มะเร็งเนื้อร้ายของเยื่อบุตา (Conjunctival Malignant Melanoma)

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เยื่อบุตาเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเซลล์เมลาโนไซต์ของเยื่อบุตา อุบัติการณ์มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น
ประมาณ 60-75% เกิดจาก Primary Acquired Melanosis (PAM)
รอยโรคสีน้ำตาลดำนูนขึ้น มีหลอดเลือดของเนื้องอกมากมาย ชนิดไม่มีเม็ดสีอาจถูกวินิจฉัยผิดเป็นมะเร็งเซลล์สความัส
การตัดออกทางศัลยกรรมทั้งหมด (เทคนิคไม่สัมผัส) และการจี้เย็นเป็นพื้นฐานของการรักษา การให้ MMC เฉพาะที่ระหว่างและหลังผ่าตัดก็มีประสิทธิภาพ
การกลายพันธุ์ของ BRAF, NF1 และ NRAS เป็นตัวขับเคลื่อนหลัก คล้ายคลึงทางพันธุกรรมกับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา
ความหนาของเนื้องอก >2 มม. รอยโรคที่คารันเคิล และชนิดเป็นก้อนเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
อัตราการรอดชีวิตเฉพาะโรค 5 ปีประมาณ 82.9% แต่การพยากรณ์โรคไม่ดีในกรณีที่มีการแพร่กระจาย

1. มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของเยื่อบุตาคืออะไร

มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายปฐมภูมิของเยื่อบุตาเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเมลาโนไซต์ของเยื่อบุตา พบได้บ่อยในตะวันตกแต่พบน้อยในญี่ปุ่น มักเกิดจาก Primary Acquired Melanosis (PAM)

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ทั่วโลกอยู่ที่ 0.3-0.8 ต่อล้านคนต่อปี สูงที่สุดในยุโรปเหนือและอเมริกาเหนือ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา ในสหรัฐอเมริกาคาดว่ามีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 130 รายต่อปี ในยุโรปประมาณ 320 ราย ⁸⁾ อุบัติการณ์ที่ปรับตามอายุในคนเอเชียต่ำที่ 0.15 ต่อล้านคนต่อปี พบมากที่สุดในคนผิวขาว (91.2%) ^{1, 8)}

อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยคือ 55-65 ปี การเริ่มป่วยก่อนอายุ 20 ปีพบน้อยมาก ^{1, 4, 5, 6)} อัตราการรอดชีวิตเฉพาะโรค 5 ปีประมาณ 82.9% และ 10 ปี 69.3% ⁸⁾

การกระจายตามแหล่งกำเนิด:

จาก PAM (Primary Acquired Melanosis): ประมาณ 60-75% (พบมากที่สุด)
เกิดใหม่ (de novo): ประมาณ 19%
จากปานเยื่อบุตา: 7-20%

เนื่องจากเยื่อบุตาส่วนลูกตาถูกแสงอัลตราไวโอเลตโดยตรง มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของเยื่อบุตาเป็นมะเร็งเมลาโนมาของเยื่อเมือกชนิดเดียวที่เชื่อมโยงกับการได้รับรังสีอัลตราไวโอเลต⁴⁾

Q มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของเยื่อบุตาพบได้น้อยเพียงใด?

อุบัติการณ์ของมะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของเยื่อบุตาอยู่ที่ 0.3–0.8 ต่อล้านคนต่อปี ซึ่งเป็นโรคที่พบได้น้อย แต่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา คนเอเชียมีความเสี่ยงต่ำกว่าคนผิวขาว โดยรายงานอยู่ที่ 0.15 ต่อล้านคนต่อปี ผู้ป่วยเด็กคิดเป็นเพียง 1% ของมะเร็งเมลาโนมาของเยื่อบุตาทั้งหมด และการเกิดในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 20 ปีพบได้น้อยมาก

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายทางคลินิกของส่วนหน้าตาโดยทั่วไปของมะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของเยื่อบุตา (รอยโรคที่ลิมบัส ฟอร์นิกซ์ และคารันเคิล)

Koç İ, Kiratlı H. Current Management of Conjunctival Melanoma Part 1: Clinical Features, Diagnosis and Histopathology. Turk J Ophthalmol. 2020;50(5):293-303. Figure 1. PMCID: PMC7610047. License: CC BY.

A) มะเร็งเมลาโนมาของเยื่อบุตาที่ลิมบัส มีรอยโรคสีเข้มนูนร่วมกับหลอดเลือดเลี้ยงที่อุดมสมบูรณ์ B) มะเร็งเมลาโนมาที่ลิมบัสขนาดใหญ่ที่เกิดบนพื้นหลังของ PAM แบบกระจาย C) มะเร็งเมลาโนมาที่อยู่เฉพาะที่ในฟอร์นิกซ์ D) ภาพถ่ายส่วนหน้าตาแสดงมะเร็งเมลาโนมาที่ลามไปถึงคารันเคิลและรอยพับกึ่งจันทรา สอดคล้องกับตำแหน่งที่เกิดและรูปแบบทางคลินิกของมะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของเยื่อบุตาที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์เนื่องจากมีรอยโรคสีเข้มใหม่หรือสังเกตเห็นรอยโรคเดิมมีขนาดใหญ่ขึ้น
รู้สึกเป็นจุดหรือก้อน ระคายเคือง ปวด⁸⁾
คัน ตาพร่า การมองเห็นลดลง (ในกรณีที่มีการลุกลามเข้าไปในกระจกตา)⁸⁾
บางครั้งมีเลือดออกเมื่อสัมผัส⁴⁾
อาจไม่มีอาการและพบโดยบังเอิญจากการตรวจตามปกติ³⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ทางคลินิก รอยโรคเป็นก้อนนูนสีน้ำตาลดำบนเยื่อบุตาลูกตาหรือเยื่อบุตาเปลือกตา โดยมีหลอดเลือดจำนวนมากมายังเนื้องอก

มะเร็งเมลาโนมาชนิดมีสี (70%)

ตำแหน่งที่พบบ่อย: ประมาณ 90% เกิดขึ้นที่เยื่อบุลูกตาส่วน bulbar, 63% อยู่บริเวณ quadrant ข้างขมับ ^{4, 6)}

ลักษณะภายนอก: รอยโรคแบบนูนขึ้น สีน้ำตาลดำถึงน้ำตาล ร่วมกับมีหลอดเลือดเลี้ยงจำนวนมาก (feeder vessels) มายังเนื้องอก

ความสัมพันธ์กับตาขาว: อาจพบการยึดติดกับตาขาว ระยะห่างเฉลี่ยจากเนื้องอกถึงขอบกระจกตา 2 มม., 61% ถึงขอบกระจกตา ²⁾

มะเร็งผิวหนังชนิดไม่มีเม็ดสี (30%)

ลักษณะภายนอก: ก้อนสีชมพูถึงแดง มีเม็ดสีน้อยมากหรือไม่มีเลย

ความเสี่ยงในการวินิจฉัยผิด: มักถูกวินิจฉัยผิดเป็นมะเร็งเซลล์สความัสหรือก้อนเยื่อบุลูกตาสีแดงอื่นๆ ³⁾

การพยากรณ์โรค: รอยโรคที่มีเม็ดสีน้อยหรือไม่มีเม็ดสีอาจสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

การประเมินด้วยภาพ:

เครื่องตรวจวินิจฉัยด้วยแสงช่วงหน้าตัด (AS-OCT): แสดงเป็นรอยโรคที่มีการสะท้อนแสงสูง สามารถประเมินเยื่อโบว์แมน ²⁾
กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM): วัดความหนาของเนื้องอกและตรวจสอบการลุกลามเข้าตาขาว ³⁾

Q มีมะเร็งผิวหนังเยื่อบุลูกตาที่ไม่มีเม็ดสีหรือไม่?

มี ประมาณ 30% ของมะเร็งผิวหนังเยื่อบุลูกตาเป็นชนิดไม่มีเม็ดสี (amelanotic) ปรากฏเป็นก้อนสีชมพูถึงแดง เนื่องจากมีลักษณะคล้ายกับมะเร็งเซลล์สความัสและชนิดอื่นๆ จึงมักถูกวินิจฉัยผิดทำให้การวินิจฉัยล่าช้า การตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับก้อนเยื่อบุลูกตาที่น่าสงสัย

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

ปัจจัยต่อไปนี้สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการแพร่กระจายและการเสียชีวิต^{1, 4, 5, 6, 8)}.

ความหนาของเนื้องอก >2 มม.: HR 1.20 ต่อการเพิ่มขึ้น 1 มม.
การบุกลึก: HR 2.35
การบุกรุกท่อน้ำเหลือง: HR 7.49
การเกิดแผล: HR 7.01
เนื้องอก T3: HR 17.44
มะเร็งผิวหนังชนิดก้อนกลม: RR การแพร่กระจาย 6.00–8.44, RR การเสียชีวิต 25.49–35.49
ตำแหน่งรอยโรค: ฟอร์นิกซ์และเยื่อบุตาที่เปลือกตา > เยื่อบุตาที่ลูกตา รอยโรคที่คารันเคิลมีอัตราการเสียชีวิต 50% ใน 3 ปี พยากรณ์โรคแย่ที่สุด
การบุกรุกเบ้าตา
การตัดออกไม่สมบูรณ์: ประมาณ 49.3% ของกรณีที่ตัดออกไม่สมบูรณ์เกิดการกลับเป็นซ้ำ
มะเร็งผิวหนังชนิดมีเม็ดสีน้อยหรือไม่มีเม็ดสี
การสร้างท่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก³⁾

การจำแนกระยะ AJCC และอัตราการเสียชีวิตใน 5 ปี

การจำแนกระยะ AJCC (คณะกรรมการร่วมโรคมะเร็งแห่งสหรัฐอเมริกา) มีความสัมพันธ์อย่างมากกับการพยากรณ์โรค¹⁾.

ระยะ	อัตราการเสียชีวิตสะสม 5 ปี
cT1	2.5%
cT2	28.6%
cT3	31.6%
cT3c (การลุกลามเข้าสู่เบ้าตา)	100%

อัตราการแพร่กระจายระยะไกลโดยประมาณที่ 5 ปีสำหรับเนื้องอก T3 คือ 42% และอัตราการเสียชีวิตที่ 5 ปีคือ 23%¹⁾.

รูปแบบการแพร่กระจาย

การแพร่กระจายทางน้ำเหลืองเป็นเส้นทางหลัก รอยโรคที่เยื่อบุตาด้านขมับมีแนวโน้มแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหน้าใบหู ส่วนรอยโรคด้านจมูกแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองใต้ขากรรไกร การแพร่กระจายระยะไกล (ทางเลือด) เกิดขึ้นที่สมอง ปอด ตับ ผิวหนัง และต่อมหมวกไต^{6, 1)} การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองตรวจพบใน 15-41% ของผู้ป่วยภายใน 2.3 ปีหลังการวินิจฉัย และการแพร่กระจายทั่วร่างกายเกิดขึ้นใน 9-25% ภายใน 3 ปี แม้ว่าจะตรวจไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง การแพร่กระจายระยะไกลทางเลือดไปยังอวัยวะยังเกิดขึ้นใน 38% ของผู้ป่วย⁶⁾.

Q ปัจจัยใดที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคมากที่สุด?

ความหนาของเนื้องอก (โดยเฉพาะ >2 มม.) ตำแหน่งรอยโรค (ต่อมน้ำตาที่ขอบตาด้านในมีการพยากรณ์โรคแย่ที่สุด) ระยะ AJCC ลักษณะเป็นก้อน การบุกรุกของหลอดเลือดน้ำเหลือง และการลุกลามเข้าสู่เบ้าตาเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดีหลัก ความสมบูรณ์ของการตัดออกก็มีผลอย่างมากเช่นกัน โดยประมาณ 49.3% ของกรณีที่ตัดออกไม่สมบูรณ์เกิดการกลับเป็นซ้ำ กรณีที่ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลเป็นบวกมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): ประเมินลักษณะ รูปร่าง สี ขอบเขต และหลอดเลือดของเนื้องอก
เครื่องตรวจภาพตัดขวางด้วยแสงช่วงหน้าตา (AS-OCT): ประเมินความลึกของรอยโรคและเยื่อโบว์แมน²⁾
กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (UBM): วัดความหนาของเนื้องอกและตรวจสอบการลุกลามเข้าไปในตาขาว³⁾
การพลิกหนังตา: จำเป็นเพื่อตรวจสอบการขยายไปยังเยื่อบุตาเปลือกตาและฟอร์นิกซ์
การตัดชิ้นเนื้อแบบแผนที่ (Map biopsy): ยืนยันขอบเขตของ PAM ทางจุลพยาธิวิทยา

การวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยาและการย้อมสีภูมิคุ้มกัน

เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อ ทางจุลพยาธิวิทยา ประกอบด้วยการเพิ่มจำนวนของเซลล์ขนาดใหญ่ที่มีอัตราส่วนนิวเคลียสต่อไซโทพลาสซึมสูง นิวเคลียสชัดเจน และนิวคลีโอลัสเด่น มีเม็ดสีเมลานิน หากมีเมลานินมาก อาจต้องกำจัดเม็ดสีออกจากชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา

การย้อมสีอิมมูโนฮิสโตเคมีเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอนและการแยกโรค

เครื่องหมาย	ลักษณะ	หมายเหตุ
HMB-45	ให้ผลบวกในเซลล์เมลาโนไซต์	มีประโยชน์ในการวินิจฉัย^{2, 8)}
SOX10	ให้ผลบวกในเซลล์เมลาโนไซต์	ความไวสูง ^{1, 4)}
Melan-A/MART-1	ให้ผลบวกในเซลล์เมลาโนไซต์	เครื่องหมายที่ใช้ทั่วไป ^{3, 5, 6)}
S-100	ให้ผลบวกในเซลล์เมลาโนไซต์	ความไวสูงแต่ความจำเพาะต่ำ ¹⁾
PRAME	ให้ผลบวกในมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา ให้ผลลบในปาน	เครื่องหมายแยกชนิดที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด ⁵⁾
Ki-67	10-15% หรือมากกว่าในมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา	ดัชนีการเพิ่มจำนวน ^{3, 4)}
p16	หายไปในมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา	คงอยู่ในปาน⁵⁾

การค้นหาทั่วร่างกาย

ในกรณีที่ยืนยันว่าเป็นมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา จำเป็นต้องมีการประเมินทั่วร่างกายอย่างเป็นระบบ

PET/CT: เพื่อค้นหาการแพร่กระจายทั่วร่างกาย^{1, 8)}
MRI สมองและเบ้าตา^{1, 4)}
อัลตราซาวนด์ช่องท้อง เอกซเรย์ทรวงอก^{6, 4)}
การคลำต่อมน้ำเหลือง (ก่อนหู ใต้ขากรรไกร คอ): ทุกครั้งที่มาตรวจผู้ป่วยนอก
อัลตราซาวนด์ต่อมน้ำเหลืองที่คอ: ปีละครั้ง (ในกรณีรุนแรง)⁶⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

ปานเยื่อบุตา (PAM): รอยโรคแต่กำเนิดที่มีถุงน้ำ
เมลาโนซิสปฐมภูมิที่ได้มา (PAM): รอยโรคสีแบน เปลี่ยนแปลงขึ้นลง
มะเร็งเซลล์สความัสเยื่อบุตา: การแยกจากมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาที่ไม่มีสีมีความสำคัญเป็นพิเศษ³⁾
การสร้างเม็ดสีตามเชื้อชาติและการสร้างเม็ดสีจากภายนอก

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัดเอาเนื้องออกรวมถึงเนื้อเยื่อรอบข้างเป็นพื้นฐาน การให้ยา MMC และ interferon α-2b เฉพาะที่ระหว่างและหลังผ่าตัดก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน ในกรณีที่เนื้องอกกระจายเป็นบริเวณกว้างและมีการลุกลามใต้เยื่อบุตาอย่างมีนัยสำคัญ อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเอาสิ่งในเบ้าตาออก

การผ่าตัดรักษา

ขอบเขตการตัด: ตัดเนื้องอกออกทั้งหมดโดยมีขอบปลอดภัย 3–5 มม.^{4, 8)}

เทคนิคไม่สัมผัส: หลีกเลี่ยงการสัมผัสเนื้องอกโดยตรงด้วยเครื่องมือเพื่อป้องกันการกระจายของเซลล์เนื้องอก^{4, 8)}

เทคนิคแห้ง: ตัดออกโดยไม่ใช้น้ำยาล้าง (BSS)

กรณีที่มีการลุกลามของกระจกตา: ลอกเยื่อบุกระจกตาด้วยแอลกอฮอล์ + ตัดออกเป็นชิ้นเดียวด้วยมีดฮอกกี้²⁾

การผ่าตัดเอาสิ่งในเบ้าตาออก: เหมาะสำหรับกรณีที่แพร่กระจายเป็นบริเวณกว้างและกลับเป็นซ้ำ (กรณีลุกลาม)

การควักลูกตาออก: เหมาะสำหรับกรณีที่มีการลุกลามเข้าไปในลูกตา

การรักษาเสริม

การจี้เย็น: ทำที่ฐานและขอบของรอยตัดด้วยวิธีแช่แข็งสองครั้ง ยกเยื่อบุตาขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของตาขาว³⁾

เคมีบำบัดเฉพาะที่ด้วย MMC:

ระหว่างผ่าตัด: วาง microsponge MMC 0.02% นาน 180 วินาที²⁾
หลังผ่าตัด: ยาหยอดตา MMC 0.02% 4 ครั้ง/วัน × 7 วัน × 3 รอบ²⁾

IFNα-2b: ทางเลือกแทน MMC ที่ไม่ทำให้เกิดความเสียหายต่อสเต็มเซลล์ลิมบัส³⁾

การฉายรังสีรักษา: การฝังแร่หรือการฉายรังสีจากภายนอก ³⁾

การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล: พิจารณาเมื่อความหนาของเนื้องอก >2 มม. ⁷⁾

การสร้างพื้นผิวใหม่

สำหรับการสร้างเยื่อบุตาขึ้นใหม่หลังการตัดออกกว้าง ใช้วิธีการดังต่อไปนี้ ^{4, 5)}.

การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ: มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ต้านการเกิดพังผืด และต้านการสร้างเส้นเลือดใหม่
การปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปาก
การปลูกถ่ายเยื่อบุตาจากตาข้างตรงข้าม

ผลข้างเคียงหลักของยาหยอดตา MMC: ผลข้างเคียงเล็กน้อย ได้แก่ การระคายเคืองเฉพาะที่ ตาแดง น้ำตาไหล แพ้ยา เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบ และการสึกกร่อนของกระจกตา ผลข้างเคียงรุนแรง ได้แก่ การตีบของจุดน้ำตา ต้อกระจก เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบเรื้อรัง และภาวะเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสล้มเหลว (สูงถึง 12%) ³⁾.

อัตราการกลับเป็นซ้ำ: ยังคงสูง 26-60% ใน 5 ปี และ 31-66.4% ใน 10 ปี ³⁾ ดังนั้นการติดตามผลระยะยาวจึงเป็นสิ่งจำเป็น หลังการผ่าตัด จำเป็นต้องตรวจตาเป็นประจำตลอดชีวิต

Q เทคนิคไม่สัมผัส (no-touch technique) คืออะไร?

เป็นเทคนิคที่เนื้องอกถูกตัดออกโดยไม่สัมผัสโดยตรงกับเครื่องมือในระหว่างการผ่าตัด และในสภาพแวดล้อมที่แห้งโดยไม่ใช้น้ำยาล้าง (BSS) เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอก (การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่หรือการแพร่กระจาย) เนื้องอกถูกตัดออกทั้งหมดเป็นก้อนเดียวโดยมีขอบปลอดภัย 3-5 มม. เพื่อลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำจากการตัดออกไม่หมด เทคนิคนี้แตกต่างโดยพื้นฐานจากการตัดออกทั่วไปในการลดการแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกไปยังเยื่อบุตา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความคล้ายคลึงทางพันธุกรรมกับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา

มะเร็งเยื่อบุตาเมลาโนมามีความคล้ายคลึงทางพันธุกรรมกับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา ไม่ใช่มะเร็งยูเวียลเมลาโนมา การกลายพันธุ์ที่ขับเคลื่อนที่เกี่ยวข้องกับรังสียูวี (การเปลี่ยน C>T) ที่สำคัญ ได้แก่ BRAF, NF1 และ RAS เครื่องหมายของมะเร็งยูเวียลเมลาโนมา (BAP1, GNAQ, GNA11, SF3B1) เป็นลบในมะเร็งเยื่อบุตาเมลาโนมา ¹⁾.

การกลายพันธุ์ของโมเลกุลหลัก

ในการศึกษาโดย Lally et al. (2022) จาก 101 ราย พบการกลายพันธุ์ความถี่สูง 4 ชนิด ¹⁾.

การกลายพันธุ์ NF1 (33-50%)

ความถี่: การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุด

การพยากรณ์โรค: การกลายพันธุ์ NF1 เพียงอย่างเดียวสัมพันธ์กับอัตราการแพร่กระจายต่ำที่ 2 และ 5 ปี

ลักษณะ: สามารถอยู่ร่วมกับการกลายพันธุ์ BRAF มักอยู่ร่วมกับการกลายพันธุ์ ATRX ⁸⁾.

การกลายพันธุ์ BRAF (29-46%)

ความถี่: การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง การกลายพันธุ์ V600E คิดเป็น 80-90%

การกระจาย: พบได้บ่อยในมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของเยื่อบุลูกตาบริเวณลูกตา (บริเวณที่โดนแสงแดด) ⁴⁾.

การพยากรณ์โรค: ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการแพร่กระจายหรือการเสียชีวิต เป็นเป้าหมายของการรักษาแบบมุ่งเป้า (ยาที่ยับยั้ง BRAF)

การกลายพันธุ์ NRAS (11-26%)

ความถี่: การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยเป็นอันดับสาม

การพยากรณ์โรค: เพิ่มความเสี่ยงของการแพร่กระจายและการเสียชีวิต โดยเฉพาะความเสี่ยงเสียชีวิตสูงขึ้นประมาณ 5 เท่า ¹⁾.

ลักษณะ: แยกกันกับการกลายพันธุ์ BRAF (ไม่เกิดร่วมกัน)

การกลายพันธุ์ ATRX (25%)

ความถี่: การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยเป็นอันดับที่สี่

การพยากรณ์โรค: คล้ายกับการกลายพันธุ์ NF1 สัมพันธ์กับอัตราการแพร่กระจายต่ำใน 2 ปีและ 5 ปี

ลักษณะ: มักเกิดร่วมกับการกลายพันธุ์ NF1⁸⁾

การกลายพันธุ์บริเวณโปรโมเตอร์ TERT

การกลายพันธุ์บริเวณโปรโมเตอร์ TERT (c.-124C>T) ส่งผลต่อเอนไซม์ telomerase reverse transcriptase และมีรายงานความสัมพันธ์กับมะเร็งเยื่อบุตาชนิดแพร่กระจาย^{1, 8, 6)} นอกจากนี้ยังตรวจพบใน PAM ที่มีความผิดปกติของเซลล์ระดับปานกลางถึงรุนแรง (ประมาณ 8%) ซึ่งบ่งชี้ถึงลักษณะของมะเร็งชนิด in situ⁶⁾ และยังแสดงให้เห็นความสัมพันธ์กับภาระการกลายพันธุ์ของเนื้องอกที่สูง⁴⁾ พบการกลายพันธุ์ TERT ในมะเร็งเยื่อบุตา 32-64% และความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคกำลังได้รับความสนใจ⁸⁾

สภาพแวดล้อมจุลภาคของภูมิคุ้มกันเนื้องอก

มีการยืนยันการแสดงออกของ PD-L1 สูงและชนิดย่อยของการถอดรหัสที่มียีนที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันจำนวนมาก ซึ่งเป็นพื้นฐานทางเหตุผลสำหรับการใช้ยา checkpoint inhibitor ข้อมูลของ BRAF inhibitor, MEK inhibitor และ PD-L1 inhibitor มีแนวโน้มที่ดีแต่ยังมีจำกัดในปัจจุบัน

Chou et al. (2023) วิเคราะห์โปรไฟล์โมเลกุลของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุตาชนิด T3c ในชายอายุ 94 ปี พบการกลายพันธุ์ NF1 และการกลายพันธุ์โปรโมเตอร์ TERT (c.-124C>T, VAF 31.4%) โดย BRAF, NRAS และ cKIT เป็นลบทั้งหมด การรวมกันของการกลายพันธุ์ NF1 และ NRAS ลบถูกพิจารณาว่าเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดการดำเนินโรคที่ดีโดยไม่มีการแพร่กระจาย¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ยา checkpoint inhibitor ทางภูมิคุ้มกัน

ยา PD-1 inhibitor (pembrolizumab, nivolumab) และ CTLA-4 inhibitor (ipilimumab) ได้ถูกทดลองใช้ในมะเร็งเยื่อบุตาชนิดแพร่กระจายและชนิดลุกลามเฉพาะที่^{4, 8)}

รายงานสำคัญ Sagiv et al. (2018) รายงานการรักษาด้วย PD-1 inhibitor ด้วย pembrolizumab หรือ nivolumab ใน 5 ราย โดยบางรายตอบสนองอย่างสมบูรณ์⁸⁾ การทดลองระยะที่ 2 โดยใช้ axitinib + nivolumab (ในมะเร็งเยื่อเมือกชนิดแพร่กระจายขั้นสูงที่ไม่เคยรักษามาก่อน) กำลังดำเนินอยู่

สูตรการรักษามาตรฐานสำหรับการรักษาทั่วร่างกายของมะเร็งเยื่อบุตาชนิดแพร่กระจายยังไม่ได้รับการกำหนด จำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบคอบในแต่ละกรณี

การรักษาแบบมุ่งเป้า (ยายับยั้ง BRAF, ยายับยั้ง MEK)

ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ BRAF เป็นบวก ได้มีการทดลองใช้ยายับยั้ง BRAF เพียงอย่างเดียว (vemurafenib) หรือการใช้ร่วมกันของยายับยั้ง BRAF/MEK (dabrafenib + trametinib, encorafenib + binimetinib) ^{4, 8)}

ยาเหล่านี้บางชนิดมีรายงานว่ามีผลทำให้ก้อนเนื้องอกเฉพาะที่เล็กลง แต่ส่วนใหญ่เป็นรายงานผู้ป่วยเดี่ยวหรือจำนวนน้อย และผลลัพธ์ระยะยาวมีจำกัด กำลังศึกษาความเป็นไปได้ของผลเสริมฤทธิ์จากการมุ่งเป้าทั้งวิถี MAPK และ AKT พร้อมกัน ³⁾

ความก้าวหน้าในเทคนิคการวินิจฉัยและการจำแนกโมเลกุล

ด้วยการใช้ชุดตรวจอิมมูโนฮิสโตเคมี (PRAME, p16, HMB-45, Ki-67, Cyclin D1) ทำให้สามารถจำแนกรอยโรคที่ก่อนหน้านี้ถือว่า “ไม่แน่นอน” ได้อีกครั้ง ⁵⁾ การกำหนดมาตรฐานสากลของการจำแนก C-MIL (รอยโรคเมลาโนไซต์ในเยื่อบุตา) (WHO ฉบับที่ 5, 2022) ก็กำลังดำเนินการอยู่

Q สามารถใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับมะเร็งเมลาโนมาที่เยื่อบุตาได้หรือไม่?

จากความคล้ายคลึงทางพันธุกรรมกับมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนัง (การกลายพันธุ์ BRAF, NF1, NRAS, การแสดงออกของ PD-L1 สูง) ได้มีการทดลองใช้ยายับยั้ง PD-1 (pembrolizumab, nivolumab), ยายับยั้ง CTLA-4 และยายับยั้ง BRAF ในผู้ป่วยระยะแพร่กระจายและระยะลุกลามเฉพาะที่ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ หลักฐานในปัจจุบันมีจำกัด และยังไม่มีการกำหนดสูตรการรักษามาตรฐาน การรวบรวมข้อมูลขนาดใหญ่ผ่านการศึกษาร่วมกันหลายสถาบันในระดับนานาชาติเป็นเรื่องเร่งด่วน

8. เอกสารอ้างอิง

Chou LT, Lozeau DF, Boyle NS. A rare case of a long-standing, extensive and invasive conjunctival melanoma without systemic metastasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10121375.
Englisch CN, Berger T, Flockerzi F, et al. Conjunctival melanoma with pronounced central corneal invasion: one-year relapse free follow-up. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024; PMC11403272.
Menna F, Tschopp M, Meyer P, et al. A case of conjunctival melanoma presenting as a squamous cell carcinoma. Case Rep Ophthalmol. 2024; PMC11509494.
Okongwu CC, Adewara BA, Olaofe OO, et al. Malignant melanoma of the conjunctiva metastasizing to the submandibular gland. BMC Ophthalmol. 2025; PMC11905526.
Eder A, Milman T, Mudhar HS, et al. Unusual conjunctival melanocytic proliferations: report of five cases and review of the literature. Surv Ophthalmol. 2024; PMC12208716.
Goemaere J, Lauwers N, de Keizer ROB, et al. Bone metastasis in a case of primary acquired melanosis with atypia resulting from conjunctival melanoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC9763362.
Vishnevskia-Dai V, Davidy T, Zloto O. Amelanotic conjunctival melanoma in a child. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC9792290.
Butt K, Hussain R, Coupland SE, Krishna Y. Conjunctival melanoma: a clinical review and update. Cancers. 2023;15(3):922.