कंजंक्टिवल नेवस

कंजंक्टिवल नेवस सबसे आम कंजंक्टिवल पिग्मेंटेड सौम्य ट्यूमर है, जिसमें नेवस कोशिकाएं कंजंक्टिवल बेसल कोशिकाओं या उपउपकला में प्रसारित होती हैं।
अधिकतर बचपन में होता है, बचपन में रंगद्रव्य कम होता है और लाल रंग का दिखता है। बढ़ने के साथ मेलेनिन रंगद्रव्य स्पष्ट हो जाता है।
घाव के अंदर टैपिओका जैसी पुटी (सिस्टिक उपस्थिति) नेवस का दृढ़ संकेत देने वाला कीवर्ड है।
दुर्दमता में बदलने का जोखिम लगभग 1% कम है, लेकिन तेजी से बढ़ना, रंग बदलना, मोटाई बढ़ना दुर्दमता के चेतावनी संकेत हैं।
स्थूल रूप से सौम्य-दुर्दम का अंतर करना कठिन है; उच्छेदित नमूने की पैथोलॉजी जांच निदान का आधार है।
सौंदर्य संबंधी समस्या होने या दुर्दमता का संदेह होने पर उच्छेदन बायोप्सी की जाती है। बड़े उच्छेदन स्थल पर एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण का सहयोग किया जाता है।

1. कंजंक्टिवल नेवस क्या है?

नेवस कोशिकाओं (अपरिपक्व रंगद्रव्य कोशिकाएं) का कंजंक्टिवा की बेसल कोशिकाओं या उपउपकला में प्रसार कंजंक्टिवल नेवस कहलाता है। यह कैरुनकल (आंसू निकासी में शामिल भीतरी कोने का उभार) या अर्धचंद्राकार वलन में भी देखा जा सकता है।

कंजंक्टिवल नेवस सबसे सामान्य कंजंक्टिवल रंगद्रव्यी सौम्य ट्यूमर है, जो दैनिक अभ्यास में अक्सर मिलता है। अधिकतर बचपन में होता है और बढ़ने के बाद स्थिर रहता है। कभी-कभी दुर्दम हो सकता है, इसलिए नियमित अनुवर्तन महत्वपूर्ण है।

महामारी विज्ञान और आयु विशेषताएँ

अधिकतर बचपन में होता है (जन्मजात या प्रारंभिक बचपन)
बचपन की विशेषताएँ: रंगद्रव्य कम, लाल रंग। उम्र के साथ मेलेनिन रंगद्रव्य स्पष्ट हो जाता है।
यौवन के हार्मोनल परिवर्तनों से रंग या आकार बदल सकता है।
वयस्कता में अचानक परिवर्तन दुर्दमता का संदेह पैदा करता है।
कुल मिलाकर दुर्दमता में बदलने का जोखिम लगभग 1% है¹⁾

कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक ट्यूमर में स्थान

कंजंक्टिवल नेवस, कंजंक्टिवा में उत्पन्न होने वाले मेलानोसाइटिक ट्यूमर में सबसे सौम्य और सबसे सामान्य रोग समूह है। अन्य ट्यूमर से संबंध इस प्रकार हैं:

कंजंक्टिवल नेवस : नेवस कोशिकाओं के प्रसार के कारण उभरी हुई रंजित घाव (यह खंड)
कंजंक्टिवल मेलेनोसिस (PAM) : मेलानोसाइट्स के असामान्य प्रसार के कारण धब्बेदार रंजकता। उभार के बिना।
कंजंक्टिवल घातक मेलेनोमा : PAM या नेवस से घातक परिवर्तन। सभी नेत्र ट्यूमर का लगभग 2%।

Q क्या कंजंक्टिवल नेवस को बिना उपचार के छोड़ा जा सकता है?

अधिकांश कंजंक्टिवल नेवस सौम्य होते हैं; यदि कोई कॉस्मेटिक समस्या या घातक लक्षण न हों, तो केवल निगरानी पर्याप्त है। हालांकि, तेजी से बढ़ना, रंग बदलना, घाव का मोटा होना, या प्रचुर ट्यूमर वाहिकाएं दिखने पर घातकता की संभावना होती है, और तुरंत किसी विशेषज्ञ से परामर्श कर उच्छेदन बायोप्सी पर विचार करना आवश्यक है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

32 वर्षीय पुरुष की बल्बर कंजंक्टिवा पर रंजित कंजंक्टिवल नेवस की नैदानिक तस्वीर

Imrankabirhossain. Conjunctival nevus of a 32 years old male. Wikimedia Commons. 2017. Figure 1. Source ID: commons:File:Conjunctival_nevus.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

32 वर्षीय पुरुष की बल्बर कंजंक्टिवा पर रंजित कंजंक्टिवल नेवस: कॉर्नियल लिंबस के पास (इंटरपैल्पेब्रल बल्बर कंजंक्टिवा) एक स्पष्ट सीमा वाला काला-भूरा उभरा हुआ रंजित घाव। यह खंड ‘2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ में वर्णित रंजित बल्बर कंजंक्टिवल घाव (टैपिओका जैसे सिस्ट के साथ लिंबस के पास स्पष्ट सीमा वाला नेवस) से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

कंजंक्टिवल नेवस के अधिकांश व्यक्तिपरक लक्षण कॉस्मेटिक चिंताएं हैं। कार्यात्मक हानि दुर्लभ है।

कॉस्मेटिक चिंता (काला-भूरा या लाल-भूरा घाव दिखाई देना)
कभी-कभी तेजी से बढ़ने या रंग बदलने पर परामर्श लिया जाता है
जलन या विदेशी शरीर की अनुभूति हो सकती है

यदि निम्नलिखित परिवर्तन देखे जाएं, तो घातकता की संभावना होती है और तत्काल किसी विशेषज्ञ से परामर्श आवश्यक है।

घाव का तेजी से बढ़ना (कुछ हफ्तों से कुछ महीनों में)
रंग में परिवर्तन (एकसमान रंग से धब्बेदार या असमान हो जाना)
घाव की मोटाई या उभार में वृद्धि
रक्तस्राव या अल्सर का बनना

नैदानिक निष्कर्ष (स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से मूल्यांकन)

कंजंक्टिवल नेवस के मूल्यांकन के लिए स्लिट लैंप (स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप) से अवलोकन आवश्यक है।

सौम्यता का संकेत देने वाले निष्कर्ष:

टैपिओका जैसी उपस्थिति : घाव के अंदर सिस्ट जैसी संरचनाएं (एपिथेलियल इंट्रासिस्ट) होती हैं, जो स्लिट लैंप पर टैपिओका के दानों की तरह दिखती हैं। यह नेवस का एक विशिष्ट प्रमुख निष्कर्ष है; यदि यह मौजूद है, तो नेवस की संभावना अत्यधिक अधिक होती है।
कंजंक्टिवल इन्क्लूजन सिस्ट का सह-अस्तित्व : अल्ट्रासाउंड या पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) से भी पुष्टि की जा सकती है
कॉर्नियल लिंबस के पास बल्बर कंजंक्टिवा : पैल्पेब्रल फिशर क्षेत्र में सामान्य
कारुनकल और प्लिका सेमिलुनारिस : इन क्षेत्रों तक सीमित घावों को भी नेवस के रूप में पहचाना जाता है

घातकता का संकेत देने वाले निष्कर्ष:

घाव की मोटाई या उभार अधिक होना : घातक मेलेनोमा में अक्सर मजबूत उभार देखा जाता है
फैला हुआ रंजकता (डिफ्यूज पिग्मेंटेशन) : अस्पष्ट सीमाओं के साथ रंजक का फैलाव
प्रचुर ट्यूमर वाहिकाएँ (feeder vessels) : घातक मेलेनोमा का दृढ़ संकेत
तेजी से वृद्धि : थोड़े समय में स्पष्ट वृद्धि

Q क्या कंजंक्टिवा के सभी रंजित घाव घातक होते हैं?

नहीं। कंजंक्टिवा के रंजित घावों में सौम्य नेवस सबसे आम है, और घातक परिवर्तन का जोखिम लगभग 1% ही होता है। घाव का स्थान, टैपिओका जैसी पुटी की उपस्थिति, शुरुआत की उम्र और परिवर्तन का पैटर्न सौम्य और घातक में अंतर करने में महत्वपूर्ण हैं। संदिग्ध परिवर्तन होने पर विशेषज्ञ से परामर्श की सिफारिश की जाती है।

3. कारण और जोखिम कारक

उत्पत्ति तंत्र

कंजंक्टिवल नेवस बचपन में नेवस कोशिकाओं के कंजंक्टिवा की बेसल कोशिकाओं या उपउपकला में प्रसार के कारण होता है। यह अक्सर जन्मजात होता है और बाहरी जोखिम कारकों से इसका स्पष्ट संबंध नहीं है।

बचपन में नेवस कोशिकाएँ कंजंक्टिवा में जमा होकर सौम्य वृद्धि का निर्माण करती हैं
अधिकांश वृद्धि के बाद स्थिर हो जाते हैं और स्वतः समाप्त नहीं होते
आमतौर पर जन्मजात या बचपन में जल्दी शुरू होता है

घातक परिवर्तन का जोखिम

घातक परिवर्तन का तंत्र पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, लेकिन निम्नलिखित बिंदु संबंधित हैं ^{1, 2)}।

कुल घातक परिवर्तन का जोखिम लगभग 1% कम है ¹⁾
यौवन, गर्भावस्था जैसे हार्मोनल परिवर्तनों के कारण अस्थायी रूप से रंग या आकार बदल सकता है
हालांकि, हार्मोनल परिवर्तनों के कारण होने वाले परिवर्तन का मतलब घातकता नहीं है
वयस्कता में तीव्र परिवर्तन (विशेषकर कुछ हफ्तों से कुछ महीनों में आकार में वृद्धि) घातकता का संकेत है।

4. निदान और जांच विधियाँ

नैदानिक निदान की प्रक्रिया

जब कंजंक्टिवा पर भूरे-काले रंग का उभरा हुआ घाव दिखाई देता है, तो केवल बाहरी रूप से नेवस, मेलेनोसिस और मैलिग्नेंट मेलेनोमा में अंतर करना कठिन है। निकाले गए नमूने की पैथोलॉजिकल जांच से निश्चित निदान किया जाता है।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी में मूल्यांकन बिंदु:

टैपिओका जैसे सिस्ट की उपस्थिति : यदि मौजूद हों, तो नेवस का दृढ़ संकेत
घाव की मोटाई और उभार : मोटाई बढ़ना या अधिक उभार घातकता का संकेत
रंग का फैलाव : अस्पष्ट सीमाओं वाला रंग फैलाव घातकता का संकेत
ट्यूमर वाहिकाओं की उपस्थिति : प्रचुर ट्यूमर वाहिकाएं मैलिग्नेंट मेलेनोमा का संकेत
शुरुआत की उम्र और पाठ्यक्रम : बचपन से दीर्घकालिक स्थिर घाव सौम्यता का संकेत। वयस्कता में तीव्र वृद्धि पर ध्यान देना चाहिए।

इमेजिंग जांच

पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) : घाव की गहराई, सिस्ट की उपस्थिति और बोमैन झिल्ली का मूल्यांकन संभव
अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) : ट्यूमर की मोटाई मापना और स्क्लेरा में घुसपैठ की जांच
अल्ट्रासाउंड जांच : नेवस से जुड़े सिस्ट का पता लगाने में उपयोगी

विभेदक निदान

विभेदक रोग	विभेदन के बिंदु
कंजंक्टिवल मेलेनोसिस (PAM)	कोई उभार नहीं, व्यापक धब्बेदार रंजकता, मध्य आयु के बाद शुरू
कंजंक्टिवल घातक मेलेनोमा	तेजी से बढ़ना, मजबूत उभार, प्रचुर ट्यूमर वाहिकाएं, रंग का रिसाव
जातीय रंजकता	द्विपक्षीय, पलकों के बीच अधिक, चपटा बिना उभार
कारुनकल का रंजित घाव (अधिग्रहित)	कारुनकल तक सीमित, वयस्कता के बाद शुरू

इम्यूनोहिस्टोकेमिकल मार्कर

निश्चित निदान और सौम्य-घातक विभेदन के लिए पैथोलॉजिकल हिस्टोलॉजिकल जांच अनिवार्य है। WHO के 5वें संस्करण में मेलानोसाइट मार्कर इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री को निदान मानदंड के रूप में अपनाया गया है।

मार्कर	नेवस	मेलेनोमा	टिप्पणी
S100	+	+	मेलानोसाइट सामान्य
SOX10	+	+	मेलानोसाइट सामान्य
HMB45	+	+	मेलानोसाइट सामान्य
Melan-A/MART-1	+	+	मेलानोसाइट सामान्य
Ki-67	निम्न	10–15% या अधिक	प्रसार सूचकांक
p16	संरक्षित	खो गया	ट्यूमर दमन मार्कर
PRAME	−	+	सबसे मजबूत सौम्य/घातक विभेदन मार्कर
bcl2	−	मध्यम से मजबूत सकारात्मक	एपोप्टोसिस निषेध

Q टैपिओका जैसा दिखना क्या है?

यह एक ऐसा निष्कर्ष है जिसमें कंजंक्टिवल नेवस के अंदर बनने वाले इंट्राएपिथेलियल सिस्ट स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से देखने पर टैपिओका के दानों की तरह दिखते हैं। सिस्ट नेवस की हिस्टोलॉजिकल रूप से विशिष्ट संरचना है, और यदि यह निष्कर्ष पुष्ट होता है, तो घातक ट्यूमर की तुलना में नेवस होने की संभावना अधिक होती है। यह एक नैदानिक रूप से मूल्यवान निष्कर्ष है, इसलिए स्लिट लैंप जांच में इसकी पुष्टि अवश्य करनी चाहिए।

5. मानक उपचार

उपचार निर्णय प्रवाह

उपचार की रणनीति कॉस्मेटिक समस्या की उपस्थिति और घातकता के संकेतों की उपस्थिति से निर्धारित होती है।

कोई कॉस्मेटिक समस्या नहीं, कोई घातकता संकेत नहीं → नियमित फोटोग्राफिक रिकॉर्ड सहित अनुवर्ती निगरानी
कॉस्मेटिक समस्या या घातकता के संकेत → एक्सिजनल बायोप्सी
- बड़े घाव (जहां कंजंक्टिवल सिकाट्राइजेशन या सिम्बलफेरॉन का खतरा हो) → एमनियोटिक झिल्ली ग्राफ्ट के साथ संयोजन
एक्सिजन नमूने की पैथोलॉजिकल जांच अनिवार्य है (सौम्य या घातक के निश्चित निदान के लिए)

अनुवर्ती निगरानी

यदि कोई कॉस्मेटिक समस्या नहीं है और घातकता के कोई संकेत नहीं हैं, तो अनुवर्ती निगरानी मानक है।
फोटोग्राफिक रिकॉर्ड : प्रत्येक नियमित दौरे पर पूर्वकाल खंड की तस्वीर लें और वस्तुनिष्ठ परिवर्तनों का आकलन करें।
अनुवर्ती अंतराल : स्पष्ट परिवर्तन न होने पर आमतौर पर हर 6 महीने से 1 वर्ष में नियमित दौरे होते हैं।
यौवन के हार्मोनल परिवर्तनों के कारण रंग या आकार में अस्थायी परिवर्तन आवश्यक रूप से एक्सिजन का संकेत नहीं हैं।

एक्सिजनल बायोप्सी

कॉस्मेटिक समस्या या घातकता के संकेत (तेजी से बढ़ना, रंग बदलना, मोटाई बढ़ना) होने पर किया जाता है
उच्छेदित नमूना अनिवार्य रूप से पैथोलॉजी जांच के लिए भेजा जाना चाहिए³⁾
सुरक्षित उच्छेदन मार्जिन सुनिश्चित करके निकालना सिद्धांत है

एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण

जब उच्छेदन क्षेत्र बड़ा हो और कंजंक्टिवा पर निशान या सिम्बलिफेरॉन का खतरा हो, तो एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण का सह-उपयोग किया जाता है।

एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के प्रभाव:

सूजनरोधी प्रभाव: पश्चात सूजन को कम करता है
फाइब्रोसिसरोधी प्रभाव: पश्चात कंजंक्टिवा पर निशान बनने को रोकता है
एंजियोजेनेसिसरोधी प्रभाव: अनावश्यक नई रक्त वाहिकाओं के निर्माण को रोकता है
अच्छी उपकलाकरण को बढ़ावा देता है और सिम्बलिफेरॉन की रोकथाम में प्रभावी है²⁾

Q क्या कंजंक्टिवल नेवस के उच्छेदन के बाद पुनरावृत्ति होती है?

पूर्ण उच्छेदन के मामले में पुनरावृत्ति का जोखिम कम है। हालांकि, अपूर्ण उच्छेदन में पुनरावृत्ति की संभावना है। यदि उच्छेदित नमूने की पैथोलॉजी जांच में घातक निष्कर्ष पाए जाते हैं, तो अतिरिक्त उपचार और दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है। पश्चात भी नियमित जांच द्वारा अनुवर्ती जारी रखना वांछनीय है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

नेवस कोशिकाओं का प्रसार और ऊतकीय विशेषताएँ

कंजंक्टिवल नेवस की उत्पत्ति तंत्रिका शिखा से उत्पन्न वर्णक कोशिकाओं के विभेदन और प्रसार की असामान्यता पर आधारित है।

नेवस कोशिकाएं : अपरिपक्व वर्णक कोशिकाएं (मेलानोसाइट्स जो तंत्रिका शिखा से विभेदन के मध्यवर्ती चरण में होती हैं)
कंजंक्टिवा की बेसल कोशिका परत या उपकला के नीचे (उपउपकला ऊतक) में कोशिका समूह (थीक) बनाती हैं
अधिकांश बचपन में उत्पन्न होते हैं और वयस्कता में वृद्धि रुककर स्थिर हो जाते हैं
पुटी निर्माण : नेवस की एक विशिष्ट ऊतकीय विशेषता। उपकला के पुटीय अंतर्निहितन से बनता है और टैपिओका जैसी उपस्थिति का ऊतकीय आधार है

आयु के अनुसार रंग परिवर्तन का तंत्र

बच्चों में नेवस लाल रंग का दिखाई देने और बड़े होने पर मेलेनिन वर्णक स्पष्ट होने का कारण यह है कि नेवस कोशिकाओं में मेलेनिन उत्पादन क्षमता उम्र के साथ परिपक्व होती है। बचपन में, भले ही नेवस कोशिकाएं अधिक हों, मेलेनिन उत्पादन अपर्याप्त होता है, जिससे वे लाल से हल्के भूरे दिखाई देते हैं। वृद्धि के साथ, मेलेनिन संश्लेषण क्षमता बढ़ती है और काले-भूरे रंग का स्वरूप स्पष्ट हो जाता है।

PAM और घातक मेलेनोमा के साथ सातत्य

PAM (प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस) : मेलानोसाइट्स के अंतरउपकला प्रसार के कारण धब्बेदार वर्णकता। असामान्यता वाला PAM घातक मेलेनोमा का पूर्ववर्ती घाव है
नेवस से घातक परिवर्तन : दुर्लभ (लगभग 1%), लेकिन नेवस से सीधे घातक मेलेनोमा उत्पन्न हो सकता है¹⁾
कंजंक्टिवल घातक मेलेनोमा की उत्पत्ति का वितरण: PAM 60-75%, डी नोवो (नया उद्भव) लगभग 19%, नेवस 7-20%²⁾

ऊतकीय वर्गीकरण (नेवस के प्रकार)

नेवस को ऊतकीय रूप से निम्नानुसार वर्गीकृत किया जा सकता है⁴⁾।

जंक्शनल नेवस : नेवस कोशिकाएं उपकला बेसल परत तक सीमित
उपउपकला नेवस : नेवस कोशिकाएं उपउपकला ऊतक में मौजूद
मिश्रित नेवस : नेवस कोशिकाएं उपकला बेसल परत और उपउपकला ऊतक दोनों में मौजूद
नीला नेवस (blue nevus) : रंगद्रव्य युक्त धुरी के आकार की कोशिकाएं उपकला के नीचे गहराई में स्थित होती हैं

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री पैनल द्वारा निदान सटीकता में सुधार

पहले ‘अनिश्चित’ माने जाने वाले कंजंक्टिवल मेलानोसाइट प्रसार घावों को अब इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री पैनल (PRAME, p16, HMB45, Ki-67 आदि) के संयुक्त मूल्यांकन द्वारा पुनर्वर्गीकृत किया जा सकता है। विशेष रूप से, PRAME को सबसे शक्तिशाली विभेदक मार्कर के रूप में ध्यान आकर्षित किया जा रहा है, जो नेवस में नकारात्मक और घातक मेलेनोमा में सकारात्मक होता है⁵⁾।

कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी द्वारा गैर-आक्रामक निदान

कॉन्फोकल लेजर स्कैनिंग माइक्रोस्कोपी (CLSM) का उपयोग करके गैर-आक्रामक वास्तविक समय मूल्यांकन पर शोध किया जा रहा है। यह स्लिट लैंप परीक्षा से प्राप्त नहीं होने वाली कोशिकीय स्तर की जानकारी (नाभिकीय आकृति, कोशिका घनत्व) को जीवित अवस्था में देखने की संभावना प्रदान करता है, और बायोप्सी से बचने वाले निदान में इसके अनुप्रयोग की उम्मीद है।

FISH विश्लेषण द्वारा सौम्य-घातक विभेदन

फ्लोरेसेंस इन सीटू हाइब्रिडाइजेशन (FISH) विश्लेषण में, RREB1 (6p25), CCND1 (11q13), MYB (6q23), MYC (8q24) जैसे जीनोमिक परिवर्तनों का मूल्यांकन करके, ऊतक विज्ञान की दृष्टि से अनिश्चित घावों की घातक क्षमता का पूर्वानुमान लगाया जा सकता है। गहरे प्रवेशी नेवस (DPN) के FISH विश्लेषण में BRAF V600E सभी मामलों में सकारात्मक और NRAS Q61R सभी मामलों में नकारात्मक पाया गया, जिससे नेवस की आणविक विशेषताओं की समझ बढ़ रही है⁵⁾।

8. संदर्भ

Shields CL, Fasiudden A, Mashayekhi A, et al. Conjunctival nevi: clinical features and natural course in 410 consecutive patients. Arch Ophthalmol. 2004;122(2):167-175.
Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol. 2004;49(1):3-24.
Shields CL, Shields JA, Augsburger JJ. Conjunctival nevi. Int Ophthalmol Clin. 1993;33(3):35-44.
Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T. Clinicopathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva. Ophthalmology. 1989;96(2):147-166.
Kenawy N, Lake SL, Coupland SE, Damato BE. Conjunctival melanoma and melanocytic intra-epithelial neoplasia. Eye (Lond). 2013;27(2):142-152.