Tumores Melanocíticos da Conjuntiva

Pontos-chave em Resumo

Os tumores melanocíticos conjuntivais são divididos em três categorias: nevo benigno, melanose primária adquirida (lesão pré-cancerosa) e melanoma maligno.
O melanoma conjuntival representa cerca de 2% de todos os tumores oculares, e a incidência está aumentando.
Cerca de 60-75% dos melanomas originam-se da melanose primária adquirida (PAM).
A base do tratamento é a excisão cirúrgica completa com técnica de não toque combinada com criocoagulação.
A espessura do tumor, localização da lesão e estadiamento AJCC influenciam fortemente o prognóstico; lesões na carúncula têm o pior prognóstico com mortalidade de 50% em 3 anos.
Geneticamente, é semelhante ao melanoma cutâneo, com mutações em BRAF, NF1, NRAS e ATRX como principais drivers.
A melanose primária adquirida apresenta um padrão de “vai e vem”, portanto o desaparecimento do pigmento não significa cura, exigindo verificação histológica periódica.

1. O que são Tumores Melanocíticos Conjuntivais?

Os tumores melanocíticos conjuntivais são neoplasias benignas e malignas derivadas dos melanócitos conjuntivais. São classificados principalmente em três categorias.

Nevo: Tumor benigno congênito. É o tumor melanocítico conjuntival mais comum, com risco de transformação maligna de cerca de 1%.
Melanose primária adquirida: Lesão pigmentada adquirida que surge na meia-idade ou mais tarde. Divide-se em sem atipia (benigna) e com atipia (pré-cancerosa). Recentemente também chamada de lesão melanocítica intraepitelial conjuntival (C-MIL)⁴⁾, e escore C-MIN ≥5 é considerado melanoma in situ⁸⁾.
Melanoma conjuntival (melanoma maligno): Tumor maligno que representa cerca de 2% de todos os tumores oculares e 5-7% de todos os melanomas oculares ^{1, 4, 5, 6)}.

Epidemiologia

A incidência global do melanoma conjuntival é de aproximadamente 0,3-0,8 por 1.000.000 pessoas/ano, sendo mais alta no norte da Europa e América do Norte. A incidência tem aumentado nos últimos 50 anos. Nos EUA, estimam-se cerca de 130 novos casos por ano, e na Europa cerca de 320. A incidência ajustada por idade em asiáticos é baixa, 0,15/1.000.000/ano ²⁾, sendo mais comum em brancos (91,2%) e apenas 2,4% em afro-caribenhos.

A idade média de início é de 55-65 anos, sendo extremamente raro abaixo dos 20 anos ⁵⁾. Casos pediátricos representam apenas 1% de todos os melanomas conjuntivais ⁹⁾. A melanose adquirida primária (PAM) representa 11% de todas as lesões conjuntivais ⁸⁾ e é a origem mais comum do melanoma (cerca de 60-75%).

Distribuição por origem do melanoma:

Origem em melanose adquirida primária: cerca de 60-75% (mais comum)
De novo (nova ocorrência): cerca de 19%
Origem em nevo: 7-20%

O melanoma conjuntival é o único melanoma de mucosa que se sugere estar associado à exposição UV, pois a conjuntiva bulbar é diretamente exposta à radiação UV ⁶⁾. Acredita-se que a melanina filtra a radiação UVB em cerca de duas vezes, sendo uma razão para a menor incidência em pessoas de cor.

Q Quão comuns são os tumores do sistema melanocítico conjuntival?

A incidência do melanoma conjuntival é de 0,3-0,8/1.000.000/ano, uma doença relativamente rara, mas tem aumentado nos últimos 50 anos. Por outro lado, os nevos são os tumores do sistema melanocítico conjuntival mais comuns e são quase sempre benignos.

2. Principais sintomas e achados clínicos

PAM difuso na conjuntiva da pálpebra inferior e pigmentação do limbo corneano

Koç İ, et al. Current Management of Conjunctival Melanoma Part 1: Clinical Features, Diagnosis and Histopathology. Turk J Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7610047. License: CC BY.

Ao everter a pálpebra inferior, observa-se PAM difuso especialmente na conjuntiva tarsal, e também é possível confirmar a pigmentação do limbo corneano. Isso corresponde à melanose adquirida primária discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

Muitos pacientes procuram atendimento ao notar o aparecimento de uma nova lesão pigmentada ou o aumento de uma lesão existente.
Percepção de mancha ou nódulo, irritação, dor ⁴⁾
Prurido, visão turva, diminuição da acuidade visual (em casos de infiltração corneana) ⁴⁾
Pode haver sangramento ao toque ⁶⁾
Pode ser assintomático e descoberto incidentalmente em exames de rotina ou check-ups ⁵⁾

Achados Clínicos

Nevo, Melanose Primária Adquirida e Melanoma apresentam quadros clínicos distintos.

Nevo

Localização: Mais comum na conjuntiva bulbar na região da fenda palpebral próximo ao limbo corneano.

Cistos: Geralmente acompanhados de cistos de inclusão conjuntival (confirmáveis por lâmpada de fenda, ultrassom, OCT de segmento anterior). A presença de cistos é um sinal importante sugestivo de benignidade.

Evolução: Presente há muito tempo (congênito). Pode mudar de cor e tamanho na puberdade devido a alterações hormonais. Mudança súbita na idade adulta levanta suspeita de malignidade.

Infiltração corneana: Rara.

Melanose Primária Adquirida

Perfil do paciente: Meia-idade a idosos, principalmente brancos, quase sempre unilateral.

Aparência: Lesão pigmentada plana de marrom claro a marrom escuro. Apresenta tons variados.

Distribuição: Pode ocorrer em qualquer parte da conjuntiva. Contínua ou descontínua. Como pode estar oculta no fórnice ou na conjuntiva palpebral, a eversão da pálpebra é importante para a avaliação.

Evolução: Pode apresentar um padrão de “wax and wane” (aumento e diminuição). O desaparecimento da pigmentação não significa o desaparecimento da melanose primária adquirida ⁸⁾.

Melanoma Conjuntival

Localização preferencial: Cerca de 90% ocorrem na conjuntiva bulbar, e 63% localizam-se no quadrante temporal ^{4, 6)}.

Aparência: Pigmentado (70%) ou não pigmentado (30%) ⁵⁾. O não pigmentado é uma massa rosada a vermelha, podendo ser diagnosticado erroneamente como carcinoma de células escamosas.

Achados característicos: Nodular ou plano. Frequentemente acompanhado de vasos alimentadores (feeder vessels). Aderência à esclera. Distância média do tumor ao limbo corneano é de 2 mm, 61% atingem o limbo ⁴⁾.

Avaliação por imagem: Na tomografia de coerência óptica de segmento anterior (AS-OCT) aparece como lesão hiperrefletiva, permitindo avaliação da membrana de Bowman ⁴⁾. Na biomicroscopia ultrassônica (UBM) pode-se confirmar a espessura do tumor e a presença de invasão escleral ⁵⁾.

Q Todas as lesões pigmentadas da conjuntiva são malignas?

Não. Entre as lesões pigmentadas da conjuntiva, os nevos benignos são os mais comuns, e o risco de transformação maligna é de apenas cerca de 1% no geral. A localização da lesão, presença de cistos, época de início e padrão de mudança são importantes para diferenciar benigno de maligno, e se houver alterações suspeitas, recomenda-se consultar um especialista.

3. Causas e Fatores de Risco

Fatores de Mau Prognóstico

Os seguintes fatores estão associados ao aumento do risco de metástase e morte ^{1, 4, 5, 6, 8)}.

Espessura tumoral >2 mm: HR 1,20 por aumento de 1 mm
Invasão profunda: HR 2,35
Invasão linfática: HR 7,49
Ulceração: HR 7.01
Tumor T3: HR 17.44
Melanoma nodular: Risco de metástase RR 6,00–8,44, risco de morte RR 25,49–35,49
Local da lesão: Fórnice e conjuntiva palpebral > conjuntiva bulbar. Lesões da carúncula têm pior prognóstico com mortalidade de 50% em 3 anos
Invasão orbitária
Ressecção incompleta: Cerca de 49,3% dos casos de ressecção incompleta apresentam recorrência
Melanoma hipopigmentado/amelanótico
Linfangiogênese associada ao tumor⁵⁾

Classificação de estágio AJCC (American Joint Committee on Cancer) e mortalidade

A classificação de estágio AJCC correlaciona-se fortemente com o prognóstico¹⁾.

Estágio	Mortalidade cumulativa em 5 anos
cT1	2,5%
cT2	28,6%
cT3	31,6%
cT3c (invasão orbitária)	100%

A taxa estimada de metástase à distância em 5 anos para tumores T3 é de 42%, e a taxa de mortalidade em 5 anos é de 23%¹⁾.

Padrões de Metástase

A via linfática é a principal via de metástase. Lesões conjuntivais temporais tendem a metastatizar para linfonodos pré-auriculares, enquanto lesões conjuntivais nasais tendem para linfonodos submandibulares. Metástases à distância (hematogênicas) ocorrem no cérebro, pulmões, fígado, pele, glândulas adrenais, coração, peritônio, pâncreas, intestinos, rins, ossos, baço, etc^{6, 1)}. Metástases linfonodais são observadas em 15-41% dos casos em 2,3 anos após o diagnóstico, e metástases sistêmicas ocorrem em 9-25% em 3 anos. Mesmo quando metástases linfonodais não são detectadas, metástases hematogênicas à distância ocorrem em 38% dos casos⁸⁾.

Q Qual é o fator que mais influencia o prognóstico do melanoma conjuntival?

Espessura tumoral (especialmente >2 mm), localização da lesão (carúncula tem pior prognóstico), estadiamento AJCC, morfologia nodular, invasão linfovascular e invasão orbitária são os principais fatores de mau prognóstico. A completeza da ressecção também influencia significativamente; em ressecções incompletas, cerca de 49,3% recorrem.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Exames Clínicos

Exame com lâmpada de fenda: Avaliação da morfologia, cor, bordas e presença de cistos da lesão
Tomografia de Coerência Óptica de Segmento Anterior (AS-OCT): Avaliação da profundidade da lesão e da membrana de Bowman. Aparece como lesão hiper-refletiva⁴⁾
Ultrassonografia Biomicroscópica (UBM): Medição da espessura tumoral e verificação de invasão escleral⁵⁾
Exame Ultrassonográfico: Detecção de cistos em nevos
Eversão palpebral: Essencial, pois a melanose primária adquirida pode estar oculta no fórnice e na conjuntiva palpebral
Registro fotográfico: Avaliação objetiva das mudanças durante o seguimento

Investigação sistêmica

Em casos confirmados de melanoma, é necessária uma avaliação sistêmica sistemática.

PET/CT: Para pesquisa de metástases sistêmicas ^{1, 9)}
RM de crânio e órbita ^{1, 4)}
Ultrassonografia abdominal, radiografia de tórax ^{6, 4)}
Palpação de linfonodos (pré-auriculares, submandibulares, cervicais): a cada consulta ambulatorial
Ultrassonografia de linfonodos cervicais (anualmente em casos de melanose primária adquirida grave/melanoma) ⁸⁾

Diagnóstico histológico

Para o diagnóstico definitivo, é necessária biópsia.

Achados histológicos do nevo:

Ninhos de células névicas na zona juncional ou subepitelial
Cistos de inclusão conjuntival são característicos

Achados histológicos da melanose primária adquirida:

Sem atipia: proliferação mínima de melanócitos na camada basal do epitélio
Com atipia: focos solitários/confluentes de melanócitos atípicos, disseminação pagetoide, células grandes anormais, nucléolo proeminente, alta relação núcleo-citoplasma, figuras de mitose

Achados histológicos do melanoma:

Invasão de células de melanoma na camada subepitelial
Núcleos pleomórficos, núcleos grandes, nucléolos proeminentes, atividade mitótica, citoplasma abundante⁵⁾
Proliferação pagetoide, disseminação radial intraepitelial, inflamação em faixa na camada basal⁵⁾

Marcadores Imuno-histoquímicos

A imuno-histoquímica é essencial para o diagnóstico definitivo e diferenciação entre benigno e maligno. A 5ª edição da OMS adotou a imuno-histoquímica de marcadores melanocíticos como critério diagnóstico preferencial⁸⁾.

Marcador	Nevo	Melanoma	Observações
S100	+	+	Comum na linhagem melanocítica¹⁾
SOX10	+	+	Comum em melanócitos^{1, 4)}
HMB45	+	+	Comum em melanócitos^{1, 3, 9)}
Melan-A/MART-1	+	+	Comum em melanócitos^{3, 5, 6)}
Ki-67	Baixo	10–15% ou mais	Índice de proliferação^{3, 4)}
p16	Preservado	Perdido	Supressor tumoral⁷⁾
PRAME	−	+	Marcador diferencial mais forte⁷⁾
bcl2	−	Positividade moderada a forte	Inibidor de apoptose³⁾

Classificação especial de proliferação melanocítica indeterminada

Existem lesões que não podem ser claramente classificadas como benignas ou malignas⁷⁾.

Nevo penetrante profundo (deep penetrating nevus, DPN): Ativação da via WNT/β-catenina, mutação BRAF V600E positiva em todos os casos, mutação NRAS negativa, PRAME negativo, Ki-67 baixo. Mulheres: homens = 1.3:1, idade média 25 anos. Nenhum relato de recorrência ou metástase após excisão.
Melanoma nevoide (nevoid melanoma): Morfologia semelhante a nevo, mas com comportamento maligno. Perda de p16, PRAME positivo, Ki-67 elevado. Associado à inativação do BAP1. Manejo semelhante ao melanoma.

Diagnóstico Diferencial

Melanose associada à compleição (complexion-associated melanosis)
Ligamento de Axenfeld pigmentado
Carcinoma espinocelular conjuntival → Diferenciação de melanoma amelanótico é especialmente importante⁵⁾
Pigmentação secundária (pigmentação exógena como rímel)
Extensão subconjuntival de tumor intraocular pigmentado

5. Tratamento Padrão

Manejo do Nevo

Geralmente apenas observação com documentação fotográfica. Considerar excisão se houver crescimento ou mudança de cor. No entanto, alterações na puberdade são frequentemente devidas a mudanças hormonais, inflamação ou aumento de cisto; mudanças abruptas na idade adulta são indicativas de malignidade.

Manejo da Melanose Primária Adquirida

Biópsia: Realizar biópsia incisional/excisional/de mapeamento com cuidado em lesões suspeitas
Cirurgia: Adicionar crioterapia às margens de excisão conforme área clinicamente suspeita
Quimioterapia tópica: Considerar administração tópica de mitomicina C ou interferon alfa-2b para melanose primária adquirida com atipia comprovada histologicamente
- Mitomicina C 0,02%: Múltiplas sessões de 5 vezes/dia por 1 semana⁸⁾
- Apenas lesões limitadas ao epitélio são alvo (inadequado para melanoma invasivo)
Notas de acompanhamento: O desaparecimento do pigmento devido ao “wax and wane” da melanose adquirida primária não significa que a lesão desapareceu. Após o tratamento com mitomicina C, a erradicação da melanose adquirida primária deve ser confirmada por biópsia de mapeamento⁸⁾.

Cirurgia do melanoma conjuntival

A excisão cirúrgica completa é a primeira escolha. Os seguintes princípios são importantes:

Margem de excisão: Excisão total do tumor com margem de segurança de 3-5 mm (alguns estudos citam 2-4 mm⁵⁾)
Técnica no-touch: Evitar tocar o tumor diretamente com instrumentos para prevenir disseminação de células tumorais^{5, 9)}
Técnica seca: Excisão sem uso de líquido de irrigação (BSS)
Casos de invasão escleral: Realizar escleroconjuntivectomia
Casos de invasão corneana: Recomenda-se desepitelização corneana com álcool e excisão em bloco da porção corneana com bisturi de hóquei⁴⁾

Terapia adjuvante

Crioterapia: Aplicada na base e bordas da excisão com método de duplo congelamento. A conjuntiva é elevada para evitar dano escleral⁵⁾.

Quimioterapia tópica com mitomicina C:

Intraoperatório: Aplicação de microesponja de mitomicina C 0,02% por 180 segundos⁴⁾
Pós-operatório: Colírio de mitomicina C 0,02% 4 vezes/dia por 7 dias, com 1 semana de pausa, por 3 ciclos⁴⁾
A dose varia de 0,002% a 0,04% conforme relatos⁵⁾
A taxa de recorrência após o tratamento primário com mitomicina C é de 33–100%, e como terapia adjuvante é de 0–66%⁵⁾

Interferon alfa-2b: Por não causar dano às células-tronco limbais, é considerado uma alternativa à mitomicina C⁵⁾.

Radioterapia: Brachiterapia ou radioterapia externa⁵⁾.

Reconstrução de Superfície

Para reconstrução conjuntival após excisão ampla, são utilizados os seguintes métodos^{4, 5)}:

Transplante de membrana amniótica: Possui efeitos anti-inflamatórios, antifibróticos e antiangiogênicos
Transplante de mucosa oral
Transplante de conjuntiva do olho contralateral

Tratamento de Casos Avançados

Evisceração orbitária: Indicada para casos extensos/recorrentes. Para reconstrução pós-excisão, são utilizados retalhos como retalho radial do antebraço livre, retalho fasciotemporal parietal e retalho anterolateral da coxa²⁾.
Enucleação: Indicada para casos com extensão intraocular.

Biópsia de Linfonodo Sentinela

Em casos com espessura tumoral superior a 2 mm, a biópsia de linfonodo sentinela deve ser considerada⁹⁾.

Q O que é a técnica "no-touch" na cirurgia do melanoma conjuntival?

Para evitar a disseminação de células tumorais (recidiva local ou metástase por seeding), esta técnica é realizada sem tocar diretamente o tumor com instrumentos durante a cirurgia, e em ambiente seco sem uso de fluido de irrigação (BSS). O tumor é removido em bloco único com margem de segurança de 3-5 mm para reduzir o risco de recidiva por ressecção incompleta.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Semelhança Genética com o Melanoma Cutâneo

O melanoma conjuntival é geneticamente semelhante ao melanoma cutâneo, não ao melanoma uveal. As mutações driver relacionadas à UV são principalmente BRAF, NF1 e RAS. Os marcadores do melanoma uveal (BAP1, GNAQ, GNA11, SF3B1) são negativos no melanoma conjuntival¹⁾.

Mutações Moleculares Principais

No estudo de Lally et al. (2022) com 101 casos, foram identificadas quatro mutações de alta frequência¹⁾.

Mutação NF1 (39%)

Frequência: Mutação mais comum.

Prognóstico: A mutação NF1 isolada está associada a baixa taxa de metástase em 2 e 5 anos.

Característica: Sem exclusividade mútua com mutação BRAF (podem coexistir).

Mutação BRAF (31%)

Frequência: Segunda mutação mais comum. A mutação V600E representa 80-90%.

Distribuição: Mais frequente em melanoma conjuntival bulbar (áreas expostas ao sol)⁶⁾.

Prognóstico: Sem associação significativa com metástase ou morte. É alvo terapêutico para terapia-alvo (inibidores de BRAF).

Mutação NRAS (26%)

Frequência: Terceira mutação mais comum.

Prognóstico: Aumento do risco de metástase e morte, especialmente risco de morte cerca de 5 vezes maior.

Característica: Mutuamente exclusiva com a mutação BRAF.

Mutação ATRX (25%)

Frequência: Quarta mutação mais comum.

Prognóstico: Semelhante à mutação NF1, associada a baixa taxa de metástase em 2 e 5 anos.

Mutação do Promotor TERT

A mutação TERT c.-124C>T afeta a telomerase transcriptase reversa e foi relatada como associada ao melanoma conjuntival metastático ^{1, 8, 6)}. Também é detectada em melanose adquirida primária com atipia moderada a grave, sugerindo sua natureza como melanoma in situ ⁸⁾. Também foi demonstrada associação com alta carga mutacional tumoral ⁶⁾.

Chou et al. (2023) analisaram o perfil molecular de um caso de melanoma conjuntival T3c em um homem de 94 anos. Identificaram mutação NF1 (c.4339C>T, VAF 31,5%; c.5606T>A, VAF 32,0%) e mutação do promotor TERT (c.-124C>T, VAF 31,4%), com BRAF, NRAS e cKIT todos negativos. A combinação de mutação NF1 e NRAS negativo foi discutida como um dos fatores contribuintes para o curso relativamente favorável sem metástase ¹⁾.

Microambiente Tumoral Imune

Alta expressão de PD-L1 e a presença de um subtipo transcricional rico em genes relacionados ao sistema imunológico foram confirmadas, fornecendo a base racional para o uso de inibidores de checkpoint imunológico. Dados de inibidores de BRAF, inibidores de MEK e inibidores de PD-L1 são promissores, mas ainda limitados.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Inibidores de checkpoint imunológico

Inibidores de PD-1 (pembrolizumabe, nivolumabe) estão sendo testados em melanoma conjuntival metastático ⁵⁾. Também existem relatos de inibidores de checkpoint imunológico neoadjuvantes (pré-operatórios) ⁴⁾.

No caso de metástase óssea de melanose adquirida primária por Goemaere et al. (2023), foram administrados nivolumabe e radioterapia na coluna, seguidos de paclitaxel + carboplatina, e posteriormente transição para cuidados paliativos ⁸⁾. O regime padrão de terapia sistêmica para melanoma conjuntival metastático ainda não está estabelecido.

Terapia alvo

O uso de inibidores de BRAF em casos com mutação BRAF positiva está sendo testado. A possibilidade de efeito sinérgico através do direcionamento simultâneo das vias MAPK e AKT também está sendo investigada ⁵⁾.

Avanços nas técnicas de diagnóstico

Com o uso de painel imuno-histoquímico (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, beta-catenina, Ciclina D1), lesões anteriormente consideradas “indeterminadas” estão sendo reclassificadas ⁷⁾.

Eder et al. (2024) confirmaram, por análise FISH de 34 casos de DPN, que todos os casos eram positivos para BRAF V600E e negativos para NRAS Q61R. A possibilidade de diferenciação benigno-maligno por perfil de microRNA também foi sugerida ^{7, 8)}. A análise FISH inclui avaliação de RREB1 (6p25), CCND1 (11q13), MYB (6q23), MYC (8q24).

Abordagem de casos pediátricos

Vishnevskia-Dai et al. (2023) relataram um menino de 7 anos com melanoma de novo amelanótico (8 mm × 2,5 mm) na conjuntiva bulbar nasal. Foram realizados excisão com técnica no-touch e margem de 4 mm, criocoagulação e transplante de membrana amniótica, com seguimento livre de recidiva por 73 meses ⁹⁾. Em casos pediátricos, a diferenciação histológica do nevo de Spitz é particularmente importante.

Resultados de longo prazo do transplante de membrana amniótica

O transplante de membrana amniótica após excisão ampla proporciona boa epitelização, mas foram relatadas insuficiência leve de células-tronco do limbo, ceratoconjuntivite cicatricial e raras recidivas locais ⁵⁾.

Q A imunoterapia pode ser usada para melanoma conjuntival?

Com base na similaridade genética com o melanoma cutâneo (mutações BRAF, NF1, NRAS, alta expressão de PD-L1), inibidores de PD-1 (pembrolizumabe, nivolumabe, etc.) e inibidores de BRAF estão sendo testados em casos metastáticos. No entanto, não foram realizados ensaios clínicos em larga escala, as evidências atuais são limitadas e o regime padrão não está estabelecido.

8. Referências

Chou LT, Lozeau DF, Boyle NS. A rare case of a long-standing, extensive and invasive conjunctival melanoma without systemic metastasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10121375.
Tan JA, Khoo ET, Al-Chalabi MM, et al. Orbital exenteration and reconstruction using a free radial forearm flap in conjunctival melanoma. Cureus. 2023; PMC10460132.
Montazer F, Heshmati SM, Asgari S, et al. Conjunctival melanoma: a case presentation. Iran J Pathol. 2023; PMC10646746.
Englisch CN, Berger T, Flockerzi F, et al. Conjunctival melanoma with pronounced central corneal invasion: one-year relapse free follow-up. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024; PMC11403272.
Menna F, Tschopp M, Meyer P, et al. A case of conjunctival melanoma presenting as a squamous cell carcinoma. Case Rep Ophthalmol. 2024; PMC11509494.
Okongwu CC, Adewara BA, Olaofe OO, et al. Malignant melanoma of the conjunctiva metastasizing to the submandibular gland. BMC Ophthalmol. 2025; PMC11905526.
Eder A, Milman T, Mudhar HS, et al. Unusual conjunctival melanocytic proliferations: report of five cases and review of the literature. Surv Ophthalmol. 2024; PMC12208716.
Goemaere J, Lauwers N, de Keizer ROB, et al. Bone metastasis in a case of primary acquired melanosis with atypia resulting from conjunctival melanoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC9763362.
Vishnevskia-Dai V, Davidy T, Zloto O. Amelanotic conjunctival melanoma in a child. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC9792290.