Nevo conjuntival

Puntos clave de esta enfermedad

• El nevus conjuntival es el tumor pigmentado benigno más común de la conjuntiva, en el que las células névicas proliferan en las células basales conjuntivales o en el subepitelio.
• Muchos ocurren en la primera infancia, apareciendo rojizos debido a la escasa pigmentación. Con el crecimiento, el pigmento de melanina se vuelve más evidente.
• Los quistes similares a tapioca (hallazgos quísticos) dentro de la lesión son un indicador clave que sugiere fuertemente un nevus.
• El riesgo de transformación maligna es bajo, alrededor del 1%, pero el aumento rápido de tamaño, el cambio de color o el aumento de grosor son signos de advertencia de malignidad.
• La diferenciación macroscópica entre benigno y maligno es difícil, y el examen patológico de la muestra extirpada es la base del diagnóstico.
• Se realiza una biopsia por escisión cuando hay problemas estéticos o sospecha de malignidad. Se utiliza trasplante de membrana amniótica para sitios de escisión grandes.

1. ¿Qué es el nevus conjuntival?

El nevus conjuntival es una proliferación de células névicas (células pigmentarias inmaduras) en las células basales de la conjuntiva o en el subepitelio. También puede ocurrir en la carúncula (la elevación en el canto interno involucrada en el drenaje lagrimal) o en el pliegue semilunar.

El nevus conjuntival es el tumor pigmentado benigno más común de la conjuntiva y se encuentra con frecuencia en la práctica diaria. La mayoría ocurre en la primera infancia y permanece estable después del crecimiento. Raramente puede malignizarse, por lo que es importante un seguimiento regular.

Epidemiología y características por edad

• La mayoría ocurre en la primera infancia (congénito o en la niñez temprana)
• Características en la infancia: Pigmentación escasa, aspecto rojizo. El pigmento de melanina se vuelve más evidente con la edad.
• Los cambios hormonales durante la pubertad pueden alterar el color o el tamaño.
• Los cambios rápidos después de la edad adulta son motivo de sospecha de malignidad.
• El riesgo general de transformación maligna es de aproximadamente el 1%¹⁾

Posición entre los tumores melanocíticos conjuntivales

Los nevos conjuntivales constituyen el grupo más benigno y más frecuente de tumores melanocíticos que surgen en la conjuntiva. Su relación con otros tumores es la siguiente:

• Nevo conjuntival: Lesión pigmentada elevada debida a la proliferación de células névicas (esta sección)
• Melanosis conjuntival (PAM): Pigmentación en parches debida a la proliferación anormal de melanocitos, sin elevación
• Melanoma maligno conjuntival: Transformación maligna de PAM o nevo, que representa aproximadamente el 2% de todos los tumores oculares

Q ¿Se pueden dejar los nevos conjuntivales sin tratamiento?

A

La mayoría de los nevos conjuntivales son benignos y, si no hay problemas estéticos ni signos malignos, solo se requiere observación. Sin embargo, si se observa crecimiento rápido, cambio de color, aumento de grosor o vasos tumorales abundantes, existe la posibilidad de transformación maligna y se debe considerar una consulta rápida con un especialista para una biopsia por escisión.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Fotografía clínica de un nevo conjuntival pigmentado en la conjuntiva bulbar de un varón de 32 años

Imrankabirhossain. Conjunctival nevus of a 32 years old male. Wikimedia Commons. 2017. Figure 1. Source ID: commons:File:Conjunctival_nevus.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

Nevo conjuntival pigmentado en la conjuntiva bulbar de un varón de 32 años, que muestra una lesión pigmentada elevada de color negro-marrón, bien delimitada, cerca del limbo corneal (conjuntiva bulbar interpalpebral). Corresponde a la lesión pigmentada de la conjuntiva bulbar (nevo cerca del limbo con bordes bien definidos y quistes tipo tapioca) tratada en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”

Síntomas subjetivos

La mayoría de los síntomas subjetivos de los nevos conjuntivales son preocupaciones estéticas. El deterioro funcional es raro.

• Preocupaciones estéticas (una lesión notable de color negro-marrón o marrón rojizo)
• Algunos pacientes consultan después de notar un crecimiento rápido o un cambio de color
• Puede acompañarse de irritación o sensación de cuerpo extraño

Síntomas que sugieren transformación maligna

Si se observan los siguientes cambios, existe la posibilidad de malignización y se requiere una consulta urgente con un especialista.

• Aumento rápido del tamaño de la lesión (en semanas a meses)
• Cambio de color (de uniforme a moteado o desigual)
• Aumento del grosor o elevación de la lesión
• Sangrado o formación de úlceras

Hallazgos clínicos (evaluación con lámpara de hendidura)

La observación con lámpara de hendidura (slit lamp) es esencial para evaluar los nevos conjuntivales.

Hallazgos que sugieren benignidad:

• Aspecto de tapioca: Presencia de estructuras quísticas (quistes epiteliales de inclusión) dentro de la lesión, que se ven como granos de tapioca bajo la lámpara de hendidura. Es un hallazgo clave característico de los nevos; si está presente, la lesión es muy probablemente un nevo.
• Presencia de quistes de inclusión conjuntival: También se puede confirmar mediante ecografía o tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT)
• Conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal: Frecuente en la hendidura palpebral
• Carúncula y pliegue semilunar: Las lesiones limitadas a estas áreas también se reconocen como nevos

Hallazgos que sugieren malignidad:

• Grosor o elevación marcada de la lesión: El melanoma maligno a menudo muestra una elevación significativa
• Pigmentación difusa: Dispersión de pigmento con bordes poco claros
• Abundantes vasos tumorales (vasos alimentadores): Fuertemente sugestivo de melanoma maligno
• Crecimiento rápido: Aumento claro de tamaño en un período corto

Q ¿Todas las lesiones pigmentadas de la conjuntiva son malignas?

A

No. Entre las lesiones pigmentadas de la conjuntiva, los nevos benignos son los más comunes, con un riesgo de transformación maligna de solo aproximadamente el 1%. La ubicación de la lesión, la presencia de quistes en forma de tapioca, la edad de aparición y el patrón de cambio son importantes para diferenciar entre benigno y maligno. Si se presentan cambios sospechosos, se recomienda consultar a un especialista.

3. Causas y factores de riesgo

Mecanismo de desarrollo

Los nevos conjuntivales surgen de la proliferación de células névicas en la capa basal de la conjuntiva o en el subepitelio durante la infancia. La causa suele ser congénita y no existe una asociación clara con factores de riesgo exógenos.

• Durante la infancia, las células névicas se acumulan en la conjuntiva, formando nidos proliferativos benignos.
• La mayoría se estabiliza después del crecimiento y no involuciona espontáneamente.
• Típicamente de inicio congénito o en la primera infancia.

Riesgo de transformación maligna

El mecanismo de la transformación maligna no se comprende completamente, pero los siguientes puntos son relevantes ^{1, 2)}.

• El riesgo general de transformación maligna es bajo, aproximadamente del 1% ¹⁾.
• Pueden ocurrir cambios temporales de color o tamaño durante cambios hormonales como la pubertad o el embarazo.
• Sin embargo, dichos cambios debidos a fluctuaciones hormonales no indican necesariamente una transformación maligna.
• Los cambios rápidos después de la edad adulta (especialmente el aumento en semanas a meses) son indicadores de transformación maligna

Puntos clave para el seguimiento

En el seguimiento de los nevos conjuntivales, es importante realizar registros fotográficos periódicos y compararlos objetivamente con las visitas anteriores. También se recomienda que los pacientes revisen la lesión diariamente en un espejo y busquen atención médica inmediata si notan cambios rápidos.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Procedimiento de diagnóstico clínico

Cuando se observa macroscópicamente una lesión elevada de color marrón oscuro en la conjuntiva, es difícil diferenciar entre nevo, melanosis y melanoma maligno solo por la apariencia. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el examen patológico de la muestra extirpada.

Puntos de evaluación con microscopía de lámpara de hendidura:

1. Presencia de quistes tipo tapioca: Si están presentes, sugiere fuertemente un nevo
2. Grosor y elevación de la lesión: Aumento del grosor o elevación marcada sugiere malignidad
3. Extensión del pigmento: Dispersión de pigmento mal definida sugiere malignidad
4. Vasos tumorales: Abundantes vasos tumorales sugieren melanoma maligno
5. Inicio y evolución: Lesiones estables de larga duración desde la infancia sugieren benignidad. El aumento rápido en la edad adulta requiere precaución

Estudios de imagen

• Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT): Permite evaluar la profundidad de la lesión, la presencia de quistes y la membrana de Bowman
• Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM): Mide el grosor del tumor y verifica la invasión escleral
• Ecografía: Útil para detectar quistes asociados al nevus

Diagnóstico Diferencial

Enfermedad Diferencial	Puntos Clave para la Diferenciación
Melanosis Conjuntival (PAM)	Sin elevación, pigmentación parcheada extensa, aparición después de la mediana edad
Melanoma Maligno Conjuntival	Crecimiento rápido, elevación marcada, abundantes vasos tumorales, fuga de pigmento
Pigmentación Racial	Bilateral, común en el área de la hendidura palpebral, plana sin elevación
Lesión Pigmentada de la Carúncula (Adquirida)	Localizada en la carúncula, aparición después de la edad adulta

Marcadores Inmunohistoquímicos

El examen histopatológico es esencial para el diagnóstico definitivo y la diferenciación entre benigno y maligno. En la 5ª edición de la OMS, la inmunohistoquímica con marcadores de melanocitos se ha adoptado como criterio diagnóstico.

Marcador	Nevus	Melanoma	Observaciones
S100	+	+	Común de melanocitos
SOX10	+	+	Común de melanocitos
HMB45	+	+	Común de melanocitos
Melan-A/MART-1	+	+	Común de melanocitos
Ki-67	Bajo	10–15% o más	Índice de proliferación
p16	Conservado	Perdido	Marcador supresor tumoral
PRAME	−	+	Marcador más útil para diferenciar benigno de maligno
bcl2	−	Positivo moderado a fuerte	Inhibición de la apoptosis

Q ¿Qué es la apariencia de tapioca?

A

Se refiere al hallazgo de que los quistes intraepiteliales formados dentro de un nevus conjuntival se ven como perlas de tapioca cuando se observan con una lámpara de hendidura. Los quistes son estructuras histológicamente características de los nevos, y si se confirma este hallazgo, es más probable que sea un nevus que un tumor maligno. Es un hallazgo clínico con valor diagnóstico, por lo que siempre debe verificarse en el examen con lámpara de hendidura.

5. Tratamiento estándar

Flujo de decisión del tratamiento

La estrategia de tratamiento se determina por la presencia o ausencia de problemas estéticos y hallazgos que sugieran malignidad.

1. Sin problemas estéticos, sin hallazgos sugestivos de malignidad → Seguimiento regular, incluyendo documentación fotográfica
2. Problemas estéticos presentes o hallazgos sugestivos de malignidad presentes → Biopsia escisional
   • Lesiones grandes (cuando se teme cicatrización conjuntival o simbléfaron) → Combinado con trasplante de membrana amniótica
3. El examen patológico de la muestra extirpada es obligatorio (para confirmar el diagnóstico benigno o maligno)

Observación de seguimiento

• Si no hay problemas estéticos y no se encuentran hallazgos sugestivos de malignidad, la observación de seguimiento es estándar.
• Documentación fotográfica: Tome fotografías del segmento anterior en cada visita regular para evaluar objetivamente los cambios.
• Intervalo de visitas: Si no hay cambios claros, las visitas regulares cada 6 meses a 1 año son comunes.
• Los cambios temporales de color o tamaño debidos a cambios hormonales durante la pubertad no indican necesariamente la necesidad de extirpación.

Biopsia escisional

• Se realiza cuando hay problemas estéticos o hallazgos que sugieren malignidad (crecimiento rápido, cambio de color, aumento de grosor).
• La muestra extirpada debe enviarse siempre para examen patológico³⁾.
• El principio es la extirpación con un margen de seguridad.

Trasplante de membrana amniótica

El trasplante de membrana amniótica se combina cuando el sitio de escisión es grande y existe preocupación por cicatrización conjuntival o simbléfaron.

Efectos del trasplante de membrana amniótica:

• Efecto antiinflamatorio: Reduce la inflamación postoperatoria
• Efecto antifibrótico: Suprime la formación de cicatrices conjuntivales postoperatorias
• Efecto antiangiogénico: Suprime la formación de nuevos vasos sanguíneos no deseados
• Promueve una buena epitelización y es eficaz para prevenir el simbléfaron²⁾.

Q ¿El nevus conjuntival recurre después de la escisión?

A

Cuando se realiza una escisión completa, el riesgo de recurrencia es bajo. Sin embargo, la escisión incompleta puede conllevar recurrencia. Si se encuentran hallazgos malignos en el examen patológico de la muestra extirpada, se requiere tratamiento adicional o seguimiento a largo plazo. Es deseable continuar con visitas de seguimiento regulares después de la cirugía.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad

Proliferación de células névicas y características histológicas

El desarrollo del nevus conjuntival se basa en una diferenciación y proliferación anormales de las células pigmentarias derivadas de la cresta neural.

• Células névicas: Células pigmentarias inmaduras (melanocitos en una etapa intermedia de diferenciación de la cresta neural)
• Forman nidos celulares (theques) en la capa basal conjuntival o en el subepitelio (tejido subepitelial)
• La mayoría aparecen en la infancia y dejan de crecer y se estabilizan en la edad adulta
• Formación de quistes: Una característica histológica típica de los nevos. Se forma por inclusión quística del epitelio, proporcionando la base histológica para la apariencia de tapioca

Mecanismo del cambio de color con la edad

La razón por la que los nevos en niños aparecen rojizos y el pigmento de melanina se vuelve más claro después del crecimiento es que la capacidad de producción de melanina de las células névicas madura con la edad. En la primera infancia, incluso si hay muchas células névicas, la producción de melanina es insuficiente, por lo que se ven rojos a marrón claro. A medida que crecen, la capacidad de síntesis de melanina aumenta y el color marrón oscuro se vuelve claro.

Continuidad con PAM y melanoma maligno

• PAM (Melanosis Primaria Adquirida): Pigmentación en parches debida a la proliferación intraepitelial de melanocitos. La PAM con atipia es una lesión precursora del melanoma maligno
• Transformación maligna del nevo: Rara (aproximadamente 1%), pero el melanoma maligno puede surgir directamente de un nevo¹⁾
• Origen del melanoma maligno conjuntival: PAM 60–75%, de novo aproximadamente 19%, nevo 7–20%²⁾

Clasificación histológica (tipos de nevos)

Los nevos se clasifican histológicamente de la siguiente manera⁴⁾.

• Nevo junctional: Células névicas confinadas a la capa basal epitelial
• Nevo subepitelial: Células névicas presentes en el tejido subepitelial
• Nevo compuesto: Células névicas presentes tanto en la capa basal epitelial como en el tejido subepitelial
• Nevus azul (blue nevus): Células fusiformes con pigmento presentes en la profundidad del subepitelio

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras

Para pacientes: Léalo obligatoriamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Mejora de la precisión diagnóstica mediante paneles de inmunohistoquímica

Las lesiones melanocíticas proliferativas conjuntivales previamente clasificadas como “indeterminadas” están siendo reclasificables mediante la evaluación combinada de paneles de inmunohistoquímica (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, etc.). En particular, PRAME está atrayendo la atención como el marcador diferencial más potente, siendo negativo en nevos y positivo en melanoma maligno⁵⁾.

Diagnóstico no invasivo mediante microscopía confocal

Se está investigando la evaluación no invasiva en tiempo real mediante microscopía confocal de barrido láser (CLSM). Podría permitir la observación de información a nivel celular (morfología nuclear, densidad celular) en tejido vivo que no se obtiene con el examen con lámpara de hendidura, y se espera su aplicación en el diagnóstico que evite la biopsia.

Diferenciación benigno-maligna mediante análisis FISH

El análisis de hibridación fluorescente in situ (FISH) evalúa cambios genómicos como RREB1 (6p25), CCND1 (11q13), MYB (6q23) y MYC (8q24), pudiendo predecir el potencial maligno de lesiones histológicamente indeterminadas. En el análisis FISH del nevo penetrante profundo (DPN), todos los casos fueron positivos para BRAF V600E y todos negativos para NRAS Q61R, avanzando en la elucidación de las características moleculares de los nevos⁵⁾.

8. Referencias

1. Shields CL, Fasiudden A, Mashayekhi A, et al. Conjunctival nevi: clinical features and natural course in 410 consecutive patients. Arch Ophthalmol. 2004;122(2):167-175.

2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol. 2004;49(1):3-24.

3. Shields CL, Shields JA, Augsburger JJ. Conjunctival nevi. Int Ophthalmol Clin. 1993;33(3):35-44.

4. Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T. Clinicopathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva. Ophthalmology. 1989;96(2):147-166.

5. Kenawy N, Lake SL, Coupland SE, Damato BE. Conjunctival melanoma and melanocytic intra-epithelial neoplasia. Eye (Lond). 2013;27(2):142-152.