कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा

इस रोग के मुख्य बिंदु

• कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा कंजंक्टिवा के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न एक घातक ट्यूमर है, जिसकी घटना दर बढ़ रही है।
• लगभग 60-75% प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस (PAM) से उत्पन्न होते हैं।
• उभरे हुए काले-भूरे रंग के घाव जिनमें प्रचुर ट्यूमर वाहिकाएँ होती हैं। अवर्णी प्रकार को स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा समझ लिया जा सकता है।
• सर्जिकल पूर्ण उच्छेदन (नो-टच तकनीक) और क्रायोथेरेपी उपचार का आधार हैं। ऑपरेशन के दौरान और बाद में MMC का स्थानीय प्रशासन भी प्रभावी है।
• BRAF, NF1 और NRAS उत्परिवर्तन प्रमुख चालक हैं, जो त्वचीय मेलेनोमा के समान आनुवंशिकी दर्शाते हैं।
• ट्यूमर की मोटाई >2 मिमी, कैरुनकल घाव, गांठदार प्रकार खराब पूर्वानुमान के कारक हैं।
• 5 वर्ष की रोग-विशिष्ट जीवित रहने की दर लगभग 82.9% है, लेकिन मेटास्टेसिस के मामलों में पूर्वानुमान खराब होता है।

1. कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा क्या है?

कंजंक्टिवा में उत्पन्न होने वाला मैलिग्नेंट मेलेनोमा कंजंक्टिवा के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न एक घातक ट्यूमर है। यह पश्चिमी देशों में अक्सर देखा जाता है, लेकिन जापान में दुर्लभ है। प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस (PAM) अक्सर इसका पूर्ववर्ती घाव होता है।

महामारी विज्ञान

वैश्विक घटना दर 0.3-0.8 प्रति मिलियन व्यक्ति-वर्ष है, जो उत्तरी यूरोप और उत्तरी अमेरिका में सबसे अधिक है। पिछले 50 वर्षों में इसमें वृद्धि हुई है। संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रति वर्ष लगभग 130 नए मामले और यूरोप में लगभग 320 मामले अनुमानित हैं ⁸⁾। एशियाई लोगों में आयु-समायोजित घटना दर 0.15 प्रति मिलियन प्रति वर्ष कम है, और यह श्वेत लोगों में सबसे आम है (91.2%) ^{1, 8)}।

औसत आयु 55-65 वर्ष है, और 20 वर्ष से कम आयु में होना अत्यंत दुर्लभ है ^{1, 4, 5, 6)}। 5 वर्ष की रोग-विशिष्ट जीवित रहने की दर लगभग 82.9% और 10 वर्ष में 69.3% बताई गई है ⁸⁾।

उत्पत्ति के अनुसार वितरण:

• PAM (प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस) से उत्पन्न: लगभग 60-75% (सबसे आम)
• डी नोवो (नव उत्पन्न): लगभग 19%
• कंजंक्टिवल नेवस से उत्पन्न: 7-20%

कंजंक्टिवल मेलेनोमा एकमात्र म्यूकोसल मेलेनोमा है जिसमें यूवी जोखिम से संबंध सुझाया गया है, क्योंकि बल्बर कंजंक्टिवा सीधे पराबैंगनी किरणों के संपर्क में आता है ⁴⁾।

Q कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा कितनी दुर्लभ बीमारी है?

A

कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा की घटना दर 0.3 से 0.8 प्रति मिलियन व्यक्ति प्रति वर्ष है, जो एक दुर्लभ बीमारी है, लेकिन पिछले 50 वर्षों में इसमें वृद्धि की प्रवृत्ति रही है। एशियाई लोगों में गोरे लोगों की तुलना में जोखिम कम होता है, जो 0.15 प्रति मिलियन व्यक्ति प्रति वर्ष बताया गया है। बाल चिकित्सा मामले सभी कंजंक्टिवल मेलेनोमा का केवल 1% होते हैं, और 20 वर्ष से कम आयु में होना अत्यंत दुर्लभ है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा का प्रतिनिधि पूर्वकाल खंड नैदानिक फोटोग्राफ (लिंबस, फोर्निक्स और कैरुनकल घाव)

Koç İ, Kiratlı H. Current Management of Conjunctival Melanoma Part 1: Clinical Features, Diagnosis and Histopathology. Turk J Ophthalmol. 2020;50(5):293-303. Figure 1. PMCID: PMC7610047. License: CC BY.

A) प्रचुर पोषक वाहिकाओं (फीडर वेसल्स) के साथ लिंबस का रंजित उभरा हुआ घाव, B) फैलाना PAM की पृष्ठभूमि पर उत्पन्न बड़ा लिंबल मेलेनोमा, C) फोर्निक्स में स्थानीयकृत मेलेनोमा, D) कैरुनकल और सेमीलुनर फोल्ड तक फैला मेलेनोमा दर्शाने वाला पूर्वकाल खंड फोटोग्राफ। यह पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में चर्चित कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा के उत्पत्ति स्थलों और नैदानिक रूपों से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• अक्सर मरीज नए रंजित घाव के प्रकट होने या मौजूदा घाव के बढ़ने पर ध्यान देकर परामर्श लेते हैं।
• धब्बे या गांठ का अहसास, जलन, दर्द ⁸⁾
• खुजली, धुंधली दृष्टि, दृष्टि में कमी (कॉर्नियल घुसपैठ के मामलों में) ⁸⁾
• कभी-कभी संपर्क पर रक्तस्राव भी हो सकता है ⁴⁾
• कभी-कभी लक्षणहीन रहता है और नियमित जांच में आकस्मिक रूप से पाया जाता है ³⁾

नैदानिक निष्कर्ष

नैदानिक रूप से, यह बल्बर या पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा पर एक उभरा हुआ काला-भूरा घाव होता है, जिसमें ट्यूमर की ओर प्रचुर रक्त वाहिकाओं का वितरण देखा जाता है।

रंजित मेलेनोमा (70%)

प्रमुख स्थान : लगभग 90% बल्बर कंजंक्टिवा पर होते हैं, और 63% टेम्पोरल क्वाड्रेंट में स्थित होते हैं ^{4, 6)}।

दिखावट : काले-भूरे से चॉकलेटी रंग का उभरा हुआ घाव। ट्यूमर की ओर जाने वाली प्रचुर पोषक वाहिकाएँ (फीडर वेसल्स) होती हैं।

स्क्लेरा से संबंध : स्क्लेरा से आसंजन देखा जा सकता है। ट्यूमर और कॉर्नियल लिंबस के बीच औसत दूरी 2 मिमी है, 61% कॉर्नियल लिंबस तक पहुँचते हैं ²⁾।

अवर्णक मेलानोमा (30%)

दिखावट : गुलाबी से लाल रंग का द्रव्यमान, जिसमें बहुत कम या कोई रंगद्रव्य नहीं होता।

गलत निदान का जोखिम : स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा या अन्य लाल कंजंक्टिवल द्रव्यमानों से आसानी से गलत निदान हो सकता है ³⁾।

पूर्वानुमान : हाइपोपिगमेंटेड या अवर्णक मेलानोमा खराब पूर्वानुमान से जुड़े हो सकते हैं।

इमेजिंग मूल्यांकन:

• पूर्व खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) : अतिपरावर्ती घाव के रूप में देखा जाता है, बोमैन झिल्ली का मूल्यांकन संभव है ²⁾
• अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) : ट्यूमर की मोटाई मापना और स्क्लेरल आक्रमण की जाँच करना ³⁾

यदि रंगदार घाव में बदलाव दिखे

कंजंक्टिवा पर रंगदार घाव में आकार या रंग में तेजी से बदलाव, रक्तस्राव, या द्रव्यमान बनने पर तुरंत नेत्र विशेषज्ञ से संपर्क करें। यदि रंगदार घाव में बहुत कम बदलाव हो, तब भी नियमित अनुवर्ती कार्रवाई की सिफारिश की जाती है।

Q क्या बिना रंगद्रव्य के कंजंक्टिवल मेलानोमा हो सकता है?

A

हाँ। लगभग 30% कंजंक्टिवल मेलानोमा अवर्णक (अमेलानोटिक) होते हैं और गुलाबी से लाल द्रव्यमान के रूप में दिखाई देते हैं। अवर्णक मेलानोमा दिखने में स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा जैसा होता है, जिससे अक्सर गलत निदान होता है और निदान में देरी हो सकती है। संदिग्ध कंजंक्टिवल द्रव्यमान के लिए बायोप्सी द्वारा पैथोलॉजिकल निदान आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

खराब पूर्वानुमान के कारक

निम्नलिखित कारक मेटास्टेसिस और मृत्यु के बढ़ते जोखिम से जुड़े हैं^{1, 4, 5, 6, 8)}।

• ट्यूमर की मोटाई > 2 मिमी : प्रति 1 मिमी वृद्धि पर HR 1.20
• गहरी आक्रमण : HR 2.35
• लसीका वाहिका आक्रमण : HR 7.49
• अल्सरेशन : HR 7.01
• T3 ट्यूमर : HR 17.44
• नोडुलर मेलेनोमा : मेटास्टेसिस जोखिम RR 6.00–8.44, मृत्यु जोखिम RR 25.49–35.49
• घाव का स्थान : फोर्निक्स और पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा > बल्बर कंजंक्टिवा। कारुनकल घावों में 3 साल की मृत्यु दर 50% के साथ सबसे खराब पूर्वानुमान
• ऑर्बिट आक्रमण
• अपूर्ण छांटना : अपूर्ण छांटना के मामलों में लगभग 49.3% पुनरावृत्ति
• हाइपोपिगमेंटेड या अमेलानोटिक मेलेनोमा
• ट्यूमर से संबंधित लसीका वाहिका नवनिर्माण³⁾

AJCC स्टेजिंग और 5 साल की मृत्यु दर

AJCC (अमेरिकन जॉइंट कमेटी ऑन कैंसर) स्टेजिंग पूर्वानुमान से मजबूती से संबंधित है¹⁾।

अवस्था	5 वर्ष की संचयी मृत्यु दर
cT1	2.5%
cT2	28.6%
cT3	31.6%
cT3c (कक्षीय आक्रमण)	100%

T3 ट्यूमर के लिए 5 वर्ष की अनुमानित दूरस्थ मेटास्टेसिस दर 42% और 5 वर्ष की मृत्यु दर 23% है¹⁾।

मेटास्टेसिस पैटर्न

मेटास्टेसिस का मुख्य मार्ग लसीका है। टेम्पोरल कंजंक्टिवल घाव प्री-ऑरिकुलर लिम्फ नोड्स में और नेज़ल कंजंक्टिवल घाव सबमैंडिबुलर लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस करते हैं। दूरस्थ मेटास्टेसिस (हेमेटोजेनस) मस्तिष्क, फेफड़े, यकृत, त्वचा और अधिवृक्क ग्रंथियों में होता है^{6, 1)}। निदान के 2.3 वर्षों में 15-41% में लिम्फ नोड मेटास्टेसिस पाया जाता है, और 3 वर्षों में 9-25% में प्रणालीगत मेटास्टेसिस होता है। भले ही लिम्फ नोड मेटास्टेसिस का पता न चले, 38% में दूरस्थ हेमेटोजेनस अंग मेटास्टेसिस होता है⁶⁾।

Q पूर्वानुमान को सबसे अधिक प्रभावित करने वाला कारक क्या है?

A

ट्यूमर की मोटाई (विशेषकर 2 मिमी से अधिक), घाव का स्थान (कारुनकल सबसे खराब पूर्वानुमान), AJCC अवस्था, नोड्यूलर आकार, लसीका आक्रमण और कक्षीय आक्रमण प्रमुख प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक हैं। रिसेक्शन की पूर्णता भी बहुत प्रभावित करती है; अपूर्ण रिसेक्शन के मामलों में लगभग 49.3% में पुनरावृत्ति होती है। सेंटिनल लिम्फ नोड पॉजिटिव मामलों में मृत्यु का जोखिम बढ़ जाता है।

4. निदान और जांच के तरीके

नैदानिक जांच

• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : घाव के आकार, रंग, सीमाओं और ट्यूमर वाहिकाओं का मूल्यांकन
• पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) : घाव की गहराई और बोमैन झिल्ली का मूल्यांकन²⁾
• अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) : ट्यूमर की मोटाई मापना और श्वेतपटल आक्रमण की जांच³⁾
• पलक का उलटना : पलक कंजंक्टिवा और फोर्निक्स में फैलाव की जांच के लिए आवश्यक
• मैप बायोप्सी : PAM की सीमा की हिस्टोलॉजिकल पुष्टि

हिस्टोलॉजिकल निदान और इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री

निश्चित निदान के लिए बायोप्सी आवश्यक है। हिस्टोपैथोलॉजिकल रूप से, इसमें मेलेनिन वर्णक युक्त, स्पष्ट न्यूक्लियोली वाली बड़ी नाभिक/कोशिका द्रव्य अनुपात वाली कोशिकाओं का प्रसार होता है। यदि मेलेनिन अधिक है, तो पैथोलॉजी नमूने का विवर्णन आवश्यक है।

इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधलापन निश्चित निदान और विभेदन के लिए अपरिहार्य है।

मार्कर	विशेषता	टिप्पणी
HMB-45	मेलानोसाइटिक कोशिकाओं में सकारात्मक	निदान में उपयोगी2, 8)
SOX10	मेलानोसाइट कोशिकाओं में सकारात्मक	उच्च संवेदनशीलता 1, 4)
Melan-A/MART-1	मेलानोसाइट कोशिकाओं में सकारात्मक	सामान्य मार्कर 3, 5, 6)
S-100	मेलानोसाइट कोशिकाओं में सकारात्मक	उच्च संवेदनशीलता लेकिन कम विशिष्टता 1)
PRAME	मेलानोमा में सकारात्मक, नेवस में नकारात्मक	सबसे शक्तिशाली विभेदक मार्कर 5)
Ki-67	मेलानोमा में 10-15% या अधिक	प्रसार सूचकांक 3, 4)
p16	मेलेनोमा में अनुपस्थित	नेवस में मौजूद5)

प्रणालीगत जांच

मेलेनोमा के पुष्ट मामलों में व्यवस्थित प्रणालीगत मूल्यांकन आवश्यक है।

• PET/CT: पूरे शरीर में मेटास्टेसिस की खोज^{1, 8)}
• मस्तिष्क और कक्षा का MRI^{1, 4)}
• पेट का अल्ट्रासाउंड, छाती का एक्स-रे^{6, 4)}
• लिम्फ नोड पैल्पेशन (प्री-ऑरिक्युलर, सबमैंडिबुलर, गर्दन): प्रत्येक OPD विज़िट पर
• गर्दन के लिम्फ नोड का अल्ट्रासाउंड: वर्ष में एक बार (गंभीर मामलों में)⁶⁾

विभेदक निदान

• कंजंक्टिवल नेवस (PAM): सिस्ट के साथ जन्मजात घाव
• प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस (PAM): सपाट रंजित घाव, wax and wane
• कंजंक्टिवल स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा: अमेलानोटिक मेलेनोमा से अंतर विशेष रूप से महत्वपूर्ण³⁾
• जातीय रंजकता / बाह्य रंजकता

5. मानक उपचार

आसपास के ऊतकों सहित ट्यूमर का सर्जिकल छांटना मूल उपचार है। ऑपरेशन के दौरान और बाद में MMC या इंटरफेरॉन α-2b का स्थानीय प्रशासन भी प्रभावी है। यदि ट्यूमर व्यापक है और कंजंक्टिवा के नीचे महत्वपूर्ण आक्रमण है, तो ऑर्बिटल एक्सेंटरेशन आवश्यक हो सकता है।

सर्जिकल उपचार

छांटना मार्जिन : 3-5 मिमी सुरक्षा मार्जिन के साथ ट्यूमर का पूर्ण छांटना^{4, 8)}

नो-टच तकनीक : उपकरणों से ट्यूमर को सीधे छुए बिना, ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार को रोकना^{4, 8)}

ड्राई तकनीक : सिंचाई द्रव (BSS) का उपयोग किए बिना छांटना

कॉर्नियल आक्रमण के मामले : अल्कोहल कॉर्नियल एपिथेलियल डिब्रिडमेंट + हॉकी चाकू से एक ब्लॉक में छांटना²⁾

ऑर्बिटल एक्सेंटरेशन : व्यापक या पुनरावर्ती मामलों में संकेत (उन्नत मामले)

नेत्रगोलक निष्कासन : अंतःनेत्र विस्तार के मामलों में संकेत

सहायक चिकित्सा

क्रायोथेरेपी : डबल फ्रीज-थॉ विधि से छांटना आधार और किनारों पर लागू। श्वेतपटल क्षति से बचने के लिए कंजंक्टिवा को ऊपर उठाएं³⁾

MMC स्थानीय कीमोथेरेपी :

• ऑपरेशन के दौरान: 0.02% MMC माइक्रोस्पॉन्ज 180 सेकंड के लिए लगाएं²⁾
• ऑपरेशन के बाद: 0.02% MMC आई ड्रॉप 4 बार/दिन × 7 दिन × 3 चक्र²⁾

IFNα-2b : लिंबल स्टेम सेल क्षति के बिना MMC का विकल्प³⁾

रेडियोथेरेपी : ब्रैकीथेरेपी या बाह्य बीम विकिरण³⁾

सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी : ट्यूमर की मोटाई 2 मिमी से अधिक होने पर विचार किया जाता है⁷⁾

सतह पुनर्निर्माण

व्यापक छांटने के बाद कंजंक्टिवा पुनर्निर्माण के लिए निम्नलिखित का उपयोग किया जाता है^{4, 5)} :

• एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण : इसमें सूजन-रोधी, फाइब्रोसिस-रोधी और एंजियोजेनेसिस-रोधी प्रभाव होते हैं
• मौखिक म्यूकोसा प्रत्यारोपण
• विपरीत आंख का कंजंक्टिवा प्रत्यारोपण

उपचार में सावधानियां और दुष्प्रभाव

MMC आई ड्रॉप के मुख्य दुष्प्रभाव : हल्के प्रभावों में स्थानीय जलन, लालिमा, आंसू आना, एलर्जी, केराटोकंजक्टिवाइटिस और कॉर्नियल क्षरण शामिल हैं। गंभीर प्रभावों में लैक्रिमल पंक्टम स्टेनोसिस, मोतियाबिंद, लगातार केराटोकंजक्टिवाइटिस और लिंबल स्टेम सेल अपर्याप्तता (अधिकतम 12%) शामिल हैं³⁾।

पुनरावृत्ति दर : 5 वर्षों में 26-60%, 10 वर्षों में 31-66.4% अभी भी उच्च है³⁾, और दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है। सर्जरी के बाद आजीवन नियमित नेत्र जांच आवश्यक है।

Q नो-टच तकनीक क्या है?

A

यह एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार (स्थानीय पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस) को रोकने के लिए, ऑपरेशन के दौरान उपकरणों से ट्यूमर को सीधे नहीं छुआ जाता है और सिंचाई द्रव (BSS) का उपयोग किए बिना शुष्क वातावरण में छांटा जाता है। 3-5 मिमी का सुरक्षा मार्जिन सुनिश्चित करते हुए पूरे ट्यूमर को एक ब्लॉक में हटाया जाता है, जिससे अपूर्ण छांटने के कारण पुनरावृत्ति का जोखिम कम होता है। यह सामान्य छांटने से मौलिक रूप से भिन्न है क्योंकि यह कंजंक्टिवा पर ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार को न्यूनतम करता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

त्वचीय मेलेनोमा के साथ आनुवंशिक समानता

कंजंक्टिवल मेलेनोमा आनुवंशिक रूप से यूवियल मेलेनोमा के बजाय त्वचीय मेलेनोमा के समान है। यूवी-संबंधित ड्राइवर उत्परिवर्तन (C>T संक्रमण) के रूप में BRAF, NF1 और RAS प्रमुख हैं। यूवियल मेलेनोमा के मार्कर (BAP1, GNAQ, GNA11, SF3B1) कंजंक्टिवल मेलेनोमा में नकारात्मक पाए गए हैं¹⁾।

प्रमुख आणविक उत्परिवर्तन

Lally et al. (2022) द्वारा 101 मामलों पर किए गए अध्ययन में चार उच्च-आवृत्ति उत्परिवर्तनों की पहचान की गई¹⁾।

NF1 उत्परिवर्तन (33–50%)

आवृत्ति : सबसे आम उत्परिवर्तन।

पूर्वानुमान : अकेला NF1 उत्परिवर्तन 2 और 5 वर्षों में कम मेटास्टेसिस दर से जुड़ा है।

विशेषताएँ : BRAF उत्परिवर्तन के साथ सह-अस्तित्व संभव। अक्सर ATRX उत्परिवर्तन के साथ सह-अस्तित्व⁸⁾।

BRAF उत्परिवर्तन (29–46%)

आवृत्ति : दूसरा सबसे आम उत्परिवर्तन। V600E उत्परिवर्तन 80–90% है।

वितरण : बल्बर कंजंक्टिवा के मेलेनोमा में आम (सूर्य के संपर्क वाले क्षेत्र)⁴⁾।

पूर्वानुमान : मेटास्टेसिस या मृत्यु से कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं। लक्षित चिकित्सा (BRAF अवरोधक) का उपचार लक्ष्य।

NRAS उत्परिवर्तन (11–26%)

आवृत्ति : तीसरा सबसे आम उत्परिवर्तन।

पूर्वानुमान : मेटास्टेसिस और मृत्यु का बढ़ा जोखिम, विशेष रूप से मृत्यु जोखिम लगभग 5 गुना¹⁾।

विशेषताएँ : BRAF उत्परिवर्तन के साथ परस्पर अनन्य।

ATRX उत्परिवर्तन (25%)

आवृत्ति : चौथा सबसे आम उत्परिवर्तन।

पूर्वानुमान : NF1 उत्परिवर्तन के समान, 2 और 5 वर्षों में कम मेटास्टेसिस दर से जुड़ा हुआ।

विशेषता : अक्सर NF1 उत्परिवर्तन के साथ सह-अस्तित्व में रहता है⁸⁾।

TERT प्रमोटर उत्परिवर्तन

TERT प्रमोटर उत्परिवर्तन (c.-124C>T) टेलोमेरेज़ रिवर्स ट्रांसक्रिप्टेज़ को प्रभावित करता है और मेटास्टैटिक कंजंक्टिवल मेलेनोमा से जुड़ा बताया गया है^{1, 8, 6)}। यह PAM के मध्यम से गंभीर एटिपिया में भी पाया जाता है (लगभग 8%), जो इन सीटू मेलेनोमा की प्रकृति का सुझाव देता है⁶⁾। उच्च ट्यूमर उत्परिवर्तन भार से भी इसका संबंध दिखाया गया है⁴⁾। कंजंक्टिवल मेलेनोमा के 32-64% मामलों में TERT उत्परिवर्तन पाया जाता है, और पूर्वानुमान से इसके संबंध पर ध्यान दिया जा रहा है⁸⁾।

इम्यून ट्यूमर माइक्रोएन्वायरनमेंट

उच्च PD-L1 अभिव्यक्ति और प्रतिरक्षा प्रणाली से संबंधित जीनों से समृद्ध एक ट्रांसक्रिप्शनल उपप्रकार की उपस्थिति की पुष्टि की गई है, जो इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर के उपयोग के लिए सैद्धांतिक आधार प्रदान करता है। BRAF अवरोधक, MEK अवरोधक और PD-L1 अवरोधक पर डेटा आशाजनक है, लेकिन वर्तमान में सीमित है।

Chou et al. (2023) ने 94 वर्षीय पुरुष के T3c कंजंक्टिवल मेलेनोमा मामले में आणविक प्रोफ़ाइल का विश्लेषण किया। उन्होंने NF1 उत्परिवर्तन और TERT प्रमोटर उत्परिवर्तन (c.-124C>T, VAF 31.4%) की पहचान की, जबकि BRAF, NRAS और cKIT सभी नकारात्मक थे। NF1 उत्परिवर्तन और NRAS नकारात्मकता के संयोजन को मेटास्टेसिस के बिना अपेक्षाकृत अनुकूल पाठ्यक्रम में योगदान देने वाले कारक के रूप में माना गया है¹⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षणों में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर

PD-1 अवरोधक (pembrolizumab, nivolumab) और CTLA-4 अवरोधक (ipilimumab) को मेटास्टैटिक और स्थानीय रूप से उन्नत कंजंक्टिवल मेलेनोमा में आज़माया गया है^{4, 8)}।

एक प्रतिनिधि रिपोर्ट में, Sagiv et al. (2018) ने 5 रोगियों में PD-1 अवरोधक (pembrolizumab या nivolumab) चिकित्सा दी और कुछ में पूर्ण प्रतिक्रिया की सूचना दी⁸⁾। axitinib + nivolumab के संयोजन का एक चरण 2 परीक्षण (अनुपचारित उन्नत/मेटास्टैटिक म्यूकोसल मेलेनोमा के लिए) चल रहा है।

मेटास्टैटिक कंजंक्टिवल मेलेनोमा के लिए प्रणालीगत चिकित्सा का मानक नियम अभी तक स्थापित नहीं हुआ है, और प्रत्येक मामले में सावधानीपूर्वक निर्णय आवश्यक है।

लक्षित चिकित्सा (BRAF अवरोधक, MEK अवरोधक)

BRAF उत्परिवर्तन-पॉजिटिव मामलों में BRAF अवरोधक अकेला (vemurafenib) या BRAF/MEK अवरोधकों का संयोजन (dabrafenib + trametinib, encorafenib + binimetinib) आजमाया जा रहा है ^{4, 8)}।

इन दवाओं ने कुछ मामलों में स्थानीय ट्यूमर संकोचन प्रभाव दिखाया है, लेकिन अधिकांश रिपोर्ट एकल या कुछ मामलों की हैं, और दीर्घकालिक परिणाम सीमित हैं। MAPK मार्ग और AKT मार्ग के एक साथ लक्ष्यीकरण द्वारा सहक्रियात्मक प्रभाव की संभावना भी जांचाधीन है ³⁾।

निदान तकनीकों और आणविक वर्गीकरण में प्रगति

इम्यूनोहिस्टोकेमिकल पैनल (PRAME, p16, HMB-45, Ki-67, Cyclin D1) के उपयोग से पहले ‘अनिश्चित’ माने जाने वाले घावों का पुनर्वर्गीकरण संभव हो रहा है ⁵⁾। C-MIL (कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक इंट्राएपिथेलियल लेसियन) वर्गीकरण (WHO 5वां संस्करण, 2022) का अंतर्राष्ट्रीय मानकीकरण भी प्रगति पर है।

Q क्या कंजंक्टिवल मेलानोमा में इम्यूनोथेरेपी का उपयोग किया जा सकता है?

A

त्वचीय मेलानोमा के साथ आनुवंशिक समानता (BRAF, NF1, NRAS उत्परिवर्तन, उच्च PD-L1 अभिव्यक्ति) के आधार पर, PD-1 अवरोधक (pembrolizumab, nivolumab), CTLA-4 अवरोधक और BRAF अवरोधक मेटास्टैटिक या स्थानीय रूप से उन्नत मामलों में आजमाए जा रहे हैं। हालांकि, कोई बड़े पैमाने पर नैदानिक परीक्षण नहीं हुए हैं, वर्तमान में साक्ष्य सीमित हैं, और कोई मानक आहार स्थापित नहीं है। अंतर्राष्ट्रीय बहुकेंद्रीय सहयोगी अध्ययनों के माध्यम से बड़े पैमाने पर डेटा संचय को तत्काल आवश्यक माना जाता है।

8. संदर्भ

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