O papiloma palpebral (eyelid papilloma) é um tumor epitelial benigno no qual as células tumorais proliferam como folhas a partir de ramos vasculares tumorais. Também chamado de papiloma de células escamosas ou papiloma simples. O papilomavírus humano (HPV) está envolvido na sua patogênese, podendo ser múltiplo.
Os que ocorrem na pele palpebral não apresentam ulceração e podem ser pediculados. Crescem em forma de roseta, superfície queratinizada, compostos por tecido fibroso rico em vasos. Os próximos à borda palpebral são menos queratinizados e avermelhados.
Quanto à frequência do diagnóstico patológico de tumores benignos palpebrais, o papiloma representa 6/64 olhos (9%), sendo o quarto tumor mais comum. O HPV pode estar envolvido na patogênese, e alguns casos mostram tendência à multiplicidade. Ocorre tanto em crianças quanto em adultos, e o risco de multiplicidade e recorrência é maior em pacientes imunossuprimidos 1).
Quanto ao envolvimento do HPV, estudos sobre papiloma conjuntival mostram que os tipos 6 e 11 do HPV estão principalmente envolvidos como tipos de baixo risco 1). Os tipos 16 e 18 são de alto risco e estão associados à transformação maligna 2).
O papiloma palpebral é classificado nos dois tipos a seguir, de acordo com a forma de crescimento.
O HPV pode estar envolvido em sua ocorrência e, teoricamente, há possibilidade de transmissão por contato. No entanto, o risco de transmissão entre pálpebras por contato diário normal é baixo. Em estados de imunossupressão (após transplante de órgãos, infecção por HIV, etc.), o risco de múltiplas lesões e recorrência aumenta. Recomenda-se consultar um oftalmologista se houver lesões múltiplas ou de crescimento rápido na pálpebra.
Os achados clínicos do papiloma palpebral diferem conforme seja pediculado ou de base larga.
Papiloma pediculado
Massa rosada em forma de couve-flor: Forma uma massa rosada finamente lobulada semelhante a uma couve-flor.
Aderência por pedículo vascular fino: Por ser pediculado, a área de aderência à superfície conjuntival palpebral é menor do que aparenta. Cresce em forma de folha, com superfície queratinizada, constituído por tecido fibroso rico em vasos. Lesões próximas à borda palpebral são menos queratinizadas e apresentam coloração avermelhada.
Papiloma de Base Larga
Crescimento de base larga: A base do tumor é ampla e adere à superfície conjuntival palpebral. Clinicamente, pode ser difícil diferenciar do carcinoma espinocelular.
Lesão séssil: Papilomas sésseis podem se assemelhar à conjuntivite papilar gigante, dificultando o diagnóstico 3).
Raramente ocorre malignização; crescimento rápido da lesão, sangramento ou ulceração indicam necessidade de exames detalhados.
Sabe-se que raramente ocorre malignização (carcinoma espinocelular). Padrão de crescimento de base larga, crescimento rápido, sangramento ou ulceração superficial, e aparecimento de vasos tumorais em forma de fogos de artifício são achados suspeitos de malignidade. O exame histopatológico após a excisão é essencial para o diagnóstico definitivo, e o acompanhamento periódico também é importante.
A principal causa do papiloma palpebral é a infecção pelo HPV.
O mais importante no diagnóstico do papiloma palpebral é avaliar se é pedunculado ou séssil.
O papiloma séssil pode se assemelhar à conjuntivite papilar gigante na aparência, tornando o diagnóstico clínico preciso difícil em alguns casos3). A combinação de observação detalhada com lâmpada de fenda e exame histopatológico é a chave para o diagnóstico.
| Doença Diferencial | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Verruga vulgar | Tendência a múltiplas, nódulos pequenos na borda palpebral |
| Ceratose seborreica | Massa marrom a preta, superfície queratinizada |
| Carcinoma espinocelular | Crescimento séssil, vasos tumorais em fogos de artifício, ulceração |
| Conjuntivite papilar gigante | Semelhante ao papiloma séssil, história de alergia/uso de lentes de contato |
Após a excisão, a amostra deve sempre ser enviada para exame histopatológico. Especialmente em lesões de base larga e crescimento rápido, considere a possibilidade de malignidade.
O princípio é que a amostra excisada deve sempre ser enviada para exame histopatológico. A biópsia excisional fornece diagnóstico definitivo e evita a perda de componentes malignos raros (transformação maligna para carcinoma de células escamosas). Especialmente em lesões de base larga, crescimento rápido, com sangramento ou ulceração, suspeita-se fortemente de malignidade e recomenda-se biópsia excisional precoce.
O tratamento de primeira linha para papiloma palpebral é a excisão cirúrgica. Como a excisão simples sozinha tende a recidivar, os seguintes passos são realizados como padrão.
A excisão simples sozinha recidiva facilmente. A adição de criocoagulação reduz a taxa de recorrência.
| Tratamento | Indicação | Observações |
|---|---|---|
| Ressecção + hemostasia por cauterização + criocoagulação | Todos os casos (padrão) | Após ressecção da base do tumor, realizar 2 ciclos de congelamento e descongelamento |
| Vaporização a laser de CO2 | Casos múltiplos e recidivantes | Possível preservação do tecido normal circundante2) |
| Cimetidina oral | Terapia adjuvante | Utilizando o efeito imunomodulador dos antagonistas dos receptores H23) |
| Interferon alfa-2b | Papilomas recidivantes | Há relatos de eficácia da injeção subconjuntival4) |
Injeção subconjuntival de interferon alfa-2b é relatada como eficaz para papilomas conjuntivais recidivantes e refratários4). Acredita-se que reduza as lesões relacionadas ao HPV por meio de efeitos antivirais e imunoestimulantes locais.
Cimetidina oral (antagonista do receptor H2) tem efeito terapêutico relatado em lesões cutâneas relacionadas ao HPV por meio de imunomodulação, sendo usada ocasionalmente como terapia adjuvante3).
A vacina contra HPV (vacina quadrivalente Gardasil, etc.) que protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV está sendo estudada para prevenção do papiloma da superfície ocular 5).
Sabe-se que apenas a excisão simples leva facilmente à recidiva. Para prevenir a recidiva, o método padrão é adicionar dois ciclos de criocoagulação (congelar e descongelar) na superfície de excisão. Pacientes imunossuprimidos têm risco particularmente alto de recidiva. Em casos de recidivas repetidas, tratamentos adicionais como injeção subconjuntival de interferon alfa-2b também são considerados.
O papiloma palpebral possui características estruturais onde as células tumorais crescem como folhas de uma árvore, ramificando-se a partir dos vasos sanguíneos do tumor. O padrão de crescimento foliáceo resulta da proliferação celular ao redor dos vasos. A queratinização superficial e o tecido fibroso rico em vasos são características histológicas.
O papiloma pedunculado surge do crescimento exofítico do epitélio conjuntival, enquanto o papiloma séssil tende ao crescimento endofítico. Essa diferença no padrão de crescimento se correlaciona com o prognóstico clínico (probabilidade benigna ou maligna).
Os tipos 6 e 11 do HPV, como tipos de baixo risco, estão envolvidos na maioria dos papilomas palpebrais e conjuntivais 1). As proteínas E6 e E7 expressas por esses vírus participam da regulação da proliferação celular do hospedeiro e promovem o crescimento tumoral através da infecção persistente 2).
Por outro lado, os tipos 16 e 18 do HPV são tipos de alto risco, que promovem a transformação maligna celular através da degradação de p53 pela proteína E6 e inativação da proteína Rb pela proteína E7 2). A rara transformação maligna do papiloma palpebral em carcinoma de células escamosas é suspeita de envolver esses tipos de HPV de alto risco.
A imunidade celular do hospedeiro desempenha um papel importante no controle da infecção pelo HPV. Em estados de imunossupressão como pós-transplante de órgãos, infecção por HIV ou neoplasias hematológicas, a resposta imune contra o HPV diminui, tornando os papilomas mais propensos a múltiplos, recidivantes e aumentados 2). No manejo do papiloma palpebral em pacientes imunossuprimidos, são necessárias avaliações oftalmológicas periódicas em paralelo ao tratamento da doença de base.
A vacina contra HPV (especialmente a vacina quadrivalente e a vacina nonavalente) está sendo considerada para possível aplicação na prevenção de papilomas palpebrais e conjuntivais causados pelos tipos 6 e 11 do HPV5). Embora a vacina desenvolvida para prevenção do câncer cervical possa ser eficaz também na prevenção do aparecimento de papilomas na área oftalmológica, ensaios clínicos em larga escala na oftalmologia ainda não foram estabelecidos.
O cidofovir é um medicamento antiviral que está sendo estudado para lesões associadas ao HPV. Não é um tratamento padrão para papiloma da superfície ocular, permanecendo como uma opção em fase de pesquisa para casos difíceis de controlar com os tratamentos existentes6).
A terapia fotodinâmica foi relatada em um pequeno número de casos de papilomas refratários6). A eficácia da PDT para tumores epiteliais associados ao HPV ainda está em fase de pesquisa.
