Neve conjuntival

O nevo conjuntival é o tumor benigno pigmentado mais comum da conjuntiva, no qual as células névicas (nevus cell) proliferam nas células basais da conjuntiva ou sob o epitélio.
Ocorre frequentemente na infância precoce, e na infância apresenta coloração avermelhada devido à falta de pigmento. Com o crescimento, o pigmento de melanina torna-se mais evidente.
Os cistos semelhantes a tapioca dentro da lesão são uma palavra-chave que sugere fortemente o nevo.
O risco de transformação maligna é baixo, cerca de 1%, mas crescimento rápido, alteração de cor e aumento da espessura são sinais de alerta de malignização.
A diferenciação macroscópica entre benigno e maligno é difícil, e o exame anatomopatológico da peça excisada é a base do diagnóstico.
A biópsia excisional é realizada quando há problemas estéticos ou suspeita de malignização. Em áreas de excisão grandes, o transplante de membrana amniótica é utilizado em conjunto.

1. O que é Nevo Conjuntival?

O nevo conjuntival (conjunctival nevus) é a proliferação de células névicas (células pigmentares imaturas) nas células basais da conjuntiva ou no subepitélio. Também pode ser encontrado na carúncula (proeminência no canto interno do olho relacionada à drenagem lacrimal) ou na prega semilunar.

O nevo conjuntival é o tumor pigmentado benigno mais comum da conjuntiva, sendo encontrado com muita frequência na prática clínica diária. Ocorre frequentemente na infância precoce e, após o crescimento, apresenta curso estável. Raramente se maligniza, portanto o acompanhamento regular é importante.

Epidemiologia e Características Etárias

Ocorre frequentemente na infância precoce (congênito ou início da infância)
Características na infância: Pouca pigmentação e coloração avermelhada. Com a idade, o pigmento de melanina torna-se mais evidente
Mudanças hormonais na puberdade podem alterar a cor e o tamanho
Mudanças abruptas após a idade adulta são motivo para suspeitar de malignização
O risco geral de transformação maligna é de cerca de 1%¹⁾

Posicionamento entre os Tumores do Sistema Melanocítico Conjuntival

O nevo conjuntival é o mais benigno e o mais frequente entre os tumores melanocíticos da conjuntiva. A relação com outros tumores é a seguinte:

Nevo conjuntival: Lesão pigmentada elevada devido à proliferação de células névicas (esta seção)
Melanose conjuntival (PAM): Pigmentação em manchas devido à proliferação anormal de melanócitos. Sem elevação
Melanoma maligno conjuntival: Transformação maligna a partir de PAM ou nevo. Representa cerca de 2% de todos os tumores oculares

Q O nevo conjuntival pode ser deixado sem tratamento?

A maioria dos nevos conjuntivais é benigna e, se não houver problemas estéticos ou sinais de malignidade, apenas a observação é suficiente. No entanto, se houver crescimento rápido, alteração de cor, aumento da espessura da lesão ou vasos tumorais abundantes, há possibilidade de malignidade, sendo necessária consulta imediata a um especialista para considerar excisão e biópsia.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Imrankabirhossain. Conjunctival nevus of a 32 years old male. Wikimedia Commons. 2017. Figure 1. Source ID: commons:File:Conjunctival_nevus.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

Fotografia clínica de um nevo conjuntival pigmentado na conjuntiva bulbar de um homem de 32 anos, mostrando uma lesão pigmentada elevada, marrom-escura, bem delimitada, próxima ao limbo corneano (conjuntiva bulbar interpalpebral). Corresponde à lesão pigmentada da conjuntiva bulbar (nevo próximo ao limbo corneano, bem delimitado, com cistos semelhantes a tapioca) discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

A maioria dos sintomas subjetivos do nevo conjuntival são queixas estéticas. Raramente há comprometimento funcional.

Queixas estéticas (lesão marrom-escura ou marrom-avermelhada proeminente)
Alguns pacientes procuram atendimento devido ao crescimento rápido ou mudança de cor
Pode haver sensação de irritação ou corpo estranho

Achados Clínicos (Avaliação com Lâmpada de Fenda)

O exame com lâmpada de fenda (slit lamp) é essencial para a avaliação do nevo conjuntival.

Achados sugestivos de benignidade:

Aspecto de tapioca: Presença de cistos dentro da lesão (cistos intraepiteliais) que parecem grânulos de tapioca sob a lâmpada de fenda. Este é um achado característico do nevo e, se presente, a probabilidade de ser um nevo é extremamente alta.
Presença de cisto de inclusão conjuntival: Pode ser confirmado também por ultrassom ou tomografia de coerência óptica de segmento anterior (AS-OCT).
Conjuntiva bulbar próxima ao limbo corneano: Ocorre frequentemente na fenda palpebral.
Carúncula e prega semilunar: Lesões limitadas a essas áreas também são reconhecidas como nevo.

Achados sugestivos de malignidade:

Espessura e elevação significativas da lesão: O melanoma maligno frequentemente apresenta elevação pronunciada.
Disseminação de pigmento (pigmentação difusa): Dispersão pigmentar com bordas mal definidas.
Vasos tumorais abundantes (feeder vessels): Fortemente sugestivo de melanoma maligno
Crescimento rápido: Aumento evidente em curto período

Q Todas as lesões pigmentadas da conjuntiva são malignas?

Não. A lesão pigmentada mais comum da conjuntiva é o nevo benigno, com risco de transformação maligna de apenas cerca de 1%. A localização da lesão, presença de cistos semelhantes a tapioca, época de início e padrão de mudança são importantes para diferenciar benigno de maligno. Recomenda-se consultar um especialista se houver alterações suspeitas.

3. Causas e Fatores de Risco

Mecanismo de Ocorrência

O nevo conjuntival ocorre devido à proliferação de células névicas nas células basais da conjuntiva ou subepiteliais na infância. A maioria é congênita e não há relação clara com fatores de risco externos.

Células névicas se acumulam na conjuntiva na infância, formando uma massa proliferativa benigna
A maioria se estabiliza após o crescimento e não regride espontaneamente
Tipicamente congênito ou de início na primeira infância

Risco de Transformação Maligna

O mecanismo que causa a transformação maligna não é totalmente compreendido, mas os seguintes pontos estão relacionados ^{1, 2)}.

O risco geral de transformação maligna é baixo, cerca de 1% ¹⁾
Mudanças hormonais como puberdade e gravidez podem alterar temporariamente a cor e o tamanho
No entanto, a mudança devido a alterações hormonais não significa transformação maligna
A mudança rápida na idade adulta e além (especialmente aumento em semanas a meses) é um indicador de transformação maligna

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Procedimentos de Diagnóstico Clínico

Ao observar macroscopicamente uma lesão elevada marrom-escura na conjuntiva, é difícil diferenciar nevo, melanose e melanoma maligno apenas pela aparência externa. O diagnóstico definitivo é feito pelo exame anatomopatológico do espécime removido.

Pontos de avaliação no exame com lâmpada de fenda:

Presença de cistos tipo tapioca: Se presentes, sugerem fortemente nevo
Espessura e elevação da lesão: Aumento da espessura ou elevação acentuada sugere malignidade
Extravasamento de pigmento: Dispersão de pigmento com bordas mal definidas sugere malignidade
Presença de vasos tumorais: Vasos tumorais abundantes sugerem melanoma maligno
Época de início e evolução: Lesão estável desde a infância sugere benignidade. Aumento rápido na idade adulta requer atenção

Exames de Imagem

Tomografia de Coerência Óptica de Segmento Anterior (AS-OCT): Permite avaliar profundidade da lesão, presença de cistos e membrana de Bowman
Microscopia Ultra-sônica (UBM): Medir espessura do tumor e verificar invasão escleral
Ultrassonografia: Útil para detectar cistos associados ao nevo

Diagnóstico Diferencial

Doença Diferencial	Pontos de Diferenciação
Melanose conjuntival (PAM)	Sem elevação, pigmentação macular extensa, início na meia-idade ou mais tarde
Melanoma maligno conjuntival	Crescimento rápido, elevação acentuada, vasos tumorais abundantes, extravasamento de pigmento
Pigmentação racial	Bilateral, comum na fenda palpebral, plano sem elevação
Lesão pigmentar da carúncula (adquirida)	Limitada à carúncula, início na idade adulta

Marcadores Imuno-histoquímicos

O exame histopatológico é essencial para o diagnóstico definitivo e diferenciação entre benigno e maligno. Na 5ª edição da OMS, a imuno-histoquímica para marcadores melanocíticos foi adotada como critério diagnóstico.

Marcador	Nevo	Melanoma	Observações
S100	+	+	Comum em células melanocíticas
SOX10	+	+	Comum em células melanocíticas
HMB45	+	+	Comum em células melanocíticas
Melan-A/MART-1	+	+	Comum em células melanocíticas
Ki-67	Baixo	≥10-15%	Índice de proliferação
p16	Preservado	Perdido	Marcador de supressão tumoral
PRAME	−	+	Marcador mais forte para diferenciar benigno de maligno
bcl2	−	Positividade moderada a forte	Inibidor de apoptose

Q O que é a aparência de tapioca?

Refere-se aos cistos intraepiteliais formados dentro do nevo conjuntival, que parecem grânulos de tapioca quando observados com lâmpada de fenda. Os cistos são uma estrutura histologicamente característica do nevo, e se esse achado for confirmado, é mais provável que seja um nevo do que um tumor maligno. Por ser um achado clínico de valor diagnóstico, deve sempre ser verificado no exame com lâmpada de fenda.

5. Tratamento Padrão

Fluxograma de Decisão Terapêutica

A conduta terapêutica é determinada pela presença ou ausência de problemas estéticos e pela presença ou ausência de achados sugestivos de malignidade.

Sem problemas estéticos e sem achados sugestivos de malignidade → Observação periódica incluindo documentação fotográfica
Com problemas estéticos ou com achados sugestivos de malignidade → Biópsia excisional
- Lesões grandes (quando há preocupação com cicatrização conjuntival ou aderência palpebro-ocular) → Associar transplante de membrana amniótica
O exame anatomopatológico da peça excisada é obrigatório (para diagnóstico definitivo de benignidade ou malignidade)

Observação

Se não houver problemas estéticos e nenhum achado sugestivo de malignidade, a observação é o padrão
Documentação fotográfica: Fotografias do segmento anterior são tiradas em cada consulta periódica para avaliar mudanças objetivas
Intervalo de consultas: Na ausência de mudanças claras, consultas periódicas a cada 6 meses a 1 ano são comuns
Mudanças temporárias de cor ou tamanho devido a alterações hormonais na puberdade não indicam necessariamente excisão

Biópsia Excisional

Realizada em casos de problemas estéticos ou achados sugestivos de malignidade (crescimento rápido, alteração de cor, aumento de espessura)
O espécime excisado deve sempre ser enviado para exame anatomopatológico ³⁾
O princípio é a excisão com margem de segurança

Transplante de Membrana Amniótica

O transplante de membrana amniótica é utilizado quando a área de excisão é grande e há preocupação com cicatrização conjuntival ou aderência palpebro-ocular.

Efeitos do transplante de membrana amniótica:

Efeito anti-inflamatório: reduz a inflamação pós-operatória
Efeito antifibrótico: inibe a formação de cicatriz conjuntival pós-operatória
Efeito antiangiogênico: inibe a formação de novos vasos sanguíneos indesejados
Promove boa epitelização e é eficaz na prevenção de aderência palpebro-ocular ²⁾

Q O nevo conjuntival recidiva após a excisão?

Quando a excisão completa é realizada, o risco de recidiva é baixo. No entanto, em caso de excisão incompleta, há possibilidade de recidiva. Se o exame anatomopatológico do espécime excisado revelar achados malignos, são necessários tratamento adicional e acompanhamento a longo prazo. Recomenda-se continuar o acompanhamento periódico pós-operatório.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Proliferação de Células do Nevo e Características Histológicas

A ocorrência do nevo conjuntival baseia-se em uma anormalidade na diferenciação e proliferação de células pigmentares derivadas da crista neural.

Células névicas: Células pigmentares imaturas (melanócitos em estágio de diferenciação da crista neural)
Formam ninhos celulares (theques) na camada basal da conjuntiva ou abaixo do epitélio (tecido subepitelial)
A maioria surge na infância precoce e para de crescer e se estabiliza na idade adulta
Formação de cistos: Característica histológica típica dos nevos. Formada pelo aprisionamento epitelial cístico, que é a base histológica da aparência de tapioca

Mecanismo de mudança de cor com a idade

A razão pela qual os nevos em crianças apresentam coloração avermelhada e o pigmento de melanina se torna evidente após o crescimento é que a capacidade de produção de melanina nas células névicas amadurece com a idade. Na infância precoce, embora muitas células névicas estejam presentes, a produção de melanina é insuficiente, fazendo com que pareçam vermelhas a marrom-claro. Com o crescimento, a capacidade de síntese de melanina aumenta e a coloração marrom-escura se torna evidente.

Continuidade com PAM e melanoma maligno

PAM (Melanose Primária Adquirida): Hiperpigmentação em manchas devido à proliferação intraepitelial de melanócitos. PAM com atipia é uma lesão precursora do melanoma maligno
Transformação maligna a partir de nevo: Rara (cerca de 1%), mas o melanoma maligno pode surgir diretamente de um nevo¹⁾
Distribuição das origens do melanoma maligno conjuntival: de PAM 60-75%, de novo (nova ocorrência) cerca de 19%, de nevo 7-20%²⁾

Classificação histológica (tipos de nevo)

Os nevos podem ser classificados histologicamente da seguinte forma⁴⁾.

Nevo juncional: Células névicas limitadas à camada basal do epitélio
Nevo subepitelial: Células névicas presentes no tecido subepitelial
Nevo composto: Células névicas presentes tanto na camada basal do epitélio quanto no tecido subepitelial
Nevo azul (blue nevus): Células fusiformes pigmentadas localizadas profundamente no subepitélio

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Melhora da Precisão Diagnóstica com Painel Imuno-Histoquímico

Lesões proliferativas melanocíticas conjuntivais anteriormente consideradas “indeterminadas” podem ser reclassificadas por meio da avaliação combinada de um painel imuno-histoquímico (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, etc.). O PRAME, em particular, é o marcador diferencial mais potente, sendo negativo em nevos e positivo em melanomas malignos ⁵⁾.

Diagnóstico Não Invasivo por Microscopia Confocal

A avaliação não invasiva em tempo real usando microscopia confocal a laser (CLSM) está sendo pesquisada. Ela pode fornecer informações em nível celular (morfologia nuclear, densidade celular) não obtidas no exame com lâmpada de fenda, com potencial para diagnóstico sem biópsia.

Diferenciação Benigna-Maligna por Análise FISH

A análise de hibridização in situ por fluorescência (FISH) pode avaliar alterações genômicas como RREB1 (6p25), CCND1 (11q13), MYB (6q23), MYC (8q24) para prever o potencial maligno de lesões histologicamente indeterminadas. Na análise FISH do nevo infiltrativo profundo (DPN), foi confirmado BRAF V600E positivo em todos os casos e NRAS Q61R negativo em todos os casos, elucidando as características moleculares dos nevos ⁵⁾.

8. Referências

Shields CL, Fasiuddin AF, Mashayekhi A, Shields JA.. Conjunctival nevi: clinical features and natural course in 410 consecutive patients. Arch Ophthalmol. 2004;122(2):167-175. doi:10.1001/archopht.122.2.167. PMID:14769591.
Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol. 2004;49(1):3-24. doi:10.1016/j.survophthal.2003.10.008.
Shields CL, Shields JA, Augsburger JJ. Conjunctival nevi. Int Ophthalmol Clin. 1993;33(3):35-44.
Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T.. Clinicopathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva. Ophthalmology. 1989;96(2):147-166. doi:10.1016/s0161-6420(89)32920-4. PMID:2649838.
Kenawy N, Lake SL, Coupland SE, Damato BE.. Conjunctival melanoma and melanocytic intra-epithelial neoplasia. Eye (Lond). 2013;27(2):142-152. doi:10.1038/eye.2012.254. PMID:23222568; PMCID:PMC3574254.