามิก

ตามการทบทวนของ Tsatsos และคณะ การศึกษานำร่องโดยใช้ verteporfin และเลเซอร์รายงานการหายไปของเนื้องอก 100% และไม่มีการกลับเป็นซ้ำในมะเร็งเซลล์สความัสที่เยื่อบุตา ¹⁾ ต้นทุนสูง ความจำเป็นในการฝึกอบรมเฉพาะทาง และการเข้าถึงยากเป็นความท้าทายในการแพร่หลาย

วัคซีน HPV

มีรายงานผู้ป่วยที่แสดงผลอย่างมีนัยสำคัญของวัคซีน HPV ต่อเนื้องอกเยื่อบุผิวในเยื่อบุตาที่เป็นบวกต่อ HPV ชนิด 16 จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อยืนยัน

8. เอกสารอ้างอิง

Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.